Orale Antikoagulation bei Herzklappen - unispital-basel.ch · ATS Björk-Shiley Starr-Edwards •...
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Orale Antikoagulation bei Herzklappen
Oliver Reuthebuch Klinik für Herzchirurgie Universitätsspital Basel
Kriterien für die OAK
• Art der Klappe • Lage der Klappe im Herzen • Ersatz/Rekonstruktion • Begleiteingriffe • Andere klinische Risikofaktoren
Kriterien für die OAK
• Art der Klappe • Lage der Klappe im Herzen • Ersatz/Rekonstruktion • Begleiteingriffe • Andere klinische Risikofaktoren
Kriterien für die OAK
• Art der Klappe • Lage der Klappe im Herzen • Ersatz/Rekonstruktion • Begleiteingriffe • Andere klinische Risikofaktoren
Kriterien für die OAK
• Art der Klappe • Lage der Klappe im Herzen • Ersatz/Rekonstruktion • Begleiteingriffe • Andere klinische Risikofaktoren
Kriterien für die OAK
• Art der Klappe • Lage der Klappe im Herzen • Ersatz/Rekonstruktion • Begleiteingriffe • Andere klinische Risikofaktoren
• Aortokoronarer Bypass • Ersatz der Aorta ascendens • Rhythmuschirurgie (Ablation, “MAZE”) • Patchplastik (“Dor”) • ……
• frühere thrombembolische Ereignisse • hyperkoagulobiler Zustand • Vorhofflimmern • eingeschränkte EF (<30%) • Schwangerschaft • “bridging” Therapie
• American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) 2006
Focused update 2008
• American College of Chest Physicians 2008
• American College of Cardiology / American Heart Association (ACC/AHA) 2006
Focused update 2008 • American College of Chest Physicians 2008
• European Society of Cardiology 2005
• Thromboserisiko 0.7-1% pro Pat. pro Jahr unter Marcoumar
• Thromboserisiko 2.2% pro Pat. pro Jahr unter Aspirin • Thromboserisiko 4.0% pro Pat. pro Jahr ohne
Antikoagulation • Patienten mit Mitralklappenprothese haben ein doppelt so
hohes Risiko • Erhöhtes postop Risiko: Thrombembolien & Blutung
– Veränderung Plasma-Albumin, Veränderung Bindungskapazität, Antibiotikagabe
– Häufige Kontrolle von INR
Cannegieter SC et al. Circulation 1994;89:635 Ageno W et al. Am J Cardiol 199;84:905
• 30 Tage po Thrombembolierisiko bei adäquater überlappender Heparin/Marcoumartherapie: – 0.7% Aortenklappe – 5% Mitralklappe – Unterbruch Antikoagulation für PM Implantation, HIT, Diabetes
• 4-6h po Beginn Heparingabe (15.000IE, keine Blutung) • Dauer: bis INR >2Tage im therapeutischen Bereich • Wechsel auf sc LMWH (z.B.: Fragmin)
– cave: LMWH können nicht einfach revertiert werden – fixe Dosierung sollte kontrolliert werden (anti-Faktor Xa)
Allou N et al. Heart 2009;95:1694 Meurin P et al. Circulation 2006;113:564
• niedriges LZ-Thromboserisiko (ohne RF: Afib, EF<30%, Thrombembolien,..) • Risiko von 0.2% bis 3.3%/Jahr
– 0.7%/Jahr in Patienten im SR
• Risiko in Mitralposition höher – 0.2%/Jahr in Aortenposition im SR
• Hohe Varianz der Empfehlungen
Salem DN et al. Chest 2008;133:593S Cohn LH et al. N Engl J Med 1981; 304:258
Frühe Antikoagulation?
• Innerhalb der ersten 3 po Monate bei Patienten ohne Risiko oder MKR (Ring)
• sehr kontroverse Daten – kein Benefit von Marcoumar vgl. Aspirin
• aber: empfohlen von ESC, ACC/AHA, ACCP
Gherli T et al. Circulation 2004;110:496
• vor geplanten chirurgischen Eingriffen • hohes Risiko für thrombembolische Ereignisse in den
ersten 3 postop Monaten möglichst abwarten
• optimales Vorgehen ungewiss • meistens keine Gefahr bei kurzfristiger Pause (3 Tage prä-, bis zu 7 Tage postoperativ) • cave: 70% der Klappenthrombosen wg.
ungenügender Antikoagulation • hohe Vitamin K Gaben vermeiden • Thrombogenität in Abhängigkeit der Klappenlage
Tinker JH et al. JAMA 1978, 239:738, Gherli T et al. Circulation 2004; 110:496
• Risiko der Blutung unter Marcoumar steigt bei INR >4.0
• Überkorrigierung erhöht Risiko der Klappenthrombose
• Blutung häufig im Zusammenhang einer zusätzlichen Pathologie, die indentifiziert werden muss
Singer DE et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:297
• INR >6, keine Blutung Marcoumar stopp, Spitaleinweisung, kein Vitamin K
• INR >9, keine Blutung Marcoumar stopp, Spitaleinweisung, 1 bis 2.5 mg oral
Vitamin K (iv erhöht Risiko für Klappenthrombose)
• INR therapeutisch oder erhöht, Blutung Risikoabwägung, wenn keine lokale Blutstillung möglich
(z.B. intracraniell) Marcoumar stopp und Gabe von FFP, iv Vitamin K (2.5 bis 5mg), Prothrombin Komplex oder rekomb. Faktor VIIa. Regelmässige Kontrolle
• Wiederaufnahme der Antikoagulation nach ca. einer Woche
AHA/ACC und ESC guidelines
• Schwangerschaft ist prokoagulatorisch • Mangel an prospektiven Daten • Pat. mit mechanischen Klappen müssen
antikoaguliert werden – Marcoumar: nicht im 1. Trimester (Embryopathie, erhöhte
fetale Todesrate) – LMWH sind besser als iv Heparin (Compliance, Wirkung)
• erhöhtes präpartales Blutungsrisko • Planung der Geburt (Kaiserschnitt/via naturalis)
• Thrombembolien und Blutungen sind die grössten Nachteile mechanischer Klappen
• systemische Embolisationen treten in 0.7-1% unter Marcoumar, 2.2% mit Aspirin und 4% ohne Antikoagulation auf. Mitralklappen haben ein doppelt so hohes Risiko
• Mechanische Klappen benötigen Marcoumar • Unmitelbar postoperative Antikoagulation ist
überlappend notwendig (Heparin oder LWMH) • Dabigatran ist derzeit keine Alternative
• Bioklappen ohne RF benötigen100mgAspirin/die. Pat. mit Risikofaktoren zusätzlich Marcoumar
• Excessive INR Werte müssen in Abhängigkeit der Klinik sowie in genauer Abwägung der Risiken therapiert werden
• Die Gabe von oralem Vitamin K ist der iv Gabe vorzuziehen
• Zur Vorbereitung geplanter chirurgischer Eingriffe muss Marcoumar gestoppt und durch iv Heparin oder sc LWMH ersetzt werden