DerfebrilePaent$ - Unispital...
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Der febrile Pa+ent B. Hug, Innere Medizin M. Weisser, Infek.ologie & Spitalhygiene V. Hess, Onkologie U. Walker, Rheumatologie
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Der febrile Pa+ent
B. Hug, Innere Medizin
M. Weisser, Infek.ologie & Spitalhygiene V. Hess, Onkologie
U. Walker, Rheumatologie
• Fallbeispiel: B. Hug • Infek+ologie: M. Weisser
• Onkologie: V. Hess • Rheumatologie: U. Walker
• Jetziges Leiden: Bei EintriC ca. 20 Uhr Thoraxschmerzen in Ruhe, über längere Zeit nicht besser geworden, druckar.g, leichte Dyspnoe, nicht belastungsabhängig. Leichte Kopfschmerzen. Kein Husten, kein Auswurf. Atemnot gem. Ehefrau schon länger bekannt.
• Auf NFS: Nackenschmerzen, «Ziehen» im Hals-‐Schulterbereich
• Persönliche Anamnese: Hymenopteren Allergie
• Sozialanamanese: verheiratet, ein Sohn
• Noxen: St.n. Niko.n bis vor 50 Jahren, kumula.v
max. 5PY, Alkohol: ca. 2dl Wein /d
• Medikamente bei EintriN: – Bisoprolol/Bilol° Tbl. 1-‐0-‐0
– Pravasta+n/Pravalo+n° 40mg Tbl. 0-‐0-‐1
– Marcoumar gem. INR
• 84 jähriger Pa+ent • Reduzierter AZ, unauff. EZ, • leichtgradige kardiale Dekompensa+on mit wenig Rasselgeräuschen basal beids. 1+ prä+biale Ödeme,
• Bekannte absolute Arrhythmie, 3/6 Systolikum mit p.m. apikal ohne Ausstrahlung
• Noballakten: T Nacht: 39.7, 36.0, 38,0…°C
Woran denken Sie? 1. Meningi+s
2. Perimyokardi+s mit Herzinsuffizienz 3. Endokardi+s 4. Pneumonie
5. Etwas Anderes….
Resultate 1. Meningi+s
2. Perimyokardi+s mit Herzinsuffizienz 3. Endokardi+s 4. Pneumonie
5. Etwas Anderes….
• Labor: BB*, CG*, U-‐Status: 2x bland • EKG: VHFli 101/Min., LL, vereinzelte VES • Kardiol. Labor: hs Troponin2x neg., BNP 497 ng/ml (<50)
• CT: keine LEs • LP: … fehlende Klinik • Echokardiografie: TTE & TEE: kein HW f. EK, schwere MI, LVEF 45%, kein Erguss
• Am nächsten Tag….
• Erneuter Status am nächsten Tag: Gelenke, Haut,
Schleimhäute, Lymphknoten….
• …melanozytäre Läsion am Oberschenkel links mit einer
zentralen kno.gen Erhebung…
• Pa.ent: Veränderung seit Jahren bekannt, habe auch schon geblutet…
11.8 11.24 11.17 8.97 8.76 10.93 10.49 10.54 9.69
1.6
66.3
74.4
59.9
48.6 55.7
74.4
116.7
71.6
0.081 0.197 0.158 0.127
39.7 38.5 38.2 38.4 38.8 39 39.4 40 38.4 37.2 37 37
0
20
40
60
80
100
120
140 Klinischer Verlauf
LC [x10S9/l 3.50 -‐ 10.00]
CRP [mg/L;<5]
Pro-‐CT [ng/ml;<0.1]
Temp
Piperacillin-‐Tazobactam iv 7.-‐11. Tag Amoxicillin-‐Clavulansäure iv 1.-‐7. Tag
• BK: 14x neg. • Serologie:
– CMV & TB spot nega+v – 16.01.2013: EBV PCR GEq/ml 10’086 (EBV EBNA und VCA IgG beide posi+v): «länger zurückliegende Infek+on»
• Biopsie Oberschenkel: – 6. Hosp. Tag: Nävusexzision ohne wesentlichen Sicherheitsabstand am
linken inneren Oberschenkel – Histologie: Kno+ges malignes Melanom, Tumordicke nach Breslow 1,2
mm, Clark-‐Level III, ohne Ulzera+on, pT2a (AJCC 2009), Exzision in toto
PET Ganzkörper:
– "Kein Nachweis von Lokalresiduum oder Metastasen des bekannten Melanoms.
– "Fokaler Hypermetabolismus in Colon descendens sowie im Rectum, DD: Polyp, Malignom nicht auszuschliessen.
– "Hypermetabole Ak+vität am Abgang der Arteria +bialis posterior rechts. DD pAVK, Vaskuli+s?
– "Konstanter Pleuraerguss links bei ausgeprägter rechts betonter Kardiomegalie.
Validität PET bei FUO?
Validität PET bei FUO? • “We found a sensi+vity of 81% and a specificity of 86% for 18F-‐FDG PET in
detec+ng the cause of the fever […]. Of the 20 pa+ents studied with 18F-‐FDG, the findings were posi+ve and essen+ally contributed to the final diagnosis in 11 (55%).” (Meller et al, J Nucl Med. 2007 Jan;48(1):35-‐45)
• Metaanalyse Hao et al (Nucl Med Commun. 2013 Apr 29. [Epub ahead of print]: – Results: Fipeen studies comprising 595 pa.ents with FUO were included in this meta-‐analysis.
The pooled sensi+vity of 18F-‐FDG PET/CT in detec.ng the cause of FUO was 85% (95% confidence interval 81–88%) on a per-‐pa.ent-‐based analysis. The area under the receiver-‐opera.ng characteris.c curve was 0.88.
– The specificity of 18F-‐FDG PET/CT on a per-‐pa.ent-‐based analysis was not calculated for several reasons. First, the abnormal radioac.vity accumula.on on PET/CT scans was not specific. The 18F-‐FDG accumula.on seen on PET/CT could have been due to infec.on, autoimmune diseases, noninfec.ous inflammatory diseases, malignancies, etc., all of which could have been the cause of FUO.”…
Viele Posi+vbefunde, deren Interpreta+on schwierig ist….
1. Kno+ges malignes Melanom linker Oberschenkel pT2a, ED 01/13
2. Fieber unkl. Ae
3. EBV Infek+on
-‐ PCR GEq/ml 10’086
-‐ IGM und IGG: bei AustriN noch ausstehend
4. Hypertensive & valvuläre Herzkrankheit mit/bei Vorhofflimmern und schwerer Mitralklappeinsuffizienz
5. Hymenopteren-‐Allergie
• Epikrise resp. Fragen an den Hausarzt (Tel nach 2 Monaten nach Entlassung):
• Wie geht es dem Pa+enten heute? Es geht ihm gut, keine febrilen Episoden seit Hosp. mehr gehabt.
• Wurde ein opera+ves Staging des Melanoms noch durchgeführt? Plast. Chir KSSG am 10.4. Exzision 2 cm Sicherheitsabstand + Sen+nel LN inguinal li. Histologie neg.
• Darmbefund? Kolonoskopie ist geplant wegen Befund im PET…
• Anderes? Subakuter MI im Verlauf zuhause..
1. Pa+ent: – Maja: EBV: innocent bystander oder Grund des Fiebers? IgG +…
– Viviane: Melanom und Fieber? Ist wohl eher unwahrscheinlich; gibt es Ausnahmen?
– Ulrich: häNen wir noch mehr in Richtung Rheumatologie abklären sollen? Vaskuli+s?
2. Generell
• Gilt das Dogma der «Grossen Drei» noch (Infekt, Tumor, Rheuma) beim FUO? Welches sind die effizientesten Abklärungen?
