Diarrea d’origine infettiva: percorsi - Amcli · 2015-10-09 · Diarrea d’origine comunitaria c...
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Diarrea d’origine infettiva: percorsi
Diarrea del Viaggiatore
Diarrea datossinfezione
Diarrea comunitaria
Diarrea acuta
Diarrea persistente
Diarreaprotratta Diarrea nosocomiale
Diarrea in immunocompromesso
a b
c
d
e
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Diarrea d’origine comunitaria
Diarrea Acuta
Diarrea Persistente
DiarreaProtratta
Nessuna indagine
Lieve/moderata≤5 giorni
Moderata/severa
≤14 giorni
Adulto/anziano
Ricerca di:Salmonella Shigella
Campylobacter C.difficile
Febbre
EmocolturaSierodiagnosi
Età padiatrica
e/o Vomito
Ricerca di:Salmonella Shigella
CampylobacterVirus enterici
Vomito e/oFeci
ematiche
Ricerca di:Salmonella Shigella
Campylobacter E.coli shiga-like
Dolore addominale
Ricerca di:Salmonella Shigella
Campylobacter Y. enterocolitica
Dolore addominale
Moderata/severa
>14 giorni
Salmonella Shigella
CampylobacterVirus enterici C.difficile
Salmonella Shigella
Campylobacter Yersinia
C.difficile
Salmonella Shigella
Campylobacter ArcobacterProtozoi
CryptosporidiumC.difficile
Moderata/severa
>30 giorni
: coltura; : immunodosaggio; : microscopico; : Widal
a
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
patologia insorta in comunità o entro 48 ore dal ricovero in paziente che non sia stato ricoverato in ospedale /struttura sanitaria nei precedenti 3 mesi
la diarrea acuta è da ritenersi un episodio con sintomatologia di durata inferiore a 14 giorni
la diarrea protratta è da ritenersi un episodio con sintomatologia di durata superiore a 14 giorni
la diarrea persistente è da ritenersi un episodio con sintomatologia di durata superiore a 30 giorni
Un campione di feci per analisi microbiologica può essere appropriato se il motivo dell’indagine è di interesse per la salute pubblica:
attività occupazionale (es.manipolatore di alimenti, lavoratori per cure assistenziali)
quando cibi o acque del servizio pubblico alimentare possono essere fattori di rischio
se il paziente è sospetto o responsabile di un’epidemia comunitaria
Un campione di feci per ricerca di virus enterici può essere appropriato se il paziente risiede o lavora in un centro di assistenza continua dove si è manifestato un evento diarroico epidemico
Legenda
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Ricerca di: Protozoi Elminti
Cryptosporidium
Diarrea del viaggiatore
Diarrea Acuta
Ricerca di:Salmonella Shigella
Campylobacter Yersinia enterocolitica
E.coli shiga-like
Diarrea Acquosa
Ricerca di:Vibrio cholerae
Ricerca di:Aeromonas PlesiomonasVibrio spp.
ingestione di: acque contaminate,
pesce crudo, ostriche
: coltura; : immunodosaggio; : microscopico;
b
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
La diarrea del viaggiatore è una condizione definita dalle circostanze di acquisizione e non da un particolare sintomo o da una particolare eziologia (diarrea di natura infettiva in un ospite suscettibile in situazioni dove il rischio di esposizione è maggiore). Circa il 20-50% dei viaggiatori che viaggiano in qualsiasi parte del mondo, ma in particolare nelle zone a basso controllo igienico e a clima caldo, sono soggetti ad almeno un episodio di diarrea durante il viaggio o al rientro. La frequenza delle singole specie chiamate in causa è risultata poter cambiare notevolmente a seconda delle aree geografiche interessate.
la ricerca è prevista per soggetti provenienti da aree endemico-epidemiche
Legenda
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Diarrea nosocomiale (AAD,AAC,AAPMC)
Negativa
Interpretazione:Assenza diC.difficile
Positiva
Negativa
PositivaInterpretazione:Presenza di
C.difficile non produttore di
tossina
Interpretazione:Presenza diC.difficile
produttore di tossina
Allestimento coltura
(CCFA)
Ricerca di: Tossina A/B C.difficile
Allestimento coltura(CCFA)
Ricerca di: Antigene C.difficile
c
: coltura; : immunodosaggio; PCR
Negativa
Ricerca di: Geni TossiniciC.difficile
Negativa
Interpretazione:Presenza di
C.difficile non produttore di
tossina
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Legenda
AAC: antibiotic-associated diarrhea; CDAD: clostridium difficile associated disease; AAPMC: antibiotic-associated pseudo-membranous colitis
L’esame colturale viene eseguito per poter approntare saggi di sensibilità, studi epidemiologici o per la conferma nei casi negativi per il rilevamento della tossina in presenza di sintomatologia persistente
In caso di positività dell’antigene e negativitàdelle tossine le indicazioni più recenti (Protocollo ASM, 2010) suggeriscono l’impiego di test biomolecolari (PCR) per la ricerca dei geni delle tossine, che possono essere utilizzati anche come test “stand alone”
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Diarrea acutaprotratta, persistente
Ricerca di:C.difficile
Paziente immunocompromesso
Ricerca di:Salmonella Shigella
Campylobacter
Ricerca di: Protozoi Elminti
CryptosporidiumMicrosporidi
Ricerca di:Mycobacteriumavium complex
d
: coltura; : immunodosaggio; : microscopico;
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Diarrea per sospetta tossinfezione alimentare
incubazione6-24 ore
Esame colturale
Feci, alimenti, vomito
enterotossina
incubazione1-8 ore
Ricerca di:S.aureus
FebbreDiarrea Vomito
incubazione1-6 ore
incubazione6-24 ore
Ricerca di:B.cereus
VomitoDiarreaCrampi
Diarrea Dolori
addominali
Conteggiospore fecali
TipizzazioneFagica
Diarrea Vomito
tossina emetica
e
Ricerca di:C. perfringens
Esame colturale
enterotossina
Esame colturale
enterotossina
fecialimenti
: coltura; : immunodosaggio; : RPLA; : PCR;
alimentivomito
feci
alimenti alimenti
alimenti
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Legenda
per C.perfringens è prevista la coltura quantitativa delle feci e degli alimenti e/o la ricerca della enterotossina nelle feci con tecniche RPLA/ELISA
per S.aureus è prevista la coltura dagli alimenti e/o dal vomito; la ricerca dell’enterotossina è possibile con tecniche RPLA/ELISA direttamente solo nell’alimento o eventualmente dal ceppo isolato
per B.cereus (forma diarroica) è prevista la coltura quantitativa degli alimenti e/o la ricerca della enterotossina con tecniche RPLA/ELISA direttamente solo nell’alimento o dal ceppo isolato.
: > 105/g. (dopo shock alcolico)
: la tipizzazione fagica può essere utilizzata per dimostrare la presenza dello stesso fagotipo nelle feci e negli alimenti
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Salmonella
Metodi rapidi
PCRRealTime PCRMultiplex PCR
……………….
8-18 ore
Lattoferrina/leucociti fecali
Indagini microbiologiche
SangueSanguesierosiero
Sierodiagnosi(Widal)
Emocoltura
fecifeci
HH22OO1:101:10
Identificazione fenotipica(genere)
24 ore
Metodo colturale
Semina diretta
arricchimento
6 oreTerrenoselettivo
Terrenocromogenico
18 ore
Conferma sierologica(sierogruppo)
Tipizzazione fenotipica(sierotipo)(fagotipo)
Tipizzazione genotipica(pulsotipo)
(sequenziamento)
24 ore
48-72 ore 48-72 ore
Lattoferrina o leucociti fecali possono aiutare a documentare un’infiammazione intestinale.
antibiogramma
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Shigella
Metodi rapidi
PCRRealTime PCRMultiplex PCR
……………….
8-18 ore
Lattoferrina/leucociti fecali
Indagini microbiologiche
fecifeci
HH22OO1:101:10
Identificazione fenotipica(genere)
24 ore
Semina diretta
arricchimento
6 oreTerrenoselettivo
Terrenoindicatore
18 ore
Conferma sierologica(specie)
Tipizzazione fenotipica(sierotipo)(fagotipo)
24 ore
48-72 ore
Metodo colturale
Lattoferrina o leucociti fecali possono aiutare a documentare un’infiammazione intestinale.
antibiogramma
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Ribotipizzazione Pulsed-field tipizzazione
Clusterizzazione
Id.genotipica
PCR
24 ore
MultiplexPCR
Campylobacter
Sierotipizzazione
Siero
ELISA
AnticorpiIgA IgM IgG
-9/70 die
Rilevamentoantigeni
EIA/IC
15/45’
Estratto fecale
Filtrazione
30°C/60’
Terrenonon selettivo/selettivo
Id. fenotipica
37°C/ 24 ore
Microaerofilia
Latex agg.
Lattoferrina/leucociti fecali
Es.microscopico
Feci
Sospensione fecale
Arricchimentoin brodo
Microaerofilia
37°C/ 24 ore
Terrenoselettivo
Terrenoselettivo
Campioni positivi
Es.microscopico
37°C/ 24 ore
42°C/ 48 ore
Microaerofilia
Indagini microbiologiche
la ricerca di anticorpi è indicata solo per indagini epidemiologiche
antibiogramma
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Feci
Terrenidifferenzialiper E.coli
SierotipizzazioneSierotipizzazione
Conferma Conferma biochimicabiochimica
E.coli non-O157
Brodo di arricchimento
EIA EIA ShigaShiga toxintoxin
Estrazione DNA
Stx1Stx2
eaeehly
E.coli STEC
Terreni Selettivi/
cromogenici
Rilevamento tossine
Shiga-like
Conferma Conferma SierologicaSierologica
Identificazione Identificazione biochimicabiochimica
E.coli O157:H7
E.coli shiga-toxin
LatexLatexagglutinazioneagglutinazione
Coltura
VTEC-EHEC-STEC
PCRReal-time
PCR
Terreni Selettivi
Identificazione Identificazione biochimicabiochimica
SierotipizzazioneSierotipizzazione
ColturaMetodi rapidi
EIARPLA
Rilevamento Enterotoss.
LT ST
Rilevamento Enterotoss.
LT
PCR
Metodi rapidi
Coltura
Indagini microbiologiche
MultiplexPCR
Feci
ETEC
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
: antisieri poli/ monovalenti (Ogawa, Inaba, Hjkojima). : RPLA, ELISA;
Terreno Selettivo(TCBS)
Acqua paptonata
Conferma Sierologica
Identificazione biochimica
Enterotossina (CT)
Vibrio cholerae
Terreno Selettivo(CIN) – (XLD)
Acqua paptonata ?
Identificazione biochimica
Aeromonas,Plesiomonas,Vibrio spp.
Feci
RibotipizzazioneMEE, PFGE
Emolisina termostabile (TDH)
Indagini microbiologiche
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Indagini microbiologiche in caso di sospetta enterite nosocomiale (AAD,AAC,AAPMC)
: immunodosaggio; : PCR: eseguita per saggi di sensibilità, studi epidemiologici, per conferma nei casi sospetti negativi per il rilevamento della tossina: in caso di positività dell’antigene e negatività delle tossine possono essere impiegati test biomolecolari (PCR) per la ricerca dei geni delle tossine (utilizzabili
anche come test “stand alone”)
Interpretazione:Assenza diC.difficile
Positiva
Interpretazione:Presenza di C.difficile non
produttore di tossina
Interpretazione:Presenza di C.difficile produttore di tossina
Allestimento coltura (CCFA)
Ricerca di: Tossina A/B C.difficile
Allestimento coltura(CCFA)
Ricerca di: Antigene C.difficileNegativa Positiva
Negativa
Feci
Negativa
Ricerca di:Geni tossinici
Negativa
Interpretazione:Presenza di C.difficile non
produttore di tossina
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Indagini microbiologiche in caso di sospetta enterite virale
: latex test, ELISA, Immunocromatografia; Microscopia Elettronica; colture cellulari; biologia molecolare (nested-RT/PCR, sequenziamento genomico); 5 immunomicroscopia elettronica © Centri di Riferimanto
ME ©
Tipizzazione ©
Effetto citopatico ©
AstrovirusCalicivurusCoronavirusEnterovirus
ME Effetto citopatico
Tipizzazione IME 5
Feci
Rotavirus
Interpretazione:Presenza di
Rotavirus/Adenovirus
Tests immunoenzimatici
Adenovirus Norovirus
Tests immunoenzimatici (EIA)
Tests immunocromatografici
Interpretazione:Presenza diNorovirus
Multiplex PCR/Real time PCR
Percorso Diagnostico presentato durante il XXXVIII Congresso Nazionale AMCLI – Rimini, 17-20 novembre 2009
Protocollo minimo
Ricerca di:• Salmonella• Shigella• Campylobacter
Ricerca di:• Rotavirus• Adenovirus
Identif. a livello di:• genere• genere• genere
ELISA Imm-cromatografico
Laboratorio livello 1°
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Diarrea autoctona/epidemica
Protocolli standarddifferenziati
Diarrea acuta
Diarrea persistente
Diarrea protratta
Diarrea del viaggiatore
Diarrea da tossinfezione
AAD,AAC,AAPMC
Diarrea in immunocompromesso
Ricerca di:• Salmonella• Shigella• Campylobacter• E.coli O157• Yersinia• Vibrio• Aeromonas• Plesiomonas• N.gonorrhhoeae
Identif. a livello di:• sierogruppo• specie• specie
• specie• specie• specie• specie• specie
Ricerca di:• Campylobacter• E.coli O157• E.coli ETEC• C.difficile• Rota/Adeno• Norwalk• C.trachomatis
ELISA Imm-cromatografico
Laboratorio livello 2°
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Diarrea autoctona/epidemica
Protocolli standarddifferenziati
Diarrea acuta
Diarrea persistente
Diarrea protratta
Diarrea del viaggiatore
Diarrea da tossinfezione
AAD,AAC,AAPMC
Diarrea in immunocompromesso
Ricerca di:• Salmonella• Shigella• Campylobacter• E.coli O157• Yersinia• Vibrio• Aeromonas• Plesiomonas• C.difficile
Identif. a livello di:• sierotipo/fagotipo• specie/sierotipo• specie• specie/sierotipo• specie• specie/sierotipo• specie• specie• specie/sierotipo
Ricerca di:• Campylobacter• E.coli O157• E.coli ETEC• Rota/Adeno• Norwalk
ELISA Imm-cromatografico
Laboratorio livello 3°
Ricerca di:• C.difficile
tossina A/BELISA Imm-cromatografico
Ricerca di:• B.cereus• C.perfringens• S.aureus
RPLA
Coltura cellularePCR
Coltura cellularePCR
PCRMultiplex PCR
eltA, estA, vtx1, vtx2, eae, ipaHehly, ipaH,bfpAaap, aatA, astA, shf, irp2, pet, set1A
Elettroforesi capillareDNA ibridazione
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Rimini, 17-20 novembre 2009