Diagnòstic diferencial de la disfàgia en un pacient crític en context d’una cirurgia per Tumor Pancoast:

A propòsit d’un cas Bofill N; Romeo A. Servei de Medicina Física i Rehabilitació. Hospital de l’Esperança, Parc de Salut Mar, Barcelona.

Observació Clínica

Home de 55 anys, fumador actiu (50 paq/any) amb antecedents de malaltia

pulmonar obstructiva crònica (MPOC) moderada que a Juliol del 2011 ingressa a

Medicina interna per condensació necrotitzant al lòbul superior dret (LSD) amb

múltiples complicacions.

Un any després, en seguiment per pneumologia s’identifica una troballa casual en el TAC toràcic de control

Es realitza bateria de proves

Tumor Pancoast T3N0M0 del LSD

Observació clínicaComitè de Càncer de Pulmó considera que el pacient és tributari de:

Quimioteràpia (QT) i Radioteràpia (RT) neoadjuvant

Valoració de rescat quirúrgic posterior amb proves funcionals respiratòries, estudis d’imatge, gasometria arterial, prova

d’esforç cardio-respiratòria i gammagrafia pulmonar de Q quantific.

TAC Toràcic (28.9.12): Lleu reducció de la massa apical dreta.

Prova d’esforç (8.10.12): on destaca unalimitació severa en la capacitat d'exercici enla qual la MPOC no impressiona ser el factorlimitant, un risc quirúrgic incrementat desdel punt de vista pneumològic, però es potassumir una intervenció del tipuslobectomia. Es considera que probablementel pacient es beneficiaria de rehabilitaciórespiratòria.

Gammagrafia pulmonar (10.10.12):Defecte de perfusiópulmonar del lòbulsuperior dret, apical imarcada hipoperfusiódel pulmó dret ambun 36.6 % en la

quantificació delpulmó dret.

2ona valoració pel Comitè de Càncer de Pulmó

TRIBUTARI RESCAT QUIRÚRGIC

Observació ClínicaDos mesos després de la cirurgia, el pacient ingressa al servei de Rehabilitació:

üMiopatia del malalt crític

Tumor Pancoast

RT / QT neoadjuvant

Toracotomia en pacient d’alt risc, però acceptable

Pneumònies broncoaspiratives

Sèpsia

IR Hipercàpnica

Intubació orotraqueal amb ventilació mecànica invasiva

prologada

TraqueostomiaSonda nasogàstrica

Llarga estada a UCIEnllitament perllongat

üDificultat per la mobilització de secrecions respiratòries (Portador traqueostomia i SNG))

üTrastorn de la deglució

üDisfonia

üDisminució de la capacitat funcional

üDiscapacitat

Diagnòstic diferencial disfàgia

Efecte secundari de la RT rebuda

Alteració de la musculatura

deglutòria secundari a polineuromiopatiade malalt crític (UCI)

Efecte secundari a ús via aèria artificial

Lesió del nervi vague o d’alguna de les seves branques

durant la cirurgia

Evolució curs clínic

Dia Grau Tractament Indicacions

1era VDF

2,5m post-IQ

4,5m post-RT-QT

Disfàgia severaPAS 7

Aspiració massiva del bolus

-Iniciem logopèdia amb l’objectiu de

treballar pràxies lingual per millorar la

propulsió, instruir maniobres de

tancament glòtic, instruir maniobra

Masako i dobles deglució per evitar

residu laríngic.

- Candidat a Sonda de Gastrostomia

- No s’autoritza ingesta oral

- Revalorar amb nova VDF un cop

retirada cànula

Davant les troballes durant la realització de la VDF i el context pluripatològic del pacient

ens plantegem completar l’estudi de l’alteració de la deglució amb:

Fibrolaringoescòpia EMG laríngic

Diagnòstic diferencial disfàgia

N. Vague N. Laríngic superior D

N. Laríngic recurrent D

Procés quirúrgic: Entrada pel 5é espai intercostal,lobectomiasuperior dreta i resecció en bloc de la paret toràcica C1-C5 amblinfadenectomia hiliar i mediastínica.

EMG laríngica: ones postives i mioquimies del múscul cricotiroideoDRET. Lesió axonal parcial del nervi laríngic superior DRET.

Funció n. laríngic superior:

S: Porció superior de la laringe

M: Múscul cricotiroideo (estira i tensa llig. vocal)

Fibrolaringoescopi: Certa falta de tensió de les mateixes i una retenció salival a sins piriformes

Possibles agents agressors:

-Durant la cirurgia de pulmó (tracció, compressió...)

- Neuropatia post-radiació (1)

- Mioapatia inflamatòria aguda ? (2)

Diagnòstic diferencial disfàgia

2. Efecte secundari de la RT local rebuda (3)

L’etiopatologia de la disfàgia inclou un procés d’inflamació agut amb aparició

d’edema que pot anar seguit d’un procés de fibrosis dels teixits tous amb la

conseqüent alteració neurològica i dany muscular.

En el moment agut (3 m), la disfàgia podria ocasionar-se per la xerostomia, dolor,

així com per l’obliteració de la faringe per edema.

En el nostre cas, que ens trobem a 4,5mesos posteriors a la RT/QT, l’efecte

inflamatori de teixits, podríem pensar que està pràcticament resoltà Dany

axonalà Podent contribuir com a factor lesiu.

.

Diagnòstic diferencial disfàgia

3. Efecte secundari a ús via aèria artificial

A: INTUBACIÓ OROTRAQUEAL (4)

ØEstà descrit que una intubació prologada (>48h) contribueix a una disfunció de la

deglució.

ØEn una prevalencia documentada en la bibliografia del 44 al 87% de pacients.

ØFactors infueixen: inactivitat de la musculatura orofaríngea, inflamació de la

mucosa, lesió mucosa per impacte directe, úlceres de les cordes vocals i ausència

d’estímul correcte sobre els mecanoreceptors de la laringe.

B: VENTILACIÓ MECÀNICA (5)

Diagnòstic diferencial disfàgia 3. Efecte secundari a ús via aèria artificial

C: TRAQUEOSTOMIA (6)

Ø Traqueostomia provoca una fixació traqueal a la cara anterior del

coll, no permeten un recorregut d’ascens anterior de la laringe.

ØEl globus provoca estasis de secrecions i/o menjar a nivell

proximal de l’esòfag, provocant el pas cap a via aèria al realitzar

una inspiració o desinflar el globus.

ØDesensibilització de la laringe i pèrdua del reflexos de protecció.

ØDescoordinació del tancament laríngic secundari a via aèria

superior permanentment oberta.

M

NF Literatura: Entre un 50-84% de pacients que

requereixen traqueostomia,

presenten disfàgia

Diagnòstic diferencial disfàgia 4. Alteració de la musculatura deglutòria secundari a polineuropatia de malalt crític.

Evolució curs clínic Dia Grau Tractament Indicacions

2ona VDF

5m post-IQ

7m post-RT/QT

2m post-RETIRADA CÀNULA

Disfàgiamoderada-

severa PAS 7

Microbroncoaspi-racions

-Continuem amb tractament logopèdic

- Associem tractament amb

neuroestimulació superficial a nivell

faríngic durant 2 mesos

- Dieta oral adaptada parcial a textures

nèctar- mel a cada ingesta (iogurt 1

cullera petita, deglució repetida i control

postural)

3era VDF

7,5m post-IQ

9,5m post-RT/QT

Disfàgia lleuPAS 2

Mínimapenetració per

rebossament a 20 ml líquid

- Instruir la realització de deglucions

seques i deglució forçada repetides

després de cada bolus per afavorir

eliminació del residu a val.lècula i

hipofaringe.

-Iniciar aport oral textures homogènies i

sòlids molt tous i emulsionatsen volums

no superiors als 10 ml.

-Seguir estrictament normes

higienicoposturals

- Valorar retirada de sonda de gastros

Conclusió

En el nostre cas coexisteixen múltiples causes que podrien explicar la disfàgia.

A mesura que s’han anat resolent els diferents agents etiològics, s’ha observat una

millora del trastorn de la deglució identificada de forma objectiva per

videofluoroscòpia i per la clínica.

La disfàgia requereix un estudi exhaustiu per identificar possibles etiologies que

puguin coexistir en un malalt.

Bibliografia:

1. Rivero A. Neuromiotonía y mioquimia. A.rch. Neurol.Neuroc.Neurpsiquiatr.2007.13(1)65-72.2. Peña A; et al. Estudios de imagen y electromiografia en las miopatías inflamatòria.3. Russi E;et al. Swallowing dysfunction in head and neck cancer patients treated by

radiotherapy: Review and recommendation of the supportive task group of the ItalianAssociation of Radiation Oncology. Cancer Treatment Review. 38 2012. 1033-1049.

4. Ajemian MS; et al. Routine fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing followingprolonged intubation implications for management. Arch Surg . 2001.136(4):434-7.

5. Match M; et al. Postextubation dysphagia is persistent and associated with poor outcomesin survivors of critical illness. Critical Care 2011, 15:r231

6. Nash M. Swallowing problems in the tracheotomized patients. Otolaryngologic of NorthAmerica 21 (4). 1988.

7. Cubillo V; et al. Miopatía del enfermo crítico. ISSD 2011-7191. mov-cient V.2-N.1. Gener-Desembre 2008

8. Amathieu R; et al. Influence of the cuff pressure on the swallowing reflex in tracheostomizedintensive care unit patients. British Journal of Anesthesia 109 (4);578-83. 2012

9. Canals P; et al. Electromiografia laríngia: aplicacions y técnicas. ORL-DIPS2001;28(3):132-137

Gràcies...