DIABETES MELLITUS · Risiko hipoglikemia Degludec / glargine 300 < glargine 100 / detemir < NPH....
Transcript of DIABETES MELLITUS · Risiko hipoglikemia Degludec / glargine 300 < glargine 100 / detemir < NPH....
DIABETES MELLITUS30 JANUARI 2020
DIABETES MELLITUS 1. SEJARAH
BERASAL DARI BAHASA LATIN :
“DIABETES” : AIR YANG MENGUCUR TERUS
MENERUS
“MELLITUS” : MANIS SEPERTI MADU
MERUJUK DARI GEJALA KLASIK SERING BUANG AIR
KECIL DAN ADANYA GULA DALAM URINE
GEJALA TERSEBUT SUDAH DIKETAHUI SEJAK LAMA,
PERTAMA KALI DISEBUTKAN SEKITAR 1550 SM DALAM
NASKAH KEDOKTERAN MESIR KUNO
“The Best Prescription is
Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
Gula dalam urine kadar gula darah umumnya diatas 200
mg/dl
Pada diabetes lama dan berat keton urine (+)
DIABETES MELLITUS 1. SEJARAH
PADA ABAD KE-19 BARU DIKETAHUI BAHWA GEJALA PENYAKIT
TERSEBUT BERHUBUNGAN DENGAN TINGGINYA KADAR GULA DARAH
AKIBAT GANGGUAN PRODUKSI INSULIN DAN/ATAU KERJA INSULIN
DI JARINGAN
INSULIN DITEMUKAN PERTAMA KALI PADA TAHUN 1922
OBAT DIABETES ORAL PERTAMA DITEMUKAN
( SULFONYLUREA) SEPERTI TOLBUTAMIDE/
CHLORPROPRAMIDE, PADA TAHUN 1955
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS2. DEFINISI
SUATU KELOMPOK PENYAKIT METABOLIK YANG SECARA KHAS
DITANDAI DENGAN ADANYA KENAIKAN KADAR GULA DARAH
METABOLISME YANG TERGANGGU BUKAN HANYA GULA DARAH
MELAINKAN JUGA LEMAK DAN PROTEIN
DISEBUT “ KELOMPOK” KARENA DIABETES MELLITUS TERDIRI DARI
BEBERAPA TIPE
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS3. EPIDEMIOLOGI
TIPE 1 :
• TERTINGGI DI NEGARA SKANDINAVIA ( 57,4 / 100.000 PENDUDUK )
• TERENDAH DI PASIFIK ( 0,6-2,4 /100.000 PENDUDUK )
• ANGKA KEJADIAN MENINGKAT ~ KAPASITAS DIAGNOSIS
MENINGKAT ATAU FREKUENSI HLA YANG HIGH RISK MENINGKAT ??
TIPE 2 :
• KEJADIAN SEMAKIN MENINGKAT SECARA GLOBAL
• MULAI MUNCUL PADA USIA LEBIH MUDA
• BAGAIMANA DENGAN DI ASIA TENGGARA DAN INDONESIA SENDIRI
?? “The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS3. EPIDEMIOLOGI
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS3. EPIDEMIOLOGI
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS3. EPIDEMIOLOGI
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS 4. TIPE
TIPE I Terjadi akibat kerusakan
pankreas
Pankreas gagal memproduksi insulin
Onset : umumnya muda
Terapi : hanya bisa diobati dengan insulin,
ketosis prone
TIPE II Tipe yang paling umum dijumpai
Onset : bervariasi
Biasanya didahului dengan obesitas /
sindrom metabolik
Terapi : diet, OAD, insulin
TIPE III Sekunder akibat penyakit lain MODY,
endokrinopati, MRDM
mutasi yang menyebabkan
resistensi insulin, obat ( steroid
dll.)
Terapi : diet, obat oral, insulin
TIPE IV Diabetes mellitus pada kehamilan“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS 4.TIPE
BEBERAPA TERMINOLOGI YANG BERHUBUNGAN DENGAN SUBTIPE
DIABETES
• MRDM ( MALNUTRITION RELATED PANCREATIC DIABETES )
FCPD ( FIBROCALCULOUS PANCREATIC DIABETES )
PDPD ( PROTEIN DEFICIENT-PANCREATIC DIABETES )
• LADA
• FULMINANT TYPE I DIABETES
• MODY
“The Best Prescription is
Knowledge"
FAKTOR YANG TIDAK DAPAT
DIKENDALIKAN :
RIWAYAT DIABETES DALAMKELUARGA
UMUR
HLA DR3, HLA DR4 DM TIPE I
MUTASI GENETIK ( MIS : MUTASI AUTOSOMAL DOMINAN IPF-1 )
FAKTOR YANG DAPAT
DIKENDALIKAN :
KEGEMUKAN
TEKANAN DARAH TINGGI
TOLERANSI GLUKOSA
TERGANGGU
KURANG GERAK
MEROKOK
POLA MAKAN
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS
5. FAKTOR RISIKO
DIABETES MELLITUS6. PATOGENESIS DM TIPE 2
a) PENURUNAN PRODUKSI INSULIN
b) GANGGUAN KERJA HORMON INSULIN DI JARINGAN TARGET
SEPERTI HATI DAN LEMAK
c) KOMBINASI A. DAN B.
“The Best Prescription is
Knowledge"
Poin a/b/c terjadi akibat interaksi
antara komponen – komponen
dalam faktor risiko
DIABETES MELLITUS 4.PATOGENESIS DM TIPE 2
“The Best Prescription is
Knowledge"
Obesitas
Kurangnya aktifitas
Merokok
Darah tinggi
Sitokin
TNF-α
Gangguan kerja insulin di jaringan
target seperti hati dan lemak
( resistensi insulin )
Kenaikan gula
darah
DIABETES MELLITUS 4.PATOGENESIS DM TIPE 2 (
LANJUTAN..)
“The Best Prescription is
Knowledge"
Kenaikan gula
darah
Toksisitas glukosa
Kerusakan pankreas
dan defisiensi insulin
Katabolisme
protein
malnutrisi,
weight loss
Gangguan
aktifasi LPL
dislipidemia
DIABETES MELLITUS 4.PATOGENESIS DM TIPE 1
“The Best Prescription is
Knowledge"
HLA DR3 / HLA DR4
Infeksi
Kegagalan mekanisme
pembeda antara self dan
non self-antigen
ICA / anti GAD - 65
Destruksi sel β pankreas
Katabolisme
protein
malnutrisi, weight
loss
Gangguan
aktifasi LPL
dislipidemia
DIABETES MELLITUS 4.KOMPLIKASI
( JENIS DAN MEKANISME TERJADINYA KOMPLIKASI )
• Diabetik Ketoacidosis
• Koma hipersomolar
• Hipoglikemia
Komplikasiakut
• Mikrovaskuler
• MakrovaskulerKomplikasi
kronik
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS 4.KOMPLIKASI
( JENIS DAN MEKANISME TERJADINYA KOMPLIKASI )
MIKROVASKULER
• RETINOPATI
• NEUROPATI
MOTORIK
SENSORI
AUTONOM
• DIABETIC KIDNEY DISEASE
MICROALBUMINURIA
OVERT PROTEINURIA
CKD
MAKROVASKULER
• SEREBROVASKULER
STROKE, TIA, DEMENSIA VASKULER
• KARDIOVASKULER
SKA, ANGINA PECTORIS, CHF
• PENYAKIT ARTERI PERIFER
ACUTE / CHRONIC LIMB ISCHEMIC
• DISFUNGSI EREKSI
“The Best Prescription is
Knowledge"
Inflammasi kronik
Jejas radikal bebas
Glikosilasi non enzimatik
Akselerasi atherosclerosis
Pro koagulan
Diabetic foot
Charcot foot
5. DIABETES MELLITUS DIAGNOSIS
• GEJALA KLASIK DM :
• POLIFAGI
• POLIDIPSI
• POLIURIA
“The Best Prescription is
Knowledge"
GEJALA LAINNYA :• PANDANGAN KABUR
• KESEMUTAN
• LUKA YANG LAMA SEMBUH
• PENURUNAN BERAT BADAN
• BADAN LESU
• GATAL KARENA JAMUR KULIT
• INFEKSI ( TBC )
Ditunjang oleh hasil
laboratorium
DIABETES MELLITUS 5. DIAGNOSIS
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS6. PENATALAKSANAN
• TAHAPAN PENTING DALAM PENATALAKSAAN DIABETES
1. PASTIKAN DIAGNOSIS DIABETES
2. BUAT RENCANA TERAPI
a. TARGET TERAPI
b. JENIS TERAPI
3. TURUNKAN RISIKO KARDIOVASKULER
4. KENALI KOMPLIKASI
5. APAKAH PASIEN PERLU DI RUJUK
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES 6.PENATALAKSANAAN
1. PASTIKAN DIAGNOSIS DIABETES
• SESUAI PANDUAN YANG BERLAKU
• BILA MERAGUKAN ULANG PEMERIKSAAN GULA DARAH
CONTOH :
PASIEN NY.X DATANG DENGAN GD SEWAKTU 220 MG/DL NAMUN
TANPA GEJALA KLASIK DM TIDAK SESUAI KRITERIA ULANG DENGAN
PEMERIKSAAN GD PUASA , JIKA ≥ 126 MG/DL ~ DM
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES 6.PENATALAKSANAAN
1. PASTIKAN DIAGNOSIS DIABETES
• UPAYAKAN IDENTIFIKASI JENIS DIABETES SEBAIK
MUNGKIN IMPLIKASI KE PILIHAN JENIS TERAPI
TIDAK SELAMANYA MUDAH
• CONTOH :
A. PASIEN MUDA , RIWAYAT KOMA
HIPERGLIKEMIA, BMI NORMAL/RENDAH
B. PASIEN MUDA, TIDAK ADA RIWAYAT KOMA
HIPERGLIKEMIA, SAUDARA KANDUNG
MENDERITA DM JUGA DI USIA MUDA, BMI
NORMAL
C. PASIEN 55 TAHUN, BMI TINGGI, HIPERTENSI,
TIDAK ADA RIWAYAT KOMA HIPERGLIKEMIA
D. PASIEN 50 TAHUN, BMI NORMAL, MENGALAMI
KOMA DIABETES, SEBELUMNYA BEROBAT
DENGAN SU NAMUN GD SEMAKIN TINGGI
E. PASIEN MUDA, BMI RENDAH, DIARE LAMA,
NYERI PERUT, STATOREA
F. PASIEN 45 TAHUN, GDP 180 MG/DL, ADA
STRIAE ABDOMEN, TRUNKAL OBESITY, HT,
BUFFALO HUMP, SERING MINUM OBAT UNTUK
NYERI TULANG BELAKANG
“The Best Prescription is
Knowledge"
A. DM tipe I ; insulin
B. MODY ; tergantung tipe
C. DM tipe 2 ; OAD s.d insulin
D. LADA ; Insulin
E. FCPD ; insulin
F. DM tipe lain e.c cushing
syndrome eksogen ; stop
steroid perlahan, OAD s.d
insulin
DIABETES 6.PENATALAKSANAAN2. BUAT RENCANA TERAPI, POIN YANG DIPERHATIKAN :
• TARGET TERAPI
“The Best Prescription is
Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
43%
Amputasi
37%
Komplikasi mikrovaskuler
19%
Ekstraksikatarak
14%
Infarkmiokard
16%
Gagaljantung
12%
Stroke
27
1. Stratton IM et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405-412.
“The Best Prescription is
Knowledge"
Apakah target terapi
sama untuk setiap
pasien??
“The Best Prescription is
Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
Age
• Semakin tua usia target GD “lebih tinggi”
• Gunakan obat ygmemiliki risikohipoglikemia rendah(AGI)
BMI
• Semakin tinggi BMI gunakan obat yang tidak memiliki efekweight gain ( biguanide)
Comorbidity
• Gangguan ginjalhindari glimepiride
• CHF dan edema hindari TZD
• Dispepsia hindaribiguaide
Duration of diabetes
• Semakin lama menderita DM target moderate
Hypoglycemia
• Hindari SU atauinsulin
• Awasi intake pasien
• Hati-hati pemakaianSU pada lansia
HbA1c
• Pada CKD target 7%
• Pada CAD ?
JENIS TERAPI
PILIHAN TERGANTUNG DARI :
ABCD-HH
JENIS DIABETES ITU SENDIRI
JENIS TERAPI :
1. NON MEDIKAMENTOSA
2. MEDIKAMENTOSA
• NON MEDIKAMENTOSA :
DIET
EXERCISE
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIET PADA DIABETES
PAGI ( PK.06.00-07.00 )
ROTI TAWAR 2 IRIS + TELUR DADAR 1
TOMAT/MENTIMUN/SELADA JUMLAH BEBAS
YOGHURT RENDAH LEMAK
MENJELANG SIANG ( PK.10.00 )
MELON 1 PTG BESAR/APEL 1 BUAH/ JAMBU BIJI 1 BUAH/ BELIMBING 1 BUAH SEDANG
SIANG ( PK.12.00 -13.00 )
NASI PUTIH/MERAH 1/2 GELAS
PEPES IKAN 1 PTG SEDANG
TEMPE 2 POTONG SEDANG/ TAHU 1 BUAH BESAR
SAYUR ASEM 1 GELAS 250 CC
JERUK MANIS 2 BUAH
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIET PADA DIABETES
MALAM ( PK.19.00)
NASI MERAH/PUTIH ¾ GELAS
AYAM 1 PTG SEDANG
TAHU KUKUS 1 PTG BESAR
APEL 1 BUAH
TUMIS SAYURAN HIJAU 100 GRAM/1 GELAS
“The Best Prescription is
Knowledge"
EXERCISE
“The Best Prescription is
Knowledge"
• BERJALAN KAKI 30 MENIT, 3 KALI PER MINGGU
• INTENSITAS / DURASI BOLEH NAIK SECARA BERTAHAP
• TIDAK MELAKUKAN AKTIFITAS BERLEBIHAN RISIKO
HIPOGLIKEMIA JIKA MENGKONSUMSI OBAT GULA
“The Best Prescription is
Knowledge"
JENIS TERAPI DM TIPE 2
“The Best Prescription is
Knowledge"
JENIS TERAPI DM TIPE 2
“The Best Prescription is
Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
“The Best Prescription is
Knowledge"
40
2. Kontrol gula darah buruk:
HbA1c > 7% dalam 3 bulan
1. HbA1c > 9% dengan gejala
direkomendasikan untuk segera memulai
terapi insulin
Tersedia di FKTP
Tersedia di PRB
INSULIN
INDIKASI MUTLAK
• DM TIPE I
INDIKASI RELATIF
• DM TIPE 2 DENGAN KEHAMILAN
• TBC
• KAKI DIABETIC TERINFEKSI
• GD SUKAR TERKONTROL DENGAN KOMBINASI 3 OAD
• SAKIT KRITIS
• RIWAYAT KOMA DIABETES
• CKD
• PENYAKIT LIVER
• TERAPI STEROID DOSIS TINGGI
• HBA1C > 9 / GAGAL MENCAPAI TARGET DENGAN 3
OBAT ORAL
“The Best Prescription is
Knowledge"
Kerja cepat : lispro aspart,
glulisine
Menengah : humulin N, NPH
Panjang : glargine, detemir,
degludec
Mixed insulin
Risiko hipoglikemia
Degludec / glargine 300 < glargine 100 / detemir <
NPH
INSULIN PILIHAN YANG PALING EFEKTIF DALAM MENURUNKAN GLUKOSA DARAH
Penurunan HbA1c: Potensi dari monoterapi
HbA
1c
%
Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203.
Penggunaan insulin lebih dini untuk efektifitas yang
lebih baik
42
HAMPIR 70% PASIEN DI INDONESIA TIDAK MENCAPAI TARGET TERAPI DM
Soewondo, P, et al. The DiabCare Asia 2008 Study – Outcomes on control and complications of type 2 Diabetets patients in Indonesia. Med J Indones 2010; 19:235-44)
67.85
81.01
47.22
68.78
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
ADA (≥ 7%) AACE/IDF/APDPG(≥ 6.5%)
ADA (> 7.22) AACE/IDF/APDPG(≥ 6.1)
HbA1c (%) FPG (mmol/l)
% O
F P
ATIE
NTS
INISIASI INSULIN YANG TEPAT WAKTU, PENTING UNTUK MENGURANGI BEBAN
KOMPLIKASI DIABETES
52% penderita diabetes memiliki komplikasi
saat didiagnosis1
2 dari 3 pasien yang menjalani pengobatan
tidak mencapai kontrol glikemik2
Insulin initiation is urgent and simple
Penggunaan
Insulin Masih
Rendah3,4
Penggunaan
Insulin Masih
Terlambat5
1. Pengobatan Diabetes Habiskan 33 Persen Biaya Kesehatan dari BPJS https://lifestyle.kompas.com/read/2016/04/09/150000023/Pengobatan.Diabetes.Habiskan.33.Persen.Biaya.Kesehatan.dari.BPJS (Date accessed: 9 May 2019)
2. Soewondo et al. The DiabCare Asia 2008 study – Outcomes on control and complications of type 2 diabetic patients in Indonesia. The DiabCare Asia 2008 study. 2010. 19(4);235-244
3. IMS Q1 2018 MAT MU4. IDF Diabetes Atlas 8th Edition.5. Khunti et al. Diabetes Obes Metab 2012;14:654–61
44
3. NILAI DAN TURUNKAN RISIKO KARDIOVASKULER, KOREKSI DISLIPIDEMIA
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES 6.PENATALAKSANAAN
alternatif juga bisa menggunakan
sistem skor ASCVD
Parameter : usia, sex, merokok, HT,
DM, kadar HDL dan kolesterol total
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES 6.PENATALAKSANAAN
3. NILAI DAN TURUNKAN RISIKO KARDIOVASKULER
Koreksi LDL dengan moderate
to high statin therapy
High
Atorvastatin 40-80 mg
Rosuvastatin 20-40 mg
Moderate :
Simvastatin 20-40 mg
Atorvastatin 10-20 mg
Rosuvastatin 5-10 mg
LDLc < 100
mg/dl atau
< 70 mg/dl
( pada
established
CAD )
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES 6.PENATALAKSANAAN
3. NILAI DAN TURUNKAN RISIKO KARDIOVASKULER, KOREKSI HIPERURICEMIA
Allopurinol
AU < 6
4. KENALI KOMPLIKASI
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES 6.PENATALAKSANAAN
• Diabetik Ketoacidosis
• Koma hipersomolar
• Hipoglikemia
Komplikasiakut
• Mikrovaskuler
• MakrovaskulerKomplikasi
kronik
• DIABETIC KETOACIDOSIS/ HHS : NYERI PERUT, MUNTAH, KUSSMAUL
RESP., DEHIDRASI , PENURUNA KESADARAN
• PENCETUS : INFEKSI, PUTUS INSULIN, OPERASI, STEROID, ISCHEMIC
EVENT
“The Best Prescription is
Knowledge"
4. KENALI KOMPLIKASI
KOMPLIKASI AKUT
RASA GEMETAR
RASA LEMAS DANLAPAR
BERKERINGATDINGIN
SAKIT KEPALA
PANDANGANKABUR/GELAP
KOMPLIKASI AKUT
HIPOGLIKEMIA
“The Best Prescription is
Knowledge"
PEMICU KADAR GULA DARAH
RENDAH/HIPOGLIKEMIA:MENGABAIKAN MAKAN
AKTIVITAS YANG MENINGKAT
OLAHRAGA BERAT
MINUM OBAT TERLAMPAU BANYAK
SUNTIKAN INSULIN DOSIS TINGGI
PERUBAHAN KEBUTUHAN TUBUH AKAN OBAT
KONSUMSI ALKOHOL
4. KENALI KOMPLIKASI
KOMPLIKASI KRONIK
MAKROVASKULER :
CAD
ANGINA PECTORIS / EQUIVALEN
TIA / STROKE
DEMENTIA VASKULER
ARAS
PAD ( CHRONIC LIMB ISKEMIA,
ACUTE LIMB ISCHEMIA )
ED
MIKROVASKULER :
NEUROPATI
SENSORI
MOTORIK
AUTONOM
RETINOPATI
NEFROPATI
GASTROPARESE DIABETIC
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLITUS KOMPLIKASI
“The Best Prescription is
Knowledge"
DIABETES MELLTUS KOMPLIKASI
“The Best Prescription is
Knowledge"
MEMERLUKAN RUJUKAN SPESALISTIK
• CAD :
ANTI PLATELET
ACE/ARB
STATIN HIGH INTENSITY
NITRATE
TERAPI AU
HBAIC ?
REVASKULARISASI ( PCI/CABG )
• SEQUELE STROKE :
ANTIPLATELET
ANTI HIPERTENSI CCB
HIGH INTENSITY STATIN
• NEUROPATI SENSORI :
DULOXETINE
PRE GABALIN
PENCEGAHAN LUKA
“The Best Prescription is
Knowledge"
• GASTROPARESE DIABETIC :
PROKINETIK
HATI-HATI MEMBERIKAN SU, METFORMIN ?
• NEFROPATI :
DIET RENDAH GARAM DAN PROTEIN
ACE/ARB
HBA1C < 7 %
TD TARGET 130/80 MMHG
“The Best Prescription is
Knowledge"
4. KENALI KOMPLIKASI
5.APAKAH PASIEN PERLU DIRUJUK ? 57
Penanganan Diabetes Melitus (DM) yang optimal di FKTP dan ketersediaan
insulin di apotik PRB dapat meringankan beban DM terhadap pasien,
masyarakat dan negara
LANJUTKAN
• Perubahan/penggantian obat hanya dapat dilakukanoleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di Faskes Tingkat Lanjut
• Dokter FKTP melanjutkan resep dari DokterSpesialis/Sub Spesialis
• Dosis insulin yang tidak cukup dapat beresiko terhadapmemburuknya kontrol gula darah dan terjadinyakomplikasi diabetes
• Obat pasien PRB dapat diperoleh di Apotek/Farmasiyang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
SEGERA RUJUK
• Pasien DM dengan komplikasi
• Pasien DM dengan kontrol gula darah buruk (HbA1c >
7% ≈ Rerata gula darah plasma 154 mg/dl)
• Pasien DM dengan HbA1c > 9% dan gejala agar
dapat segera memulai terapi insulin (HbA1c > 9% ≈
Rerata gula darah plasma 212 mg/dl)
• Pasien DM dengan infeksi berat
KORELASI HBA1C DENGAN RERATAGULA DARAH PLASMA
Segera rujuk:
• Pasien DM dengan komplikasi
• Pasien DM dengan kontrol gula darah buruk (HbA1c >
7%)
• Pasien DM dengan HbA1c > 9% dan gejala agar dapat
segera memulai terapi insulin
• Pasien DM dengan infeksi berat
TERIMA KASIH
“The Best Prescription is
Knowledge"