Diatesis Hemoragik [amburegul]
-
Upload
rhiri-elbie -
Category
Documents
-
view
32 -
download
1
description
Transcript of Diatesis Hemoragik [amburegul]
I. DEFINISI
Diathesis hemorrhagic adalah kecenderungan terjadinya perdarahan, sebagian besar disebabkan oleh menurunnya kemampuan pembekuan darah karena koagulopati.
Banyak faktor yang mempengaruhi proses pembekuan darah. Apabila terdapat gangguan dari salah satu faktor tersebut, dapat mempermudah terjadinya diathesis hemorrhagic.
Penyakit yang kronis yang mempengaruhi faktor – faktor pembekuan darah juga dapat mempengaruhi terjadinya diatesis hemorrhagic.
Selain itu, diathesis hemorrhagic sendiri juga menimbulkan beberapa gejala klinis yang khas. Gejala khas tersebut dapat dikelompokkan menjadi penyakit – penyakit tertentu.
II. KLASIFIKASI
1. Kelainan pembuluh darah
Kelainan vaskular adalah kelompok keadaan heterogen yang ditandai oleh mudah memar
dan perdarahan spontan dari pembuluh darah kecil. Abnormalitas yang mendasari terdapat baik
pada pembuluh darah sendiri atau dalam jaringan ikat perifaskular. Kebanyakan kasus
perdarahan karena cacat vascular semata-mata tidaklah hebat. Sering perdarahan terutama pada
kulit menyebabkan petekiae, ekimosis atau keduanya. Pada beberapa kelainan juga terdapat
perdarahan dari selaput lendir. Pada sebagian dari keadaan-keadaan ini tes penyaring standart
memperlihatkan sedikit atau keadaan abnormalitas. Waktu perdarahan jarang memanjang dan tes
haemostatik lain normal. Cacat vascular dapat diwariskan atau didapat
Abnormalitas pembuluh darah dan trombosit
Kelaianan vascular
Trombositopeni Kelainan factor pembekuan darah
Kelainan herediter factor pembekuan lain
Telangiektasia haemoragik herediter
Pada keadaan yang tidak umum ini yang diturunkan sebagai trait dominan
outosomal; terdapat pembengkakan mikrofaskular yang berdilatasi yang nampak selama
masa anak dan menjadi lebih banyak pada kehidupan dewasa. Telangiectasia ini
berkembang dalam kulit, selaput lender dan alat dalam. Perdarahan gastrointestinal
beruang dapat menyebabkan anemia defisiensi besi kimia.
Cacat vascular akuisita
Cacat vascular dari banyak kelainan dapat mengakibatkan perdarahan abnormal.
Mudah memar sederhana (simple easy bruising) adalah kelainan jinak, biasa terjadi
pada wanita sehat, umumnya pada masa subur.
Purpura senilis karena atrofi jaringan penyangga pembuluh darah kulit, terlihat
terutama pada aspek lengan bawah atau tangan.
Purpura yang disertai infeksi dapat diakibatkan oleh kerusakan toksik pada endotel,
atau DIC (disseminated intrafaskular coagulation).
Sindroma henoch-schoenlein, reaksi hipersensitifitas kompleks imun (tipe III) yang
biasa ditemukan pada anak-anak, sering terjadi setelah infeksi akut. Ruam purpura
khas yang diikuti odema setempat dan gatal sering menonjol pada pantat dan
permukaan ekstentor tungkai bawah dan siku. Pembengkakan sendi nyeri, haematuria
dan nyeri abdomen dapat juga terjadi. Ini biasanya berhenti sendiri tetapi kadang-
kadang pasien berkembang jadi payah ginjal.
Sariawan (scurvy). Pada defisiensi vitamin C, zat intersel yang tidak sempurna
(defective) dapat menyebabkan ptekie perifolikular, memar dan perdarahan mukosa.
Purpura steroid. Purpura yang bersamaan dengan terapi steroid jangka panjang atau
sindroma Cushing disebabkan oleh jaringan penyangga pembuluh darah yang cacat.
2. Trombositopeni
Kelaianan vascular
Herediter
akuisita
Perdarahan abnormal yang bersamaan dengan trombositopenia atau fungsi trombosit
abnormal juga ditandai oleh purpura kulit spontan dan perdarahan mukosa dan perdarahan
memanjang setelah rudapaksa.
Kegagalan produksi trombosit
Ini merupakan penyebab tersering trombositopenia. Depresi selektif megakariosit
dapat diakibatkan oleh toksisitas obat ( misalnya fenibutazon, ko-trimoksazol, garam
mas, dioretika tiazid, tolbutamid) atau oleh infeksi virus.jumlah megakariosit yang
berkurang juga dapat merupakan bagian kegagalan sumsum tulang umum pada anemia
aplastic, leukemia, mielosklerosis atau infiltrasi sumsum tulang. Produksi trombosit tidak
efektif dari jumlah megakariosit normal atau meningkat adalah sifat anemia
megaloblastik. Diagnosis sebab trombositopenia ini dibuat dengan hitung darah tepi,
pemeriksaan filem darah dan sumsum tulang.
Destruksi trombosit yang meningkat
Purpura trombositopenik imun kronis (Chronic Immune Thrombocytopenic
Purpura = ITP)Kelainan dengan insiden tertinggi pada wanita berumur 15-50. Biasanya
tidak diketahui penyebabnya (idiopatik). Tetapi dapat terlihat bersamaan dengan penyakit
lain, misalnya SLE, leukemia limfositik kronis, penyakit Hodgkin, anemia haemolitik
autoimun.
Trombositopeni
Gagal Produksi
Destruksi meningkat
Imune Akut
Imune Obat
Increased splenic pooling
massive transfusion syndrome
Akuisita
PATOGENESIS: Sensitisasi trombosit dengan autoantibodi (biasanya IgG)
mengakibatkan penarikan dini dari sirkulasi oleh sel system retikulo-indotelia. Trombosit
yang sedikit disensititasi terutama dirusak dalam limpa tapi trombosit yang disensitisasi
berat atau trombosit yang dibungkus komplemen sebagaimana IgG dirusak diseluruh
system retikuloendotelial, terutama dalam hati.
Gambar 7 : patogenesis ITP
GAMBARAN KLINIS. Mula tidak jelas (insidious) dengan perdarahan ptekie,
mudah memar dan pada wanita, menoragia. Perdarahan mukosa terjadi pada kasus berat
tetapi perdarahan intracranial jarang. Berat perdarahan pada ITP lebih kecil daripada
yang terlihat pada pasien, dengan derajat trombositopenia sebanding dari kegagalan
sumsum tulang, ini disebabkan peredaran trombosit yang kebanyakan muda dan
berfungsi lebih baik pada ITP. Limpa teraba hanya dalam 10% kasus.
Gambar 8 : ITP
DIAGNOSIS
hitung trombosit biasanya 10-50 x 109/L
filem darah memperlihatkan penurunan jumlah trombosit,yang ada sering besar
sumsum tulang memperlihatkan jumlah megakriosit yang meningkat
tes sensitive sanggup menunjukkan IgG antirombosit baik sendiri maupun dengan
komplemen, pada permukaan trombosit atau dalam serum pada kebanyakan
pasien
penyelidikan perpanjangan hidup trombosit otology dengan trombosit yang diberi
tanda 5 1 Cr atau 1 1 1 In dapat digunakan untuk merekam umur trombosit yang
berkurang. Pada kasus berat perpanjangan hidup rata-rata dapat berkurang sampai
di bawah 1 jam
Trombositopenia imun akut
Trombositopenia akut paling banyak pada anak-anak. Mekanismenya tak
diketahui dengan pasti. Pada sekitar 75% pasien, trombositopenia dan perdarahan terjadi
setelah vaksinasi atau infeksi, misalnya campak, cacar air, mononucleosis infeksiosa dan
reaksi alergi dengan pembentukan komplek imun dan deposit (penumpukan) komplemen
pada trombosit dicurigai terjadi.
Remisi spontan biasa terjadi tetapi, pada 5-10% kasus, penyakit menjadi kronis,
tetapi steroid jangka pendek kadang-kadang digunakan pada kasus berat.
Trombositopenia yang terjadi sekitar 10 hari setelah transfusi darah telagh
diduga disebabkan antibody dalam resipien yang berkembang melawan antigen P1 A1
pada trombosit yang diinfuskan. Alasan mengapa trombosit pasien sendiri dirusak tidak
diketahui. Mekanisme imun juga Nampak mungkin pada pasien yang mengalami
trombositopenia Selama terapi heparin.
Trombositopenia imun obat
Mekanisme alergi telah ditunjukkan sebagai penyebab trombositopenia karena
obat (drug-indosed trombositopenia) antibody yang diinduksi obat telah ditunjukkan
pada pasien-pasien yang menderita trombositopenia bersamaan dengan terapi yang
menyangkut kinine (tonic water), kuinidin, PAS, sulvonamid, rivampisin, stiboven,
digitoksin dan obat lain. Pada sebagian besar trombositopenia yang tergantung obat,
antibody diharapkan melawan antigen protein obat plasma dan kompleks imun sirkulasi
diadsorpsi (diserap kepermukaan) ke trombosit. Trombosit dirusak sebagai ”penonton
yang tidak bersalah” dan ditarik oleh sel RE akibat pembungkusan imunoglobolin atau
komplemen. Jika rangkaian komplemen diaktifkan sempurna, trombosit mengalami lisis
langsung dalam sirkulasi. Pasien dengan keluhan purpura akut kadang-kadang diserang
demam menggigil, sakit kepala dan muka merah.
Hitung trombosit sering kurang dari 10x109/L, dan sum-sum tulang
memperlihatkan jumlah megakariosit normal atau bertambah. Antibody (yang
tergantung obat) terhadap trombosit dapat ditunjukkan dalam serum beberapa pasien.
Pengobatan segera adalah menghentikan atau menukar semua obat yang
dicurigai. ”platelet concetrates” diberikan pada pasien dengan perdarahan gawat.
Kesembuhan biasanya terjadi setelah beberapa jam atau hari tergantung pada kecepatan
pengeluaran obat dari tubuh. Pasien ini harus menghindari obat dan struktur yang
berkaitan dengan itu.
“Increased splenic pooling” (pengumpulan dalam limpa meningkat)
Penyelidikan kinetika dengan menggunakan trombosit yang diberi tanda 5 1 Cr
menunjukkan bahwa faktor utama bertanggung jawab untuk trombositopenia pada
splenomegali adalah ”pooling” trombosit oleh limpa. Pada keadaan normal, trombosit
dalam sirkulasi umum bertukar bebas dengan “reservair” atau “pool” trombosit dalam
mikrosirkulasi limpa yang berjumlah sekitar sepertiga massa trombosit total. Pada
splenomegali, fraksi dalam pool limpa yang dapat bertukar meningkat dan dapat
merupakan bagian terbesar (bulk), misalnya 90% pengeluaran sum-sum tulang. Umur
trombosit normal karena trombosit, tidak seperti sel darah merah, tahan terhadap stasis
limpa tanpa luka (injury). Tanpa cacat haemostatik lain, trombositopenia splenomegali
biasanya tidak disertai perdarahan.
Sindroma transfusi banyak (massive transfusion syndrome)
Trombosit tidak stabil dalam darah yang disimpan pada 40C dan hitung trombosit
cepat menurun dalam darah yang telah disimpan lebih dari 24 jam. Beberapa faktor
pembekuan, misalnya faktor VIII, juga kehilangan aktivitasnya pada penyimpanan.
Pasien yang ditransfusi dengan jumlah besar darah simpanan (lebih dari 10 unit
dalam waktu 24 jam) sering memperlihatkan perdarahan abnormal. Cacat yang dihasilkan
oleh transfusi dengan jumlah besar darah simpanan dapat dikurangi jika 2 unit darah
segar atau darah yang kurang.
Kelainan akuisita
Terapi aspirin menghasilkan waktu perdarahan abnormal dan walaupun purpura
tidak lazim, cacat ini dapat memperberat perdarahan gastrointestinal. Penyebab cacat
aspirin adalah penghambatan prostaglandin sintetase dengan gangguan sintesis
tromboxan A2. Terdapat kegagalan reaksi pelepasan dan agregasi dengan adrenalin dan
ADP. Setelah dosis tunggal gangguan (defect) berlangsung 4-7 hari. Penghambatan
serupa fungsi trombosit terjadi dengan sulfinpirazon.
Hiperglobulinaemia yang bersamaan dengan mieloma multipel atau penyakit
Waldenstrom dapat menyebabkan gangguan perlekatan trombosit, pelepasan dan
agregasi.
Uraemia den penyakit hati juga disertai dengan berbagai abnormalitas fungsi
trombosit.
Kelainan mieloproliferatif Abnorrnalitas intrinsik fungsi trombosit terjadi pada
banyak pasien dengan trombositopenia esensial dan penyakit mieloproliferatif lain.
Obat Antitrombosit
Beberapa percobaan kinis telah menilai efek antitrombotik dari obat-obat yang
menekan fungsi trombosit. Bukti bahwa obat ini bermanfaat dalam mencegah penyakit
tromboemboli panting bervariasi dengan keadaan klinis.
Aspirin digunakan luas pada trombositosis dimana ini nyata efektif dalam
mencegah trombosis. Bukti manfaat bermakna pada pasien dengan penyakit jantung
iskhaemik tidak meyakinkan. Pada orang yang telah menderita serangan iskhaemik
selintas (transientischaemic attack), aspirin telah ditunjukkan mengurangi secara
bermakna insiden serangan selanjutnya, "major stroke", dan kematian. Sulfin pirazon dapat
menurunkan frekuensi kematian mendadak pada pasien yang meninggalkan rumah sakit
setelah infark miokard. Zat antitrombosit ini juga efektif dalam mengurangi frekuensi
sumbatan (blockage) pada "A—V shunts" pasien dialisis kronis dan baru-baru ini
prostasiklin diperlihatkan juga efektif untuk ini.
Dipiridamol telah ditunjukkan mengurangi komplikasi tromboemboli pada pasien
dengan klep jantung buatan dan memperbaiki hasil dalam mencakup operasi "bypass".
Diagnosis laboratorium kelainan trombosit
Karena trombositopenia merupakan penyebab tersering perdarahan abnormal, pasien
dengan sangkaan abnormalitas trombosit atau pembuluh darah harus mula-mula mendapat
hitung darah dan pemeriksaan film darah. Di samping menetapkan adanya
trombositopenia, penyebab ini bisa jelas, misalnya leukaemia akit. Pemeriksaan sunsum
tulang mutlak perlu pada pasien trombositopenia untuk menentukan ada tidaknya
kegagalan produksi trombosit dan satu dari keadaan-keadaan yang bersamaan dengan ini.
Pada pasien dengan tidak ada riwayat obat, jumlah megakariosit sumsum normal atau
berlebihan dan tak ada abnormalitas sumsum hinnya, ITP merupakan diagnosis biasanya.
Tes untuk antibody trombosit atau tes penyaring (screening test) untuk "disseminated
intravascular coagulation” dapat memastikan penyebab trombositopenia konsumtif mana
yang bertanggung jawab untuk trombositopenia.
Jika hitung darah, hitung trombosit dan pemeriksaan filem darah normal, waktu
perdarahan diperiksa untuk mendeteksi fungsi trombosit abnormal. Tes ini mengukur
pembentukan sumbat trombosit in vivo. Normal perdarahan berhenti dalam 3-8 menit.
Pada kebanyakan pasien dengan fungi trombosit abnormal yang ditunjukan dengan
waktu perdarahan memanjang, cacat adalah didapat (akuisita) dan disertai penyakit
sistemik lain (misalnya uraemia) atau dengan terapi aspirin. Cacat herediter fungsi
trombosit yang paling jarang memerlukan lebih banyak dilakukan tes in vitro untuk
rnemastikan abnormalitas spesifik. Ini mencakup pemeriksaan agregasi trombosit dengan
ADP, adrenalin, kolagen dan ristocetin. Jika penyakit von Willebrand dicurigai, pengujian
faktor VIII dibutuhkan.
3. Kelainan faktor pembekuan darah
Defisiensi herediter masing - masing dari sepuluh faktor pembekuan telah terangkan.
Haworth : defisiensi faktor VIII (haemofili), defisiensi faktor IX, dan penyakit von Wiliebrand
yang lainnya jarang.
HAEMOFILIA
Haemofilia adalah kelainan pernbekuan darah heredites yang paling banyak.
Pewarisnya adalah berkaitan dengan jenis kelamin. Tetapi 33% pasien tidak rnempunyai
riwayat keluarga dan diduga akibat mutasi spontan yang baru terjadi. Insiden 1 per 10.000
penduduk.
Cacat adalah tidak adanya atau kadar rendah aktivitas pembekuan faktor VIII plasma
(VIH:C). Agaknya terdapat baik sintesis terganggu dari bagian faktor VIII ini atau sintesis
molekul yang struktumya abnormal. Pemeriksaan imunologis mernperlihatkan jumlah
normal antigen yang berkaitan dengan faktor VIII (VIIIR:AG). Komponen faktor VIII
yang berkenaan dengan adhesi trambosit yang menghantar fungsi VIIIR:AC (VIIINWF)
juga tak dipengaruhi.
Gambar 9 : hemophilia
Kelainan factor pembekuan darah
Haemofillia
Defisiensi factor IX
Penyakit Von Wiliebrand
Gambar Klinis
Bayi yang terkena berat dapat menderita pendarahan banyak setelah disunat.
Haemartrosis nyeri dan berulang dan hematoma otot mendominasi perjalanan klinis
dengan deformitas progresif dan pincang. Perdarahan yang memanjang terjadi setelah
pencabutan gigi. Haematuria lebih umum daripada pendarahan gastrointestinal.
Pendarahan operasi dan ruda paksa adalah mengancam jiwa baik pada pasien yang berat
dan ringan.Walaupun tidak biasa pendarahan intraserebral spontan terjadi lebih sering
daripada penduduk umum dan nrruilaknn sebab kematian penting pada pasien dengan
penyakit berat. Berat penyakit sangat berhubungan dengan besar defisiensi faktor
pembekuan.
Makin nyata bahwa banyak penderita haemofili menderita penyakit hati subklinis
dan memperlihatkan gambaran linis hepatitis kronis. Mungkin bahwa ini sehagian besar
disebabkan banyak infusi produk darah dan akibat terkena virus hepatitis B, atau non- A
non B. AIDS telah dijelaskan pada kasus jarang.
Pseudotumor haemofilik dapat terjadi pada tulang panjang, pelvis, jari tangan dan
jari kaki. Ini terjadi dari pendarahan sub periostal berulang dengan kerusakan tulang,
pembentukan tulang baru, perluasan tulang dan fraktur patologis.
Adiksi obat karena kebutuhan berulang akan obat analgetika adalah masalah pada
beberapa orang belasan tahun atau dewasa dengan penyakit berat dan kerusakan sendi
progresif.
Diagnosis laboratorium
Tes berikut ini abnormal:
(i) APTT (Activated partial thrombophistin time).
(ii) Waktu pembekuan seluruh darah (kasus berat).
Pengujian bekuan faktor VIII (VIII: C).
Metode imunologis memperlihatkan VIIIR:AG normal. Tes waktu perdarahan dan waktu
protrombin juga normal.
Wanita "carrier" dapat diidentifikasi karena mereka memperlihatkan hanya separuh
aktivitas VIII:C diharapkan untuk kadar VIIIR:AG. Diagnosis antenatal dan pengguguran
janin yang terkena sekarang mungkin karena kadar rendah VIII:C. Telah ditunjukkan
dalam sampel darah yang diperoleh dengan fotoscopi langsung (direct vision foctoscopy)
dari janin yang terkena.
Pengobatan
Episode perdarahan diobati dengan terapi penggantian faktor VIII atau dengan
pemberian desmopresin (DDAVP). Kadar faktor VIII dinaikkan paling efektif dengan
pemberian infus kriopresipitat plasma anti "factor VIII concenvales". Perdarahan spontan
dikontrol jika kadar faktor VIII pasien naik di atas 20% normal. Untuk bedah besar (major
surgery), perdarahan ruda paksa serius atau ketika perdarahan terjadi pada tempat
berbahaya, akan tetapi, kadar faktor VIII harus dinaikkan sampai 100% dan selanjutnya
dipertahankan di atas 60% ketika perdarahan akut sampai berhenti, sampai terjadi
kesembuhan.
Desmopresin melengkapi cara lain untuk meningkatkan kadar faktor VIII plasma,
khususnya pada penderita haemofili yang lebih ringan. Setelah pemberian intravena obat
ini terdapat kenaikan sedang faktor VIII pasien sendiri yang sebanding dengan kadar
renting (resting level). Desmopresin juga dapat dihirup, ini bermanfaat khusus sebagai
pengobatan segera untuk penderita haemofIli ringan pada kecelakaan atau perdarahan.
Pengobatan topikal penunjang yang dipakai dalam mengobati hematom termasuk
mengistirahatkan bagian yang terkena dan pencegahan ruda paksa selanjutnya.
Persediaan "factor VIII concentrates" yang bertambah yang dapat disimpan dalam
kulkas telah mengubah secara dramatis pengobatan haemofilia. Pada dugaan dini
perdarahan pada anak haemofili dapat diobati di rumah. Kemajuan ini telah mengurangi
kejadian haemartrosis yang membuat pincang dan kebutuhan untuk opname.
Penderita haemofili dinasihatkan untuk melakukan perawatan gigi teratur. Anak-
anak haemofili dan orang tua mereka sering membutuhkan bantuan sosial dan ptikologis.
Dengan pengobatan modern gaya hidup seorang anak haemofili dapat hampir normal terapi
aktivitas tertentu seperti olah raga dengan benturan tubuh (body contact sports).
Satu komplikasi yang paling serius dari haemofili adalah perkembangan
(pembentukan) antibodi (penghambat) terhadap faktor VIII isolog yang terjadi pada 5-10%
pasien. IM membuat pasien sukar (refrakter) diberikan terapi penggantian lebih lanjut,
sehingga dosis hebat (tremondous) diberikan untuk mencapai kenaikan bermakna dalam
aktivitas faktor VIII:C plasma. Imunosupresi telah digunakan dalam usaha mengurangi
pembentukan antibodi. Sebagian "Factor VIII concentrates" mengandung faktor X yang
telah diaktifkan. Sediaan khusus dikenal sebagai FEIBA (Factor eight inhibitor bypassing
activity) yang digunakan dengan berhasil pada pengobatan perdarahan hebat pada pasien
ini.
DEFISIENSI FAKTOR IX
Pewarisan dan gambar klinis defisiensi faktor IX (penyakit Christmas, haemofilia
B) identik dengan haernofilia A. Memang dua kelainan itu hanva dapat bedakan dengan
pengujian faktor pembekuan spesifik. Insidennya seperlima haemofilia A. Banyak pasien
mempunyai bukti imunologis untuk adanya protein faktor IX yang tak berfungsi.
Diagnosis laboratorium
Tes berikut ini abnormal:
(i) APTT (Activated partial thromboplastin time).
(ii) waktu bekuan seluruh darah (kasus berat).
(iii) Pengujian bekuan faktor IX.
Seperti pada haemofllia A waktu perdarahan dan tes waktu protrombin normal.
Pengobatan
Prinsip terapi penggantian serupa dengan haemofili. Episode perdarahan diobati
dengan "factor IX concentrates". Karena stabilitas faktor IX di luar tubuh, plasma
simpanan juga efektif. Karena waktu paruh biologisnya lebih panjang infus tidak perlu
diberikan sesering "factor VIII concentrates' pada haemofili.
PENYAKIT VON WILLEBRAND
Pada kelainan ini adhesi trombosit abnormal disertai dengan aktivitas bekuan faktor
VIII yang rendah. Penggunaan tes yang lebih dapat dipercaya untuk keadaan ini dan telah
mengubah konsep terdahulu bahwa keadaan ini jarang. Insidennya dapat serupa dengan
atau melebihi haemofili. Pewaris dominan otosomal dengan ekspresi bervariasi. Cacat
primer nyata pengurangan sintesis fraksi utama faktor VIII, VI1IR:AG. Aktivitas VIII yang
berkaitan dengan trombosit (faktor von Willebrand) seperti potensial perlekatan trombosit
ke jaringan ikat subendotel atau kaca dan peran sertanya dalam agregasi trombosit yang
diinduksi-ristocetin mungkin akibat konfigurasi molekular khusus dari molekul VIIIR :AG.
Perdarahan ditandai oleh perdarahan operasi atau setelah ruda paksa, perdarahan
selaput lendir (misalnya epistaksis, menoragia) dan kehilangan darah berlebihan dari luka
potong superfisia1 dan abrasi. Haemartrosis dan haematoma otot jarang, kecuali pada
kasus homozigot.
Gambar 10 : von willebrand disease
Diagnosis laboratorium :
(i) Waktu perdarahan memanjang.
(ii)Tingkat aktivitas bekuan faktor VIII (V III:C) rendah.
(iii) KadarVIIIR:AG (V III-retated antigen) rendah.
(iv) Agregasi trombosit dengan ristocetin tidak sempurna (defective). Ristonecin,
antibiotika yang ditarik karena efek samping trombositopenia, menginduksi agregasi
trombosit pada plasma normal yang mengandung banyak trombosit, tetapi tidak pada
pasien panyakit von Willebrand. Respon agregasi terfadap zat lain (ADP, kolagen,
trombin, adrenalin) normal.
(v) Aktivitas VIII : VWF rendah dalam plasma pasien (pengujian memakai trombosit
donor yang diberi ristocetin).
(vi) Pada beberapa pasien terdapat gangguan retensi trombosit dalam kolum kaca.
Hasil laboratorium pada pasien yang terkena ringan agak bervariasi.
Pengobatan
Episode perdarahan diobati dengan kriopresipitat, faktor VIII concentrates atau desmopresin. Pemberian infus faktor VIII dapat disertai dengan kenaikan yang sedikit-sedikit dan sering lambat aktivitas bekuan faktor VIII .
4. Kelainan herediter faktor pembekuan lain
Semua kelainan ini jarang ditemukan. Pada kebanyakan, pewarisannya otosomal.
Biasanya ada korelasi balik antara gejala pasien dengan derajat defisiensi pembekuan, akan
tetapi, ada perkecualian. Defisiensi faktor XII tidak disertai perdarahan abnormal dan
walaupun defisiensi faktor XI menghasilkan cacat labotatorium nyata, gejala klinisnya
ringan. Defisiensi faktor XIII mengakibat kecenderungan perdarahan berat tetapi tes
penyaring biasa untuk kelainan pernbekuannya normal. Tes stabilitas bekuan dengan adanya
urea 5M dibutuhkan untuk menyingkap cacat resesif otosomal yang jarang terdapat ini.
DEFISIENSI VITAMIN K
Vitamin K yang larut dalam lemak diperoleh dari sayuran hijau dan sintesis bakterial
dalam usus. Defisiensi dapat timbul pada neonatus (penyakit perdarahan neonatus) atau
pada kehidupan berikutnya.
Penyakit perdarahan bayi baru lahir
Faktor-faktor yang tergantung vitamin K rendah pada saat lahir dan menurun lebih
lanjut pada bayi menyusu pada hari-hari pertama kehidupan. Imaturitas sel hati,
kekurangan sintesis vitamin oleh bakteri usus dan jumlah air susu ibu yang tidak cukup
semuanya dapat memperberat defisiensi yang dapat menyebabkan perdarahan biasanya
pada hari ke 2 - 4.
DIAGNOSIS
Waktu protrombin dan APTT keduanya abnormal. Hitung trombosit dan fibrinogen
normal dengan tidak ada FDPs (fibrin degradation products).
PENGOBATAN
(i) Profilaksis vitamin K (Konakion) 1 mg intramuscular diberikan pada semua bayi
baru lahir.
(ii) Pada bayi yang mengalarni perdarahan: vitamin K 1 mg IM, diberikan setiap
enam jam dengan, pada permulaan, plasma beku segar jika perdarahan hebat.
Respon baik biasa pada bayi sehat cukup bulan. Karena imaturitas sel hati, respon
pada bayi premature sering di bawah optimum. Jika perdarahan tak terkontrol dengan
vitamin K, darah atau plasma segar mungkin diperlukan.
Defisiensi vitamin K pada anak-anak atau dewasa
Defisiensi yang terjadi karena ikterus obstruksi, penyakit pankreas atau usus halus
kadang - kadang menyebabkan diatesis haemoragik pada anak-anak atau orang dewasa.
DIAGNOSIS.
Waktu protrombin dan APTT keduanya memanjang. Kadar faktor II, VII, IX dan X
rendah dalam plasma.
PENGOBATAN
(i) Profilaksis: vitamin K 5 mg oral setiap hari.
(ii) Perdarahan aktif atau sebelum biopsi hati: vitamin K 10 mg subkutan.
Sebagian koreksi waktu protrombin biasa dalam enam jam. Dosis harus diulang,
pada dua hari berikutuya sete1ah mana koreksi optimum biasa didapat.
PENYAKIT HATI
Banyak abnormalitas haemostatik memperberat kecenderungan perdarahan dan dapat
mengeksaserbasi perdarahan dari varises esofagus.
(i) Obstruksi biller mengakibatkan gangguan penyerapan vitamin K dan oleh karena
itu mengurangi sintesis faktor II, VII, IX dan X oleh sel parenkim hati.
(ii) Dengan penyakit hepatoselular berat, di samping defisiensi faktor-faktor ini
sering terdapat aktivator plasminogen.
(iii) Hipersplenisme yang disertai hipertensi portal string mengakibatkan
trombositopenia.
(iv) Pasien dengan kegagalan hati mempunyai abnormalitas fungsi trombosit yang
bervariasi.
(v) Abnormalitas fungsi fibrinogen (dysfibrinogenaemia) ditemukan pada banyak
pasien.
"DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION" (DIC)
Deposisi fibrin intravaskular yang tersebar luas dengan pemakaian (konsumsi)
faktor-faktor pembekuan dan trombosit terjadi sebagai akibat banyak kelainan yang
melepaskan zat prokoagulan ke dalam sirkulasi atau menyebabkan kerusakan endotel
atau agregasi trombosit tersebar luas. Ini dapat bersamaan dengan sindroma perdarahan
fulminan (ganas) atau dapat bcrjalan kronis dan kurang berat.
Gambar 11 : klinis DIC
Patogenesis
1. DIC dapat dicetuskan oleh masuknya zat prokoagulan ke dalam sirkulasi pada
keadaan berikut emboli cairan ketuban, solution placenta (premature separation
of the placenta), adenokarsinoma tersebar luas dan mensekresi musin, leukaemia
promielositik, malaria falsifarum berat, reaksi transfusi haemolitik dan beberapa
gigitan ular.
2. DIC juga dapat diawali oleh kerusakan endutel tersebar luas (widespread) dan
pemaparan kolagen, sebagai contoh endoksaernia. Septikaemia Gram negatif dan
meningokokus, "septic abortion", infeksi virus tertentu (misalnya purpura
fulminarts) dan luka bakar hebat atau hipotermia.
3. Agregasi trombosit intravaskular yang tersebar luas dapat juga mencetuskan DIC.
Beberapa bakteri, virus dan kompleks imun dapat mempunyai efek langsung
pada trombosit.
Gambar 12 : patogenesis DIC
Di samping peranannya dalam pengendapan (deposisi) fibrin dalam microsirkulasi,
pernbentukan trombin intravaskular menghasilkan jumlah besar monomer fibrin yang
beredar yang membentuk kompleks dengan fibrinogen yang tersedia. Fibrinolisis hebat
dirangsang oleh trombin pada dinding pembuluh darah dan pembebasan produk
pemecahan mencampuri polimerisasi fibrin, dengan demikian memperberat cacat
pembekuan. Aksi gabungan thrombin dan plasmin biasanya menyebabkan kekuarangan
fibrinogen, protrombin, factor V dan factor VIII. Trombin dalam pembuluh darah juga
menyebabkan agregasi trombosit, pembahasan dan deposisi yang tersebar luas. Masalah
perdarahan pada DIC dilengkapi oleh trombositopenia yang tak terelakkan akibat
kosumsi trombosit.
Diagnosis Laboratorium
Pada banyak sindroma akut darah dapat gagal membeku karena kekurangan banyak
fibrinogen.
TES HEMOSTASIS
(i) Hitung trombosit rendah.
(ii) Tes penyaring (screening test) fibrinogen, titer dan pengujian menunjukkan
defisiensi.
(iii) Waktu protrombin memanjang
(iv) Tes untuk kompleks monomer fibrin (misalnya tes gelasi etanol) positif.
(v) Kadar FDPs dan produk pemecahan fibrinogen tinggi ditemukan dalam serum
dan urin
(vi) PT dan APPT memanjang pada sindroma akut.
(vii)Aktivitas faktor V dan VIII berkurang
Pada sindroma yang lebih kronis sintesis faktor pembekuan yang meningkat dapat
menghasilkan tes pengujian dan penyaring normal. Tes untuk fibrinolisis sistemik
(euglobulin clot lysis) biasanya tidak memperlihatkan peningkatan dalam aktivator
plasminogen yang beredar.
PEMERIKSAAN FILM DARAH.
Pada banyak pasien terdapat anaemia haemolitik (mikroangiopati) dan sel darah
merah menunjukkan fragmentasi menonjol akibat rusak ketika melalui utas fibrin dalam
pembuluh darah kecil.
PENGOBATAN DIC
Pengobatan kelainan penyebab yang mendasari paling penting.
Terapi penunjang dengan darah segar, plasma beku segar, fibrinogen dan "platelet
concentrates" diindikasikan pada pasien dengan perdarahan berbahaya atau banyak.
Pemakaian heparin atau obat antitrombosit untuk rnenghambat proses pembekuan
masih diperdebatkan karena perdarahan dapat, pada beberapa kasus di perberat.
III. ETIOLOGIIV. PATOGENESISV. MANIFESTASIVI. DIAGNOSISVII. TATALAKSANAVIII. PROGNOSISIX. KOMPLIKASI