+

Diare dan dispepsia

Indra Mahardika Pambudy A.Sonia Ranti Pratiwi P Nur Muhamad Karim Rizkina Inayya Marsya Maryami N Dimas Putra Asmoro

+Ilustrasi kasus Pasien

Nama : Ny. Y

Usia : 56 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Rawa bebek, kota baru

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Pasien masuk ke ruang rawat Rumah Sakit Persahabatan 24/3/2013

+Anamnesis Keluhan Utama

Muntah dan diare sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 bulan SMRS nyeri pada perut bagian atas, hilang timbul, tidak dipengaruhi aktivitas, seperti diremas-remas, tidak menjalar, pasien hanya mengobati dengan minyak angina,keluhan dada seperti terbakar tidak ada.

Pasien juga mengeluh mual tidak disertai muntah. Demam (-),penurunan nafsu makan (-), batuk (-) dan pilek (-).

Buang air besar tidak ada keluhan, konstipasi ataupun cair disangkal. Buang aik kecil tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke RS diberikan obat (pasien lupa nama obatnya) keluhan sedikit berkurang, namun masih terdapat rasa mual.

+Anamnesis Sejak 1 hari SMRS keluhan nyeri pada perut yang

semakin memberat yang disertai mual dan muntah, hilang timbul, seperti diremas.

Muntah cairan coklat kehitaman frekuensi >4x/hari, sebanyak 125 cc, riwayat makan buah bit, coklat es krim sebelumnya disangkal, keluhan nyeri dada disangkal. Pasien kesulitan makan karena mual dan muntah.

Pasien juga mengeluhkan diare dengan BAB cair, disertai darah dan lender. Frekuensi BAB 5 x/hari, Bau tidak disadari pasien. Nyeri saat BAB (-). Terdapat penuruan berat badan. Demam, batuk dan pilek (-). Riwayat makan berasal dari luar rumah tidak ada.

Pasien minum menggunakan air PAM, riwayat anggota keluarga atau tetangga yang memiliki keluhan serupa tidak ada. Buang air kecil jernih, tidak nyeri, frekuensi per hari 3x. pasien masih dapat minum. Riwayat mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang lama tidak ada.Saat ini keluhan muntah tidak ada, keluhan mual masih ada. Keluhan BAB berdarah sudah tidak ada, frekuensi 2x/hari.

+Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien didiagnosis hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat

Keluhan muntah berwarna coklat sebelumnya tidak ada, BAB berdarah sebelumnya tidak ada

DM (-), sakit liver (-), sakit ginjal (-), sakit kuning (-), sakit jantung (-), sakit paru-paru (-), pengunaan obat yang membuat kencing merah (-), asma (-), alergi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), alergi (-), Sakit ginjal (-), sakit jantung (-), sakit liver (-) sakit kuning (-)

Keluhan diare dan muntah di keluarga tidak ada

+Anamnesis

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

Pasien seorang ibu rumah tangga dengan 3 orang anak, pasien tinggal bersama anak pasien, suami pasien meninggal 3 tahun yang lalu. Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk, pembayaran menggunakan KJS.

+Pemeriksaan fisik (25/03/2013)

Tanda Vital

Compos mentis, tampak sakit sedang

TD 140/80 mmHg

Frek nadi 88x/menit, reguler, isi cukup

Frek nafas 18x/menit, reguler

Suhu 36,8°C

TB 150 cm

BB 48 kg

BMI 21,3 kg/m2

+Status generalis

Kepala : Normocefal, deformitas (-)

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (-/-), mata cekung disangkal

Telinga : deformitas (-) hiperemis (-) nyeri tekan (-)

Hidung : deformitas (-) nyeri tekan (-) sekret (-)

Tenggorokan : arkus faring simetris, tonsil T1-T1, hiperemis (-)

Gigi dan mulut : Oral hygiene baik, terdapat caries

Leher : trakea di tengah, JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba

Paru Inspeksi : simetris statis-dinamis Palpasi : fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : vesikuler +/+ ronki -/-, wheezing -/-

+Status generalis

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba satu jari di linea midclavicula sinistra, sela iga V

Perkusi : batas kiri di linea midclavicula sinistra, sela iga V; batas kanan di linea sternalis dekstra sela iga III

Auskultasi : S1 S2 normal, murmur -/- gallop -/-

Abdomen

Inspeksi : datar, lemas, venektasi (-), spider nevi (-)

Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar/limpa tidak teraba, turgor baik

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) 5x/menit

Ekst : akral hangat, edema tidak ada, palmar eritema tidak ada, CRT <2’’

+Pemeriksaan penunjang

Laboratorium 25/03/2013

Hb 14 / Ht 40% / Eri 453.000 / Leu 13.840 / Trombosit 206.000

MCV 98,7 / MCH 30,9 / MCHC 34,9

Diff count 0,1 / 0 / 92.4 / 4,1 / 3,4

GDS 113

+

Click to edit the outline text format

Second Outline Level

Third Outline Level Fourth Outline

Level Fifth

Outline Level

Sixth Outline Level

Seventh Outline Level

Eighth Outline Level

Ninth Outline LevelClick to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Pemeriksaan penunjangAnalisa feses

Warna : Kuning

Konsistensi : Lembek

Lendir : Positif

Nanah : Negatif

Darah : Negatif

Darah samar feses : negatif

Leukosit : 10-15/Lpb

Eritrosit : 0-2/Lpb

Telur Cacing : Negatif

Amoeba : positif

Urinalisis

Warna : kuning

Kejernihan : jernih

pH : 7

Protein urin : (-)

Glukosa urin : (-)

Keton urin : (-)

Bilirubin : (-)

Urobilinogen : (-)

Nitrit urin : (-)

Darah samar : (+)

LE : (-)

+Ringkasan

Wanita, 56 tahun dating dengan keluhan utama muntah dan diare sejak 1 hari SMRS. Muntah berisi mekanan, frekuensi >4 kali dengan tiap muntah sebanyak 125cc. Pasien kesulitan makan karena mual, Pasein mengalami diare disertai darah dan lendir. Pasien masih dapat minu,. Sejak 5 thn yang lalu pasien didiagnosis hipertensi, namun tidak teratur minum onat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan baik, dari labtoratorium didapatkan analisa feses amoeba (+).

Daftar masalah

Diare akut tanpa dehidrasi e.c amebiases

Sindroma dyspepsia dengan riwayat hematemesis

Hipertensi grade I belum terkontrol

+Pengkajian

1. Diare akut tanpa dehidrasi e.c amebiasis

Atas dasar, sejak 1 hari SMRS pasien mengalami muntah berisi cairan dengan frekuensi >4kali dan diare yang disertai darah dan lender, dengan frekuensi 5 kali/hari. Pasien tidak bias makan, namun masih dapat minum. Frekuensi BAK 3 kali per hari.

Pemeriksaan analisis feses didapatkan leukosit 10-15/Lpb, amoeba positif.

Dipikirkan diare akut tanpa dehidrasi e.c amebiasis

Rencana diagnosis: observasi, cek DPL ulang

Rencana tatalaksana: Metronidazole 3x 500 mg hari ke 1

IVFD NaCl 500cc/2 jam

+2. Sindroma dyspepsia dengan riwayat hematemesis

Atas dasar, sejak 1 bulan SMRS pasien merasakan nyeri diperut bagian atas hilang timbul, mual (+). Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh adanya nyeri perut, mual dan muntah berupa cairan berwarna coklat, frekuensi lebih dari 4 kali per hari, tiap muntah sebanyak 125 cc, riwayat makan buah bit, coklat es krim sebelumnya disangkal, keluhan nyeri dada disangkal.

Dipikirkan pasien mengalami sindroma dyspepsia dengan riwayat hematemesis

Rencana diagnosis: Esophagogastroduodenoscopy, cek DPL ulang

Rencana tatalaksana: domperidone 3x10 mg

Sulcrafate 4xCI

Diet Lunak 1800 kkal

+3. Hipertensi grade I belum terkontrol

Atas dasar, sejak 5 tahun yang lalu pasien didiagnosis hipertensi namun pasien tidak rutin kontrol dan mengkonsumsi obat hipertensi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TB 140/80 mmHg, sehingga dipikirkan pasien mengalamai Hipertensi grade I belum terkontrol

Rencana diagnosis: observasi tekanan darah

Rencana tatalaksana : Captopril 2x12,5 mg

+Kesimpulan Wanita, 59 tahun hari perawatan ke 2 dengan diare

akut tanpa dehidrasi e.c amebiasis, sindroma dyspepsia, hipertensi grade I belum terkontrol. Pasien sudah diobati dengan metronidazole 3x 500 mg, domperidone 3x10 mg, sulcrafate 4xCI, captopril 2x 12,5 mg.

Prognosis:

Ad vitam : Bonam

Ad functionam : Bonam

Ad sanactionam : Bonam

+Tinjauan pustaka Diare adalah buang air besar dengan

tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), dengan kandungan air tinja lebih banyak dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Definisi lainnya, buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari dengan atau tanpa lendir dan darah.

Diare akut menurut WHO 2005 adalah pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari

+Tinjauan pustaka Klasifikasi Diare:

1. Lama waktu diare: akut atau kronik

2. Mekanisme patofisiologi: osmotic atau sekretorik

3. Berat ringannya diare: kecil atau besar

4. Penyebab infeksi: infektif atau non infektif

5. Penyebab organic: organic atau fungsional.

 Etiologi diare:

Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 548-56Farthing, et al. World Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea. 2008

+Mekanisme diare

Diare osmotic disebabkan oleh meningkatnya tekanan osmotic intralumen dari usus halus yang disebabkan obat-obat zat kimia yang hiperosmotik, malabsorbsi atau defek dalam absorbs mukosa usus halus contohnya pada defisiensi disararidase dan malabsorbsi glukosa.

Diare sekretorik diebabkan meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi. Penyebab diare ini adalah infeksi enterotoksin Vibrio cholera atau Escherchia coli, efek obat laksatif dioctyl sodium sulfosuksinat

Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit: disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+K+ ATPase di enterosit dan absorbs Na+ dan air yang abnormal. Inflamasi dinding usus terjadi produksi mucus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit kedalam lumen.

Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 548-56

+Mekanisme diare

+Gejala diare

Camilleri M, Murray JA. Diarrhea and constipation. Dalam: Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. McGraw-Hill, 2008; 247-9

+Gejala khas timbul karena infeksi

+

Click to edit the outline text format

Second Outline Level

Third Outline Level Fourth Outline

Level Fifth

Outline Level

Sixth Outline Level

Seventh Outline Level

Eighth Outline Level

Ninth Outline LevelClick to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Dehidrasi Dehidrasi ringan (hilang

cairan 2-5% BB)

Gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak, pasien belum jatuh dalam presyok

Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB)

Turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam

Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB)

Tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot-otot kaku, sianosis.

Penentu derajat dehidrasi:

Keadaan klinis: ringan, sedang, berat

Berat jenis plasma:

Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032-1,040

Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028-1,032

Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025-1,028

Pengukuran Central Venous Pressure (CVP)

Bila CVP +4 sd +11 cm H2O: normal

Bila CVP <+4 cm H2O: syok atau dehidrasi

+Rehidrasi

Skor Daldiyono

<3 dan tidak ada syok per oral≥ 3 disertai dengan shock per intravena

+Metronidazole Metronidazole and nitroimidazoles are thought to

produce their bactericidal activity through four phases:

1 - entry into bacterial cell

2 - nitro group reduction  

3 - action of the cytotoxic by products

4 - production of inactive end products

the major effect appears with the breakage of the DNAstrand. Therefore, the inhibition of DNA synthesis causes the death of the cell

+Metronidazole

The oral absorption of metronidazole is excellent, with bioavailability reported as >90%

Peak plasma concentration are reached in 1-3 hours

Protein binding is low (10-20%)

The half-life of unchanged drug is 7,5 hours

For moderate to severe intestinal infection:

Metronidazole 750 mg 3 times daily or 500 mg IV every 6 hours for 10 days

Tinidazole, 2 g daily for 3 days

4/14/13

+Dispepsia

4/14/13

+

Definisi : nyeri atau rasa tidak nyaman pada bagian perut atas (Konsensus Roma)

Klasifikasi :

1. Dispepsia organik

2. Dispepsia fungsional

4/14/13

+Dispepsia organik

Merupakan dispepsia yang diakibatkan oleh kelainan organ yang berhubungan

Sering disertai alarm symptoms

Alarm symptoms : penurunan berat badan, anemia, melena, dan muntah prominen

4/14/13

+Dispepsia organik

Dispepsia tukak

keluhan nyeri di ulu hati dan berhubungan dengan makanan

Refluks Gastroesofageal

keluhan rasa terbakar akibat regurgitasi

Ulkus peptik

akibat kerja asam yang mengenai epitel yang rentan

4/14/13

+Dispepsia organik

Penyakit saluran empedu

keluhan mual, muntah, nyeri perut, kembung dan diare berlendir

Dispepsia akibat obat-obatan

penyebab tersering NSAIDS, teofilin, dan antibiotik oral

Gangguan metabolisme

Infeksi H.pylori

4/14/13

+Dispepsia fungsional

Terdapat satu atau lebih rasa setelah makan dari rasa cepat kenyang, nyeri uliu hati, dan rasa terbakar di epigastrium

Tidak terdapat kelainan organik

Keluhan terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum didiagnosis

4/14/13

+Dispepsia fungsional

Patofisiologi

sekresi asam lambung, dismotolitas gastrointestinal, ambang rasa persepsi, disfungsi autonom, hormonal, faktor diet dan lingkungan serta psikologis

4/14/13

+

Sekresi asam lambung

terjadi peningkatan asam lambung --> rasa tidak enak di perut

Dismotilitas gastrointestinal

perlambatan pengosongan lambung, hipomotilitas antrum, gangguan akomodasi lambung

4/14/13

+

Ambang rasa persepsi

akibat hipersensitivitas viseral

Disfungsi otonom

neuropati vagal menyebabkan gagalnya relaksasi bagian proksimal lambung

Hormonal

gangguan hormon motilin

4/14/13

+

Diet dan lingkungan

intoleransi makanan

Psikologis

stress --> penurunan kontraktilitas lambung

4/14/13

+Dispepsia fungsional

1. terdapatnya satu atau lebih rasa setelah makan dari rasa cepat kenyang, nyeri ulu hati, dan rasa terbakar di bagian epigastirum.

2. Tidak terdapat kelainan organik

3. keluhan terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum diagnosis ditegakkan

4/14/13

+

Gambaran klinis

tipe ulkus : nyeri ulu hati pada malam hari

tipe dismotilitas : kembung, mual, cepat kenyang

tipe non spesifik : tidak ada keluhan dominan

4/14/13

+Dispepsia fungsional

Pemeriksaan penunjang

laboratorium, radiologi, dan endoskopi (untuk membedakan organik atau fungsional)

pH-metri, manometri, dan skintigrafi (patofisiologi)

4/14/13

+Dispepsia fungsional

Pencegahan

1. primer

2. sekunder

3. tertier

4/14/13

+Dispepsia fungsional

Medikamentosa

1. antasid (senyawa magnesium, alumunium, kalsium)

bekerja menetralkan asam lambung dan inaktivasi pepsin sehingga dapat menghilangkan nyeri ulu hati akibat iritasi.

Efek samping : diare, mual, muntah, acid rebound

4/14/13

+

Kontra indikasi : penyakit gagal ginjal

Interaksi obat : penggunaan dengan cimetidine dengan jarak 2 jam dan menghambat tetrasiklin

Diberikan 1 jam setelah makan

Sediaan : Na-bikarbonat tablet 500 mg

Ca-karbonat tablet 600 dan 1000 mg

Masa kerja : 1 jam dan efeknya menetap 3 jam

4/14/13

+

2. penyekat H2 reseptor (ranitidin, simetidin)

bekerja sebagai inhibitor kompetitif histamin di reseptor H2 pada sel parietal lambung --> menekan asam lambung

Bertahan selama 6-8 jam

Waktu paruh : 2,5-3 jam

Indikasi : tukak lambung

Kontra indikasi : hipersensitivitas

4/14/13

+

Sediaan : oral : 150 mg dan 300 mg

injeksi : 50 mg

Efek samping : sakit kepala, konstipasi, mual

3. PPI (omeprazole)

Bekerja dibagian sekretori sel-sel parietal lambung, berikatam dengan H+/K+ ATPase

Menekan asam lambung

Efek samping : sakit kepala, mual, diare

4/14/13

+

Sediaan : tablet 20 mg

Interaksi : menghambat metabolisme oksidatif diazepam, barbiturat dan fenitoin

4. Sitoproteksi (sukralfat, misoprostol)

bekerja dengan meningkatkan pertahanan mukosa tanpa menghambat sekresi asam

Efek samping : konstipasi

Interaksi obat : tidak boleh diberikan dengan antasid

4/14/13

+

Sediaan : tablet 500 mg

5. Prokinetik (metoklopramid, domperidone)

Metoklopramid : efek antidopaminergik di CTZ, dapat meningkatkan motilitas saluran cerna

Konsentrasi puncak : 1-2 jam

Waktu paruh eliminasi : 5-6 jam

4/14/13

+

Indikasi : refluks esofageal, gastroparesis

Ki : obstruksi mekanik, epilepsi

Efek samping : sedatif, mulut kering, lemas, konstipasi, ektra piramidal

Interaksi obat : tidak dapat diberikan dengan obat atropin dan antikolinergik lain, meningkatkan absorpsi parasetamol

Sediaan : 5 dan 10 mg dan anak-anak 0,5 mg/kgBB/hari

4/14/13

+

Domperidone : tidak menembus sawar darah otak, bekerja di reseptor D2.

Konsentrasi puncak plasma : 10-30 menit

Waktu paruh : 7 jam

Indikasi : refluks gastroesofageal

Ki : depresi SSP

Efek samping : sekresi prolaktin --> pembesaran payudara

+Pembahasan

diare akut tanpa dehidrasi pada amebiasis Metronidazol 3 x 500mg/hari IVFD NS 0,9% sebanyak 500cc/2 jam.

Skor Daldiyono 2. Spesies amoeba Entamoeba histolytica. Diagnosis analisa feses Metronidazol menghambat sintesis DNA amebisidal,

bakterisidal, trikomonasidal Metabolisme hati

+ sindrom dyspepsia dnegan riwayat hematemesis

Penyebab rupture varises esofagus/gaser, ulkus peptikum, gastritis erosif.

diagnositik pasti esofagastroduodenoskopi Terapi: Domperidone antiemetic area CTZ (chemoreceptor trigger zone). sukralfat agen sitoprotektif menetralkan asam dan menstimulasi

pengeluaran bikarbonat

+

hipertensi yang belum terkontrol Captopril, yaitu golongan ACE inhibitor,

golongan tiazid, ARB, atau beta bloker, dan CCB

+

4/14/13

+1. Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 548-56

2. Farthing, et al. World Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea. 2008

3. Camilleri M, Murray JA. Diarrhea and constipation. Dalam: Harrisonfs principles of internal medicine. 17th ed. McGraw-Hill, 2008; 247-9

4. Djojoningrat D. Dispepsia fungsional. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 529-534

5. Anonymous. Dispepsia. diunduh dari repository.usu.ac.id/bitstream/.../Chapter%20II.pdf tanggal 11 Maret 2013 pukul 08.20

6. Domperidone. In Medscape reference drugs, disease, and procedures. Available at http://reference.medscape.com/drug/domperamol-motilium-domperidone-342022

7. National Institute of Health. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). USA: NIH Publication:2003.

8. Wang CC., Wang AL. Introduction to antiparasitic chemotherapy. Dalam: basic and clinical pharmacology 10th ed. 2007. p346-64

9. Katzung, Clinical Pharmacology, 8th edition, 2002