Den optimale verktøykasse - Åfjord · Hvorfor bruke ISBAR? • Sykepleiere og annet...
Transcript of Den optimale verktøykasse - Åfjord · Hvorfor bruke ISBAR? • Sykepleiere og annet...
07.12.2017
1
Den optimale verktøykasseBruk av ABCDE og ISBAR
Fagdag - Akuttmedisin i primærhelsetjenesten
4. Desember 2017
Ved Ulrika Eriksson
Universitetslektor og akuttsykepleier
2
3
Hvem av dere bruker en eller annen form
for systematisk tilnærming på deres
arbeidsplass?
Så som ABCDE og ISBAR?
07.12.2017
2
4
Bakgrunn
• Rett behandling – på rett sted – til rett tid
• Målet er å forebygge mer, behandle tidligere og samhandle bedre
• Faktorer som ligger til grunn (eks):– Legebemanning
– Sykepleiebemanning
– Tilgang på medisinsk teknisk utstyr
• Det å skille syke pasienter fra friske, det alvorlige bagateller og det som haster fra det som kan vente, blir stadig viktigere i en travel hverdag med begrensende resurser!
5
Den optimale verktøykasse!
• Primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste
må snakke samme språk!
• Forskningsfunn:
«….gir mer presise opplysninger om pasientens
situasjon, er bedre til å tolke pasienttilstanden og har
større forståelse for legens dokumentasjon»
Brevik, S &Tymi, A (2013) Hva innebærer systematisk klinisk undersøkelse i sykepleie?. Hentet 25.08.16 fra
https://sykepleien.no/forskning/2013/10/hva-innebaerer-systematisk-klinisk-undersokelse-i-sykepleie
6
ABCDE -algoritmen
07.12.2017
3
7
«Klinisk blikk» i en verktøykasse!
Utarbeidet Ulrika Eriksson 7
8
ABCDE – algoritmen- Ferdighet
• A – Luftvei (airway)
• B – Respirasjon (breathing)
• C – Sirkulasjon (circulation)
• D – Nevrologi (disability)
• E – Eksponering (expose/environment)
Utarbeidet Ulrika Eriksson 8
9
Hvorfor ABCDE-algoritmen som
systematikk ved kliniske observasjoner?
• Gjenspeiler sammenhengen med at frie luftveier
(A) er en forutsetning for at respirasjonssystemet
(B) kan transportere oksygen til kroppens celler og
organ
• Adekvat sirkulasjon (C) for å transportere
oksygenrikt blod til sentrale organer som hjerte og
hjerne (D)
• Undersøke hele pasienten (E) for å ikke overse
viktig informasjon om eventuelle årsaker til
pasientens vitale parameter
07.12.2017
4
10
ABCDE – algoritmen- Plattform
• En metode som er effektiv og systematisk
• En metode som sikrer en rask overblikk og trygghet ved hjelp av en systematisk obeservasjon
• En metode som systematiserer tiltak og evaluering av tiltak
• En metode for å sikre observasjon og behandle pasienten uavhengig av fagområde og spesialitet
• En metode i vurdering av pasienten rettet mot aktuelle fysiologiske tilstand, ikke i først omgang den bakomomliggende sykdomen
• En metode som bidrar til erkjennelse behov for bistand av andre profesjonaliteter og kolleger
• En metode som kan brukes tverrfaglig
Utarbeidet Ulrika Eriksson 10
11 Utarbeidet Ulrika Eriksson 11
12 Utarbeidet Ulrika Eriksson 12
07.12.2017
5
13
14 Utarbeidet Ulrika Eriksson 14
Luftvei- Noen årsaker
• Nedsatt bevissthet
– Hjerneslag
– Intoxikasjon
• Allergisk reaksjon
• Traume
– Ansiktsfrakturer
– Skade hals
• Blod / oppkast
• Fremmedlegeme
• Infeksjon
– Epiglotitt
– Abcess
• Inhalasjonsskade
A
15 Utarbeidet Ulrika Eriksson 15
Luftvei + våkenhetsgrad- Vurdering
• SE• Pasientens egen evne til å holde frie luftveier (kroppsstilling)
• Motorisk urolig
• Tungeobstruksjon av luftveien
• Blod, oppkast eller annet sekret?• Ødem (lepper, munn, svelg og på utsiden av halsen)?
• Løse tenner eller fremmedlegemer (mat, snus, tyggis og piercing)?
• LYTTE• Evne til å snakke (våkenhetsgrad/alert)?
• Hvordan høres stemmen ut? Hes?
• Respirasjonslyder fra nese og svelg?
• Slim og sekretlyder fra svelg?• Inspiratoriske mislyder
– Stridor - Eksempel
• KJENNE• Er det luftpassasje fra nese og/eller munnen
A
07.12.2017
6
16
Våkenhet
• AVPU-regeln (øyeblikksbilde)
– Alert - våken
– Verbal - uttrykker ord
– Pain - reagerer på smerte
– Unresponsive - ingen respons
Utarbeidet av Ulrika Eriksson
A
17 Utarbeidet Ulrika Eriksson 17
Luftvei- Tiltak
• Tillat pasienten å innta en best mulig posisjon for respirasjonsarbeidet
• Åpne og rens luftvei
• Kjevetak eller hakeløft – se bilde
• Sug rent
• Sett inn hjelpemiddel for å sikre luftvei (hvis tilgjengelig utsyr og kompetanse)
• Stabilt sideleie
• ALDRI FORLAT EN PASIENT MED UFRIE LUFTVEIER
A
18 Utarbeidet Ulrika Eriksson 18
Luftvei- Utstyr/hjelpemiddel (hvis tilgjengelig)
A
07.12.2017
7
19 Utarbeidet Ulrika Eriksson 19
Luftvei- Tiltak
• Assister ventilasjon
– Munn-til-munn
– Pocketmaske
– Maske/bag (kompetanse)
A
20 Utarbeidet Ulrika Eriksson 20
Luftvei
«En sikker luftvej er et udtryk for, at
patienten er i stand til at beskytte luftvejene
selv, eller at sundhedspersonalet sørger
for at den er sikker»
A
21 Utarbeidet Ulrika Eriksson 21
07.12.2017
8
22
23
Respirasjon
• Respirasjonen har to hovedformål:
1. å transportere oxygen til vev
2. å skille ut (ventilere ) karbondioxid (Co2)
• Hypoxi (oxygen mangel) skader vev raskt (i løpet
av noen få minutter), da det fører til oxygen
mangel i cellene
24 Utarbeidet Ulrika Eriksson 24
Respirasjon- Noen årsaker
• Infeksjon
• Bronkospasme (astma/KOLS)
• Pneumo/hemothorax
• Lungeemboli
• Lungødem
• Nedsatt muskelkraft
• Smertebetinget
• CNS-påvirkning (medisiner)
B
07.12.2017
9
25 Utarbeidet Ulrika Eriksson 25
Respirasjon- Vurdering
• SE• Spontan respirasjon?
• Thoraxbevegelser og mønster – sidelik?
• Frekvens og dybde?
• Bruk av hjelpemuskler og diafragma i respirasjonsarbeidet? Eksempel
• Hudfarge – cyanose?
• Thoraxveggens tilstand/utseende? Sår? Hematom?
• Trakeaforskyvning (seint tegn)
• LYTTE• Respirasjonslyder, stridor?
• Sideforskjeller
• KJENNE
– Sideforskjeller i respirasjonsbevegelsene
– Subkutant emfysem
B
26
Respirasjon- Utstyr/hjelpemiddel (hvis tilgjengelig)
• Stetoskop
– Standard utstyr
• Pulsoxymeter
– Måler rask og enkelt
blodets (hemoglobinets)
oxygenmetning
– Husk feilkilder
27 Utarbeidet Ulrika Eriksson 27
Respirasjon- Tiltak/utstyr
• O2 via:
– maske m/ reservoar
– oxy maske
– Hudson maske
– (brillekateter)
• Optimalisere pasientens sengeleie
• Ventiler pasienten
• Pocket maske
• (Maske-bag)
B
07.12.2017
10
28 Utarbeidet Ulrika Eriksson 28
Oxy-maske B
29
Hvor mye surstoff er
det i dette rom?
30
Oxygen
Nesekateter
(brille)
0,5-4
liter/min
24-34%
Vanlig
oxygenmaske
(Hudson)
5-8
liter/minutt
35-60 %
Oxy-maske 1-15
liter/minutt
24-90%
Maske med
reservoar
10-15
liter/minutt
60-90%
07.12.2017
11
31
32 Utarbeidet Ulrika Eriksson
Cirkulasjon
- Noen årsaker
• Hypotermi
• Sjokk– Hemovolemisk sjokk
• Reduksjon av sirkulerende blodvolum (vaginalblødning, hematemese)
• Lekkasje av plasma og proteiner fra blodbanen pga cellemembranødeleggelse (brannskader)
– Obstruktivt sjokk• Hjertetamponade
• Overtrykkspneumothorax
• Luftemboli
– Kardiogent sjokk• Myokardinfarkt
• Arytmier
• Stump skade mot hjertet
– Distribustiv sjokk• Spinalskade
• Anafylaksi
• Sepsis
C
32
33
Cirkulasjon
• Akutt sirkulasjonssvikt innebærer nedsatt eller
utilstrekkelig blodgjennomstrømning (perfusjon) av
organ eller vev, og dette fører til oxygenmangel i
kroppens celler (hypoxi)
• Lavt blodtrykk synonymt med sjokk = for
enkelt!
– Perfusjonen kan være nedsatt til tross for et normalt
systolisk blodtrykk, og sirkulasjon kan være
tilfredstillende til tross for et lavt blodtrykk
07.12.2017
12
34
Hvilke kliniske tegn/vitale
parameter vurderer vi i forbindelse
med sirkulasjon?
Utarbeidet Ulrika Eriksson 34
35 Utarbeidet Ulrika Eriksson
Cirkulasjon
- VurderingC
35
• SE
– Øket respirasjonsfrekvens
– Hudfarge? Blek? Cyanotisk
– Dårlig signal på pulsoxymeter?
– Urolig, agitert eller nedsatt bevissthet?
– Nedsatt urinproduksjon (seint tegn)
• LYTTE
– Redusert blodtrykk? (seint tegn)
• KJENNE
– Øket hjertefrekvens? Svak puls? Regelmessig?
– Forlenget kapillærfyllning (i løpet av 2-3 sekunder)
– Hudtemperatur? Klam/svett
36 Utarbeidet Ulrika Eriksson
Cirkulasjon
- TiltakC
36
• O2-maske med reservoar eller oxymaske
• Etabler IV-innganger (hvis tilgjengelig)
– Fest dem godt
– Ikke bruk tid på håndrygg om pasient er kald eller i sjokk
– Kontrollere «gamle» venekanyler (PVK)
• Administrer varm isotonic krystalloid løsning (Ringer)
• Heving av føtter til pasienten
• Sjekke bandasjer etter operasjon
07.12.2017
13
37
38 Utarbeidet Ulrika Eriksson 38
Disability (Nevrologi)
-Vurdere
• SE– Vurder pupiller for størrelse, form, likhet, og lysreaksjon
– Se etter tegn på kramper
– Se etter sideulikhet i kraft / sensibilitet
– Se etter angst og uro, lite samarbeidende, evt. utagerende, oppførsel ses ofte relativt tidlig hos pasienter som kompenserer for sirkulasjonssvikt
– Vurdere GCS
• LYTTE – Lytt hva pasienten sier. Forvirret/uklar?
• KJENNE
– Mål blodglukose (< enn 4 mmol/l defineres som lavt)
– Kjenne etter tegn til lammelser eller nedsatt kraft (motorikk og sensibilitet)
D
39 Utarbeidet Ulrika Eriksson 39
Disability (Nevrologi)
• AVPU-regeln (øyeblikksbilde)
– Kombinert med luftvei (A)
• Glasgow Coma Scale (GCS)
• Vurdering av pupiller
• Motorikk og sensibilitet
D
07.12.2017
14
40 Utarbeidet Ulrika Eriksson 40
• Som en del av A -luftveier
• AVPU-regeln (øyeblikksbilde)
– Alert - våken
– Verbal - uttrykker ord
– Pain - reagerer på smerte
– Unresponsive - ingen respons
D
41 Utarbeidet Ulrika Eriksson 41
Disability (Nevrologi)
- Glasgow Coma Scale (GCS)D
• Åpner øynene
– Spontant 4
– På tiltale 3
– Ved smerte 2
– Ikke 1
• Svarer
– Orientert 5
– Med setninger 4
– Med ord 3
– Med lyder 2
– Ikke 1
• Beveger seg
– På oppfordring 6
– Lokaliserende 5
– Med fleksjon 4
– Med svak fleksjon 3
– Med ekstensjon 2
– Ikke 1
SUM GCS 3-15
42 Utarbeidet Ulrika Eriksson 42
Disability (Nevrologi)- Glasgow Coma Scale (GCS)
D
07.12.2017
15
43
Disability (Nevrologi)
- Tiltak
• Vurder og iverksett tiltak for A, B og C
• Vurdere behovet for stabilt sideleie
• Tilkall lege
– Hvis GCS faller med 2 poeng, er det en stor endring og
lege skal kontaktes
ALDRI SKYLL PÅ ALKOHOL ELLER DROGER!
44
45 Utarbeidet Ulrika Eriksson 45
Eksponering
• SE• Ta av dyna og pledd
• Kle av pasienten – se hele pasienten
• Mål temperatur• Vurdere huden
– Hudfarge
– Petekier
– Frakturer/feilstillinger
– Hevelser/ødem/hematom
– Feilstillinger
– Mistanke om vold/seksuelle overgrep
• Kontrollere og vurdere drenasjer, katetre og bandasjer • Væskemengde og utseende
• LYTTE• Hør på hva pasienten forteller - Hva har pasienten vært i kontakt med?
• Evt repetisjon av ABCD (lytte)
• KJENNE• Kontrollere og vurdere drenasjer, katetre og bandasjer
E
07.12.2017
16
46
47
Kasuistikk
• Helga Andersen, 83 år, bor i alene i egen leilighet– Kjent hjertesykdom, bruker
betablokker
• Helga har brukt sin trygghetsalarm pga av fall i hjemmet.
• Dere får oppdraget– Utstyr?
• Dere har med egen nøkkel til leiligheten og kommer seg inn selv
• Helga ligger på stuagulvet når dere ankommer leiligheten– Sår venstre tinning – blødd fra såret
– Hevelse venstre lår – mye smerte
48
ISBAR prinsippene
07.12.2017
17
49
Hvorfor bruke ISBAR?
• Sykepleiere og annet helsepersonell bruker ofte et
altfor «vagt» språk
• Skaper utfordringer i kommunikasjonen med andre
profesjoner
• Eksempel: Pasienten er i dårlig form!
– Lite informativ og veldig subjektiv
50
ISBAR- Hvorfor bruke ISBAR?
• Strukturert kommunikasjon
• Sikre kvalitet
• Standardisert og profesjonell tilnærming
• Fokus på pasienten, ikke de som kommunisere
• En enkel måte å huske ting på
• Kan brukes i alle situasjoner i kommunikasjon
om pasient, uavhengig av fagområde
• Verktøy til å organisere informasjonen
• I tråd med ABCDE prinsippene
Utarbeidet Ulrika Eriksson 50
51
Hva betyr ISBAR?
Utarbeidet Ulrika Eriksson 51
07.12.2017
18
52
Når kan vi bruke ISBAR?
• Vaktbytte (personell i egen avdeling)
• Rapport mellom akuttmottak og
avdelinger/overvåking/Intensiv
• Rapport mellom prehospital
virksomhet og intrahospital
• Tverprofesjonell - team
• Utarbeidelse av prosedyre
• Briefing situasjoner
• Rapporter
Utarbeidet Ulrika Eriksson 52
53
Viktig å tenke på ved kommunikasjon
med ISBAR (før kontakt/rapport)
• Vurder pasienten (ABCDE)
• Hvilken informasjon vil jeg formidle?
• Hvilke spørsmål ønsker jeg svar på?
• Finnes tilgjengelig informasjon som jeg kan trenge
i løpet av kontakten?
• Kontakt med riktig person?
• Tilkall hjelp straks hvis pasienten vitale
parameter/funksjoner er truet
54
Hvordan bruke ISBAR i praksis
• Eksempel fra Sverige
• https://skl.se/4.535f453b144f9c99a8383fb9.html
07.12.2017
19
55
Toalettlektyr
• Bilde hentet fra toalettet
ved St. Olav Hospital,
Gastroenterologisk,
sengetun 3
56
Hvorfor starte med dette?
57
07.12.2017
20
58
Scoringssystem
Early Warning Score
59
Ulike typer Scoringssystem- Early Warning Score
• Registrere svikt i vitale funksjoner
• Tidlig oppdage akutt og kritiske tilstand i en tidlig
fase
• Internasjonale Rapid Respons System
– NEWS National Early Warning Score
– MEWS Modified Early Warning Score
60
NEWS - National Early Warning Score
• Hver parameter for en poengsum, jo høyre jo mer
avviker det fra det normale
• Systemet gir god beskrivelse for risikoen for død innen
24 timer (over 16 år) - validert
• Ikke egnet for gravide eller barn under 16 år
• Bygger på seks (6) vitale parameter + gitt oksygen:
1. Respirasjonsfrekvens
2. Oksygenmetning
3. Kroppstemperatur
4. Systoliskt blodtrykk
5. Puls
6. Bevissthet (AVPU)
07.12.2017
21
61
NEWS - National Early Warning Score- Poengsum
62
NEWS - National Early Warning Score
• Et rødt poeng må ikke oversees, til tross om den
totale summen blir lav
• Slike endringer skal meldes til lege
– Eks: respirasjonsfrekvens på 8 eller lavere
63
NEWS - National Early Warning Score- Klinisk respons
• Poengsum og forekomst av røde poeng angir
NEWS hvor ofte man skal gjennomføre kontroller
samt hvor rask man skal tilkalle en høyere
kompetanse
07.12.2017
22
64
MEWS - Modified Early Warning Score
• MEWS er forgjengeren til NEWS
• Hver parameter for en poengsum, jo høyre jo mer
avviker det fra det normale
• Lokale forutsetninger for hvor ofte kontroller skal
gjennomføres og når hjelp skal tilkalles
• Bygger på fem (5) vitale parameter:
1. Respirasjonsfrekvens
2. Kroppstemperatur
3. Systoliskt blodtrykk
4. Puls
5. Bevissthet (AVPU)
65
MEWS - Modified Early Warning Score
66
Referanseliste- ABCDE
Callesen, T og Antonsen, K (2010) Den akutte patient, 2. utgave. Munksgaard
Haugen, JE og Knudsen Ø (2014) Akuttmedisinsk sykepleie – utenfor sykehus, 2 utgave.
Gyldendal Akademisk
Jastrup, S (2012) (red) Akut sygepleje. Munksgaard
Larsen, M og Wichmann, L (2013) (red). Sygepleje til den akut syge patient – et curologisk
perspektiv. Gads Forlag
Medby, AK, Ihle (2015)(red). Proact. Forebygge og behandle livstruende tilstand. Lund:
Studentlittertur.
Thim, T., Krarup, N. H., Grove, E. L. & Løfgren, B., 2010. ABCDE - systematisk tilgang til
patienter med kritisk sygdom. Ugeskrift for Læger, 22 November, pp. 3264 -3266.
Wallin, CJ & Thor, J (2008) SBAR – modell för bättre kommunikation mellan vårdpersonal. I:
Läkartidningen nr 26-27 2008 volum 105. Side 1922-1925. Hentet 260816 fra http://www.skane.se/upload/Webbplatser/Utvecklingscentrum/dokument/SBAR%20LT1922_
1925.pdf
Utarbeidet Ulrika Eriksson 66
07.12.2017
23
67
Referanser- ISBAR og MEWS/NEWS
• Brevik, S &Tymi, A (2013) Hva innebærer systematisk klinisk undersøkelse i sykepleie?. Hentet 25.08.16 fra https://sykepleien.no/forskning/2013/10/hva-innebaerer-systematisk-klinisk-undersokelse-i-sykepleie
• Chaharsoughi et al (2014). Comparison the Effect of Teaching of SBAR Technique with Role Play and Lecturing on Communication Skill of Nurses. Hentet 14.01.15 frahttp://search.proquest.com/docview/1625604945/fulltextPDF?accountid=43164
• Finnigan, M. et al (2010). ISBAR for clear communication: one hospital’s experience spreading the message. Hentet 10.01.15 frahttp://search.proquest.com/docview/849563602/fulltextPDF?accountid=43164
• Hunter New England Health (2009). ISBAR revisited: Identifying and Solving BARriersto effective clinical handover. Hentet 08.01.15 frahttp://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/02/ISBAR-toolkit.pdf
• Høgskolen I Gjøvik (2013). ABCDE og ISBAR HiG. Hentet 01.12.14 frahttp://www.hig.no/simsenter/isbar
• Kesten Karen S. (2011). Role-Play Using SBAR Technique to Improve Observed Communication Skills in Senior Nursing Students. Hentet 14.01.15 frahttp://search.proquest.com/docview/846979798/fulltextPDF?accountid=43164
• Sveriges Kommuner och Landsting (2014). Strukturerad kommunikation minskar riskerna i vården. Hentet http://skl.se/4.535f453b144f9c99a8383fb9.html
• http://www.pasientsikkerhetsprogrammet.no/aktuelt/nyheter/news-og-isbar-bidrar-til-tydelig-kommunikasjon
Utarbeidet Ulrika Eriksson 67
68 Utarbeidet Ulrika Eriksson 68
69
Oppsummering
1. Rett behandling – på rett sted – til rett tid!
2. Målet er å forebygge mer, behandle tidligere og
samhandle bedre!
3. Primærhelsetjeneste og spesialisthelsetjeneste
må snakke samme språk!