Terapia Nutrizionale del paziente con Diabete Mellito e ...
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Terapia Nutrizionale del paziente con
Diabete Mellito e Nefropatia
S.S. Dietologia e Nutrizione Clinica
Azienda USL Valle d’Aosta
Dott. Francesco Macrì
Dietista
Dottore Magistrale in Alimentazione e Nutrizione Umana
DIABETE E NEFROPATIA
Quali obiettivi?
DM IRC
.
Principali obiettivi della Dietetic Nutritional Therapy (DNT) nella malattia
renale diabetica sono:
raggiungimento / mantenimento di un adeguato stato nutrizionale;
tutelare la funzionalità renale residua;
ritardare uremia / inizio dialisi e ridurre sua frequenza.
Obiettivi della Medical Nutrition Therapy (MNT) nel DM:
raggiungimento di un peso corporeo sano;
controllo glicemia, lipidemia e BP;
prevenzione e rallentamento complicanze sistemiche,
DIABETE E NEFROPATIA
Quali indicazioni nutrizionali?
DM IRC
IG (fibre e proteine)
↓ Proteine
↓ Sodio
↓ Fosforo
↓ Potassio
Svp / MPE
(apporto kcal)
Grassi
(qualità e quantità) ↓Alcol
Cibi integrali
(attenzione minerali)
Vegetali e Frutta
(attenzione K)
↓ H+
TMN NELLE DKD
Bilancio energetico (vs. svp/obesità);
Macronutrienti;
Macroelementi minerali.
TMN NELLE DKD
Bilancio energetico (vs. svp/obesità);
Macronutrienti;
Macroelementi minerali.
A CHI: BMI > 25
OBIETTIVI: calo ponderale ≥ 5% (≥ 7% ottimale)
COME: modifica stile di vita
OBESITA’ E DKD
DIETA ↓ 300-500 kcal (500-750 kcal ADA)
1200-1500 kcal/die 1500–1800 kcal/die
ATTIVITA’ FISICA ↑ 200-300 kcal
↓ attività sedentarie (interrompere dopo 30’)
Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito S.I.D. / A.M.D., 2018
Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019
TMN NELLE DKD
Bilancio energetico (vs. svp/obesità);
Macronutrienti;
I CARBOIDRATI
Preferire il consumo di CHO contenuti in frutta, vegetali, legumi, cibi integrali,
latticini magri enfatizzando il consumo di cibi ricchi in fibra e a basso IG / CG;
Limitare il consumo di cibi contenenti zuccheri semplici (<10 %);
Evitare il consumo di bevande zuccherate.
Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019
Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito S.I.D. / A.M.D., 2018
«Sostituire pasti a ↑ CG con pasti a ↓CG migliora moderatamente il controllo glicemico»
La qualità dei grassi ha maggior importanza rispetto alla
quantità di grassi consumata.
ESC, 2016
Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019
LIPIDI
Eccessivo intake proteico associato
a ↑ flusso sangue e iperfiltrazione
glomerulare ↓ fz renale residua
(accumulo sostanze di scarto), ↑
albuminuria e mortalità per CVD;
Riduzione intake proteico in grado di
preservare la fz renale residua e
ridurre sintomi e complicanze della
malattia renale:
PROTEINE IN DKD
Onyenwenyi C & Ricardo AC, 2015
Tuttle KR et al, 2014
Ko GJ et al, 2017
NFQ-KDOQI, 2007
In pz senza nefropatia apporto proteico compreso tra 10-20% kcal;
In soggetti diabetici e nefropatici (non in emodialisi):
0,8 g/kg come da RDA / LARN per la popolazione sana
In soggetti con DM e IRC (non in HD, con eGFR < 30 ml/min/1,73m2:
0,8 g/kg (8-10% kcal) come RDA / LARN per la popolazione sana)
Apporti inferiori a 0,8 g/kg non sembrano offrire maggiori vantaggi;
evitare apporti proteici ≥ 20% kcal o ≥ 1,3 g/kg
Apporto kcal adeguato e monitoraggio stato nutrizionale
Negli ultimi stadi dell’IRC possibile ulteriore riduzione intake proteico:
LPD: 0,6 g/kg peso attuale
VLPD: 0,3 g/kg peso attuale proteine di origine vegetale
Supplementazione EEA / KA
VLPD sicura ed efficace ma fondamentale compliance selezione e
motivazione dei pazienti;
VLPD + CHETOANALOGHI (KA)
Garneata L et al, 2016
Shah AP et al, 2015
Ko GJ et al, 2017
RISCHIO MPE / PEW
Prevalenza malnutrizione in IRC è elevata: 8-37%
Protein Energy Wasting (PEW): ↓ massa proteica (FFM) e riserve energetica
(anche FM) frequente in stadi avanzati IRC (prevalenza 20-25%) indice
prognostico negativo;
MPE / PEW in fase IRC terminale
=
stato ipercatabolico / proinfiammatorio + ↓ intake kcal-proteico
Nel follow-up screening / assessment ogni 3-6 mesi dello stato nutrizionale (bias
BMI per possibili edemi). Cupisti A et al, 2018
Kovesdy CP et al, 2013
National Kidney Foundation, 2009
MPE / PEW in fase IRC terminale
=
stato ipercatabolico / proinfiammatorio + ↓ intake kcal-proteico
Kovesdy CP et al, 2013
+ disgeusia
RISCHIO MPE / PEW
Importanza qualità e non solo quantità delle proteine
≥ 50% AVB vs catabolismo e iperfiltrazione glomerulare secondaria a ↑ N
Fonti di BCAA (Leu, Ile, Val) per effetto anti-catabolico / ↑ anabolismo
Ko GJ et al, 2017
National Kidney Foundation, 2009
ANIMALI
↑ Valore Biologico
(tutti AA essenziali)
VEGETALI
↓ Valore Biologico
(carenti AA essenziali)
Fonte IEO
RISCHIO MPE / PEW
Dubbi sulla sicurezza delle restrizione dietetiche, LPD / VLPD su catabolismo
muscolare e rischio PEW soprattutto in soggetti in stato ipercatabolicoo (es.
infezioni):
≥ 30 kcal/kg peso attuale (≥ 35 kcal/kg se < 60 anni) apporti spesso
inferiori counseling nutrizionale ↑ kcal (es. olio, burro, ecc.)
Integrazione con AAE / KA se intake proteico è ≤ 0,6 g/kg;
Pz catabolico con sovrapposta IRA: possibile ↑ intake proteico a 1,5-2,5 g/kg
Ko GJ et al, 2017
Cupisti A et al, 2018
Kovesdy CP et al, 2013
Li Y et al, 2012
PRODOTTI IPOPROTEICI
Alimenti sostitutivi di alimenti di uso corrente con contenuto proteico tra 1-2% (aproteici
se <1% in cereali e derivati o <0,5% nelle bevande) utili nell’elaborazione di LPD-VLPD;
Cupisti A et al, 2018
«Energia pulita»: consentono copertura fabbisogni energetici e la riduzione
dell’assunzione proteine a ↓ VB contenute in cereali e derivati, permettendo l’uso
↓appetibilità, alterata consistenza e costo ↑ per SSN.
Documento di indirizzo per la malattia renale cronica (MdS) , 2014
Trascurabile il contenuto di azoto, K,
Na e P (miglior rapporto kcal/P);
↓appetibilità e consistenza, scarsa
scelta e costo ↑ per SSN.
LG prevedono nel pz in HD↑ intake proteico : 1,2-1,4 g/kg peso ideale
Aumento proteico necessario per evitare / aggravare perdita di nutrienti e
l’ipermetabolismo conseguente al trattamento HD;
Basso intake proteico è associato a ↑ del rischio di morbidità, ospedalizzazione
e mortalità nei pazienti in HD.
PROTEINE IN HD
Ko GJ et al, 2017
KDIGO, 2012
Obi Y et al, 2015
Ravel VA et al, 2013
TMN NELLE DKD
Bilancio energetico (vs. svp/obesità)
Macronutrienti
Macroelementi minerali
Sodio
Fosforo
Potassio
SODIO E DKD
↓ Na nei pz con IRC è in grado di influenzare la BP, la proteinuria e l’efficacia della
terapia antipertensiva;
Raccomandazioni simili per diabete e DKD: 1500–2300 mg/die (5-6 g NaCl)
Wright J & Cavanaugh K, 2010
Consumi italiani 4-5000 mg (10-12 g di NaCl)
Naturalmente contenuto negli alimenti 10%
Aggiunto in cucina o a tavola 35%
Aggiunto nelle trasformazioni industriali ≥ 55%
Standards of Medical Care in Diabetes A.D.A., 2019
D’Alessandro C et al, 2016
SINU, 2014
Pane toscano (0,18 g vs 1,6 g/100 g
FOSFORO E IRC
Controllo intake P dovrebbe iniziare già nelle prime fasi dell’IRC;
Con avanzare IRC e conseguente ↓ del filtrato glomerulare è necessario ↓ intake di
P inferiore alla quota RDA / LARN: ≤ 700 mg/die o 17 mg/kg/die
Contenuto P negli alimenti è di norma proporzionale al contenuto proteico
Fondamentale counseling / educazione del paziente su:
Fonti di fosforo negli alimenti;
Modalità di preparazione utile per tutti i minerali (Na e K).
Cupisti A et al, 2018
Chang AR et al, 2017
Cupisti A & D’Alessandro C, 2011
National Kidney Foundation, 2009
FONTI DI P DELLA DIETA
ORGANICO proteine, DNA, RNA, fosfolipidi, ecc.
Biodisponibilità P da fonti animali 60-80% vs. vegetali 30-40% (es. fitati)
Rapporto fosforo (mg) / proteine (g) < 12 mg/g
SALI INORGANICI additivi
additivi contenuti in prodotti a base di carne, formaggi spalmabili, piatti cotti e surgelati,
budini, salse, prodotti da forno, bevande analcoliche e zuccherate (es. cola);
sproporzionatamente più elevato rispetto al fosforo naturalmente presente negli
alimenti e con maggior biodisponibilità (>90%)
Consumo P inorganico ↑ esponenzialmente (da 470 mg/die anni '90 > 1000 mg/die)
70%
30%
Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013
D’Alessandro C et al, 2016
D’Alessandro C et al, 2016
RIDUZIONE INTAKE FOSFORO
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13
↑ fitati
Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013 I «phos»
MODALITA’ DI PREPARAZIONE
La bollitura è il miglior metodo di preparazione per ↓ il contenuto di P e K (evitare
microonde, forno e vapore) :
Vegetali / legumi -48-51% Farine -70%
Carne -38% Formaggi -20%
La ↓ del contenuto minerale dipende da T°, tempo, taglio, quantità H20:
Sbucciare e posizionare la verdura in acqua fredda;
Tagliare la verdura (circa ½ cm di spessore);
Risciacquare in acqua calda per alcuni secondi;
Lasciare in ammollo ≥ 2 ore (acqua : verdure 10:1) risciacquare con acqua calda;
Cuocere cambiando se possibile acqua di cottura (acqua : verdure 10:1);
Risciacquare in acqua calda, buttando acqua di cottura.
Jones WL, 2001
D’Alessandro C et al, 2016
Cupisti A & Kalantar-Zadeh K, 2013
Tratto da Banca Dati IEO
POTASSIO E IRC
Negli stadi IV-V dell’IRC
l’output renale di
potassio si riduce
pertanto l’apporto deve
essere modulato in base
ai valori ematici, con
riduzione intake di K
necessaria se [K] ≥ 5,5
mmol/l Cupisti A et al, 2018
Tratto da Banca Dati IEO
Efficacia della DNT è proporzionale alla compliance del paziente; in letteratura
dati sull’aderenza alla DNT non ottimali (circa 30%);
L’aderenza alla dieta ipoproteica è stimabile con formule a partire da N ureico
urinario (UN (g) = urea x 0,46 (oppure urea / 2,14)):
Counseling e materiale educativo- visivo per agevolare compliance del pz
COMPLIANCE ALLA TMN
Cupisti A et al, 2018
Maroni BJ et al, 1985 Kopple JD et al, 1997
Non aggiungere sale
Evita cibi in scatola e ricchi in sodio
Sostituisci pane e pasta con i prodotti ipoproteici
Consuma 4-5 porzioni al giorno di frutta e verdura
Consuma il secondo piatto una sola volta al giorno
Consuma un pasto libero a settimana
1
2
3
4
5
6
Grazie per l’attenzione
DIABETIC NEPHROPATHY (DN)
Progressione DN influenzata da:
Fattori genetici;
Età;
Velocità escrezione albumina iniziale;
Blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS);
Fumo;
Valori HbA1c, colesterolo e BP (prevenzione e trattamento).
Satirapoj B & Adler SG, 2015
DIABETIC NEPHROPATHY (DN)
DM ↑ rischio e causa circa il 45% delle insufficienze renali terminali (ESRD);
Prevalenza della DN in costante ↑ impatto su complicanze CV e mortalità;
Satirapoj B & Adler SG, 2015
Afkarian M et al, 2013
Obiettivi della Dietetic Nutritional Therapy (DNT) per gli adulti con IRC:
raggiungimento / mantenimento di un adeguato stato nutrizionale;
prevenire e correggere segni, sintomi e complicanze dell’IRC;
ridurre carico terapia farmacologica;
ritardare uremia / inizio dialisi e ridurre sua frequenza.
Obiettivi della Medical Nutrition Therapy (MNT) nel DM:
raggiungimento di un peso corporeo sano;
controllo glicemia, lipidemia e BP;
prevenzione e rallentamento complicanze sistemiche,
Tratto da Goldstein-Fuchs J & Kalantar-Zadeh K, 2015
Tratto da National Kidney Foundation, 2009
Riduzione intake proteico in grado di preservare funzionalità renale residua
e ridurre sintomi e complicanze della malattia renale:
Le principali linee guida internazionali raccomandano una riduzione
dell’intake proteico nel pz con IRC;
PROTEINE IN DKD
Ko GJ et al, 2017
CRITICITA’ LPD
Intake minimo per mantenere il bilancio d’azoto neutro (vs catabolismo
proteico e perdita FFM/MM): 0,55 g/kg
Metabolismo proteico strettamente legato ad apporto kcal
↓ intake proteine ↑ intake lipidi e carboidrati
Pz con IRC mantengono un bilancio d’azoto neutro / positivo con 0,55
g/kg/die solo se intake energetico ≥ 30 kcal/kg/die
Cupisti A et al, 2018
Mitch WE & Remuzzi G, 2016
Cupisti A et al, 2018
LG prevedono ↑ intake proteico in caso di HD: 1,2-1,4 g/kg peso ideale
Aumento proteico necessario per evitare / aggravare perdita di nutrienti e
l’ipermetabolismo conseguente al trattamento HD;
Basso intake proteico è associato a ↑ del rischio di morbidità, ospedalizzazione e
mortalità nei pazienti in HD;
«Obesity Paradox» o «Reverse Epidemiology»
PROTEINE IN HD
Ko GJ et al, 2017
KDIGO, 2012
Obi Y et al, 2015
Ravel VA et al, 2013
Rhee CM et al, 2016
RISPOSTA GLICEMICA – IG
Shils et al., 2003
Quantità CHO;
Natura CHO (chimica, IG);
Food processing;
Altri componenti dieta:
grassi
fibre
proteine
INDIGE GLICEMICO (IG)
Ranking basato sul effetto dei CHO sulla glicemia;
ALTO IG: CHO che vengono idrolizzati velocemente
risposta glicemica postprandiale è rapida ed elevata;
BASSO IG: CHO che vengono idrolizzati lentamente.
↑
↓
“Conclusions: This review of healthy individuals indicated that a lower
glycemic diet may lead to important reductions in blood pressure”
fibra totale e solubile (vegetali, cereali integrali)
consumo di zuccheri semplici e bevande
FIBRA E DM
Un aumento del consumo di fibra riduce il rischio di DM in maniera dose-dipendente;
L’aumento del consumo di fibra è associato a una riduzione del rischio CV nei pz con
DM;
Un aumento del consumo di fibra riduce i valori di glucosio e HbA1c nel DM;
Yao B et al., 2014
Fujii H et al., 2013
Post RE et al., 2012
Silva FM et al., 2013
Un elevato consumo di fibre (≥ 50 g/die)
riduce la glicemia in soggetti con DMT1;
Raccomandazione nutrizionali per il trattamento del diabete
FIBRA
> 25 g nella
popolazione generale (LARN 2014)
I “NUOVI” CEREALI
Riso parboiled
Riso integrale
Grano
saraceno
Farro
Orzo
perlato
Farro
Dati INRAN, 2009
GRASSI E LIPIDEMIA
ACIDOSI E IRC Acidosi metabolica ↑ catabolismo muscolare e proteico correzione Ph
ematico è prerequisito per sicurezza dieta normo-ipoproteica;
Dieta vegetariana (alcalina) è in grado di ↓del 50% la prescrizione di bicarbonato;
Cupisti A et al, 2018
Di Iorio BR et al, 2017
Per prevenire e correggere l’acidosi è
importante ↓ carico acido della
dieta:
↓ proteine animali
↑ frutta e vegetali Potassio
Goraya N et al, 2014
TMN NELLE DKD
Bilancio energetico (vs. svp/obesità)
Macronutrienti
Macroelementi minerali
Pattern alimentari
Dietary Approaches to Prevent Hypertension
FATTORI AMBIENTALI DASH DIET
DA H
↑ Frutta e vegetali
↑ legumi ↓ latte e derivati
↓ carni, grassi animali e colesterolo
↓ HCR e bevande zuccherate
Noci e semi
Cereali (integrali)
Pesce
Moore TJ et al., 1999
↑ vegetali e frutta
↑ legumi
Olio d’oliva
Noci
Cereali (integrali)
Pesce
↓ grassi animali (carni rosse, formaggi)
Vino rosso (polifenoli) ai pasti
La Dieta Mediterranea
Sofi F et al, 2010
TMN NELLE DKD
Bilancio energetico (vs. svp/obesità)
Macronutrienti
Macroelementi minerali
Pattern alimentari
Alcol
Da limitare ulteriormente se pz in svp (alcol = 7 kcal/g) e/o
con ipertrigliceridemia;
Nei pazienti trattati con insulina, assunzione confinata ai pasti
contenenti CHO (prevenzione ipogligemie);
≤ 2 porzioni (unità)
al giorno
≤ 1 porzioni (unità)
al giorno
ALCOL E DM / IRC
ALIMENTI RICCHI IN K (mg/100 g)
Fagioli borlotti: 1478
Fagioli cannellini: 1411
Albicocche / pesche essiccate: 1240
Lenticchie: 980
Ceci: 880
Mandorle: 780
Noci pecan: 603
Spinaci: 530
Petto pollo: 497
Trota: 465
Cavoli Bruxelles: 450
Grano Saraceno-Farro: 445
Kiwi: 400
Banane 350
Albicocche: 320
Finocchi: 395