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Capitulo 143: Diálisis peritoneal

Autores:

Rocío Rivas Martín Correo: rociorivasm@yahoo.es Titulación académica: Diplomada en Enfermería Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Hospital UniversitarioGregorio Marañón. Madrid. España

María Inmaculada Sánchez Martín Correo: inmi_sm@terra.es Titulación académica: Diplomada en Enfermería Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Hospital UniversitarioGregorio Marañón. Madrid. España

Resumen: La diálisis peritoneal es un procedimiento que permite depurar líquidos y electrolítos en pacientes pediátricosque sufren insuficiencia renal aguda de distinta etiología y en otras patologías como alteraciones metabólicas eintoxicaciones. El peritoneo es una membrana natural semipermeable a líquidos y solutos. Basándose en estehecho fisiológico, la diálisis peritoneal consigue eliminar sustancias tóxicas y agua del organismo.Para ello se inserta un catéter en la cavidad peritoneal y a través de este se infunde una solucióndializante. La solución es mantenida en el peritoneo un tiempo predeterminado, durante el cual seproduce el intercambio de sustancias. Posteriormente, estas serán eliminadas al exterior a travésdel mismo catéter. Este procedimiento requiere unos cuidados de enfermería exhaustivos para evitar alteracioneshemodinámicas, conseguir un adecuado equilibrio hidroelectrolítico, evitar la aparición deinfecciones y lograr el mayor confort posible para el niño durante el tiempo que dure el proceso.

Diálisis peritoneal1.­ DEFINICIÓN La diálisis peritoneal es un método de depuración sanguínea extrarrenal de solutos y toxinas. Estábasada en el hecho fisiológico de que el peritoneo es una membrana vascularizada semipermeable,que mediante mecanismos de transporte osmótico y difusivo, permite pasar agua y distintos solutosdesde los capilares sanguíneos peritoneales al líquido dializado. Las sustancias que atraviesan la membrana peritoneal son las de pequeño peso molecular: urea,potasio, cloro, fosfatos, bicarbonato, calcio, magnesio, creatinina, ácido úrico... Las sustancias de peso molecular elevado no consiguen atravesar el peritoneo. Utilizando estos principios fisiológicos, la diálisis lo que hace es infundir en la cavidad peritoneal

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un liquido dializante de composición similar al líquido extracelular, y dejándolo un tiempo en elinterior del peritoneo. (Dibujo 1:diálisis peritoneal).Siguiendo el gradiente osmótico, se producirá ladifusión y osmosis de tóxicos y electrolitos desde la sangre al líquido introducido.

Dibujo 1: diálisis peritoneal Si se desea eliminar más volumen de agua del paciente, se añade glucosa a la solución de diálisis,y esta diferencia de osmolaridad entre el plasma y el líquido producirá ultrafiltrado. La cantidad deglucosa que se añade la prescribe el médico y variará en función de las necesidades de cada niño. La eficacia de este método puede verse afectada cuando existan cambios en la permeabilidad de lamembrana peritoneal (ej: infección, irritación...), o disminución del flujo sanguíneo peritoneal oalteración del flujo sanguíneo capilar (ej: vasoconstricción, vasculopatías...). La diálisis peritoneal es más eficaz en niños y lactantes que en los adultos, debido a una serie decaracterísticas fisiológicas especiales que los diferencian:

tienen mayor superficie de membrana peritoneal con respecto al peso y al volumen de sangreque los adultos (380cm2/kg en el lactante y 180 cm2/kg en el adulto)la membrana peritoneal de los niños es más permeable, con lo cual, absorberá la glucosa másrápidamente y se producirá antes la ultrafiltración. Sin embargo, también perderá más proteínashacia el líquido de diálisis, principalmente albúminael peritoneo es más efectivo aclarando sustancias, especialmente en los niños más pequeños

El objetivo de la diálisis es eliminar líquido del organismo, depurar toxinas endógenas y exógenasy normalizar las alteraciones electrolíticas.1.1.1.­TIPOS DE DIÁLISISLa diálisis peritoneal la podemos dividir en dos grandes grupos: diálisis peritoneal aguda, que seutiliza para solucionar situaciones de urgencia que en principio no tienen riesgo de cronificarse, y esen la que vamos a centrar el capítulo, y diálisis peritoneal crónica, que se utiliza en la insuficienciarenal crónica. Estos éste último grupo lo podemos dividir en otros dos tipos de diálisis peritoneal: diálisisperitoneal ambulatoria continua (DPAC) y diálisis peritoneal en ciclos continuos (DPCC).

A. Diálisis Peritoneal Intermitente o Aguda (DPI o DPA):Es realizada por una enfermera en una unidad de cuidados intensivos generalmenteLa duración óptima de este tratamiento es de 48­72 horas, ya que se debe usar enprocesos agudos que esperamos solucionar con esta técnicaSe individualizan los líquidos de diálisis y los tiempos de permanencia y drenadoSe puede realizar de forma manual o con un aparato de ciclos. La máquina de cicloscontrola de forma automática los tiempos de permanencia, y tiene una serie de alarmas

B. Diálisis Peritoneal Crónica: puede realizarse en un centro de día hospitalario o en el domicilio.Diálisis Peritoneal Ambulatoria Continua (DPAC)Se utiliza con pacientes no hospitalizadosLa puede realizar el propio paciente, y tiene una duración de 7 días, durante las 24 horas

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Consiste en infundir líquido de 3­5 veces al día, y permanecerá en el interior de lacavidad peritoneal de 4 a 8 horas. Además, suele haber un pase nocturno de mayorduración que el resto. Se utilizan bolsas y tubos desechables en cada drenaje, y lainfusión y drenado se realizan de forma manual, aprovechando la fuerza de la gravedadEs más parecida a la función renal ya que es un proceso continuoDiálisis Peritoneal en Ciclos Continuos o Automatizada (DPCC):

Utiliza un aparato de ciclos o cicladora (Foto 1:cicladora de diálisis peritoneal), quefunciona abriendo y cerrando sistemas, y controla el volumen que se introduce y eltiempoSe realiza generalmente mientras el paciente duerme, de modo que permite mástiempo libre durante el díaExistes varias modalidades de este tipo de diálisis: sesiones sólo 2­3 veces porsemana en peritoneos de alta permeabilidad, sesiones en las que durante el día elperitoneo está vacío y en otras lleno, etc.Este método requiere menos desconexiones del sistema y por tanto, disminuye elriesgo de infección

Foto 1. Cicladora de diálisis peritoneal1.1.2.­INDICACIONES La diálisis peritoneal en pediatría puede utilizarse principalmente en situaciones de insuficienciarenal, de origen primario o secundario (ej: cirugía cardiaca) y en otras situaciones.

Insuficiencia renal aguda con oligoanuria (diuresis menor de 0,5 cc/kg/h), que no responde adiuréticos y que puede ir acompañada de balance positivo con:

hipervolemiahipertensióninsuficiencia cardiacaderrame pleuralanasarca

Alteraciones electrolíticas y del pH sanguíneo producidas o no por una insuficiencia renalaguda:

acidosis metabólica severahiperpotasemia, hipernatremia, hipercalcemianitrógeno ureico elevado encefalopatía urémica (acompañada de estupor, coma o convulsiones)

Síndrome hemolítico­urémicoHipotermia severaIntoxicaciones graves por tóxicos dializables a través del peritoneo. (Tabla 1:tipos de tóxicosdializables a través del peritoneo) Se considera que un tóxico es dializable cuando eshidrosoluble y tiene poca afinidad por las proteínas del plasma. Los tóxicos liposolubles o quese unen fuertemente a proteínas plasmáticas no son adecuadamente dializados por este método

TÓXICOS NODIALIZABLES

TÓXICOS DIALIZABLES

ParacetamolBenzodiacepinas

Aspirina y salicilatosHeroína

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Antidepresivos tricíclicosDifenilhidantoínaÁcido valproicoAnfetaminasCarbamacepinaDigoxinaHidralacinaAmanita faloidesHierroLitio

Alcohol etílicoMetanolEtienglicolFenobarbitalPentobarbitalParaldehidoHerbicidasFlúorCobre

Tabla 1. Tipos de Tóxicos dializables a través del peritoneo

1.1.3.­CONTRAINDICACIONES No hay contraindicaciones absolutas, pero se valorará especialmente su elección en caso de:

Alteraciones en la integridad de la pared (onfalocele, gastrosquisis...)Hernia diafragmática o cirugía del diafragma o fístula pleuro­peritoneal o intraperitonealCirugía abdominal recienteInfección o celulitis de la pared abdominalPeritonitisHemorragia intraperitoneal severaIntoxicación masiva o catabolismo rápido (no recomendable porque la diálisis actúa de formamás lenta)Pacientes en shock

2.­ PROCEDIMIENTO3.1.­INSERCIÓN DEL CATETER El éxito de la técnica muchas veces dependerá de la adecuada colocación del catéter en elperitoneo. La colocación tunelizada más habitual es en hipocondrio derecho, con un trayectotunelizado que atraviesa el peritoneo hasta llegar al hemiabdomen inferior izquierdo. (Fotos1:situación del catéter en abdomen y 2:punto de entrada del catéter). Cuando el catéter no estunelizado, se localiza el punto de inserción en la línea media, aproximadamente 2 cms por debajodel ombligo, excepto en lactantes de menos de 4 meses, en los que evitaremos este lugar(especialmente en recién nacidos por riesgo a pinchar arterias umbilicales o uraco permeable) y secolocará en la línea que une el ombligo con la espina iliaca anterosuperior izquierda, en el terciointerno o medio, a 2 cms por encima del ombligo.

Foto 1: situación del catéter en abdomen

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Foto 2: punto de entrada del catéter 2.1.1.­Tipos de Catéteres El catéter de diálisis peritoneal moderno fue creado por Palmer y Quinton, y remodelado en 1968por Tenckhoff y Schecter. Es un tubo de silicona con múltiples orificios distales, y que puedeterminar de forma recta o enroscada. Su función es comunicar la cavidad peritoneal con el exterior,atravesando para ello la pared abdominal (Dibujo 2: situación del catéter). De este modo, podemosdividir al catéter en 3 partes: intraperitoneal, intramural o subcutánea y externa. Hay catéteres de distintos materiales (silicona y poliuretano) y diseños (recto, enroscado, en cuellode cisne) (Foto 3:tipos de catéteres). Pero el catéter Tenckhoff recto de silicona es el más utilizado.

Foto 3: Tipos de catéteres Dibujo 2: situación del catéter 2.1.2.­ Implantación Debe ser colocado por personal experto y que conozca el funcionamiento de la diálisisperitoneal. Puede ser insertado tanto por cirujanos como por nefrólogos. La inserción se puede realizar mediante dos técnicas:

quirúrgica: técnica abierta, que realiza una disección por planos hasta llegar al peritoneo, y serealiza en quirófano.médica: es un método ciego que consiste en realizar una disección de la piel y el tejidosubcutáneo, a través del cual se introduce el catéter con una guía. Se puede visualizar la

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situación del catéter con un laparoscopio, y una vez colocado, existe la posibilidad detunelizarlo. Se puede realizar el proceso de otra cirugía para colocar el tubo de esta forma (ej:cirugía cardiaca).

Finalmente, el catéter es fijado con puntos de sutura a la piel. Para comprobar su correcta localización, se realizará una radiografía de tórax­abdomen. 2.2.­COMPOSICIÓN DE LOS LÍQUIDOS DE DIÁLISIS La solución dializante tiene una composición similar al plasma, como ya dijimos. Existen diferentes líquidos en el mercado (PeritofundinaR , PeritoflexR, BaxterR..), siendo los másutilizados los que tienen las siguientes concentraciones (Tabla 2:composición de los líquidos dediálisis peritoneal) La diferencia básica está en la concentración de glucosa que contienen. La cantidad se aumentapara conseguir eliminar más líquido del paciente. Existen también soluciones con una concentraciónde glucosa de 4,25 gr/100 ml.

COMPOSICIÓN DE LÍQUIDOS DE DIÁLISIS PERITONEAL ISOOSMOLAR HIPEROSMOLAROSMOLARIDAD 358 mOsm/l 398 mOsm/lGLUCOSA 1,5 gr/100 ml 2,3 gr/100 mlSODIO 134 mmol/l 134 mmol/lCLORO 103,5 mmol/l 103,5 mmol/lCALCIO 1,75 mmol/l 1,75 mmol/lMAGNESIO 0,5 mmol/l 0,5 mmol/lLACTATO 3,5 mmol/l 3,5 mmol/l

Tabla 2. Composición de los líquidos de diálisis peritoneal Al líquido de diálisis se le añadirá también heparina, con el fin de evitar que se formen coágulos defibrina. La cantidad que se añade es de 1u.i. de Heparina Sódica al 1% por cada mililitro de líquidode diálisis. Se pueden añadir antibióticos, para reducir así el riesgo de infección (Tabla 3:tipos de antibióticosusados en diálisis peritoneal)

ANTIBIÓTICOS EN DIÁLISISPERITONEALAmikacinaAmpicilinaAztreonamCefotaximaCeftazidimaCeftriaxonaCefuroxima

CiprofloxacinoClindamicinaEritromicinaGentamicinaImipenenVancomicina

Tabla 3. Tipos de antibióticos usados en diálisis peritoneal 3.3.­PREPARACIÓN DEL NIÑO Esta técnica de diálisis peritoneal la realizará la enfermera en una unidad de cuidados intensivosneonatales y/o pediátricos. Antes de iniciar el proceso, es necesario realizar una serie de actuaciones:

Pesaremos al niños siempre que sea posible. Es importante conocer el peso corporal inicialpara valorar posibles cambios en el volumen corporal.Monitorizaremos frecuencia cardiaca (FC), electrocardiograma (ECG), tensión arterial (TA),

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frecuencia respiratoria (FR), presión venosa central (PVC) siempre que sea posible, así comotemperaturas central y periférica.Se extraerá una analítica antes de iniciar la diálisis, con el fin de conocer los valoresbioquímicos basales de glucosa y electrolitos, así como hemograma y coagulación.Colocaremos al niño en posición de decúbito supino, o ligero antitrendelemburg, para evitarque disminuya su capacidad respiratoria.Colocaremos una sonda nasogástrica, a través de la cual extraeremos el aire del estómago paraevitar distensión abdominal.Realizaremos sondaje vesical con bolsa de diuresis horariaValoraremos el estado de conciencia, de hidratación y la coloración de piel y mucosas.Colocaremos la cabeza del niño en situación abordable, por si fuera necesario intubar.

3.4.­EQUIPO Y MATERIALES La preparación del líquido de diálisis, así como el purgado y conexión del sistema puede serrealizado por una enfermera, aunque es mejor que el proceso completo sea realizado por dospersonas (dos enfermeras o una enfermera y una auxiliar de enfermería). MATERIAL NECESARIO Prepararemos una mesa y un campo estéril en el que vamos a colocar (Foto 4:materiales):

Guantes estériles y batasGasas y compresas estérilesJeringas y agujasBolsa colectora del líquido ultrafiltradoSuero salinoApósitos y esparadrapo

Foto 4: Materiales

Kit de diálisis peritoneal pediátrico (preferiblemente con sistema de bureta)(Foto 5:kit dediálisis con bureta). Normalmente viene todo el sistema en un mismo paquete. Este incluye unsistema de infusión, con una línea de entrada en la que encontramos la bureta medidora dellíquido a infundir, y una serie de llaves o pinzas para clampar el sistema. Llega hasta elextremo de entrada al paciente y de ahí, parte en Y el sistema de salida, que también consta deuna bureta medidora del líquido drenado y sus correspondientes pinzas o llaves para cortar elflujo. El final de esta línea de salida es una bolsa colectora del total de la solución drenada.Este sistema no se conecta directamente al catéter Tenckhoff del paciente, sino que vaenroscado a una pieza intermedia que también, como este sistema, es desechable.Prolongador del catéter para la línea en Y (sistema de conexión intermedia entre el catéterTenckhoff y el sistema de diálisis)

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HOJA DE DIÁLISIS PERITONEAL

NOMBRE:APELLIDOS:Nº HISTORIA:

FECHA:Composiciónlíquido

Horaentrada

VolumenEntrada

TiempoPermanencia

VolumenSalida

Balance BalanceAcumulado

Dialisan 15,00 80 cc 20 ´

90cc 0cc

“ “ 16,00 80 cc 20 ´

100 cc ­20 cc ­20cc

“ “ 17,00

80 cc 20 ´ 110 cc ­30 cc ­50 cc

Dialisan+20mEq ClK

18,00 80 cc 20 ´ 70 cc +10 cc ­40 cc

“ “

19,00 80 cc 20 ´ 95 cc ­15 cc ­55 cc

Foto 5: kit de diálisis con bureta Además de esto, prepararemos:

Líquido de diálisisAditivos el líquido: heparina sódica 1%, antibióticos e iones (calcio, potasio, magnesio...)según prescripción médica.Calentador de sueroSolución antiséptica (Clorhexidina, Frekaderm R, Esterilium R...)Gráfica de registro de entradas y salidas (balance) (Tabla 4:hoja ejemplo de control de entradasy salidas de diálisis peritoneal)

Tabla 4:

hoja

ejemplo

de

control

de

entradas

y salidas

de

diálisis

peritoneal

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PREPARACIÓN DEL SISTEMA DE DIÁLISIS

Realizaremos lavado quirúrgico de manosNos colocaremos la bata y los guantes estériles.Añadiremos a la solución de diálisis, de formaaséptica, la heparina (1 u.i./ml) y los antibióticoso electrolitos si fueran prescritos.(Foto6: heparinización del líquido)

Foto 6: heparinización del líquido

­Desinfectaremos el punto a través del cual hemos inyectado los medicamentos y losdejaremos tapado con una gasa estéril para evitar contaminaciones de la solución­Colocaremos el calentador en la bolsa de diálisis. Existen diferentes modelos en el mercado.Podemos usar también una manta térmica que envuelva la bolsa si no dispusiéramos decalentador. El líquido de diálisis debe entrar a la temperatura corporal, para no producircambios bruscos en la temperatura del niño y evitar que se produzca dolor.­Mediante técnica estéril, realizaremos la conexión de las distintas partes del sistema dediálisis: sistema de purgado del líquido, bureta medidora, tubo en Y de entrada y salida alpaciente, conexión intermedia, bureta medidora de drenado y bolsa colectora de ultrafiltradototal.­Conectaremos el kit a la bolsa de diálisis y precederemos al purgado del sistema. Primeropurgaremos la línea de entrada y el reservorio, de forma lenta para evitar la formación deburbujas, y posteriormente purgaremos la línea de salida hasta la bolsa colectora final. (Foto7:purgado de la línea de entrada y 8:purgado del sistema completo)­Comprobaremos que no existan burbujas de aire en el recorrido, para evitar emboliasgaseosas, así como la posible existencia de fugas en alguna de las conexiones.Con la solución antiséptica, pulverizaremos el extremo que vamos a conectar del sistema dediálisis y el extremo proximal del catéter Tenckhoff (Foto 9).Procederemos a realizar la conexión.­Taparemos la conexión con un apósito estéril, paradisminuir el riesgo de contaminación del mismo.

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Foto 7: purgado de la línea deentrada

Foto 8: purgado del sistemacompleto

Foto 9: pulverización delcatéter

2.5.­TÉCNICA Y CUIDADOS DE ENFERMERIA

Registremos todos los signos vitales del niño antes de iniciar la primera infusiónComprobar que el calentador mantiene el líquido a (37º C) (Foto 10:calentador de diálisis).Los ciclos de diálisis peritoneal suelen tener una duración de 60 minutos generalmente, durantelos cuales, el líquido de diálisis se infunde por gravedad durante los primeros 20 minutos,permanece en la cavidad peritoneal otros 20 minutos y se deja salir durante los 20 minutosrestantes.Estos tiempos de entrada, permanencia y salida pueden ser ajustados por el médico según lasnecesidades de cada niño.Tendremos en cuenta que si se aumenta el tiempo de permanencia, aumentará el riesgo dehiperglucemia por absorción de glucosa del líquido dializante.Una entrada de líquido demasiado brusca puede tener efectos hemodinámicos y sobre lamecánica ventilatoria del niño, además de que puede producir dolor.El volumen de líquido que infundiremos en cada pase es prescrito por el médico, y sueleoscilar entre los 30­50 cc/kg de peso (máximo 2 litros). Es recomendable iniciar los primerosciclos con 10cc/kg y que en las primeras 24­48 horas no superen los 20 cc/kg, para disminuirasí el riesgo de compromiso hemodinámico. (Foto 11:bureta dosificadora)Es aconsejable que el primer intercambio no permanezca en la cavidad peritoneal los 20­30minutos establecidos, sino que los drenaremos inmediatamente. De este modo se comprueba sise ha lesionado algún vaso sanguíneo.Para facilitar la entrada del líquido y el drenado, mantendremos al niño ligeramenteincorporado.El líquido debe ser claro e incoloro. Es relativamente habitual que al principio sea ligeramentesanguinolento. En este caso, habrá que vigilar la analítica del paciente (hematocrito ycoagulación) y la formación de fibrina que pudiera taponar los orificios del catéter Tenckhoff.

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Foto 10: Calentador de diálisis Foto 11: bureta dosificadora

Si el líquido es de color marrón o color café, sospecharemos una posible perforación del colonSi es similar a la orina, y tiene la misma concentración de glucosa que ésta, sospecharemos unaposible perforación vesical.Si el líquido es turbio, sospecharemos una posible infección.Realizaremos valoración y registro horario de todos los signos vitales, o cada vez que seapreciso si la situación respiratoria y hemodinámica es inestable.Valoraremos y registremos en la hoja de diálisis los siguientes aspectos:

composición del liquido dializante (se anotará cualquier cambio en la composición quesea prescrito a lo largo de todo el proceso)hora de inicio del ciclocantidad de líquido infundidotiempo de infusióntiempo de permanencia y/o hora de salidavolumen y características del líquido drenadobalance horariobalance acumulado en 24 horas

Realizaremos un estricto control hídrico del paciente, registrando todos los ingresos(intravenosos, orales o enterales...) y las pérdidas (diuresis, drenado gástrico, drenajesquirúrgicos...), para poder hacer un balance acumulado lo más exacto posible.Control diario de peso si la situación lo permiteValoraremos la presencia de dolor e incomodidadControl analítico:

durante las primeras 24 horas se realizará analítica de sangre cada 4­8 horas, para valorarfundamentalmente glucosa y potasio en suero, así como otros electrolitos y osmolaridad.es necesario conocer diariamente el estado de coagulación, hemograma y función renal

Recogeremos diariamente una muestra del líquido peritoneal para conocer el recuento celular(valorar la presencia de hematíes), bioquímica (proteínas especialmente) y realizar un cultivobacteriológico (con el fin de hacer una detección precoz de posibles infecciones).El sistema de diálisis se cambia por completo cada 72 horas. El cambio se hace con técnicaestéril, del mismo modo que la conexión inicial.Aplicaremos los correspondientes cuidados del sistema y del catéter de Tenckhoff:buscar la existencia de acodamientos u obstrucción en el circuito, que dificulten la infusión odrenadocurar el punto de inserción del catéter cada 72 horas o cada vez que sea preciso (si estámanchado o húmedo)

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fijar el catéter a la piel de forma segura, para evitar extracciones accidentales (aplicar puntos deaproximación o similar)proteger la piel pericatéter, manteniendo la zona seca y utilizando parches protectores (tipoComfeel R), y de este modo evitaremos la formación de úlceras por decúbito en la zona en laque se apoya el catéter Tenckhoff.Cuando se retire el catéter, enviaremos la punta a microbiología, junto con una muestra dellíquido peritoneal dializado.

3.6.­COMPLICACIONES Inestabilidad hemodinámica: puede haber una disminución del gasto cardiaco y del retornovenoso como consecuencia del aumento de presión en la cava inferior que produce la diálisis, ya quela entrada del liquido en la cavidad peritoneal produce aumento de la presión intraabdominal. Estopuede prevenirse realizando intercambios iniciales con volúmenes pequeños, que son mejortolerados por el niño. Distres respiratorio y compromiso ventilatorio: el aumento de la presión abdominal que producela entrada del líquido tiene como consecuencia una disminución de la capacidad vital pulmonar, conaumento de presión en la arteria pulmonar y disminución de la PaO2. Podemos prevenirlo tambiéncon recambios con poco volumen. Además, tendremos preparado un equipo de intubación cerca delniño por si fuera necesario su uso. Dolor: es relativamente frecuente al inicio de la diálisis. Se debe a la irritación peritoneal queproduce el líquido al entrar, que disminuye si el líquido está a la temperatura corporal. Obstrucción o mal funcionamiento del catéter, que puede ocurrir a distintos niveles:

obstrucción de la línea de entrada, por acodamiento, coágulos o diferencia de gradiente.Revisaremos el circuito en busca de los dos primeros. Para facilitar la infusión del líquido,elevaremos la bureta medidora por encima de la cabeza del niño (tener precaución, ya que unaaltura excesiva puede producir una entrada demasiado brusca del líquido al niño).obstrucción de la línea de salida producida por:

coágulo de sangre o fibrina: para evitarlo, añadiremos desde el principio heparina allíquido de diálisis. Si a pesar de ello se produce el coágulo, podemos lavar el catéter conUrokinasa (5000 u.i., hasta un máximo de 3 dosis, según prescripción médica).estreñimiento: los fecalomas pueden desplazar los catéteres intraperitoneales, llegando aobstruirlos. Para evitarlo, daremos al niño, si es posible, una dieta rica en fibra, seprescribirán laxantes y se realizará estimulación con sonda rectal.malposición del catéter: será preciso que el cirujano lo recoloque o lo cambie.

Sangrado del punto de inserción: si es leve aplicaremos presión suave o sustancias quefavorezcan la formación del coágulo (Spongostan R...) Hemoperitoneo: suele producirse tras la colocación del catéter, aunque también puede rompersevasos al iniciar la diálisis. Si es un sangrado importante, requerirá cirugía urgente. Si es leve,podemos favorecer el cese de la hemorragia infundiendo el líquido de diálisis frío. Infección: el catéter peritoneal es un cuerpo extraño que facilita la aparición de infecciones y sirvecomo reservorio para las bacterias. Puede aparecer infección tanto en el orificio de salida como en eltúnel o en el peritoneo (peritonitis). Signos de infección son el enrojecimiento de la zona,inflamación, secreción o exudado y fiebre y como síntoma, dolor. Para prevenirlo, realizaremos lasmanipulaciones del catéter de forma aséptica, las curas cada vez que sea preciso y si fuera necesario,se aplicaran antibióticos locales y/o sistémicos. Peritonitis: se manifiesta con la aparición de fiebre, hipersensibilidad abdominal de rebote, dolorabdominal, nauseas y turbidez del liquido drenado. Se diagnostica en laboratorio, para lo cualdebemos enviar una muestra de líquido para cultivo. Los patógenos más importantes que la causanson el S. Epidermidis, S. Aureus, E.Coli, Pseudomona y Cándidas. Precisará tratamiento antibióticoy generalmente habrá que retirar el catéter.

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Perforación intestinal: suele ser secundaria a la inserción quirúrgica del catéter. Se sospecha porla aparición de dolor, líquido drenado de color marrón, con restos de contenido intestinal y aparicióntras la infusión de diarrea acuosa. Fugas alrededor del catéter: pueden ser debidas a un volumen de entrada excesivo.Disminuiremos la cantidad de líquido a infundir, y si a pesar de ello continúa perdiéndose líquidopor el orificio, habrá que revisar la situación del tubo. Extravasación del líquido de diálisis en la pared abdominal: se produce por una mala colocacióndel catéter, por lo que habrá que retirarlo o recolocarlo. Edema de escroto o de vulva: puede ocurrir por fugas subcutáneas del líquido a través de la paredabdominal anterior. Será preciso suspender la diálisis. Hiperglucemia: suele ocurrir con más frecuencia en recién nacidos, debido a que todavía no soncapaces e metabolizar la sobrecarga de glucosa (recordemos que la solución dializante estácompuesta por glucosa hipertónica) Esto además, hará que disminuya la ultrafiltración. Acidosis láctica: casi todas las soluciones de diálisis contienen lactato. Los niños que presentanacidosis metabólica previa por acúmulo de láctico, así como los que han sufrido cirugías muyagresivas (ej: cirugía extracorpórea...) pueden ver agravada esta situación. Hipoproteinemia: se produce por una pérdida excesiva de proteínas filtradas a través delperitoneo. Para prevenir déficit, mantendremos un adecuado estado nutricional , y en ocasiones seránecesario hacer reposiciones de albúmina al niño. Hipernatremia/ hiponatremia Hernia inguinal o umbilical 3.­ BIBLIOGRAFÍA

Lammoglia Hoyos,J.J; Gastelbonde Amaya, R. Guía de manejo en niños con diálisisperitoneal. En URL: http://www.encolombia.com/pediatria34499­guiamanejo.htmLópez Herce, J.; Calvo, C.;Lorente, M.J.; Baltodano, A. Manual de Cuidados IntensivosPediátiricos. 2ª edición.. Ed. Publimed. 2004Bravo Mancheño,B.;Barajas de Frutos, D.;Pedrero Vera, J. Diálisis Peritoneal. En: Urgenciasen Pediatría III. Serie Monográfica de Formación Continuada en Pediatría. Vol.12. Ed.Formación Alcalá. Jaen. 2001Crespo,C. Cuidados de Enfermería en Neonatología. Ed. Síntesis.Montenegro,J.; Olivares,J. Diálisis peritoneal en la insuficiencia renal crónica. En: Llach,Valderrábano, eds. Insuficiencia renal crónica: Diálisis y Trasplante Renal. Ed. Norma.Madrid. 1997.Ignatavicius;D; Bayne, M.V.: Enfermería Medicoquirúrgica. Tomo IV. Biblioteca deenfermería profesional .Volumen 12. Ed. McGraw­Hill Interamericana. 1996.Diálisis peritoneal en el postoperatorio cardiaco. Baz Gervas, M.E.; Martínez de Alegría, M.UCIN HGU Gregorio Marañón.Manual y protocolos de cuidados de enfermería en UCI pediátrica y neonatal. HGU GregorioMarañon

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ISSN: 1885­7124Este sitio se actualizó por última vez el 26/02/2014