DIABETUL ZAHARAT “ BOALA CU MULTE FE Ţ E Ş I PU Ţ INE VOCI”
description
Transcript of DIABETUL ZAHARAT “ BOALA CU MULTE FE Ţ E Ş I PU Ţ INE VOCI”
DIABETUL ZAHARAT
“BOALA CU MULTE FEŢE ŞI
PUŢINE VOCI”
EPIDEMIOLOGIE
• GRAVITATE: - complicaţiile cronice reduc durata de viaţă şi
calitatea vieţii - rata mortalitaţii = 6.8% din toate cauzele de
mortalitate (peste 4 mil decese în 2010 în grupa de vârsta 20-79 ani)
• IMPACT ECONOMIC ŞI SOCIAL:- foarte costisitoare pentru societate
- a devenit a 7-a cauză de mortalitate la nivel mondial
EPIDEMIOLOGIEPREVALENŢA GLOBALĂ A DZ
(populaţia adultă 20-79 ani)
0
100
200
300
400
500
1995 2010 2030
199520102030
• 1995 - 135 mil.
• 2010 - 285 mil. – 6,6%
• 2030 - 438 mil. – 7,8 %
http://www.eatlas.idf.org/
EPIDEMIOLOGIE NUMĂRUL PACIENŢILOR CU DZ PE GRUPE
DE VÂRSTĂ
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
20-39 ani 40-59 ani 60-79 ani
2010
2030
EPIDEMIOLOGIEPREVALENŢA DZ ÎN ROMÂNIA
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
2005 2010
• 2005 - 4%
- 450.000 pacienţi cu DZ
• 2010 - 8,4%
- 1.350.000. pacienţi cu DZ
DIABET ZAHARAT - DEFINIŢIE
• N Paulescu - Sindrom heterogen caracterizat printr-o perturbare profundă a metabolismului energetic al organismului afectînd deopotrivă metabolismul lipidic, glucidic şi protidic.
• ADA-1997, OMS 1999 - Grup de afecţiuni metabolice caracterizate prin hiperglicemie rezultând din defecte ale secreţiei de insulină, ale acţiunii insulinei sau ambele.
DIABET ZAHARAT - DIAGNOSTIC
• Glicemia ”a jeun” > 126 mg/dl. (A jeun = absenţa aportului alimentar timp de cel puţin 8 ore)
sau• simptome de hiperglicemie şi o valoare întâmplatoare a
glicemiei > 200 mg/dl (întâmplător = orice moment al zilei, indiferent de timpul scurs de la ultima masă)
sau• Glicemie > 200 mg/dl la 2 ore de la iniţierea TTGO
sau• HbA1c > 6,5 % (ADA 2011)
DIABET ZAHARAT - CLASIFICARE
• Diabet zaharat tip 1 - aproximativ 10% din totalul cazurilor DZ
• Diabet zaharat tip 2 - aproximativ 90% din totalul cazurilor DZ
• Alte tipuri specifice de diabet:– anomalii genetice ale funcţiei celulei B pancreatice
– anomalii genetice în acţiunea insulinei
– afecţiunile pancreasului exocrin (fibroza chistică)
– diabetul indus medicamentos
• Diabet gestational - intoleranţa la glucoză aparută sau identificată pentru prima dată pe parcursul sarcinii
DIABET ZAHARAT TIP 1
Poate debuta la oricare vârstă
Cel mai frecvent boala apare la copil şi adultul tânăr
Debutul este adesea brusc, dramatic şi poate include următoarele simptome:
• polidipsie şi gură uscată• poliurie• polifagie, scădere ponderală• oboseală extremă / lipsă de energie• cicatrizare întârziată a plăgilor• infecţii recurente• tulburări de vedere (vedere înceţoşată)
DIABET ZAHARAT TIP 2
caracterizat prin insulinorezistenţă şi insulinodeficienţă relativă, fiecare dintre ele putând fi prezentă la momentul diagnosticului
diagnosticul bolii se pune adesea în jurul vârstei de 40 ani, dar boala poate apărea mai devreme, în special în populaţiile cu prevalenţă ridicată a diabetului (Nauru-30.9%, Emiratele arabe unite-18,7%, Arabia Saudita-16,8%,Mauritius-16,2%)
se constată o creştere a incidenţei bolii la copii (obezitate, sedentarism, alimentaţie tip fast-food)
poate avea o perioadă prediagnostică de câţiva ani
diagnosticul este adesea asociat unei complicaţii: IMA, AVC, infecţie, etc.
FACTORI ETIOLOGICI ÎN APARIŢIA DZ TIP 2
alimentaţia (hipercalorică, hiperlipidică, hiperglucidică, o singura masă/zi - seara)
sedentarismul markeri de insulinorezistenţă (HTA, dislipidemii, obezitate
abdominală, sindromul ovarelor polichistice) istoric familial de DZ istoric personal de toleranţă alterată la glucoză (prediabet) naşterea unui făt macrosom (G>4000g) diabet gestaţional în antecedente nou născut cu greutate mică pentru vârsta gestaţională (DZ
tip 2 la copil) rasa/etnie (amerindieni, afroamericani, latinoamericani,
asiatici)
Retinopatia diabetica
Principala cauza de
cecitate in populatia
activa
Nefropatia diabetica
Principala cauza de afectare
severa a rinichiului
Bolile cardiovasculare
AVC
Cresterea de 2-4 ori a
mortalitatii cardiovasc
si a AVC
Neuropatia diabetica
Principala cauza de amputare a membrelor5
7/10 pacienti diabeticimor prin evenimente CV
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ
1Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S99–S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl.1):S94–S98. 3Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.
5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26(Suppl. 1):S78–S79.
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ
BOLILE CARDIOVASCULARE
pacienţii cu DZ au risc de 2-5 ori mai mare de a dezvolta boli aterosclerotice
sunt responsabile pentru 65% din cauzele de deces la persoanele cu DZ
determină reducerea substanţială a calităţii vieţii
cuprind: angina, IMA, AVC, ICC, boala arterială periferică
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ
NEFROPATIA DIABETICĂ
apare la 20-40% dintre pacienţii diabetici
este principala cauză de boală renală cronică la pacienţii la care se iniţiaza terapia de substituţie a funcţiei renale (dializă sau transplant renal)
se asociază cu creşterea mortalităţii cardiovasculare
clasificare (diagnostic) funcţie de:
- excreţia urinară de albumină
- modificarea ratei filtrării glomerulare
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ
DIAGNOSTICUL NEFROPATIEI DIABETICE - FUNCŢIE DE EXCREŢIA
URINARĂ DE ALBUMINĂ
Urina / 24 ore: - microalbuminurie: 30 - 299mg/24h - macroalbuminurie: > 300mg/24h
proba întâmplătoare de urină (microg albumină/mg creatinină): - microalbuminurie: 30 - 299
- macroalbuminurie: > 300
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ
DIAGNOSTICUL NEFROPATIEI DIABETICE - FUNCŢIE DE MODIFICAREA RATEI
FILTRĂRII GLOMERULARE (RFG)
STADIUL 1 : RFG >90 ml/min
STADIUL 2 : RFG 60-89 ml/min
STADIUL 3 : RFG 30-59 ml/min
STADIUL 4 : RFG 15-29 ml/min
STADIUL 5 : RFG <15 ml/min (insuficienţa renală)
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ
NEUROPATIA DIABETICĂ
dezordine neurologică, clinică sau subclinică, care se manifestă la pacienţii cu DZ, în absenţa altor cauze de neuropatie
se caracterizează prin manifestări la nivelul componentei somatice şi/sau vegetative a sistemului nervos
cele mai frecvente sunt:- PND senzitivo-motorie cronică- neuropatia autonomă
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZNEUROPATIA DIABETICĂ
PND SENZITIVO – MOTORIE CRONICĂ
până la 50% dintre PND pot fi asimptomatice (risc de leziuni) simptomatologia este distală (cu evoluţie centripetă), simetrică,
adesea cu exacerbari nocturne simptomatologia: dureri cu caracter de arsură sau înţepătură,
parestezii, senzaţie de cald sau rece, hiperestezie semne: reducerea/absenţa sensibilităţii termice, vibratorii, dureroase reducerea/absenţa reflexelor osteo - tendinoase poate determina complicaţii: ulceraţii ale picioarelor, deformări
neuropate (osteoartropatia Charcot), amputaţii netraumatice ale membrelor inferioare
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZNEUROPATIA DIABETICĂ
NEUROPATIA AUTONOMĂ neuropatia autonomă cardiovasculară (factor de risc pt. BCV):
- tahicardia de repaus (> 100 b/min)
- hipotensiunea ortostatica (scăd.TAs > 20mmHg la ridicarea in ortostatism)
neuropatii gastrointestinale:
- enteropatia esofagiană
- gastropareza (simptomatologie digestivă superioară fără alte cauze)
- constipaţia, diareea, incontinenţa pentru materii fecale
neuropatia uro-genitală: disfuncţii vezicale, disfuncţii sexualeÂ
disfuncţii sudorale: hiperhidroza ½ superioară a corpului, anhidroza picioarelor
alterarea reglării fluxului sanguin la nivelul membrelor inferioare (creşterea fluxului sanguin în şunturile arterio-venoase - picior cald = picior la” mare risc”)
hipoglicemii neanunţate
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZ NEUROPATIA DIABETICĂ
PICIOR DIABETIC
Dr. Radu Jecan Dr. Radu Jecan
Dr. Radu Jecan
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZRETINOPATIA DIABETICĂ
este o complicaţie vasculară înalt specifică a ambelor tipuri de DZ
prevalenţa sa puternic asociată cu durata de evoluţie a DZ, dar şi cu controlul glicemic cronic (Hb A1c)
cea mai frecventă cauză de cecitate nou diagnosticată la adulţii între 20-74 ani
cauzată de deteriorarea vaselor sanguine retiniene (exudate - ischemie - neovase fragile - rupturi vasculare - hemoragii extraretiniene - cicatrizare defectuoasă - rupturi şi dezlipiri ale retinei)
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZRETINOPATIA DIABETICĂ BACKGROUND
Microanevrisme de regula temporal de fovee
Hemoragii intraretiniene
Exudate dure Edem retinian
Dr. Horia Stanca Dr. Horia Stanca
Dr. Horia Stanca Dr. Horia Stanca
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZRETINOPATIA DIABETICĂ
PREPROLIFERATIVĂ
• Exudate moi• neregularitati ale venelor
• hemoragii in pata inchise la culoare• anomalii microvasculare Intraretiniene (IRMA)
Dr. Horia Stanca Dr. Horia Stanca
COMPLICAŢIILE CRONICE ALE DZRETINOPATIA DIABETICĂ PROLIFERATIVĂ
Afectează 5-10% din pacienţii cu DZ. Se caracterizează prin apariţia neovasculerizaţiei.
Dr. Horia Stanca Dr. Horia Stanca
COMPLICAŢIILE ACUTE ALE DZ determinate de creşterea glicemiei:
cetoacidoza diabetică tulburare hiperglicemică hiperosmolară
Factorii precipitanţi sunt: infecţiile omiterea tratamentului cu insulină consum crescut de alcool embolia pulmonară IMApancreatita acută traume
determinate de scăderea glicemiei:hipoglicemia
COMPLICAŢIILE ACUTE ALE DZCETOACIDOZA DIABETICĂ (CAD)
apare datorită unui deficit absolut de insulină
specifică pacienţilor cu DZ tip 1, dar şi pacienţii cu DZ tip 2 pot dezvoltă CAD
cuprinde: - hiperglicemie: glucoza plasmatică > 250 mg/dl- acidoza metabolică: pH<7.3, bicarbonat < 15 mEq/l
- cetonemie cu cetonurie
mortalitate <5% (dacă se respectă ghidurile)
complicaţii frecvente: edem cerebral, hipovolemia, EPA, hipoglicemia, hipokaliemia, accidentele tromboembolice
COMPLICAŢIILE ACUTE ALE DZTULBURARE HIPERGLICEMICĂ
HIPEROSMOLARĂ
apare în special la pacienţii vârstnici cu DZ tip 2
apare datorită unui deficit relativ de insulină
cuprinde:• hiperglicemie variabilă, de obicei > 600mg/dl
• hiperosmolaritate: osmolaritate serică > 320 mOsm/kg
• deshidratare pronunţată: deficit lichidian 9 - 12 l
• acidoză moderată sau absentă: pH > 7.3, bicarbonat > 15mEq/l
• cetonurie discretă sau absentă
mortalitate = 15% (60% după unele statistici)
COMPLICATIILE ACUTE ALE DZHIPOGLICEMIA
Scăderea glicemiei sub valoarea de 50 mg/dl, asociată cu simptome caracteristice ce se remit după administrarea de glucoză:
foame imperioasă transpiraţii profuze piele rece şi umedă palpitaţii tremor al extremităţilor parestezii la nivelul buzelor şi
limbii respiraţie accelerată creşterea TA midriază paloare
greaţă angor cefalee predominant frontală şi
retroorbitală comportament agresiv confuzie amnezie modificări ale acuităţii vizuale
(vedere dublă, în ceaţă) convulsii comă MOARTE
TRATAMENTUL DZ
DIETA EXERCIŢIUL FIZIC ANTIDIABETICE ORALE:
BIGUANIDE SULFONILUREICE MEGLITINIDE TIAZOLIDINDIONE INHIBITORI DE ALFA GLUCOZIDAZĂ INCRETINE ORALE
INCRETINE INJECTABILE INSULINA
TRATAMENTUL DZANTIDIABETICE ORALE
BIGUANIDE Metformin Buformin
cel mai utilizat ADO, fiind prima linie terapeutică în tratarea DZ tip 2
combate insulinorezistenţa şi ameliorează sensibilitatea la acţiunea periferică a insulinei
nu stimulează insulinosecreţia / nu creşte insulinemia, monoterapia cu metformin nu produce hipoglicemie scăderea glicemiei apare doar la persoanele cu DZ tip 2; efectul
nu apare la persoanele nondiabetice tratamentul nu se însoţeste de creştere ponderală, ci din contră de
o moderată scădere în greutate (mecanism central)
TRATAMENTUL DZANTIDIABETICE ORALE
SULFONILUREICE
Glibenclamid Glipizid Gliquidona Gliclazid Glimepirid
stimulează secreţia endogenă de insulină la nivelul celulei B pancreatice
efectul hipoglicemiant este redus în condiţii de hiperglicemie severă (peste 300mg/dl)
determină creştere în greutate (mai redusă la administrare de glimepirid, gliclazid)
cel mai frecvent efect advers = hipoglicemia (mai frecventă la administrare de glibenclamid, glipizid)
TRATAMENTUL DZANTIDIABETICE ORALE
MEGLITINIDE
Repaglinida
stimulează secreţia de insulină prin mecanisme similare sulfonilureicelor
realizează o secreţie de insulină similară cu cea fiziologică
se administrează doar la mesele principale
au o durată de injumataţire scurtă, având astfel risc scăzut de hipoglicemii
TRATAMENTUL DZANTIDIABETICE ORALE
TIAZOLIDINDIONELE
Pioglitazona
cresc insulinosensibilitatea la nivelul organelor ţinta (ţesut adipos, musculatura scheletică, ficat)
reduc semnificativ nivelul glicemiei bazale şi postprandiale, precum şi nivelul acizilor graşi liberi şi al insulinei plasmatice
produc creşterea ţesutului adipos subcutanat şi reducerea ţesutului adipos visceral, în special a celui hepatic (care determină insulinorezistenţa la pacienţii cu DZ tip 2)
au efect de prezervare a masei B celulare şi de protecţie a celulei B împotriva stresului oxidativ
determină creştere în greutate determină retenţie hidrică şi edeme periferice (contraindicate în
ICC)
TRATAMENTUL DZANTIDIABETICE ORALE
INHIBITORII DE ALFA – GLUCOZIDAZĂ
Acarboza
acţionează prin întârzierea absorbţiei carbohidraţilor simpli la nivelul intestinului subţire (se leagă reversibil de enzimele alfa glucozidazice din “marginea în perie”)
scad glicemia postprandială efecte secundare: flatulenţă, meteorism, disconfort
abdominal (apar la 2/3 din pacienţii trataţi, dar ele tind să fie tranzitorii)
posibilele hipoglicemii se vor corecta numai cu glucoză (nu prin administrare de zahăr)
TRATAMENTUL DZANTIDIABETICE ORALE
INCRETINELE
Analogii de GLP - 1 (incretin mimetice) - injectabile:ExenatidaLiraglutida
Inhibitorii DPP - 4 (gliptine) – orale:SitagliptinaVildagliptina
efectul incretinic = administrarea orală de glucoză la persoanele fără diabet produce o creştere a secreţiei de insulină mai mare, comparativ cu administrarea de glucoză iv; acest efect este net diminuat la persoanele cu DZ tip 2
încetinesc evacuarea gastrică cresc senzaţia de saţietate determinând scădere ponderală efect cardioprotector (cresc fracţia de ejecţie ventriculară post - infarct
miocardic) stimulează proliferarea şi neogeneza cel. B pancreatice şi previne apoptoza lor
PREDIABET - DIAGNOSTIC
toleranţa alterată la glucoză a jeun: glicemia a jeun cuprinsă între 100-125 mg/dl
toleranţa alterată la glucoză: glicemie plasmatică la 2 ore (după efectuarea TTGO) între 140-199mg/dl
HbA1c = 5,7%-6,4% (ADA 2011)
“PROVOCAREA” DIABETULUI ZAHARAT
boală cronică, evolutivă, cu evoluţie imprevizibilă
nu beneficiază înca de” cheia vindecării”,dar există soluţii pentru controlul evoluţiei
îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat trebuie efectuată de echipe complexe formate din:
- medici de familie- medicul specialist diabetolog- medici de alte specialitati: oftalmologi
chirurgi plasticieni, etc.
- psiholog- pacientul cu diabet