Diálisis Peritoneal CAPD. [email protected]
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LIQUIDOS DE DIALISIS PERITONEAL
CARLOS EDUARDO LOZANO VARGASR2 NEFROLOGIA
HUCSR – RTS SAN RAFAEL
BIOCOMPATIBILIDAD SOLUCIONES EN PD
Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45 Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45
Biocompatibilidad:
“Habilidad de una solución de permitir diálisis a largo plazo sin cambios clínicamente significativos en las características funcionales de la membrana peritoneal”“ Permitir que la terapia dialítica sea exitosa a largo plazo, manteniendo la salud de la membrana peritoneal”
CONDICIONES BÁSICAS
• Asemejarse a plasma normal• Fácil producción • Estabilidad bajo almacenamiento en
condiciones normales• NO TOXICIDAD • pH FISIOLÓGICO
McIntyre CW. Kidney Int. (2007)71,486-90
CONDICIONES BASICAS
• Perfíl de ultrafiltración predecible• Alta fuerza osmótica en bajas [ ]-• Gran volumen de UF/ unidad de masa
absorbida.• Metábolismo no complicado• Insumo de bajo costo (Barato)
Martis L. In: Dialyis and Transplantation:A Companion to Brenner and Rector’s The Kidney.Philadelphia, PA, WB Saunders, 2008, pp 179-198
SOLUCIONES GLUCOSADAS
SOLUCIONES GLUCOSADAS
• Dextrosa como agente osmótico 3 decadas
• Anhidra y monohidratada• 1.36%,2.26%,3.86% Nom. Europea• 1.5%,2.5%,4.25% Nom. Americana1
• Esterilizable• Junto con a.a promueve sintesis proteica²
1.Burkart J. Seminars in Dialysis 17,(6)Nov 20042.Holmes Clifford. Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 14, No 3 (Jul), 2007.269-278
SOLUCIONES GLUCOSADAS
• Glucosa en Soluciones PD• Promueven potencialización de UF• Cambios diabetiformes en estructura
peritoneal.• Dolor en la infusión por pH bajo• Neoangiogénesis y daño MC directo
McIntyre CW. Kidney Int. (2007)71,486-90
SOLUCIONES GLUCOSADAS
Burkart J. Seminars in Dialysis 17,(6)Nov 2004Vonesh. Blood Purif,1991(9):246-55
SOLUCIONES GLUCOSADAS
30-100kg/año!!!!
Burkart J. Seminars in Dialysis 17,(6)Nov 2004Diaz-Buxo Neph.N.Journal. 31(5)Oct,2004
BIOCOMPATIBILIDAD SOLUCIONES EN PD
Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45
Productos de Degradación de la Glucosa (PDGs)
• Def: Productos bajo peso breakdown glucosa por esteri l ización•Dosis dependiente
• Citotoxicidad Directa ( inhiben proliferación)
• Aceleran la formación de AGEs• Stress carbonil Falla de UF y f ibrosis•Aldehidos
BIOCOMPATIBILIDAD SOLUCIONES EN PD
BIOCOMPATIBILIDAD SOLUCIONES EN PD
Kidney Int.Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45 2002 Suppl 81, S34-S45
Stress Hiperosmolar Incremento en la síntesis de PGE2 Pérdida proteica peritoneal + Disminución producción citoquinas por macrófagos
< Actividad fagocítica Macrófagos
Viabil idad mesotelial
BIOCOMPATIBILIDAD SOLUCIONES EN PD
Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45 Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45
Niveles de Glucosa
Stress Osmótico
VíaPolioles
mRNATGFβ-VEGF
AGEs PDG
Protein-Kinasa C Stress Oxidativo
Inflamación/ Fibrosis/ Angiogénesis/ Apoptosis/ Necrosis
ALTERNATIVASAMINOACIDOS• ASOCIO DN : MORTALIDAD• PERDIDA PROTEICA EN EFLUENTE PD• FUENTE CALORICA SIN CONTENIDO Phos• OPTIMIZACION PARAMETROS NUTRICION¹
Burkart J. Seminars in Dialysis 17,(6)Nov 2004
AMINOACIDOS
• PERDIDAS PROT= PROT. ABSORB/1 DWELL EN SOLUCIONES 1.1% a.a
• USO EN CANADA Y EUROPA • NO FDA
Burkart J. Seminars in Dialysis17,(6)Nov 2004
Krediet, Raymond The merits of new PD solutions - Are they worth the cost?
PERFIL DE ULTRAFILTRACIÓN
Kidney Int, 62 Suppl 81 (2002); S17-22
PERFIL DE ULTRAFILTRACION
Estudio “in vivo” 17 pacientesCultivos Mesoteliales Glucosa/ICO/Nutrineal
Chang M. Am J of Nephrology 2007;27:206-211Chang M. Am J of Nephrology 2007;27:206-211
0 1 2 3
Nutrineal “in vivo”
BIOCOMPATIBILIDAD SOLUCIONES EN PD
Kidney Int.Kidney Int. 2002 Suppl 81, S34-S45 2002 Suppl 81, S34-S45
Producción de PGE2 Viabilidad Mesotelial(Pérdida proteica y citoquinas IP)
Efectos de soluciones “libres” de glucosa / MC
Am J of Nephrology 2007;27:206-211Am J of Nephrology 2007;27:206-211
P < 0.05
P < 0.05Daño” célula mesotelial
Factores Determinantes de Biocompatibilidad
Factores principales Perfil de icodextrina
Hiperosmolaridad Isosmolar con el plasma1
Citotoxicidad de GDP
Menor formación de compuestos de carbonyl vs soluciones convencionales de PD 1,2
Formación de productos de glicación avanzada (AGE)
Menor formación de AGE vs soluciones convencionales de PD1,3
Exposición a la glucosa Sin glucosa
11Kidney IntKidney Int. 2002;62(suppl 81):S34-S45; . 2002;62(suppl 81):S34-S45; 22J Am Soc NephrolJ Am Soc Nephrol. 1999;10:230; . 1999;10:230; 33Perit Dial IntPerit Dial Int. 1997;17:52-58. . 1997;17:52-58.
ICODEXTRINA
Extraneal (Icodextrina) es una solución osmótica coloidal
para aumentar la UF durante los cambios con
permanencias prolongadas
Perit Dial IntPerit Dial Int. 2000;20(suppl 4):S5-S21.. 2000;20(suppl 4):S5-S21.
CAPD APD• Prescripción según PET
• Uso de la icodextrina para permanencias nocturnas
• Permanencias prolongadas y soluciones de baja concentración de dextrosa.
• Permanencias diurnas breves.
• Uso de la icodextrina para permanencias diurnas en alto transportadores
Recomendaciones ISPD (UF)
Almidón de maízAlmidón de maíz
Malto-DextrinaMalto-Dextrina
IcodextrinaIcodextrina
Hidrólisis Hidrólisis enzimáticaenzimática
FraccionamientoFraccionamientocon membranacon membrana
PeritPerit Dial IntDial Int. 1994;14(suppl 2):S5-S12.. 1994;14(suppl 2):S5-S12.
Origen de la Icodextrina
ESTRUCTURA DE LA ICODEXTRINAPOLIGLUCOPIRANOSA
O
CH2OH
O
CH2
O
CH2OH
O O
O
CH2OH
O
x y
z
m
(C6H10O5)n
O
CH2OH
O
CH2
O
CH2OH
O O
O
CH2OH
O
x y
z
m
(C6H10O5)n(C6H10O5)n
EXTRANEALOtras soluciones de
PD
Dextrosa (g/dL) — 1.5, 2.5, 4.25 %
Icodextrina (g/dL) 7.5 —
Sodio (mEq/L) 132 132
Cloruro (mEq/L) 96 96
Calcio (mEq/L) 3.5 3.5
Magnesio (mEq/L) 0.5 0.5
Lactato (mEq/L) 40 40
Osmolaridad (mOs/L)
282–286 344, 395, 483
pH 5.2 5.2
Icodextrina, solución ISOSMOLAR
Mecanismo de Acción de la Icodextrina
Cavidad peritonealCavidad peritoneal IntersticioIntersticio
Igual osmoralidadIgual osmoralidad
Flujo del fluidoFlujo del fluido
IIII
II
II
II
II
II
Alto coeficiente de R. > UF
Manteniendo el Gradiente Osmo/Oncótico: Icodextrina vs Dextrosa
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10 12 14
Tiempo de Permanencia (hr)
Por
cent
aje
que
perm
anec
e en
la c
avid
ad p
erito
neal
Dextrosa Icodextrina
Kidney IntKidney Int. 2002;62 (suppl 81):S23-S33. 2002;62 (suppl 81):S23-S33
Icodextrina Perfil Farmacocinético y Metabolico
• Absorción (Linfática)
• Metabolitos principales: maltosa, maltotriosa y maltotetraosa
• Acumulación y/o almacenamiento metabolitos. (C6H10O5)n
IcodextrinaIcodextrina
OligosacáridosOligosacáridos(maltosa)(maltosa)
amilasaamilasa
CompartimientoCompartimientointravascular intravascular
CompartimientoCompartimientointracelularintracelular
MaltosaMaltosa
GlucosaGlucosa
m a lta s am a lta s a
IcodextrinaIcodextrina
CavidadCavidad peritonealperitoneal
Vía
s de
acc
eso
linfá
ticas
VIA METABÓLICA DE LA ICODEXTRINA
Kidney IntKidney Int. 2002;62(suppl 81):S23-S33.. 2002;62(suppl 81):S23-S33.
BENEFICIOS CLÍNICOS DE LA ICODEXRINA
Kidney Int. 1994;46:496-Kidney Int. 1994;46:496-503.503.
Estudio MIDAS Multicentre Investigation of Icodextrin in Ambulatory Peritoneal
Dialysis
Estudio MIDASIcodextrina en CAPD
N=209Aleatorización
1:1
1.5, 2.5, 4.25% Dextrosa (n=103)
n=67
n=71
Icodextrina al 7.5% (n=106)
Kidney IntKidney Int. 1994;46:496-503.. 1994;46:496-503.
6 MESES
Pacientes Diabéticos: 26
0
100
200
300
400
500
600
700
Baseline Week 3 Week 12 Week 20
Long
Dw
ell N
et U
F (
mL)
1.5% Dextrose Icodextrin
* * *
UF NETA EN LARGA PERMANENCIA
P< 0.001
Kidney Int. 1994;46:496-503Kidney Int. 1994;46:496-503..
Estudio MIDAS
05
101520253035404550
Baseline Week 3 Week 12 Week 20
1.5% Dextrose Icodextrin
*0P
atie
nts
With
N
eg
ativ
e N
et U
F (
%)
*0
*0
UF NETA NEGATIVA
Kidney IntKidney Int. 1994;46:496-503.. 1994;46:496-503.
Estudio MIDAS
MIDAS
Ultrafiltración con Icodextrina:
3.5 veces >> Glucosa 1.36% 8 horas 5.5 veces >> Glucosa 1.36% 12 horas No ≠ Glucosa 3.86%
Kidney Int. 1994;46:496-503Kidney Int. 1994;46:496-503..
Nephrol Dial Transplant 2006 21 (Suppl 2):47-50
La Icodextrina preserva la FRR?????
Ángulo del Vector de pérdida de la FRR
Icodextrina Preserva FRR Mantiene UF
Vol Orina
UF
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 14, No 3 (July), 2007: pp 269-278
Dis e ño : Abie rto , a le a to riz a d o , c o ntro la d o , m ultic é ntric o (#4)
Pa c ie nte s : 5 9 (Dia bé tic o s ) Se g uim ie nto : 1 2 m e s e s
O bje tivo : “Ana liz a r e l e fe c to d e la Ic o d e x trina e n va ria ble s Ca rd io va s c ula re s e n p a c ie nte s d ia bé tic o s c o n PD” .
Paniagua R. Kidney Int 2008,73 S125-S130Paniagua R. Kidney Int 2008,73 S125-S130
Paniagua R. Kidney Int 2008,73 S125-S130Paniagua R. Kidney Int 2008,73 S125-S130
∆ PAS y PAD con Ico(reducción) significativo vs basal
Tendencia a nivel basal a los 12 meses
Yang X. Perit Dial Intern 2008;28:82-92Yang X. Perit Dial Intern 2008;28:82-92
En pacientes altos transportadores encontrarse en APD y/o Icodextrina equipara la sobrevida vs pacientes
bajos transportadores ???
Davies SJ. Kidney Int 2005;67:1609-1615Davies SJ. Kidney Int 2005;67:1609-1615
Objetivo Secundario: “Examinar los cambios longitudinales de la función de la membrana peritoneal (específicamente transporte de solutos y capacidad de UF”
Pacientes: 177Seguimiento: 2 añosAl Inicio: 46% de los pacientes con Icodextrina
Davies SJ. Kidney Int 2005;67:1609-1615Davies SJ. Kidney Int 2005;67:1609-1615
Total de pacientes:
Capacidad de UFCambio en el PET
Davies SJ. Kidney Int 2005;67:1609-1615Davies SJ. Kidney Int 2005;67:1609-1615
Icodextrina:• Conserva la UF• Mínimo cambio en el transporte de solutos
Dianeal
Icodextrina
Peritoneal Dial Int 2007,27:267-276
Combinación Glucosa/Icodextrina Larga Permanencia
Peritoneal Dial Int 2007,27:267-276
7 Pacientes en APD por mas de 12 meses Glucosa 3.86% Icodextrina 7.5% Combinación
Icodextrina + 60 gm de GlucosaOsmolaridad 412 mOsm/litSodio 121 mEq/litIco 6.8%Glucosa 2.61%
Combinación Glucosa/Icodextrina Larga Permanencia
Peritoneal Dial Int 2007,27:267-276
UF Promedio
Glucosa: - 85 mlIcodextrina: 462 mlCombinación: 990 ml
Tiempo de Permanencia: 15 horas
Combinación Glucosa/Icodextrina Larga Permanencia
Peritoneal Dial Int 2007,27:267-276
Aclaramiento Combinación vs Glucosa Urea (7.8 lit/sem) y Creatinina (11.8 lit/sem)
Remoción Neta de Sodio
Glucosa vs Ico vs Combinación
TIEMPO ÓPTIMO DE PERMANENCIA PARA UFEN APD?
No diferencia entre 10 horas y 14 horasMayor UF en hombres y altos transportadores UF Diabéticos vs No diabéticos p=0.07
Le Poole CY. Perit Dial Int 2005;25(S3):S64-S68Le Poole CY. Perit Dial Int 2005;25(S3):S64-S68
Teóricamente el régimen de PD que menor daño produce a la membrana peritoneal, consiste en combinación de Icodextrina (Extraneal®), AAs (Nutrineal®) y solución con Bicarbonato (Physioneal®)
Diseño: Abierto, aleatorizado, multicéntrico Pacientes: 56 pacientes incidentes Seguimiento: 24 meses
Le Poole CY. Perit Dial Int 2005;25(S3):S64-S68Le Poole CY. Perit Dial Int 2005;25(S3):S64-S68
RESULTADOS
Parámetro NEPP Standard PD P
Carga Glucosa (gm/dia) 111 ± 76 159 ± 40 <0.001
Na (mmol/lit) 135 ± 2.9 138 ± 2.9 <0.001
K (mmol/lit) 4.0 ± 0.7 4.1 ± 0.8 0.003
P (mmol/lit) 1.58 ± 0.35
1.68 ± 0.41 0.006
HCO3 26.1 ± 7.5 23.3 ± 2.8 0.009
CA125 (U/mL) 37.9 18.3 0.002
Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Bajo Prom Bajo Prom Alto Alto
1.5%
2.5%
4.25%
Gl u
cosa
Ab
s orb
ida
g m/8
hr
Tipo de Transporte
Dianeal
Con soluciones glucosadas, la glucosa absorbida depende de la concentración y el tipo de membrana
Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71
Respuesta glucémica e insulinémica con glucosa oral y dianeal 4.25%
Respuesta glucémica e insulinémica con Icodextrina (ausencia de respuesta)
Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71
Hiponatremia leve con Ico
Incremento leve en las isoformas (Hepática, ósea e intestinal) de la FA con Ico
Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71Gokal R. Kidney Int 2002 (Suppl 81)S62-S71
Cambio AmilasemiaCompatibilidad con Medicamentos
Peritonitis Inducida por Icodextrina
Brote Epidémico Europa (2002)PeptidoglicanoBacillus acidocaldarius
Peritonitis Esteril (actual) < 1%
Concentración peptiglicano < 7.4 ng/mL (actualmente)
Número de Casos 7
Causa Endotoxina (> 0.25 Eu/mL)Persistencia biofilm (producción)
CONTRAINDICACIONES YPRECAUCIONES
Alergia conocida al almidon de maiz
Enfermedades de depósito de glucógeno
Embarazo (Lactancia)
Medición (Glucosa Oxidasa/Hexoquinasa)