Antibioticoterapia: Patogeni delle vie respiratorie e razionale della dell'antibiotico. Relatore...
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Patogeni delle vie aeree e razionale della scelta dell’antibiotico
Elio CastagnolaUO Malattie Infettive
Istituto Giannina Gaslini - Genova
Gestione di una infezione. Necessitano competenze di
1. clinica2. microbiologia3. farmacologia:
a) spettro d’azione →microbiologiab) farmacocinetica
Infezioni acute delle vie respiratorieLe infezioni delle vie respiratorie rappresentano fino al 50% delle infezioni sotto i 5 anni di vitaPer lo più non complicate e autolimitantiNella maggior parte dei casi NON necessitano di terapia antibioticaLa maggioranza coinvolge le vie aeree superiori, ma il 5% coinvolge il laringe e il tratto respiratorio inferiore
Infezioni acute delle alte vie respiratorie
• Infezioni anatomicamente “ristrette” alle alte vie respiratorie
• Per lo più non complicate e autolimitanti• Nella maggior parte dei casi NON necessitano di
terapia antibiotica• Un deficit immunologico dovrebbe comunque essere
considerato in caso di– Malattia grave– Forme purulente ricorrenti– Complicanze gravi
– Infezioni alte vie: 95% virale; antibiotici se necessari (complicanze, paziente ad alto rischio): amoxicillina→amoxiclav, acetossi-cefuroxime et similia se non risposta in 48 ore• SGA raro < 3 anni, più frequente 5-15 anni Diagnosi: “Centor-criteria”: febbre e
tonsillite essudativa e linfonodi cervicali anteriori dolenti oppure linfadenite e assenza di tosse acuta: 3-4 criteri=molto probabile SGA Antibiotici subito solo le positivi 4 criteri
– Infezioni basse vie• < 1 mese: SGB, E.coli, virus• 1-3 mesi: virus, S.pneumoniae: amoxicillina (macrolide se sospetto
di Chlamydia)• 3 mesi – 5 anni: S.pneumoniae, virus (macrolide per B.pertussis per
ridurre il periodo di contagiosità) • > 5 anni: Mycoplasma, S.pneumoniae: amoxicillina + macrolide (?)
Attenzione ai ceppi produttori di beta-lattamasi a spettro ristretto (S.aureus, H.influenzae, M.catarrhalis)
Microbiologia (forme più frequenti) e terapia
Per quanto riguarda la scelta• Amoxicillina e penicillina efficaci se – Non presenti penicillinasi, altrimenti necessario altro
farmaco • Amoxicillina-clavulanato (o acetossi-cefuroxime, e simili)– Efficace in presenza di penicillinasi– Non efficace in caso di modifica della PBP (S.pneumoniae)
• Ceftriaxone– Efficace in presenza di penicillinasi– Efficace se modifica PBP causa resistenza a penicillina– In caso di resistenza di pneumococco (altra modifica di PBP)
passare a glicopeptidi/linezolid– In caso di resistenza di Gram-negativi con beta-lattamasi ad
ampio spettro o a spettro esteso…
• Beta-lattamici più efficaci di glicopeptidi nella terapia delle forme oxacillina-sensibili
• Nelle infezioni da ceppi oxacillina resistenti (MRSA): usare glicopeptidi o oxazolidinoni (problema degli ospedalieri)
• I chinolonici potrebbero funzionare, ma lasciamoli in pace
• Non usare mai la rifampicina da sola• Non dimentichiamo il cotrimossazolo e in
alcuni casi la clindamicina• Magari avessimo ancora la penicillina V…
Non dimentichiamo che i diversi farmaci tendono di per se a selezionare resistenze
Dosaggi: perché della dose e della frequenza di somministrazione
Range di concentrazione tra la MIC di un ceppo sensibile (MIC 99%) e la concentrazione di MIC del ceppo meno sensibile di una data popolazione batterica (mutant prevention concentration)
Mutant selection window (MSW)
Dosaggi consigliati (età > 3 mesi) per os mg/kg/dose (max mg) ogni X ore
Amoxicillina 10-30 (500) q8h 1 50 (1000) q24h (SGA) 2
25-50 (1500) ÷ 3Co-amoxiclav (amox) 1 mese – 6 anni
6-12 anni12-18 anni
20-40 q8h12-24 q8h250-500 q8h
24-45 (1750) ÷ 2
Acetossi-cefuroxime 10-15 (500) q12h 20-30 (1000) ÷ 2
Cefaclor 7-14 (500) q8h 20-40 (750-1500) ÷ 2
Claritromicina 7.5-15 (500) q12h 15 (1000) ÷ 2
Azitromicina 10 (500) q24h x 3gg 12 (500) q24 x 5 gg
Clindamicina 6 (450) q6h 10-25 (1800) ÷ 3
Penicillina V 15 (1000) q6h 250 q8-12h se < 27 kg500 q12h se > 27 kg
Ceftriaxone e.v. (i.m.) 50-80 mg/kg (4000) q24h
50-100 (2000-4000) q(12)24h
1 Royal College of Paediatrics and Child Health2 Red Book 2015 per faringite strepttococcica Penicillina V 250 mg=400.000 U
Ogni volta che inizi un antibiotico• Esegui le colture necessarie (ed eventuali altri esami, per
es. esame urine) e inizia la terapia immediatamente– Controlla la diagnosi e l’efficacia in vitro– Previene/riduce l’effetto inoculo
• Usa la dose piena e con la frequenza corretta– Evita così le concentrazioni sub-inibenti all’inizio del
trattamento e sfrutta al meglio i meccanismi di PK/PD• Rivaluta a 48-72 ore e aggiusta lo spettro se necessario o
sospendi se non indicato– Fai la terapia più breve possibile e mantieni il farmaco
nelle concentrazioni di MSW per il più breve tempo possibile (anche per mezzo di PK/PD