Diagnosi di Laboratorio della Emoglobinuria Parossistica ... · Trombosi venosa...
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Diagnosi di Laboratorio della Emoglobinuria Parossistica
Notturna
FRANCESCO LANZA
UOC EMATOLOGIA /Lab Specialistico di Citometria e Cellule
Staminali
CREMONA
EPNEPN
Malattia clonale di natura acquisita Malattia clonale di natura acquisita
delle cellule staminalidelle cellule staminali emopoieticheemopoieticheche provoca:che provoca:
1.1.AnemiaAnemia dovuta ad dovuta ad emolisi emolisi
intravascolareintravascolare cronica e acuta;cronica e acuta;
1.1.Diatesi tromboembolicaDiatesi tromboembolica;;
2.2.LeucoLeuco--piastrinopeniapiastrinopenia
3.3.Distonia della muscolatura lisciaDistonia della muscolatura liscia
• Malaria• Auto-immune• Drug-induced• Micro-angiopathic• Other
ParoxysmalNocturnal
Haemoglobinuria(PNH)
Acquired
Familial HUS (due to defective C regulatory protein)
• Hemoglobinopathies• Enzimopathies• Membranopathies• Other
Hereditary
Extracorpuscolarcauses
Intracorpuscolar causes
CLASSIFICATION OF HAEMOLYTIC ANAEMIAS
HistoryHistory
Investigator Year Contribution
Gull 1866 Described nocturnal and paroxysmal nature of “intermittenthaematinuria” in a young tanner.
Strubing 1882 Distinguished PNH from paroxysmal cold haemoglobinuriaand march haemoglobinuria. Attributed the problem to RBC
van den Burgh 1911 Red cells lysed in acidified serum. Suggested a role forfor complement.
Enneking 1928 Coined the name “paroxysmal nocturnal haemoglobinuria”.
Marchiafava 1928- Described perpetual hemosiderinemia in absence of
and Micheli 1931 hemolysis. Their names became eponymous for PNH in Europe
Ham 1937- Identified the role of complement in lysis of PNH red cells
1939 cells. Developed the acidified serum test, also called “TheHam test, which is still used to diagnose PNH. Demonstrated that only a portion of PNH RBC are abnormally sensitiveto complement.
Davitz 1986 Suggests defect in membrane protein anchoring system responsible
Hall & Rosse 1996 Flow cytometry for the diagnosis of PNH
EpidemiologiaEpidemiologiaEPN, una malattia orfana molto raraEPN, una malattia orfana molto rara
�� Incidenza : 1 caso/1 milione abitanti (?) Incidenza : 1 caso/1 milione abitanti (?)
�� Prevalenza : 10Prevalenza : 10--20 casi/milione 20 casi/milione
�� Primo studio francese Primo studio francese �������� 220 casi / 1950 220 casi / 1950 –– 1995 1995
(Lancet, 1996, aggiornato nel 2006 (Lancet, 1996, aggiornato nel 2006 �������� 460 paz460 paz�� BBritish registry ritish registry �������� 55--600 pazienti (300 casi a Leeds)600 pazienti (300 casi a Leeds)
�� ItaliaItalia……? (98 casi Registro ISS, stima ? (98 casi Registro ISS, stima 250250--300300))
�� LombardiaLombardia 40 casi 40 casi
�� EtEtàà
�� media alla diagnosi : 35 anni media alla diagnosi : 35 anni
�� SopravvivenzaSopravvivenza
�� media : 10 media : 10 –– 15 anni (anni 90); simile a popolazione 15 anni (anni 90); simile a popolazione di controllo (2010) di controllo (2010)
MorbiditMorbiditàà e Mortalite Mortalitàà
�� Incidenza: 1Incidenza: 1--5 nuovi5 nuovicasi per casi per milione/annomilione/anno
�� MortalitMortalitàà a 5 a 5 anni: 35%anni: 35%
�� Diagnosi a tutte le Diagnosi a tutte le etetàà, mediana a 30 , mediana a 30 anni.anni.
�� Malattia progressivaMalattia progressiva
�� Impatto sulla qualitImpatto sulla qualitààdella vita della vita
100100
8080
6060
4040
2020
00
00 55 1010 1515 2020 2525
Anni dopo la diagnosiAnni dopo la diagnosi
Sopravvivenza (%)
Sopravvivenza (%)
The expected survival of an age- and sex-matched control group is shown for comparison
Hillmen et al 1995.
Tempo di sopravvivenza dopo la diagnosiTempo di sopravvivenza dopo la diagnosi
di EPN di EPN –– confronto con controlli saniconfronto con controlli sani
Controlli sani (appaiati Controlli sani (appaiati
Per etPer etàà e sesso)e sesso)
Pazienti EPNPazienti EPN
Overall survival of patients before and after eculi zumab .
Kelly R J et al. Blood 2011;117:6786-6792©2011 by American Society of Hematology
FisiopatologiaFisiopatologia�� I globuli rossi EPN mancano delle I globuli rossi EPN mancano delle
proteine di membrana di regolazione del proteine di membrana di regolazione del
complemento.complemento.
�� Tali proteine (Tali proteine (CD55 e CD59), impediscono CD55 e CD59), impediscono
normalmente lnormalmente l’’attivazione del sistema del attivazione del sistema del
complementocomplemento verso le cellule sane.verso le cellule sane.
�� Le cellule EPN ne sono parzialmente (tipo II) Le cellule EPN ne sono parzialmente (tipo II)
o totalmente (tipo III) deficitarie.o totalmente (tipo III) deficitarie.
GlicosilGlicosil--FosfatidilFosfatidil--Inositolo (GPI)Inositolo (GPI)
il glicosil-fosfatidil-inositolo (GPI) svolge un ruolo importante nell’ancoraggio di proteine che non possono entrare nella membrana lipidica per la mancanza di un segmento idrofobo su fficientemente esteso.
EPNEPN
Surface of the red cellGPI-LINKED versus INTEGRAL MEMBRANE PROTEINS
CD55 CD55 (DAF)(DAF)Decay Accelerating Factor
Attiva il C3 e C5CD59 CD59 (MIRL)(MIRL)
Membrane Inhibitor of Reactive Lysis
Previene la formazione del MAC (Membrane Attack Complex)
EPN: FisiopatologiaEPN: Fisiopatologia
Gene Disease / FunctionF2L Coagulation Factor II like XG Xg blood groupXGR Expression of Xg on Erythrocytes
PIG A PNHCYBB Chronic granulomatous diseaseXK Mc Leod’s PhenotypeTHC Thrombocytopenia 1WAS Wiskott-Aldrich SyndromeGF1 Globin transcriptase factor 1ASB Anaemia‚ Sideroblastic‚ HypocromicALA S2 Aminolevulinate sinthase 2SCIDX1 Severe Combined Imm. Def.
AGMX1 Bruton Agammaglobulinaemia
HIGM1 Hyper IgM SyndromeLYP Lymphoproliferative SyndromeF9 Coagulation Factor IXF8C Coagulation Factor VIIICG&PD Glucose 6-Phosphate Dehydrogenase
AGHX2 Agammaglobulinaemia (with GH deficit)
Somatic mutation(s) in the X-linked PIG -A geneCHROM. 1
EPN: rilievi laboratoristici
• Anemia, reticolocitosi, <aptoglobina
• Aumento del valore serico LDH (800-3000)
• Citopenia: neutropenia, trombocitopenia
• Emoglobinuria a poussee
• “Perpetual Hemosiderinuria”
• Segni di trombosi (dimero D) >40% pts
• Aumento parametri di flogosi (infezioni)
• Ipertensione polmonare
• Insufficenza renale
EPN: EmoglobinuriaEPN: Emoglobinuria
Emosiderina nelle urineEmosiderina nelle urine• L'EMOSIDERINURIA è un esame che serve per
valutare l'eliminazione dell'emosiderina (un prodotto di degradazione della ferritina , proteina di deposito del ferro) nelle urine (relevabile in alcune rare malattie emolitiche )
Patient RBCControlRBC
Test di Ham in corso di EPN
dAc dS dAc dHi pHi pAc H 20
GR Normali GR lisati
G6PD-A G6PD-B Whole RBC PNH RBCControls Patient
Luzzatto L et al. Florence ITT
Clonal origin of PNH cells in a G6PD A/B heterozygous patient
(From Elebute et al., BJH 123:552,2003)
LTC-ICs ARE MARKEDLY REDUCED IN PNH PATIENTS
TROMBOSITROMBOSI
100%124Total1,6%2Infarto miocardico / Angina instabile
13,7%17Ictus/TIA
Trombosi arteriosa4,0%5Trombosi superficiale5,6%7Trombosi venosa cerebrale6,5%8Embolia Polmonare
16,9%21Trombosi portale18,5%23Trombosi venosa mesenterica/splenica
33,1%18,5%14,5%
412318
Trombosi venosa profonda- Arti inferiori- Altre
Trombosi venosaTrombosi venosa EventiEventi %%
Ecografia addome con color-doppler: trombosi ramo portale destrotrombosi ramo portale destro
Trombo
Correlation between thrombotic Correlation between thrombotic
events & clone size: several factorsevents & clone size: several factors
may be implicated may be implicated
37%
19%
44%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
<20% 20-50 >50
PNH Granulocyte Clone Size (%)
% T
E
Lee JW et al. Hematologica 2010. 95 (s2): Abstract #505.
(n=43)
South Korean National Registry
EE’’ possibile stimare il rischio trombotico possibile stimare il rischio trombotico nei pz con EPN ? nei pz con EPN ?
SCREENING TROMBOFILICO ?SCREENING TROMBOFILICO ?
� La trombocitopenia associata a incidenza elevata di eventi TE1
– Nell’EPN si osserva trombocitopenia da consumo 1,21,2
–– La trombocitopenia da consumo può essere dovuta a La trombocitopenia da consumo può essere dovuta a microtrombosi diffusamicrotrombosi diffusa1,31,3
� D-dimero e altri markers di elevata risposta infiammato ria 3,4
– 61% e 82% di pz EPN in Francia e USA presentano livelli elevati di D-dimero
– Nell’EPN l’attivazione cronica del complemento porta a infiammazione cronica sistemica e ipercoagulabilità
1. Socie G et al. Blood. 2009; 114:Abtract 4030. 2. Hill A et al. Br J Haematol. 2007;137:181-192. 3. Weitz I et al. Thrombosis Research. 2010; 125: S106-107. 4. Helley D et al. Hematologica.2010; 95(4): 574-81 .
Baseline Platelet Count Proportion with History of TE 1
Thrombocytopenic < 100,000 X 109/L 45%
Non-Thrombocytopenic ≥ 100,000 X 109/L 27%
Prevalenza dellPrevalenza dell’’EPN nelle trombosi EPN nelle trombosi
atipiche: atipiche:
ll’’esempio della sindrome di Buddesempio della sindrome di Budd--ChiariChiari
�� Hoekstra et al, 2009Hoekstra et al, 2009–– Fino al 40% di incidenza di BCS nei pz. EPNFino al 40% di incidenza di BCS nei pz. EPN
�� Garcia Pagan, 2008Garcia Pagan, 2008–– In 128 pazienti con BCS il 10,5% EPN+In 128 pazienti con BCS il 10,5% EPN+
�� Darwish et al, 2009Darwish et al, 2009–– Su 168 pazienti 77 testati per EPN, di cui 15 Su 168 pazienti 77 testati per EPN, di cui 15
(19,5%) EPN+(19,5%) EPN+
Trombosi in sede atipica: iter diagnostico
Trombosi eredo-familiari
ATIIIProteina CProteina SPCA-R e FV LeidenProtombina mutataIperomocisteinemia
Più rare:↑ lipoproteina (a)Ridotta fibrinolisi (↑ di PAI-1 o ↓ di tPA)
Stati trombofilici acquisiti
Diabete mellitoSindrome da APANeoplasie (pancreas, stomaco, polmone)Sindrome nefrosicaMPDEPNProtesi valvolariMorbo di CrohnSindrome di BehcetTrombocitopenia da eparina
Patogenesi multifattoriale della Patogenesi multifattoriale della
trombosi nelltrombosi nell’’EPNEPN
� Emolis i
– Deplezione di ossido nitrico 1,2,3
• Iperattivazione piastrinica • Espressione P-selectine sull’endotelio• Esposizione di fosfatidilserina all’esterno delle cellule
– Microparticles che esprimono leukocyte derived tissue factor 5
– Alterazione della fibrinolisi1,3
� Eccessiva attivazione piastrinica da deficit di CD5 91,3
� Il fattore C5a contribuisce ad aumentare il rischio trombotico1,4
– Aumentata produzione di Tissue factor1,2,4
• Il recettore per l’urokinase-type plasminogen activator (u-PAR) èassente sui leucociti EPN6
• Alterazioni delle membrane endoteliali
1. Hill A et al. Br J Haematol. 2007;137:181-192. 2. Weitz I. Thrombosis Research. 2010; 125: S106–S107. 3. Helley D et al. Hematologica.2010; 95(4): 574-81. 4. Markiewski MM et al. Trends Immunology. 2007; 28(4): 184-192.; 2. Liebman HA, Feinstein DI. Thrombosis Research. 2003;111:235-238; 3. Plough et al, Blood. 1992.
Fisiopatologia della trombosi nellFisiopatologia della trombosi nell’’EPNEPN
Monocytes
Platelet
? Endothelial Cells
HemolysisHemolysis
Complement Injury
TF
ThrombinThrombin
GenerationGeneration
Co
mp
lem
en
tC
om
ple
me
nt
TF = Tissue factor, NO = Nitric-Oxide, PS = Protein S
NO
PS
InflammationC5aCytokines Il-6
FisiopatologiaFisiopatologiaLL’’emolisi nellemolisi nell’’EPNEPN
Emolisi intravascolare
Emoglobinemia
Emoglobinuria
Emosiderinuria
Eccessiva perdita di ferro
ANEMIAANEMIA
Danno renale
• Insufficienza acuta• Tossicità tubulare• Danno interstiziale• Insufficienza cronica
Deplezione del NO
•Dolore addominale•Disfagia•Disfunzione sessuale•Ipertensione polmonare
TROMBOSITROMBOSI
I globuli rossi normaliI globuli rossi normalisono protetti dallsono protetti dall ’’attacoattacodel complemento dalledel complemento dalle
proteine GPIproteine GPI --ancorateancorateCD55 e CD59CD55 e CD59
I globuli rossi EPN, non I globuli rossi EPN, non essendo protetti, essendo protetti, vengono lisativengono lisati
GR intattiGR intatti
AttivazioneAttivazionedel del
complementocomplemento
Riduzione dei GR Riduzione dei GR EmoglobinemiaEmoglobinemia
Anemia Anemia
EmoglobinuriaEmoglobinuria
TrombosiTrombosi
AffaticamentoAffaticamento
Danno RenaleDanno Renale
Impatto Impatto sulla sulla
morbilitmorbilit àà
Ipossibile Ipossibile mpatto mpatto
sulla sulla
mortalitmortalit ààIpertensione Ipertensione polmonarepolmonare
disfunzione erettiledisfunzione erettile
DispneaDispnea
DisfagiaDisfagia
AddominalgiaAddominalgia
FisiopatologiaFisiopatologiaLL’’emolisi nellemolisi nell’’EPNEPN
C5b
C5 C5a C7C8
C5b
C7
C6
C7
C6
C5b,6,7
C8
C5bC6
C5b-8
C9
C7
C8
C5bC6
C9
C7
C8
C5bC6
C9 x 12 - 15
C5b-9
CD59 CD59
X X
C5
conv
erta
se
C5
conv
erta
se
PNH COMPLEMENTPNH COMPLEMENT--MEDIATED MEDIATED
DISEASEDISEASE
TCD8+CD28-sup/reg
APC
TCD4+h
TCD4+h
IL-10
IL-6
IFNyAUTOREACTIVE T-CELLS FROM PNH SPECIFICALLYRECOGNIZE GPI
• Size of PNH red cell population
• PNH II versus PNH III
• Extent of Complement activation– In steady state (tick-over)
–When sudden further activation is caused by intercurrent event (various triggers possible)
FACTORS THAT INFLUENCE SEVERITY OF HEMOLYSIS
IN PNH
Classificazione dell’EPN Parker et al, Blood 2005
Categorie Emolisi CitopeniaIpoplasia
BM
Classica + -EPN in corso di altre patologie midollari (MDS, AA)
+ +
Subclinica - +/-
QuickTime™ and aGIF decompressor
are needed to see this picture.
PNHClinical variants
1.Florid haemolytic
2. PNH/aplasticanaemiasyndrome
Anemia emolitica Coombs negativa
Emoglobinuria
Conferma o esclusionedell’EPN
AA
AA +/- EPNMDS +/- EPN
Citopenia inspiegata
TrombosiInspiegata
(venosa o arteriosa)
Conferma o esclusionedell’EPN
Il risultato del test riveste un significatoin termini prognostici
e terapeutici *
MDS
* Parker, et al. Blood. 2005;106:3699-3709
Citometria ad alta sensibilità
Risultati quantitativi
Su GR e GB
Citometria ad alta sensibilità
Risultati quantitativi
Su GR e GB
Citometria ad alta sensibilità
Risultati quantitativi
Su GR e GB
Percorso diagnostico dellPercorso diagnostico dell ’’EPNEPN
Emolisi extra-vascolare C3-mediata dopo terapia con Eculizumab
(Atc Mo anti-C3 in GR- Coombs+)
Complementarity determining regions(murine origin)
Human IgG4 heavy chainconstant
regions 2 and 3
Human framework regions
Human IgG2 heavy chainconstant region 1 and hinge
CH1
CH3
CH2
HingeCL
Possibile comparsa di emolisi extra-vascolare spesso subclinica in paz in terapia con eculizumab
Rachidi S, Musallam KM, Taher AT. Eur.J Intern.Med. 2010;21:260-267;
PNH Diagnosis by Flow CytometryPNH Diagnosis by Flow Cytometry
Antigen Cell Lineage Function
CD14 monocytes LPS receptor, MDF
CD16 neutrophils Fc;III receptor
CD24 neutrophils B-cell differentiation marker
CD55 all lineages DAF
CD58 all lineages possible adhesion
CD59 all lineages MIRL, HRF, protectin
CD66b neutrophils CEA-related glycoprotein
Several monoclonal antibodies directed against GPI anchored Several monoclonal antibodies directed against GPI anchored proteins have been used in the diagnosis of PNHproteins have been used in the diagnosis of PNHThe most useful Abs are to CD14, 16, 24,55, 59, and 66.The most useful Abs are to CD14, 16, 24,55, 59, and 66.
CD59, CD90, CD109
CD55CD58CD59 CD48CD52PrPcCD16
CD24 CD55
CD58 CD59
CD48 PrPC CD73 CD108
CD55CD58CD59CD109PrPCGP500Gova/b
CD55CD58CD59PrPCAChEJMH AgDombroch HG Ag
CD55 CD58CD59 CD14CD16 CD24CD48 CD66bCD66c CD87CD109 CD157LAPNB1 PrPCp50-80 GPI-80ADP-RT NA1/NA2
CD14 CD55 CD58CD59 CD48 CD52CD87 CD109 CD157Group 8 PrPC GPI-80CD16*
CD55 CD58CD59 CD48CD52 CD87 CD108 PrPcADP-RT CD73CD90 CD109CD16
Haematopoietic Stem Cell
Platelets
RBC
Granulocytes
B cells
Monocytes
T cells
NK cells
Proteins deficient on PNH blood cells
Courtesy L. Del Vecchio
Classificazione cellule EPN
• PNH I Cellule Normali
• PNH II Deficit parziale
• PNH III Deficit Completo
Intensita’ di fluorescenza
cell count
IIIIII
Proteine GPI assenti in EPN
Granulocyte Lymphocyte
MonocyteErythrocyte
CD66b
CD24
CD59CD14
CD48
T
B
NK
Panel for cytometric analysis in patients with suspected PNH
From : Del Vecchio
Studio midollare in corso di EPN:
procedura errata a fini diagnostici
FLAER Alexa-488
CD59
RBCGR in
EPN
IIII
ERITROCITI
13.3%
FSC e SSC log
EPN: Monociti 3 popolazioni
CD33
CD45
CD14CD14
IIIIII
CD64
Proteina GPI-linked
FLAER
FLAER (FLUORESCENT AEROLYSIN)
Variante inattiva della Tossina batterica che si lega all’ancora GPI
Indicatore della presenza o della assenza
di TUTTEle molecole GPI-linked
Reagente di riferimento per la ricerca citometrica
di un Clone EPNin granulociti e monociti.
The bacterial toxin Aerolysin• Proaerolysin is a 52-kDa protein secreted by
Aeromonas hydrophila. After proteolytic nicking at the C-terminus, the active form, Aerolysin binds to cell surface structures and oligomerizes, forming channels that result in cell lysis.
• Aerolysin does not lyse PNH cells • It was used to enrich rare GPI-negative PNH clones.• An Alexa 488-linked version of a non-lysing, mutated
form of proaerolysin (FLAER) was generated with specificity for GPI-linked structures but unable to cause cell lysis.
• FLAER cannot be used to assess PNH clones in the erythrocyte lineage, since the latter do not possess surface-bound proteolytic enzymes needed to process the Proaerolysin.
D.R. Sutherland, 2007
Quando eseguire il Test EPN come screening
• emoglobinuria macroscopica o rilevabile dal punto di vista
biochimico
• anemie aplastiche
• anemie emolitiche Coombs-negative
• citopenie
• mielodisplasie
• alcuni casi di trombosi
Quando eseguire il Test EPN come follow-up
• monitoraggio di EPN florido
• presenza di piccoli cloni in corso di anemia aplstica o MDS
FITC PE PerCP PE-Cy 5.5 APC
GranulocitiMonociti
FLAER (CD66b)
CD24 CD45 CD33 CD14
Eritrociti CD59 CD55 CD45
FLAER vs CD66b
FLAER Alexa-488
Monociti e granulociti:
Monitoraggio nel tempo
Livello Soglia?5%
GRANULOCITI97.5%
MONOCITI96.8%
ERITROCITI
13.3%
CASO I
REFERTAZIONE
CASO I
GRANULOCITI
MONOCITI
ERITROCITI
CASO II
0.4%
0.1%
0.1%
GRANULOCITI
MONOCITI
ERITROCITI
CASO III
Monociti
Granulociti
EPN I
EPN III
EPN II
???
EPN I
EPN III
EPN II EPN I
EPN III
EPN II
Eventi apoptotici o necrotici
GRANULOCITI
Borowitz MJ, et al.
Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders.Cytometry Part B (Clinical Cytometry) 78B:211–230 (2010)
Borowitz MJ, et al.
Guidelines for the diagnosis and monitoring of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and related disorders.Cytometry Part B (Clinical Cytometry) 78B:211–230 (2010)
FITC PE PerCP PE-Cy 5.5 APC
GranulocitiMonociti
FLAER (CD66b)
CD24 CD45 CD33 CD14
Eritrociti CD59 CD55 CD45
5-6-8- > 8 COLORS ??
TEST OF THE MONTH
LABORATORY TESTSFOR PNH
Paziente EPN
CD11b-FITC
CD55, CD59 –PE Normal
PNH
Soggetto Sano
PNH cells80%
Normal cells20%
10 per million
GPI neg /granulociti in soggetti normali
Araten DJ et al. PNAS U S A. 1999
Untreated After Ham Test
Glycophorin-A
CD55, CD59
GPI(–) GR in soggetti normali sensibilità alla lisi da complemento
Araten DJ et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999;96(9):5209-14.
Percorso Diagnostico, Terapeutico e
Assistenziale (PDTA) relativo a:
EMOGLOBINURIA PAROSSISTICA
NOTTURNACodice esenzione RD0020
www.clonepnh.com
Laboratori in Lombardia
Laboratori attivi nell‘Archivio in
Lombardia (11)
Brescia - Spedali Civili
Cremona - AO Cremona
Lecco - PO Manzoni
Legnano - AO Legnano
Milano - AO Niguarda
Milano - AO S. Carlo
Milano - AO S.Paolo
Milano - AO Sacco
Milano - Istituto Nazionale Tumori
Pavia - S. Matteo
Varese - AO Ospedale di Circolo
Laboratori iscritti all‘Archivio in
Lombardia (16)
Brescia - Spedali Civili
Busto Arisizio - AO Circolo
Cremona - AO Cremona
Gallarate - AO S.Antonio Abate
Lecco - PO Manzoni
Legnano - AO Legnano
Milano - AO Niguarda
Milano - AO S. Carlo
Milano - AO S.Paolo
Milano - AO Sacco
Milano - Istituto Nazionale Tumori
Monza - Laboratorio di Ematologia
Rozzano - Humanitas
Pavia - S. Matteo
Treviglio - AO Treviglio
Varese - AO Ospedale di Circolo
STATISTICHE ITALIA
Regione Dimensione del clone Marcatore preferito %
LOMBARDIA
<1% granulociti_flaer 67
1-5% granulociti_flaer 100
>5% granulociti_flaer 63
EMILIA-ROMAGNA
<1% -
1-5% -
>5%granulociti_flaer
granulociti_altro
45
45
ITALIA
<1% granulociti_flaer 73
1-5% granulociti_flaer 35
>5% granulociti_CD66b 35
Qual è il binomio linea cellulare/anticorpo che ha convinto l’analista della
positività del test. In funzione della dimensione del clone
Emocromo: N Analisi
TERAPIA TARGET EPN: Eculizumab Atc diretto alla proteina C5 del Complemento
SOLIRIS
• Anticorpo monoclonale umanizzato diretto alla proteina C5 del complemento che blocca il “terminal complement activation”sui GR EPN
Complementarity determining regions(murine origin)
Human IgG4 heavy chainconstant
regions 2 and 3
Human framework regions
Human IgG2 heavy chainconstant region 1 and hinge
CH1
CH3
CH2
Hinge
CL
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
-4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26
Settimane
Placebo
Soliris
LDH
Le
vel (
U/li
ter)
P<0.001 (mixed model analysis)
TRIUMPH: Riduzione dellTRIUMPH: Riduzione dell ’’ LDHLDH
Hillmen P, et al. NEJM. 2006;355:1233-43.
Screening
Blood transfusion requirements in the 12 months bef ore eculizumab therapy and the most recent 12 months on eculizumab treatment in 64 patients.
Kelly R J et al. Blood 2011;117:6786-6792©2011 by American Society of Hematology
Transfusion independence: 40 of 61 patients (66%)
Il trattamento con eculizumab era associato a una significativa
riduzione dei valori plasmatici di markers di attivazione della
coagulazione (F1+2, p = 0.012, and D-dimers, p = 0.01) e di
fibrinolisi (P-AP, p = 0.0002)
Il trattamento con eculizumab era anche associato a una
significativa riduzione dei markers di attivazione endoteliale (t-
PA, p = 0.0005, sVCAM-1, p<0.0001, and vWF, p = 0.0047) e dei
valori plasmatici di TFPI totali (p = 0.0008) e liberi (p = 0.0013)
Markers di trombosi e attivazione Markers di trombosi e attivazione
endoteliale durante trattmento endoteliale durante trattmento
con Eculizumabcon Eculizumab
• TE event rate in patients treated with antithrombotic agents
was examined
• Eculizumab treatment significantly reduced the overall TE
event rate in patients treated concomitantly with
antithrombotics
– TE event rate 10.61 events/100 patient-years
pre- eculizumab
– Reduced to 0.62 events/100 patient-years in the
same patients during eculizumab treatment (P<.001)
– Relative reduction of 94%, and an absolute reduction of
9.99 TE events per 100 patient-years
Risultati sui pz in trattamento antiRisultati sui pz in trattamento anti--tromboticotrombotico
Hillmen et al. Blood 2007;110:4123-4128
92% Riduzione di Eventi 92% Riduzione di Eventi
TromboticiTrombotici22
SmPC: Sono stati osservati meno eventi trombotici d urante il trattamento con SOLIRIS ® che durante il corrispondente periodo di tempo pre-trat tamento Hillmen P, et al. Blood. 2007;110:4123-4128 .
39
3
05
1015202530354045
Pre-Eculizumab Treatment Eculizumab Treatment
Thr
ombo
tic E
vent
s (#
)
P=0.0001
� L’effetto della sospensione della tp anticoagulante non è stato studiato1
� Trombosi sia arteriosa che venosa2
N=195
Eculizumab Riduce lEculizumab Riduce l’’Incidenza di Trombosi in Incidenza di Trombosi in
Pazienti Trattati con AnticoagulantiPazienti Trattati con Anticoagulanti11
� 94% di riduzione di incidenza di trombosi con SOLIRIS
(n=91)(n=91)
PP<0.001<0.001
*excludes patients on antiplatelet agents
1. Hillmen P, et al. Blood. 2007;110:4123-4128.