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足

柳素燕 糖尿病衛教護理師

107年7月1日

照 部 護

學習目標

一、認知周邊感覺神經病變、自主神經病變及運動神經病變對足部功能的影響

二、認知糖尿病患發生下肢周邊血管疾病的主要臨床表徵

三、列舉糖尿病足部篩檢之基本方法

四、知道哪些下肢檢查的發現是糖尿病患發生足部病變的高危險因子

五、可說出如何處理高危險的足部病灶或足部潰瘍

六、列舉針對低危險與高危險病患之足部照護與衛教準則

2018 ADA supplement

• 對所有糖尿病患者，應每年進行一次完整的足部評估，以確認是否有潰瘍和截肢的危險因子。(B)

• 所有糖尿病患每次回診都應檢查足部。(C)

• 了解病患過去是否有潰瘍、截肢、夏柯足、血管手術、吸菸、視網膜病變，和腎病變病史。並評估是否有神經病變（疼痛、燒灼感、麻木）和血管病變（腿部疲勞、間歇性跛行）。(B)

• 足部檢查應包括：皮膚外觀、足部變形、神經系統檢查（10g單股尼龍纖維測試再加上針扎、體溫、震動感覺至少其中一項）、下肢血管脈搏檢查。(B)

2018 ADA supplement

• 病患有跛行症狀或足背脈搏減少或消失，應該做ABI檢查，進一步血管評估。(C)

• 多專科團隊評估足部潰瘍和高風險的病患(例如血液透析、夏克足、曾經潰瘍或截肢的患 者)。(B)

• 轉介抽煙或下肢併發症、保護性感覺缺失、結構異常、周邊動脈疾病病史者，給專業人員持續照護。(C)

• 提供完整的足部自我照顧教育給所有的糖尿病患。(B)

• 建議高危險群病患穿著專業特製鞋，包括嚴重的神經病變、足部變形、截肢病史者。(B)

足部照護重要性-1

• 糖尿病足潰瘍3%發生率/年

• 25% 併發糖尿病足潰瘍(Boulton , 2006)

• 50%周邊血管疾病

• Foot ulcers develop in 9.1 million to 26.1 million people with diabetes(2015,IDF)

• 每年約有1%糖尿病人因嚴重糖尿病足住院治療，其截肢率高達三成(2009,台灣健保資料庫)

• 糖尿病人發生足部潰瘍，其平均餘命6.1年，截肢的患者平均餘命3.3年

資料來源: 2017台灣糖尿病足照護指引

Incidence of Ulcer Recurrence

N Engl J Med 2017;376:2367-75.

Remission 緩解

Healed 癒合

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足部照護重要性-2

• 全球糖尿病足部潰瘍的盛行率為6.3%

• 男性(4.5%)多於女性(3.5%)

• 第二型糖尿病發生足部潰瘍的盛行率為6.4% ，第一型糖尿病 5.5%

• 亞洲人的糖尿病足部潰瘍盛行率為5.5%

Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Global epidemiology of diabetic foot ulceration: a systematicreview and meta-analysis. Ann Med 2017; 49:106-116.

糖尿病足成因

• 神經病變

• 血管病變

• 抵抗力差

• 感染

• 不正確的足部照顧

糖尿病足成因分析圖

N Engl J Med 2017;376:2367-75.

糖尿病足部感染傷口分級 （採用PEDIS分類系統）

• P: Perfusion(循環)

• E: Extent/size(傷口範圍/大小)

• D: Depth of tissue loss(組織缺損深度)

• I: Infection(感染)

• S: Sensation(感覺)

資料來源: 2017台灣糖尿病足照護指引

資料來源:2017台灣糖尿病足照護指引

第一級：無（未感染） 第二級：輕度感染

發炎反應局限於皮膚與皮下組織，潰瘍旁紅腫範圍介於0.5至2公分

資料來源:2017台灣糖尿病足照護指引

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第三級：中度感染

發炎範圍深度超過皮下組織，或潰瘍周圍的紅腫區域超過2公分

資料來源:2017台灣糖尿病足照護指引

第四級：嚴重感染

全身發炎反應症候群 (Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)

下列四項至少符合兩項：

•體溫>38°C或< 36°C

•心率>90次/分鐘

•呼吸頻率>20次/分鐘或動脈血二氧化碳分壓 （PaCO2）<32 mmHg

•白血球數量>12000/μL或< 4000/μL或未成熟白血球(Band form)>10％

資料來源:2017台灣糖尿病足照護指引

糖尿病足部潰瘍之分級 (WAGNER'S SYSTEM)

與預防、照護方法 0級 1級 2級 3級 4級 5級

臨床症狀

皮膚完整，沒有開放性傷口，可能有骨骼變形及多角質化區域

深部潰瘍，潰瘍部位擴大，可能韌帶、肌腱、關節腔或筋膜的裸露。但未合併膿瘍或骨髓炎

深部潰瘍，合併膿瘍或骨髓炎、骨炎。病灶之範圍難從表淺部位窺知

深部潰瘍，合併膿瘍或骨髓炎、骨炎。病灶之範圍難從表淺部位窺知

足部廣泛性之壞疽情形。膝下截肢必須執行

足部廣泛性之壞疽情形。膝下截肢必須執行

傷口圖片

預防照護方法

1. 藥物控制血糖

2. 每日足部護理保持足部乾爽

3. 肢體保暖 4. 禁菸

1.正確傷口照護方

式

2.評估血循重建

(如：促血循藥物

之使用)；

3. 更積極足部護理；

4. 採用親水性敷料

或清創凝膠。必要時

，接受抗生素使

用

1. 若傷口清創後，評估是否需要植皮或皮瓣覆蓋手術；

2.採用泡棉敷料

1.血循評估與重建

2.感染骨頭之移除

或部分截肢

3.抗生素藥膏使用

4. 進行傷口重建

手術評估

5. 特殊鞋子製

1.血循評估與重建；部分截肢傷口重建手術

4.採取必要、妥善之方法，如：高壓氧治療(HBO)

1. 會診整形外科進行清創或截肢手數預防高位截肢

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http://tw.myblog.yahoo.com/dm-information/article?mid=21&prev=24&next=20

傷口照護

周圍壞死組織或繭皮組織(callus)的傷口應接受清創

傷口照護

• 微生物檢查

–組織檢體棉棒拭子培養(swab)

–血液細菌培養(blood culture)僅適用於第四級嚴重感染

• 影像學檢查

–X光檢查，是否骨骼異常、皮下氣腫或異物

–懷疑軟組織膿瘍或骨隨炎，應進一步使用磁振造影 (Magnetic resonance image, MRI)診斷

傷口照護

• 感染開放性傷口，探針觸診及骨頭測試 (Probe to bone test)

• 確定足部感染傷口，使用抗生素 治療

• 手術治療

• 輔助治療：適當的敷料、負壓治療 、生物製劑(血小板衍生生長因子) 、高壓氧治療

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2008年實證醫學已將高壓氧治療糖尿病足潰瘍晉升為第一等級(level 1)，証實高壓氧治療可強化傷口感染控制，加速傷口癒合，降低肢體截肢的機會

高壓氧治療於足部潰瘍

實證醫學(2008)

高壓氧治療

• 健保未給付

• 自費治療，一次費用大約2400元，時間約100分鐘，完整療程須進行約10-20次的治療

足部潰瘍照護原則

• 良好血糖控制

• 控制敗血症

• 去除壞死組織

• 適當敷料

• 治療局部水腫

• 臥床休息或減少活動

• 穿具保護功能的鞋子

• 提供足部照護自我照護教育

肌肉與骨骼系統和糖尿病足部問題

神經關節病

(Charcot joint)

• 腳突然腫脹與發熱，但是沒有傷口 • 危險因素: 肥胖 • 原因:偶發性創傷，踏錯或扭轉 • 韌帶受傷 • 休息是主要治療 • 早期診斷以避免長期骨骼變形

肌肉與骨骼系統和糖尿病足部問題

扁平足、小趾滑液囊腫 (Pes Planus with bunionette)

空凹足 (Pes clavus)

大趾滑液囊腫 (Bunion)

肌肉與骨骼系統和糖尿病足部問題

錘狀趾 (Hammer Toe)

爪形足(Claw) 腳弓過高足趾上翹

增加足部與鞋具摩擦 ，間接造成足部受傷

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皮膚和糖尿病足部的問題

黴菌感染

雞眼

皮膚厚硬

周邊血管疾病

• 缺血：主要是動脈硬化引起

• 症狀：間歇性跛行、足部冰冷、休息時疼痛

• 血管繞道手術或血管成形術，可以增加血流量病改善傷口癒合

• 戒菸

足部評估 篩檢糖尿病足高危險群

檢查方法

一、外觀檢查

（一）皮膚：飽滿度、濕潤度、皮屑、乾燥、毛髮分佈

（二）腳指間：裂痕、龜裂、感染

（三）足底：厚硬、皮屑、乾燥、裂痕、龜裂

（四）潰瘍：腳指、足底、足邊、足背

（五）足變形：Charcot 關節等

檢查方法

二、大神經纖維：疼痛與輕觸/壓覺

1.使用5.07/ 10 克單股尼龍絲(monofilament

2.預備單絲：垂直施壓在你手上，使它彎曲 30-45度，重複 4-6 次

3.請病患閉眼

4.將單絲垂直施壓在病患足底8點受壓點及足背3點，共11點

檢查方法

5. 使單絲彎曲，與皮膚成 30-45 度，並停留1-2秒

6. 問病患有無感覺

7. 若病患正確回答少於一次極為異常（同一測試點無感覺，則同一平行線再行兩次測試。3次測試皆無感覺，則此一受壓點極為異常）

8. 作假測試以確定病患無假裝

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足底大姆趾基部、第一、三、五蹠骨(metatarsals)可以檢測出90%感覺保護作用喪失的糖尿病病患

Journal of Internal Medicine of Taiwan, 22(4), 2011

足部保護感覺分級 處理

0級 有保護感覺，足部無潰瘍或變形。

每年檢查一次

1級 1點以上無感覺但足部無潰瘍或變形。

每半年檢查一次

2級 1點以上無感覺，足部無潰瘍但有變形。

每3-4個月檢查一次，需穿特製鞋

3級 1點以上無感覺，且曾發生足部潰瘍情形。

每1-2個月檢查一次，需穿特製鞋

檢查方法

三、大神經纖維：振動感

1.使用 128 Hz 半定量音叉

2.敲擊音叉先讓病患感覺 震動感

3.請病患閉眼

4.病患腳放平面上或平放 椅子上

5.敲擊音叉

6. 將音叉端放置病患大腳趾遠端關節突起處，同時將我們的手指放在患者大腳趾下，同時感覺震動

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7.請病患告知何時感覺不到振動，並讀其音叉上刻度

8.若刻度≧5，則病患之振動感正常

9.若刻度＜5，則病患之振動感有異常

踝反射

1.病患腳放置平面上，足背屈 30-45 度

2.輕敲病患跟腱以造成踝反射

3.若無反射，請病患用力互拉兩手手指(Jendrassik maneuver 晏德臘西克氏手法 ），再敲擊病患跟腱

4.若須以互拉手指達成踝反射，則表示病患的踝反射有減退情形，如果互拉手指仍無法達成踝反射，則為踝反射異常

周邊血管病變檢查方法

• 檢查足部脈動---足背及脛後動脈

•無法確定脈搏是否存在，測量大腳趾血壓

•大腳趾的收縮壓大於40-50 mmHg 灌流是充足的

周邊血管病變檢查方法

• ABI(Ankle Brachial pressure Index)

• 杜卜勒超音波檢查

• 血管攝影

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ABI

• 足背動脈(dorsalis pedisartery) 與脛後(posterior tibial artery) 動脈收縮壓/肱動脈(brachial artery) 的比值

• 小於0.9，懷疑可能有動脈阻塞疾病

• 大於1.4，動脈內側管壁鈣化

血管檢測的評估檢查

ABI 腳指血壓 TBI 診斷

> 0.8 > 80 > 0.6 沒有

> 0.5 > 50 > 0.4 疑似動脈血管疾病

> 0.4 > 30 > 0.2 高度懷疑動脈血管疾病

< 0.4 < 30 < 0.2 高度危險已血管缺血

ABI: ankle-brachial index(踝肱指數); TBI: Toe Brachial Index(趾肱指數)

Alavi A, Sibbald RG, Mayer D et al: Diabetic foot ulcers: Part II. Management. J Am Acad Dermatol 2014; 70:21.e1-24.

Right:

mild stenosis of legs artesies from upper SFA-lower SFA level.

Left:

critical stenosis of legs artesies from iliac-upper SFA level with further

occlusion along leg arteries

The NCV study is compatible with mild DM polyneuropathy.

周邊血管病變之症狀

• 足表溫度變冷

• 足部脈搏變弱或消失

• 足部皮膚變薄

• 足部毛髮缺少

• 足部膚色呈青藍色如發紺般

預測足部潰瘍的變數

• 感覺神經病變(無法感覺5.07單股纖維)

• 截肢的病史

• 腳趾無法感覺震動(使用半定量音叉)

• 胰島素治療

• 潰瘍的病史

預測截肢的變數

• 足部潰瘍的病史

• 夏科足

• 糖尿病齡長達10年以上

• 綞狀或爪狀腳趾

• 病患有腎病變

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糖尿病患足部照護

保持腳部清潔

足部遠離熱源，先測水溫再踏入

糖尿病足部照護

糖尿病足部照護

• 每日洗腳

• 但勿浸潤超過三分鐘

• 小心擦乾

• 足趾之間必保持乾燥

糖尿病足部照護

• 若乾燥以少量的乳液擦拭皮膚

• 但勿在足趾之間塗抹

糖尿病足的預防

• 勿自行修剪繭與雞眼

• 勿使用化學藥劑去除繭與雞眼

• 請找整型外科醫師幫忙處理

糖尿病足部照護

• 趾甲要剪平直

• 不可以剪得太短

• 嵌入性趾甲或硬厚趾甲應找整型外科醫師處理

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糖尿病足部照護

• 穿鞋一定要穿襪子

• 襪子鬆緊帶要寬

• 要合適、柔軟、能吸汗

• 每天更換清潔的襪子

• 有破洞時應換新的

糖尿病足的預防

• 避免足部燙傷或凍傷

–禁使用熱水袋或電暖爐

–腳冷可穿襪

–用溫水洗腳，先以手試溫度

糖尿病足的預防

• 切勿赤腳

• 穿鞋前先檢查鞋內有無異物

• 鞋子要合腳舒適

• 買鞋時應在下午時買

• 鞋子選擇軟皮、透氣、低跟

• 準備兩雙鞋子更換著穿

• 不要穿高跟鞋

鞋墊的選擇

鞋墊配件設計: (1)基本鞋墊(2)橫弓墊(3)標準足供支撐(4)加強足弓支撐(5)楔狀墊

弧形底的鞋子，可以增進步行時的足部關節活動，達到分散足部壓力的功效。

弧底型(rocker bottom)的鞋子 沈惠民等·內科學誌· 2011:22:254-265

糖尿病神經病變—足部鞋具使用策略 臨床情況 鞋墊

需求 適用鞋高

推進樞軸 (pivot point)

外底支撐

鞋跟 鞋背舌

後跟

足底感覺功能缺失 否 低 不適用 易於彎折

柔軟 柔軟

正常

感覺與自主神經功能缺失

是 低 不適用 易於彎折

柔軟

柔軟

彈回性材料

關節活動受限 是 低 正常 強韌 柔軟 柔軟 彈回性材料

空凹足合併爪狀趾 是 半長靴

提早 強韌

強韌

強韌

彈回性材料

扁平足( 無組織僵硬) 合併拇趾外翻

是

高 正常 強韌

強韌

強韌

彈回性材料

Journal of Internal Medicine of Taiwan, 22(4), 2011

推進樞軸可分為兩種：提早 ( 置於蹠趾關節近端) 與正常 ( 置於蹠趾關節下)

外底支撐分為三種：堅硬的 ( 用在使鞋內之足部固定不動)、強韌的 ( 用在減少鞋內之足部活動)、易於彎折的 ( 用在不須限制足部活動的情況下)

糖尿病神經病變—足部鞋具使用策略 臨床情況 鞋墊

需求 適用鞋高

推進樞軸 (pivot point)

外底支撐

鞋跟 鞋背舌

後跟

扁平足( 組織僵硬僵硬)合併拇趾外翻

是 半長靴

提早 強韌

強化的內側足弓支撐

強韌

彈回性材料

Charcot足 是 高 提早 堅硬 堅硬 強韌 彈回性材料

拇趾截趾 是 高 提早 堅硬 強韌 強韌 彈回性材料

前足截趾 是 高 提早 堅硬 堅硬 堅硬 彈回性材料

潰瘍傷口 是 高 提早 堅硬 堅硬 強韌 彈回性材料

Journal of Internal Medicine of Taiwan, 22(4), 2011

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鞋高

低6.5 cm

半長靴 12.5

cm

高 16 cm

Diabetes Care 2001; 24: 705-9.

推進樞軸

外底支撐

後跟 鞋墊

Diabetes Care 2001; 24: 705-9.

鞋墊 中底Insole

鞋底(外底支撐)

Outsole

避免受傷 保護您的腳

避免盤坐，增加腿部適當運動

謝謝您的聆聽!