DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA DELLE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE
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DIAGNOSTICA MICROBIOLOGICA DELLE INFEZIONI DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE
Epidemiologia e profili di sensibilità dei batteri responsabili
Dott.ssa P.Pecile Laboratorio di Microbiologia, Careggi-Firenze
CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA
• CAP: in comunità in casa di riposo / NHAP in immunodepresso da aspirazione
• HAP: ad insorgenza precoce ad insorgenza tardiva
associata al ventilatore / VAP
POLMONITIPOLMONITI
Note epidemiologicheNote epidemiologiche
In U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettiveIn U.S.A. ed Europa: VI causa di morte e I tra le malattie infettive
Mortalità:Mortalità: 10-20%. 10-20%.
Batteriemia: 19.6%. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non Batteriemia: 19.6%. Si ricovera il 3% di tutte le polmoniti non nosocomialinosocomiali
Sesso maschileSesso maschile è colpito più di quello femminileè colpito più di quello femminile
Fasce di etàFasce di età più colpite: < 5 anni (più colpite: < 5 anni ( 25/1000/anno) e > 75 anni (25/1000/anno) e > 75 anni ( 30/1000/anno)30/1000/anno)
Stagionalità:Stagionalità: CAP > nel I trimestre dell’anno: correlazione con CAP > nel I trimestre dell’anno: correlazione con R.S.V. e con influenza. R.S.V. e con influenza. M.pneumoniaM.pneumoniae: autunno, epidemie ogni 3-4 e: autunno, epidemie ogni 3-4 anni. anni. Legionella spLegionella sp.: estate. .: estate.
VARIAZIONE PERCENTUALEVARIAZIONE PERCENTUALEDELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A.DELLE MORTI PER ETA’ IN U.S.A.
00
0.50.5
1.51.5
1.01.0
2.02.0
2.52.5
3.03.0
1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998 1965 - 19981965 - 1998
-59% -64% -35% +163% -7%
Coronaro-patie
Infarto AltreMalattie
CV
BPCO Tutte lealtre cause
Proporzione della frequenza del 1965Proporzione della frequenza del 1965
POLMONITIPOLMONITI
Note epidemiologicheNote epidemiologiche
Importanza clinicaImportanza clinica valutazioni epidemiologiche difficilivalutazioni epidemiologiche difficili
ItaliaItalia non obbligo denuncianon obbligo denuncia
19991999 circa 130000 ricoveri circa 130000 ricoveri
1.416.000 giorni 1.416.000 giorni degenzadegenza
11 giorni degenza 11 giorni degenza mediamedia
EPIDEMIOLOGIA
-Incidenza annuale in Italia: 3 casi/1000 abitanti-M>F
-2000 3.7% totale ricoveri di cui 2.3% con complicanze
-Mortalità: 12.2 casi/100000 abitanti età tra 0-4 aa: 2.1 casi/100000/anno età tra 5-65 aa: 1.1 casi/100000/anno età > 65 aa: 70 casi/100000/ anno
-Incidenza maggiore nelle fasce estreme di età bambini < 5 aa: circa 25 casi/1000/anno età tra 20-60 aa: circa 1-5 casi/1000/anno anziani > 75 aa: circa 30 casi/1000/anno
Francia 5% Germania 3,5%UK 9%
0
5
10
15
20
25
30
0 5 10 15 20 25 60 65 70 75
<1 668 3.3
1 – 14 3.388 16.7
15 – 24 804 3.9
25 – 44 1600 7.8
45 – 59 2.264 11.2
60 – 65 1.588 7.8
> 65 10.108 49.3
Età N° ricoveri
Totale 20.540 100
Ricoveri con diagnosi di polmonite in Ospedali Pubblici con particolare riguardo alle fasce più colpite (dati
ISTAT, anno 1990)
CAP : una diagnosi etiologica non facile
• Nel 95 % dei casi ambulatoriali e nel 50 % dei casi ospedalizzati l’agente etiologico non è identificato
• L’agente isolato non necessariamente è responsabile dell’infezione
• Una terapia antibiotica precedente può fuorviare l’esito dell’esame batteriologico
• Spesso la diagnosi etiologica è retrospettiva sul siero
ETIOLOGIA DELLE CAP
• Streptococcus pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Mycoplasma pneumoniae• Legionella species• Haemophilus influenzae• Staphylococcus aureus• Enterobacteriaceae e Ps. aeruginosa• Anaerobi, micobatteri, miceti, protozoi, virus
Eziologia della CAP trattata domicilio Eziologia della CAP trattata domicilio
S. pneumoniaeS. pneumoniaeH. influenzaeH. influenzaeM. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeC. pneumoniaeSconosciutoSconosciuto
4-144-14 %%1-5 1-5 %%11-3811-38 %%5-105-10 %%39-5639-56 %%
Adattata da Niederman MS, Mandell LA et al. 2001.Adattata da Niederman MS, Mandell LA et al. 2001.
Eziologia delle CAP trattate in ospedale (non in UTI)
S. pneumoniae
H. influenzae
S. aureus
L. pneumophila
M. pneumoniae
C. pneumoniae
Bacilli Gram negativi
13-35%4-10%1-4%1-4%
1-18%1-18%2-6%
Patogeni isolati in adulti con CAP
(26 studi prospettici in 10 Paesi europei)
C.burnetii (2%)
S.pneumoniae (28%)Non identificati (24,5%)
C.pneumoniae (12%)
Virus (8%)
M.pneumoniae (8%)H.influenzae (4%)
Legionella spp (5%)
Gram- ,enterobatteri (3%)
C.psittaci(2%)
S.aureus (2%)
(Woodhead M.A. 1998)
Frequenza di vari Frequenza di vari patogeni nel bambino patogeni nel bambino (< 5 anni) e (< 5 anni) e nell’anziano (> 65 nell’anziano (> 65 anni). Nel bambino, anni). Nel bambino, oltre 2/3 delle infezioni oltre 2/3 delle infezioni è sostenuto da flora è sostenuto da flora virale o mista. Questa virale o mista. Questa quota si riduce quota si riduce progressivamente con progressivamente con l’età e, nell’anziano, l’età e, nell’anziano, non supera il 10-20%non supera il 10-20%
CAP bambino
• Periodo neonatale• C.trachomatis
• Lattante• RSV, Virus influenza• Batteri capsulati (pneumococco, emofilo) ( 5-18mesi)
• 18 mesi-12-18 anni• Batteri• Virus (RSV, Virus influenza)• M.pneumoniae
Altri agenti eziologici nelle Altri agenti eziologici nelle polmoniti extraospedalierepolmoniti extraospedaliere
Pseudomonas aeruginosaPseudomonas aeruginosa:: presente quando sussistono presente quando sussistono condizioni quali BPCO, insufficienza respiratoriacondizioni quali BPCO, insufficienza respiratoria
Stafilococco aureoStafilococco aureo:: polmoniti post-influenzali. Ruolo polmoniti post-influenzali. Ruolo importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di importante soprattutto nell’infanzia e negli stati di immunodepressioneimmunodepressione
Origine polimicrobica:Origine polimicrobica: possibile in presenza di possibile in presenza di fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso)fenomeni di aspirazione (ab-ingestis o dal naso)
Coxiella burnetiiCoxiella burnetii:: focolai endemicifocolai endemici
Gram negativiGram negativi: malattie croniche debilitanti, alcolismo: malattie croniche debilitanti, alcolismo
polmoniti da aspirazione polmoniti da aspirazione extraospedaliereextraospedaliere
Paziente obnubilato, deficienza riflesso epiglotticoPaziente obnubilato, deficienza riflesso epiglottico
anaerobi orali anaerobi orali
penicillina Spenicillina S penicillina R penicillina R
POLMONITI NOSOCOMIALI POLMONITI NOSOCOMIALI (HAP)(HAP)
La polmonite nosocomiale è una infezione del La polmonite nosocomiale è una infezione del parenchima polmonare che non è presente parenchima polmonare che non è presente clinicamente nè in incubazione al momento del clinicamente nè in incubazione al momento del ricovero ospedaliero e che insorge dopo almeno 48ricovero ospedaliero e che insorge dopo almeno 48 (1)(1) – –
7272(2)(2) ore dal ricovero ore dal ricovero o entro 48 – 72 ore dalla o entro 48 – 72 ore dalla
dimissione.dimissione.(3) (4)(3) (4)
(1)(1) American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725American Thoracic Society. Am. J. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725
(2)(2) Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59Center of Disease Control. Am. Rev. Resp. Disease 1989; 139: 1058-59
(3)(3) Mandell L.A. et al. Can. J. Infect Dis. 1993; 4: 317-321Mandell L.A. et al. Can. J. Infect Dis. 1993; 4: 317-321
(4)(4) Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959 Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959
Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Polmoniti nosocomiali (H.A.P.)Note epidemiologicheNote epidemiologiche
• Negli U.S.A. sono colpiti Negli U.S.A. sono colpiti 300.000 pazienti (0.6- 300.000 pazienti (0.6-1.1% di tutti i ricoverati)1.1% di tutti i ricoverati)
• H.A.P.: 3° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite H.A.P.: 3° posto dopo le infezioni urinarie e le ferite chirurgichechirurgiche
• Frequenza:Frequenza: rianimazioni, reparti internistici , reparti rianimazioni, reparti internistici , reparti chirurgicichirurgici
• Età:Età: 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%) 35 aa (0.5%) > 65 aa (1.5%)• Mortalità:Mortalità: 15% 15% V.A.P. 20-80%. V.A.P. 20-80%.
– Tassi più alti se è presente batteriemia Tassi più alti se è presente batteriemia
– P. Aeruginosa o Acinetobacter spp.P. Aeruginosa o Acinetobacter spp.
POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI
(1)(1) Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959Haley R.W. et al. Am. J. Med. 1981; 70: 947-959(2)(2) Horan T.C. et al.. NNIS 1984. MMWR 1986; 35: 1755-2955.Horan T.C. et al.. NNIS 1984. MMWR 1986; 35: 1755-2955.(3)(3) Moro M.L. Infezioni Ospedaliere. Prevenzione e controllo. Centro Scientifico Editore. Moro M.L. Infezioni Ospedaliere. Prevenzione e controllo. Centro Scientifico Editore.
19931993(4)(4) Jarvis W.R. et al. Adv. Ped. Inf. Dis. 1997; 12: 243-295 Jarvis W.R. et al. Adv. Ped. Inf. Dis. 1997; 12: 243-295
USAUSA11
19751975
4242
1111
2424
55
1818
NNISNNIS22
19841984
3939
1818
1717
88
1818
MOROMORO33
19931993
5151
2222
1010
1717
JARVIJARVI4)4)
19971997
2727
1818
1818
1616
2121
PEDIATRIAPEDIATRIA
(4)(4)19971997
1212
1717
1818
2525
2828
Inf. urinarieInf. urinarie
Inf. respiratorieInf. respiratorie
Inf. chirurgicheInf. chirurgiche
SepsiSepsi
AltreAltre
POLMONITI POLMONITI NOSOCOMIALINOSOCOMIALI
MortalitàMortalità
• Degenti in ospedaleDegenti in ospedale(1) (2)(1) (2)
• Pz. U.O. di chirurgia Pz. U.O. di chirurgia
• T. IntensivaT. Intensiva**
8 – 20 %8 – 20 %
20 – 40 %20 – 40 %
50 – 90 %50 – 90 %
(1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44(1) Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44
(2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795(2) Craven D.E., Steger K.A. Infect control Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783 – 795
(3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711(3) A.T.S. Am. Rev. Resp. Crit. Care Med 1995; 153: 1711
* V.M. Ventilazione Meccanica * V.M. Ventilazione Meccanica
POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI
Morbidità in rapporto U.O. di ricoveroMorbidità in rapporto U.O. di ricovero
• GinecologiaGinecologia 2.3 / 1000 pazienti2.3 / 1000 pazienti
• OrtopediaOrtopedia 2.82.8
• PediatriaPediatria 4.04.0
• MedicinaMedicina 10.210.2
• ChirurgiaChirurgia 11 – 2511 – 25
• Terapia IntensivaTerapia Intensiva 12 – 2412 – 24
• Rep. UstionatiRep. Ustionati 3838
Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44Craven D.E. et al.. Am. J. Med. 1991; 91: 44
Significance of Nosocomial Pneumonias
Significance of Nosocomial Pneumonias
• Mortality ranges from 20 to 41%, depending on infecting organism, antecedent antimicrobial therapy, and underlying disease(s)
• Leading cause of mortality from nosocomial infections in hospitals
• Mortality ranges from 20 to 41%, depending on infecting organism, antecedent antimicrobial therapy, and underlying disease(s)
• Leading cause of mortality from nosocomial infections in hospitals
CDC Guideline for Prevention of Healthcare Associated Pneumonias 2003Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249Bercault et al, Crit Care Med 2001;29:2303
AACN VAP Practice Alert
Significance of Nosocomial Pneumonias
Significance of Nosocomial Pneumonias
• Increases ventilatory support requirements and ICU stay by 4.3 days
• Increases hospital LOS by 4 to 9 days• Increases cost -
• Increases ventilatory support requirements and ICU stay by 4.3 days
• Increases hospital LOS by 4 to 9 days• Increases cost -
Heyland et al, Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1249Craven D. Chest 2000;117:186-187SRello et al, Chest 2002;122:2115
AACN VAP Practice Alert
POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI
Fattori predittivi di mortalitàFattori predittivi di mortalità
• Microorganismi difficiliMicroorganismi difficili• Ventilazione meccanicaVentilazione meccanica• Età estremeEtà estreme• Infiltrati polmonari bilateraliInfiltrati polmonari bilaterali• Severità della patologia concomitante: Severità della patologia concomitante:
immunodepressione, riduzione sensorio, malattia cardio-polmonare, immunodepressione, riduzione sensorio, malattia cardio-polmonare, chirurgia toraco-addominalechirurgia toraco-addominale
• Shock settico Shock settico • Precedente o inappropriata terapia antibioticaPrecedente o inappropriata terapia antibiotica
American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725American Thoracic Society. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995; 153: 1711-1725Rello J. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996; 154: 111-5Rello J. et al. Am. J. Resp. Crit. Care Med. 1996; 154: 111-5
POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI
mortalità in relazione alla etiologia battericamortalità in relazione alla etiologia batterica
• Ps. aeruginosaPs. aeruginosa 72 % 72 %• Enterobacter spp.Enterobacter spp. 43 % 43 %• Klebsiella pn. Klebsiella pn. 38 % 38 %• Serratia marc. Serratia marc. 35 % 35 %• Esch. Coli Esch. Coli 31 % 31 %• Altri Gram neg. Altri Gram neg. 20 % 20 %• Staph. aureus MS Staph. aureus MS 20 % 20 %• Staph. aureus MRStaph. aureus MR 65 % 65 %
Pennigton J.E. 1996Pennigton J.E. 1996
Agenti etiologici Agenti etiologici HAPHAP
BATTERIBATTERI
Bacilli Gram negativi (Bacilli Gram negativi (Pseudomonas aeruginosa*Pseudomonas aeruginosa* (K.E.S.) *) (K.E.S.) *) 50-70%50-70%
Staphylococcus aureus*Staphylococcus aureus* 15-30%15-30%
Batteri anaerobiBatteri anaerobi 10-30%10-30%
Hemophilus influenzaeHemophilus influenzae 10-20%10-20%
Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae 10-20%10-20%
Legionella*Legionella* 4%4%
80-90%80-90%* Possono provocare epidemie nosocomiali* Possono provocare epidemie nosocomiali**Per lo più in ospiti immunocompromessi**Per lo più in ospiti immunocompromessi
(1)(1) Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 (2)(2) Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059 Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059((3)3) A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711 A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711
A.baumannii
Agenti etiologici Agenti etiologici HAPHAP
VIRUS VIRUS 10-20%10-20%Citomegalovirus**Citomegalovirus**Influenza*Influenza*Virus respiratorio sinciziale*Virus respiratorio sinciziale*
FUNGHI FUNGHI <1%<1%Aspergillus*Aspergillus*(**)(**)
Candida sp. Candida sp. **(**)(**)
* Possono provocare epidemie nosocomiali* Possono provocare epidemie nosocomiali**Per lo più in ospiti immunocompromessi**Per lo più in ospiti immunocompromessi
(1)(1) Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 Craven D.E. et al. Am J Med 1991; 91: 44 (2)(2) Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059 Rouby J.J. et al. Am Rev Resp Dis 1992; 146:1059((3)3) A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711 A.T.S. Am Rev Resp Crit Care Med 1995; 153: 1711
Etiologia delle infezioni nosocomiali in rapportoall’età ed al reparto di degenza
0 5 10 15 20 25 30 35
Altri
Candida
Virus
Legionella
Polimicrobica
Klebsiella
P.aeruginosa
E.coli
Enterococchi
Str.gruppo B
S.coag.neg
S.aureus
%
Neonato ( ICU )
Bambino ( pediatria generale)
Adulto ( ICU )
(da Hughes JM e Jarvis WR et al )
Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati Eziologia della polmonite nosocomiale in pazienti adulti (dati EPIIC) e neonati (dati NNIS 1986-1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva(dati NNIS 1986-1993) ricoverati in reparti di terapia intensiva
HAP : timing e microbiologia
•HAP ad insorgenza precoce (entro 3-5 gg): S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis
•HAP ad insorgenza tardiva (dopo): Enterobacteriaceae (K. pneumoniae , Enterobacter spp, E. coli)P. aeruginosa
Am J Infect Contr 24:380,1996; Crit Care Clin 14:119,1998, Am J Respir Crit Care Med 165: 867-903, 2002)
Adesività batterica nelle H.A.P.Adesività batterica nelle H.A.P.
• L’adesività dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno L’adesività dei batteri alle superfici mucose rappresenta uno degli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettivedegli elementi cardine nella patogenesi delle malattie infettive
• P.aeruginosaP.aeruginosa::– adesione alle secrezioni bronchiali;adesione alle secrezioni bronchiali;
– adesione diretta all’epitelio quando vi sia danno tessutale preesistenteadesione diretta all’epitelio quando vi sia danno tessutale preesistente
– adesione aumentata per aumento della componente mucinicaadesione aumentata per aumento della componente mucinica
• Meccanismi analoghi mediati da diverse adesine e diversi Meccanismi analoghi mediati da diverse adesine e diversi recettori valgono per recettori valgono per S.aureusS.aureus, , S.marcescensS.marcescens ed altr ed altr EnterobacteriaceaeEnterobacteriaceae
• Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un Flogosi esuberante come nelle situazioni croniche provoca un accumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivoaccumulo di neutrofili che può causare un danno eccessivo
Qual è il confine?
POLMONITI NOSOCOMIALI POLMONITI NOSOCOMIALI VAP: Ventilator–Associated PneumoniaVAP: Ventilator–Associated Pneumonia
• La più frequente infezione in ICU 10-60 % La più frequente infezione in ICU 10-60 %
• Incidenza 6-30 casi / 100 pazientiIncidenza 6-30 casi / 100 pazienti
• Mortalità 15 - 70 %Mortalità 15 - 70 %
• Etiologia polimicrobica nel 40 %Etiologia polimicrobica nel 40 %
• S.aureus,P.aeruginosa,H.influenzae, Acinetobacter S.aureus,P.aeruginosa,H.influenzae, Acinetobacter
spp., S. pneumoniaespp., S. pneumoniae, anaerobi, anaerobi
Rello J. et al. Eur. Resp. Mon. 1997; 3: 82-100Rello J. et al. Eur. Resp. Mon. 1997; 3: 82-100
E’ associata ad una aumento di mortalità (VAP precoce 50% vs.20% non VAP) (rischio relativo di 5,8)• Aumento dei tempi di degenza (+ 4-15 gg ICU)• Aumento dei costi sanitari (+ 5800-20000 $, 1991)
Fattori di rischio specifici per VAPFattori di rischio specifici per VAP
• Intubazione endotrachealeIntubazione endotracheale
• Durata della VMDurata della VM
• ReintubazioneReintubazione
• Non frequente sostituzione dei circuiti del ventilatoreNon frequente sostituzione dei circuiti del ventilatore
• Mancata aspirazione delle secrezioni sotto-glottideeMancata aspirazione delle secrezioni sotto-glottidee
• Formazione di condensa nel circuito del ventilatoreFormazione di condensa nel circuito del ventilatore
POLMONITI NOSOCOMIALI :POLMONITI NOSOCOMIALI :VAPVAP
Rischio cumulativo di VAP (%)
• L’ 83% delle polmoniti nosocomiali è associato alla ventilazione meccanica (Infect Control Hosp Epidemiol 2000, 21:510)
• Complicanza nel 8-28% dei pazienti in VAM (CDC-MMWR 2000; NNIS-AmJ Infect Control 1999) (1 gg VAM = 5% - 30 gg VAM = 69%)
• Rischio di morte da 2 a 10 volte maggiore in pazienti affetti da VAP edegenti in UTI (Am J Infect Contr 23:377,1995)
VAP: timing e microbiologia
•VAP precoce (Early-onset) : durante i primi 4 giorni
MSSA, H.influenzae, S.pneumoniae, Enterobacteriaceae•VAP tardiva (Late-onset) : dal 5° (7°) giorno
P. aeruginosa, Acinetobacter spp, MRSA, bacilli Gram-negativi antibiotico multiresistenti
Am J Infect Contr 24:380,1996; Crit Care Clin 14:119,1998, Am J Respir Crit Care Med 165: 867-903, 2002)
POLMONITI NOSOCOMIALIPOLMONITI NOSOCOMIALI
Patogenesi: Fonti di infezionePatogenesi: Fonti di infezione
AmbienteAmbienteAmbienteAmbienteApparecchiatureApparecchiatureApparecchiatureApparecchiature
Altri Altri pazientipazienti
Altri Altri pazientipazienti
Personale Personale sanitariosanitarioPersonale Personale sanitariosanitario
Virus influenzali, H. Virus influenzali, H. influenzae, S. aureus, influenzae, S. aureus, P. aeruginosaP. aeruginosa, MDR, MDR
Aria: Aria: Aspergillus e virus respiratoriAspergillus e virus respiratoriAcqua: Acqua: LegionellaLegionella
Cibo: Cibo: Bacilli Gram –Bacilli Gram – Superfici comtaminate: Superfici comtaminate: S. aureus, S. aureus, RSVRSV
Tubi endotrachealiTubi endotrachealiCateteriCateteriBroncoscopi Broncoscopi Ventilatori meccaniciVentilatori meccaniciSondini naso-gastriciSondini naso-gastrici
Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795Craven D.E., Steger K.A. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 1997; 18: 783-795
PCP (44,5%)
Batteri (25%)
TB (12,3%)
Aspecificheinterstiziali (6,1%)
PCP+TB (4,6%)
CMV(3%)
PCP+cripto (1,5%) Candida (1,5%)
S.di Kaposi (1,5%)
Etiologia della polmonite nel paziente con infezione da HIV
PCP = polmoniti da Pneumocystis carinii
S.pneumoniae (30%)
H.influenzae (15%)
Altri (15%)
S.aureus (15%)
P.aeruginosa (15%)
Enterococchi (10%)
Distribuzione delle varie specie batteriche nella polmonite del paziente con HIV I
(dati da Chaisson RI)
(dati da Chaisson RI)
Polmonite da LegionellaPolmonite da Legionella
U.S.A. U.S.A. 25000 casi/anno 95%non diagnosticato25000 casi/anno 95%non diagnosticato
Fattori di rischio:Fattori di rischio: età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, età avanzata, fumo di tabacco, BPCO, insufficienza renale + emodialisi, situazioni di insufficienza renale + emodialisi, situazioni di immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, immunodepressione (K, forme ematologiche maligne, diabete, uso di steroidi o trapianti d’organo)diabete, uso di steroidi o trapianti d’organo)
Mortalità:Mortalità: 10-13%10-13%
30% 30% nei casi con grave insufficienza respiratorianei casi con grave insufficienza respiratoria
Polmoniti AlveolariPolmonite da Legionella: dati ISS 2005
• In Italia notificati 869 casi (826 confermati e 43 presunti), triplicati rispetto al 2001, 40% in più del 2004
• Il 78% notificato da 6 regioni (Lombardia 304, Lazio 102, Toscana 92, Emilia Romagna e Piemonte 64, Veneto 52)
• Picco di incidenza nei mesi di settembre e ottobre
• Età media 60 anni (73%>50 anni), M/F 3,4:1
accenni ai problemi di sensibilità
Prevalenza (%) di pneumococco Pen-I e Pen-R in Europa
1242,1
17,910,4
510,1
15,846,2
8,85,5
7,534
1,67,8
22,114,3
8,14,5
1,75,3
51,813
13,213,2
6,22,2
3,90
3,614,3
Studio PROTEKT,J Chemother 2002,14 (Suppl 3): 17-24
Da Pantosti ISS
S.pneumoniae
• oxacillina > 20 mm S
• sensibilità a penicillina sensibilità a betalattamici (am, amc, fep, ctx, cro, ipm, mem )
• oxacillina <19mm MIC
P CRO-CTX
MEM
MIC < 0.06 definisce la sensibilità
S.pneumoniae
Ceftriaxone e cefotaxime
meningei non meningei
S < 0,5 mcg/ml S < 1 mcg/ml
I 1 mcg/ml I 2 mcg/ml
R > 2 mcg/ml R > 4 mcg/ml
CLSI2002
Da Pantosti ISS
Prevalenza (%) di pneumococchi resistenti in Italia, 1997-9
14,3
29,1
12,7
31,7
10,2
25,5
1997 1998 1999
Penicillina Eritromicina
O.E.I., GIMMOC 2000, 4: 13-30
Da Pantosti ISS
• Ceppi respiratori non capsulati
non b
• Utilizzo oculato antibiotici
H.influenzae
H.influenzae
Betalattamasi produttore
BLNAR resistenza penicilline
entrambi i metodi in infezioni gravi
resistenza penicilline
Italia meccanismo enzimatico 1997 5 % 1999 16%
H.influenzae
Molto rara R CG3
Molto rara R FQ
Rara R SXT
Frequente R macrolidi (Italia)
P.aeruginosaResistenza intrinseca
• Scarsa permeabilità membrana
• Pompe ad efflusso
• Betalattamasi endogena inducibile
Resistenze -lattamici
lattamasi, pompe, modificazione porine, PBP
• Cefotaxime e Ceftriaxone e altre CG3• AmpC -lattamasi
• Carbapenemi• Permeabilità, metallo -lattamasi
• Fluorochinoloni • Permeabilità, pompe ad efflusso
P.aeruginosa
• Test in diffusione• MIC in brodo
Varianti mucoidi
Il test va eseguito sia sulle colonie non mucoidi che su quelle mucoidi
> sensibilità
S.maltophilia
Elevata resistenza intrinseca (carbapenemi, cefotaxime, ceftriaxone )
• metallo betalattamasi L1 R vs IPM, MEM• Cefalosporinasi L2 R Cefalosporine (inibita da inibitori)• Modificazione porine R betalattamici• Modificazione permeabilità R aminoglucosidi• In vitro S fluorochinoloni resistenza rapidaPossibile S vs ceftazidime, penicilline protette ( in relazione al
livello lattamasi )
Sensibile SXT
valutazione in vitro difficoltosa
S.maltophilia
• CDC No antibiogramma di routine su escreato e/o basse cariche
• No disco diffusione, automatizzati
• Si microdiluizione con M.H. arricchito cationi
• Scarsa correlazione in vitro vs in vivo
• Da sangue SXT,CAF, TIM
S.PneumoniaeS.pneumoniae isolati da sangue nel Lab.Microbiologia Firenzeanno 2006 totale 38
0102030405060708090
100
2006
interniesterni
308
S.Pneumoniae vs penicillinaS.pneumoniae isolati da sangue nel Lab.Microbiologia Firenzeanni 2003/2004 totale 86anni 2005/2006 totale 62
0
10
20
30
40
50
60
70
80
2003/2004 2005/2006
P sensibilePintermedioP resistente%
75
12 13
69
229
25 31
S.Pneumoniae vs ceftriaxone S.pneumoniae isolati da sangue nel Lab.Microbiologia Firenzeanni 2003/2004 totale 86anni 2005/2006 totale 62
0102030405060708090
100
2003/2004 2005/2006
CRO sensibileCRO resistente%
100
0
97
3
% germi isolati da BA in reparti di ICUFirenze anno 2006
17
S.aureo
P.aeruginosa
C.albicans
KES
S.maltophilia
E.coli
CNA
altri
19
19
19
12
14
9
62
P.aeruginosa % sensibilità isolati da BA nel Lab.Microbiologia FirenzeAnno 2006 totale 263
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ANNO 2006
AKCTXIPMLVXMEMPIP/TZ
% S
77
64
4631
22
59
83
S.aureus % sensibilità isolati da BA nel Lab.Microbiologia FirenzeAnno 2006 totale 270
0
102030405060708090
100
ANNO 2006
OXAPRALVXTECVA
% S41
10
9143
100 100