Der schmerzhafter Vorfuss Blickwinkel vom Orthopäde · kein Clavus plantar auf MT-Kopf evt. Clavus...
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Der schmerzhafter Vorfuss
Blickwinkel vom Orthopäde
Pascal Rippstein
Abteilung Fusschirurgie
Schulthess Klinik
Zürich
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FOOT & ANKLE
Patient mit schmerzhaftem Vorfuss
Zwei Hauptdiagnosen:
● Morton = Neuropathie
mit Schmerzen bei Kompression
● Metatarsalgien = erhöhter Druck
unter Metatarsal-Köpfen
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FOOT & ANKLE
Boden/Belastung
Metatarsus Metatarsus Schuh Schuh Lig
● Neuropathie, Kompressionsschmerz
● wie wird der Nerv komprimiert?
Morton
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FOOT & ANKLE
Metatarsalgie
● Druckproblematik = erhöhter Druck unter den Metatarsale-Köpfen
● Wie kommt es zu diesem erhöhten Druck? - Hallux valgus
- verkürzte Wadenmuskulatur
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FOOT & ANKLE
Metatarsalgien beim Hallux
Valgus Fehlstellung
Verminderte Stützfunktion der Grosszehe
Verlagerung der Belastung auf 2. Strahl
Chronische Überbelastung 2. Strahl
Dezentrierung der Sehne/Fascia
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FOOT & ANKLE
● Beim Abrollen des Fusses - kommt es zu einer Dorsalextension des Fusses
● Physiologische Wadenmuskulatur - wirkt wie eine «Feder»
- dehnt sich bei Dorsalextension des Fusses/beim Abrollen
reduziert die Spannung auf Achilles und Fascia plantaris
reduziert den Druck unter dem Vorfuss
● Verkürzte Wademuskulatur - die «Feder» gibt weniger nach
der Schritt erfolgt mit erhötem Druck unter Vorfuss: Metatarsalgie!
Metatarsalgien bei verkürzter
Wademuskulatur
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FOOT & ANKLE
Lokalisation der Schmerzen
Morton Metatarsalgie
Schmerz – wo? im Vorfuss «drin» plantar
Der Patient seinen Schmerz zeigen lassen!
DD Morton-Metatarsalgien
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FOOT & ANKLE
Schmerztyp
Morton Metatarsalgie
Schmerz – wo? im Vorfuss «drin» plantar
Schmerz – wie? giftig, eklig, gemein Druck, stumpf
DD Morton-Metatarsalgien
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FOOT & ANKLE
Auftreten der Schmerzen beim Laufen
Morton Metatarsalgie
Schmerz – wo? im Vorfuss «drin» plantar
Schmerz – wie? giftig, eklig, gemein Druck, stumpf
Laufschmerz – wann?
zuerst kein Schmerz
dann rasch intensiv
vom ersten Schritt an
progressiv intensiver
DD Morton-Metatarsalgien
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FOOT & ANKLE
Was wird getan beim Schmerzauftritt?
Morton Metatarsalgie
Schmerz – wo? im Vorfuss «drin» plantar
Schmerz – wie? giftig, eklig, gemein Druck, stumpf
Laufschmerz – wann?
zuerst kein Schmerz
dann rasch intensiv
vom ersten Schritt an
progressiv intensiver
Schmerz – was tun? Schuh auf der Stelle
abziehen
Schuh wird belassen
DD Morton-Metatarsalgien
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FOOT & ANKLE
Morton Metatarsalgie
Schmerz – wo? drinnen plantar
Schmerz – wie? giftig, eklig, gemein Druck, stumpf
Laufschmerz – wann?
zuerst nichts
dann rasch intensiv
vom ersten Schritt an
progressiv intensiver
Schmerz – was tun? Schuh auf Stelle
abziehen
Schuh wird belassen
Tragen von Schuhen schlecht gut
Einfluss des Schuhwerkes?
DD Morton-Metatarsalgien
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FOOT & ANKLE
Palpationsbefund
Morton Metatarsalgie
Palpationschmerz intermetatarsal
kein Clavus
plantar auf MT-Kopf
evt. Clavus
DD Morton-Metatarsalgien
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FOOT & ANKLE
intermetatarsal
knapp retrokapital
Bi-digitaler Kompressionstest
DD Morton-Metatarsalgien
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FOOT & ANKLE
Sensibilität
Morton Metatarsalgie
Palpationschmerz intermetatarsal
kein Clavus
Plantar auf MT-Kopf
evt Clavus
Sensibilität evt Hypoästhesie
interdigital
keine Hypoästhesie
DD Morton-Metatarsalgien
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FOOT & ANKLE
Vorfuss-Schmerz: weitere DD
● Polyneuropathie - bi-digitaler Kompressionstest:
alle intermetatarsalen Räume schmerzhaft, inklusiv 1-2!
● Ermüdungsbruch - Vor- und Mittelfuss geschwollen +++
- Palpation Metatarsus-Diaphyse = schmerzhaft
● Seltenere Pathologien - Bursitis
- Pathologie Zehengrundgelenk (Nekrose MT-Kopf…)
- Entzündliche Erkrankungen
- ….
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FOOT & ANKLE
MRI für Morton?
● NEIN!
● Morton-Neurom - häufig nicht verdickt!
- nur mikroskopische Veränderungen (Fibrose)
- MRI: stellt sich als völlig normaler Nerv dar!
● Einzig korrekte Beurteilung vom Radiologen
- der Nerv ist verdickt «ich sehe ein Morton»
- der Nerv ist nicht verdickt, sieht normal aus «der Nerv ist nicht verdickt,
ich kann aber nicht sagen, ob ein Morton doch vorliegt»!
Morton
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FOOT & ANKLE
- 49 jähriger Patient beim HA
- typische Anamnese für Morton
- HA verschreibt ein MRI:
- Zuweisung an uns:
- klinische Diagnose: klares Morton!
- erfolgslose konservative Therapie, Operation
Histologie:
Morton
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FOOT & ANKLE
Therapie: Einlagen
● Sind Einlagen wirksam?
NEIN!
führen zu einer Verschlechterung!
● Sind «gute» Schuhe zu empfehlen?
NEIN!
Boden/Belastung
Metatarsus Metatarsus Schuh Schuh Lig
Einlage
Morton
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FOOT & ANKLE
Therapie: Kortison lnfiltration
● Kortison Infiltration - wirksamste konservative Therapie
- falls unwirksam: Nerv = zu stark verändert
ad chirurgische Exzision
Morton
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FOOT & ANKLE
Kortison Infiltration: Technik
● Was? - 1 Ampulle Diprophos (=1 ml)
- 1 ml Lokalanästhetikum
● Wieviel? - die Hälfte dieser Mischung/Morton (=1ml)
● Technik - von DORSAL stechen!
- aber plantar infiltrieren (Nerv liegt plantar)
- Einstichstelle: zwischen 2 Metatarsalien - knapp retrokapital
● Wiederholungen? - ja, wenn nach 1 Monat > 50% Besserung
- 1 bis 2 x /Jahr = OK
Morton
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FOOT & ANKLE
Kortison Infiltration: cave!
● Nicht im Fettgewebe dorsal - Verblassung der Haut
- Fettatrophie
● Nicht bei subluxierten Zehen - kann zur vollständigen Luxation führen!
- Trick: nur LA benützen
● Orale Antikoagulation: Kontra-Indikation? - nein
Morton
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FOOT & ANKLE
Therapie: Chirurgie
● Prinzip - Exzision des veränderten Nervenanteils
Morton
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FOOT & ANKLE
Therapie: Chirurgie
● Exzision des „Morton“ - Erfolg: circa 90%
- interdigitale Hypoästhesie 60%, nicht störend
- Misserfolge = Neurom des Stumpfes, Narbe…
● Plantarer Zugang - Nerv liegt plantar – direkte Darstellung
- weniger Schäden (lig intermetatarsale)
- sichere Narbenheilung
Morton