DIABETE MELLITO
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DIABETE MELLITO
PREGESTAZIONALE
DIABETE MELLITOPREGESTAZIONALE
• DIABETE tipo 1
insulino-dipendente• DIABETE tipo 2
non insulino-dipendente
National Diabetes Data Group
DIABETE MELLITO tipo 1
E’ il classico diabete giovanile o comunque dei soggetti non obesi, in cui si verifica una certa propensione
alla chetosi
DIABETE MELLITO tipo 1
E’ caratterizzato da una predisposizione genetica, legata agli antigeni di istocompatibilità HLA-
DR, presenti sulla superficie dei linfociti B e T e dei macrofagi.
DIABETE MELLITO tipo 1
La predisposizione genetica è condizione necessaria, ma non sufficiente allo sviluppo della malattia; fattori esogeni, in
particolare alcun virus, scatenerebbero l’esordio della
malattia
DIABETE MELLITO tipo 1
Alcuni virus (parotite epidemica, epatite, Epstein-Barr, Coxakie) provocherebbero un’insulinite
capace di innescare una reazione autoimmunitaria, che ha come esito
la totale distruzione delle cellule beta del pancreas
DIABETE MELLITO tipo 2
Appare generalmente in soggetti di età superiore ai 40 anni; non vi è propensione alla chetosi ed, in
genere, non necessita di trattamento insulinico, tranne che in gravidanza.
DIABETE MELLITO tipo 2
Il meccanismo patogenetico è l’incapacità di incrementare la
secrezione insulinica in situazioni di aumentato fabbisogno, come nel
soggetto obeso
DIABETE MELLITO tipo 2
Nel soggetto obeso, la penetrazione del glucosio negli adipociti avviene in
misura minore del normale, provocando iperglicemia e di conseguenza iperinsulinemia
DIABETE MELLITO tipo 2
In circa il 20% dei casi si manifesta in soggetti non obesi; in tali casi vi è
un’insensibilità dell’insulina a livello recettoriale, il cui meccanismo non è
stato chiarito
Diabete pregestazionale
• Complicanze ostetriche
• Complicanze fetali
• Complicanze neonatali
Diabete pregestazionale
• Complicanze ostetriche
• Complicanze fetali
• Complicanze neonatali
Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
Infertilità nelle diabetiche di tipo 1
In epoca pre-insulinica le diabetiche di tipo 1, che spesso morivano in giovane età,
sviluppavano lesioni vascolari così precoci e gravi, da essere incompatibili
con la gravidanza
Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
Diabete pregestazionale e gestosi ipertensiva
La prevalenza della gestosi ipertensiva è triplicata rispetto alla popolazione
normale.In particolare la preeclampsia ricorre nel 10% dei casi
Diabete pregestazionale e Preeclampsia
Sono state osservate alterazioni delle strutture villose e del calibro delle arterie,
come pure una riduzione dello spazio intervilloso per aumentata ramificazione
dei villi coriali
INADEGUATA PLACENTAZIONE
Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
Diabete pregestazioanle e Parto Pretermine
L’insorgenza di un parto prematuro spontaneo ricorre in più del 20% dei casi.
A questa quota sono da aggiungere quelli elettivi.
Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
Diabete pregestazionale e Polidramnios
Si verifica, di solito, quando il diabete non è compensato. Le cause più probabili sono:
• poliuria fetale di tipo iperosmolare
• aumentato passaggio di liquidi attraverso le membrane amniotiche
• malformazioni SNC e apparato digerente
Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
Diabete pregestazionale e Distocia meccanica
Tale evenienza è correlata alla macrosomia, che spesso è l’effetto
di un non buon compenso metabolico
Diabete pregestazionaleComplicanze ostetriche
• infertilità
• gestosi ipertensiva
• parto pretermine
• polidramnios
• distocia meccanica
• infezione delle vie urinarie
Diabete pregestazionale e infezione delle vie urinarie
E’ una complicanza tipica della patologia diabetica in gravidanza e
ricorre nel 16% dei casi, di cui il 6% è una pielonefrite
Diabete pregestazionale
• Complicanze ostetriche
• Complicanze fetali
• Complicanze neonatali
Complicanze fetali delDiabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
Complicanze fetali del Diabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
Diabete pregestazionalee aborto
E’ stato dimostrato che la frequenza di aborto è raddoppiata nelle diabetiche (25-30%), ed è significativamente correlata
ad elevati livelli di emoglobina glicosilata nel periodo periconcezionale
Mills JL, 1988
Diabete pregestazionalee morte fetale
Si ipotizza che, poiché il cattivo compenso glicemico porta all’acidosi, questa possa essere responsabile di ipotensione ed ipovolemia, che riducono il flusso ematico intervilloso, a cui si
aggiunge l’aumentato consumo di ossigeno,determinato dalla condizione
metabolica iperglicemica.
Risultato: grave ipossia fetale
Salafia CM, 1988
Complicanze fetali del Diabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
Diabete pregestazionale e malformazioni fetali
L’incidenza di malformazioni congenite non si è modificata negli ultimi decenni; queste hanno
sostituito le morti endouterine e il distress respiratorio come causa maggiore di morbilità
e mortalità nei figli di madre diabetica
Hanson U, 1993
Diabete pregestazionale e malformazioni fetali
Si verificano molto precocemente: tra la 3° e la 6° settimana dal concepimento e la loro frequenza è stimata tra il 6% ed il 10%, che significa un aumento da 3 a 5 volte rispetto alla popolazione generale
Hanson U, 1993
Diabete pregestazionale e malformazioni fetali
E’ stata evidenziata una forte correlazione tra il controllo glicemico materno nel
periodo periconcezionale e la ricorrenza di malformazioni fetali
Kitzmiller JL, 1991
Diabete pregestazionale e malformazioni fetali
IPOTESI ETIOPATOGENETICHE
• danneggiamento del sacco vitellino
• deficit di ac. arachidonico e/o mioinositolo
• liberazione di radicali liberi dell’ossigeno
• disregolazione del segnale di trascrizione
Reece EA, 1997
Complicanze fetali del Diabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
Diabete pregestazionalee macrosomia fetalepeso alla nascita > 4000 gr
E’ direttamente correlata ai livelli post-prandiali della glicemia materna, specie se, dopo un’ora dal pasto, eccede i 140 mg/dl
Jovanovic-Peterson L, 1991
Complicanze fetali del Diabete pregestazionale
• abortività e morte endouterina
• malformazioni fetali
• macrosomia
• difetto di crescita fetale
Diabete pregestazionalee difetto di crescita fetale
• quando il danno arteriolare è così grave da determinare una inadeguata placentazione
• secondario a preeclampsia
Diabete pregestazionale
• Complicanze ostetriche
• Complicanze fetali
• Complicanze neonatali
Complicanze neonatali del Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
Complicanze neonatali del Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
Complicanze neonatalidel Diabete
IPOGLICEMIA
Si verifica subito dopo il parto ed è conseguenza dell’iperinsulinemia fetale
che, dopo il clampaggio del funicolo, determina una brusca riduzione della
glicemia fetale
Complicanze neonatalidel Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
Complicanze neonatalidel Diabete
POLICITEMIA
E’ una risposta all’ipossia fetale mediata dalla eritropoietina, che determina
aumento dei globuli rossi. L’ipossia è conseguenza dell’iperinsulinemia fetale
caratteristica delle gravide in cattivo compenso metabolico
Complicanze neonatalidel Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
Complicanze neonatalidel Diabete
IPERBILIRUBINEMIA
E’ una complicanza frequente (15-30% dei casi), sembra dovuta alla prematurità ed
all’alto ematocrito
Complicanze neonatalidel Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
Complicanze neonatalidel Diabete
IPOCALCEMIA
Viene riportata nell’8-22% dei casi, sembrerebbe associata ad una ridotta secrezione dell’ormone paratiroideo,
forse conseguente ad una ipomagnesemia fetale, determinata da una eccessiva
perdita urinaria materna
Complicanze neonatalidel Diabete
• ipoglicemia
• policitemia
• iperbilirubinemia
• ipocalcemia
• sindrome da distress respiratorio
Complicanze neonatalidel Diabete
DISTRESS RESPIRATORIO
E’ in costante riduzione come causa di mortalità neonatale ed è causato dalla
iperinsulinemia, che ritarda la maturazione polmonare.
COMPLICANZE DEL
DIABETE
PREGESTAZIONALE
Complicanze del diabete tipo 1in gravidanza
• RETINOPATIA
• NEFROPATIA
• PATOLOGIA CORONARICA
Complicanze del diabete tipo 1e gravidanza
• RETINOPATIA
• NEFROPATIA
• PATOLOGIA CORONARICA
Effetto della gravidanza sulla retinopatia diabetica
Peggioramento della retinopatia a causa di:
• fattori angiogenici (GH, IGF-1, HPL)
• gestosi ipertensiva
• sforzi espulsivi da parto
Effetto della gravidanza sulla retinopatia diabetica
La progressione della retinopatia dipende:
• dalle condizioni pregravidiche
• dal controllo glicemico in gravidanza
Complicanze del diabete tipo 1e gravidanza
• RETINOPATIA
• NEFROPATIA
• PATOLOGIA CORONARICA
Nefropatia diabetica
Interessa dal 30% al 40% delle pazienti con diabete di tipo 1 ed è la causa più frequente di insufficienza renale negli
USA
Rosenn BM, 2000
Effetto della gravidanza sulla nefropatia diabetica
Il peggioramento della nefropatia dipende
• dall’iperfiltrazione glomerulare
• dall’ipertensione
• dall’aumentato metabolismo proteico
• dal cattivo controllo glicemico
Effetto della nefropatia diabetica sulla gravidanza
Maggiore è la gravità della nefropatia, peggiore è l’outcome fetale, poiché più frequenti sono le complicanze:
• il parto pretermine
• la preeclampsia• il difetto di crescita fetale idiopatico
Complicanze del diabete tipo 1e gravidanza
• RETINOPATIA
• NEFROPATIA
• PATOLOGIA CORONARICA
Effetti della gravidanza sulla patologia coronarica
• incremento della gittata cardiaca
• diminuzione delle resistenze vascolari
• aumentato fabbisogno d’ossigeno
• eventi emorragici
Diabete pregestazionale e patologia coronarica
Le diabetiche hanno un rischio triplicato di malattia aterosclerotica
e infarto del miocardio e, se è presente proteinuria, il rischio per
infarto aumenta
Diabete pregestazionale
La gravidanza con diabete pregestazionale va considerata
ad alto rischio
Diabete pregestazionale
E’ necessario programmare la gravidanza: il concepimento dovrebbe avvenire in condizioni di soddisfacente equilibrio
glicemico; quindi con valori di emoglobina glicosilata nel range di
normalità
Gestione della gravida con diabete pregestazionale
• monitoraggio glicemico giornaliero
• controllo mensile dell’emoglobina glicosil.
• controllo mensile degl’indici metabolici
• controllo settimanale di peso e pressione
• biometria mensile + ecocardiografia fetale
• controllo del “fundus oculi”
Gestione della gravida con diabete pregestazionale
• controllo CTG settimanale dopo la 34° sett ed a giorni alterni dopo la 38° sett.
• controllo biometria e profilo biofisico fetale ogni 2 settimane dopo la 32° sett.
Diabete pregestazionaleModalità del parto
Teoricamente la gravida in buon compenso glicemico potrebbe
partorire anche per via vaginale ed a termine di gravidanza. In realtà
la prevalenza di taglio cesareo è altissima