DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
-
Upload
aline-delgado -
Category
Documents
-
view
145 -
download
11
description
Transcript of DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ
Dr TÜLİN REVİDE ŞAYLI
İnsidans
Demir yeryüzünde en sık bulunan 2.element
Dünyada > 3.5 milyar kişi (2/3) DE Okul öncesi çocukların %40 (%5-75) WHO Gelişmiş ülkelerde 1-2 yaşda %20-
30 DE,%4-12 DEA
Demirin önemi
O2 taşır ve depolar(Hb,mb) Bir çok redoks enzimde (sitokromlar) İki stabil oksidasyon durumunda
olması (Fe +2 ve Fe +3) nedeniyle katalitik rol
Çeşitli metabolik ara ürün yapımı Konak savunması(NHDPH oksidaz)
Demir Metabolizması
• Demir 2+ (ferröz) veya 3+ (ferrik) durumdadır
• Çok az serbest demir vardır• Proteinlere ve diğer moleküllere bağlıdır
• Solubul olmasını sağlar• Oxygen Redox reaksiyonlarına katılımını
sınırlar• Mikrobların kullanımını sınırlar
Demir toksititesi
O2- + Fe3+ O2 + Fe2+
Fe2+ + H2O2 Fe3+ + OH- + HO
O2 - + H2O2 O2 + OH- + HO
Proteinler, lipidler , DNA oksidasyonu
Demir dağılımı
Hb: %65 RES : ferritin , hemosiderin %20-30 Kas :-myoglobin%10 Plazma :Transferrin bağlı %0.1 Hücresel enzimler :sitokromlar ,
katalaz
Andrews N. N Engl J Med 1999;341:1986-1995
Distribution of Iron in Adults
Demir metabolizması
Diyet
Absorbsiyon
O O
Kİ
transferrin
eritrositler
makrofajlar
Transferrin reseptor
hücresel demir hemoztazı
DEMİR ABSORBSİYONU
Diyet yaklaşık 10-15mg/gün demir içerir.
3mg Fe mukozal hücrelerce alınır
1mg Fe portal kan akımına geçer
Esas duedenum, az jejunum
Diyet
Absorbsiyon
DEMİR ABSORBSİYONUNU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Fiziksel durum: Hem >Fe 2+ >Fe 3+
İnhibitörler:Fitatlar,tannin, demir yüklenmesi
Yarışmaya girenler:Kurşun, stronsiyum
Arttıranlar:Askorbat,aa,DE, eritropoezin artması, hipoksi, asit ortam
Diyet
Absorbsiyon
Andrews N. N Engl J Med 1999;341:1986-1995
Regulation of the Absorption of Intestinal Iron
Andrews N. N Engl J Med 1999;341:1986-1995
Iron Transport across the Intestinal Epithelium
Understanding Heme Transport - N.C Andrews - New England Journal of Medicine:353;23 - 2508
HÜCRELERE DEMİR TAŞINMASI
Transferrin:2Fe 3+ taşır,
KC’de yapılır, plazma yarı ömrü 8-10 gün,normalde 1/3’ü demir ile bağlıdır
Transferrin reseptör:En fazla Kİ,KC ve plesentada bulunur
Bir Tf molekülü 100 veya daha fazla kez Fe transport siklusuna katılır
Demir regülatuar protein (IRP1 & IRP2) tarafından düzenlenir
Transferrin
O O
Kİ
Y reseptör
DEMİRİN HÜCRE İÇİNE TRANSPORTU
• Fe 2+Tf ,KK’daki TfR1’e bağlanır. Fe 2+Tf/TfR1 clathrin-kaplı çukurlarda bulunur, endosomu oluşturur. Proton pompa pH , demir salınımı.
DMT1 sitoplazmaya taşır. Apo-Tf& TfRl hücre yüzeyine geri döner.KK’da demir hem oluşturmak için protoporfirine bağlanır
(mitokondri).
DEMİR METABOLİZMASI
Kİ 300 mg Fe bulunur erythropoez & depolanım.
Her gün Hb sentezi için 20 mg Fe gerekir.
450 ml tam kanda 200 mg demir vardır
Kİ
eritrositler
IRP-1 ile Ferritin ve Transferrin Reseptör mRNA’nın etkileşimi
Int J Biochem & Cell Biol 31: 1111-37, 1999
Int J Biochem Cell Biol 33:940-59, 2000
Protein Fonksiyon Ekspresyon
Ft (H and L subunit)( IREs 5’UTR )
Demir depolanımı Çoğu hücrede
TfR1( IREs 3’UTR )
Demir alımı Eritroid h, epitel h (intestinal kript hücreleri),makrofajlar ve diğer h
TfR2 Demir alımı Hepatosit, dolaşan monositler
DMT1 (Nramp2/DCT1)( IREs 3’UTR )
Demir alımı; endosomdan stoplazmaya demir salınımı
intestinal villusların fırçamsı kenarlarındaki apikal yüzeyler.Endosomal vesiküllerde
FP1/IR1/MTP1( IREs 5’UTR )
Demir atılımı intestinal villusların bazolateral kısımlarında; plasenta; diğer hücre tipleri
DMT1,NRAMP2,DCT1
(MAJOR APİKAL FERRÖZ TAŞIYICI)
Fe 2+ ,Mn 2+ ,Cu 2+ ,Zn 2+ ,Co 2+ . Ca 2+:DMT1(G185R) mutasyonu
sonucu DMT1 kalsiyum iyon kanalına metal taşır
Homozigot mutasyonu farede mikrositik anemi (mk)
HEPHAESTIN
Ferroxidaz aktivite Demiri okside eder Mutasyonu farede hemizigot veya
homozigot X-linked anemi(sla) ve demir eksikliği
TFR2
KC ve periferal mononukleer hücrelerde
Transferrin’eTFR1’den daha az afinite
TFR1’in %60 homoloğu Mutasyonları hemokromatosise
neden olur
HEPCİDİN
25 aa peptid. 2000yılında tanımlandıAntimikrobiyal aktivite. Hepatic bacteriocidal protein Demiri düzenleyen hormonİntestinal Fe absorbsiyonunu düzenleyen faktörler aynı zamanda hepcidin ekspresyonunu da düzenler Demir depolarının artması
Eritropoetik aktivitenin artması Hepcidin expHipoksiİnflamasyon
Hepcidin eksikliği:herediter hemokromatosis fazlalığı:kronik hastalık anemisi
HEPCİDİN
HEMOJUVELİN
Hepatositlerde yüksek oranda eksprese edilir
Demir rezervleri için duyarlı olduğu ve HAMP (Hepcidin)’i regüle ettiği
düşünülür
Interplay of Key Proteins in Iron Homeostasis
Fleming, R. E. et al. N Engl J Med 2005;352:1741-1744
Herediter Hemokromatosis (HH)
• Tip (1): Klasik herediter HH HFE gen mutasyonları.
• Tip (2): Juvenile-başlangıçlı HH Tip 2A: hemojuvelin HJV mutasyonu Tip 2B: hepcidini kodlayan HAMP geninde mutasyon • Tip (3): TfR2-ilişkili HH TfR2 gen mutasyonları
• Tip (4): Ferroportin-ilişkili demir yüklenmesi Ferroportin-1 gen mutasyonu.
DEMİR EKSİKLİĞİ İÇİN RİSKLİ İNFANTLAR
Demir gereksiniminin artması Düşük doğum ağırlığı Yüksek büyüme hızı Kronik hipoksi:siyanotik kalp hastalığı Kan kaybıPerinatal kanama Diyetsel faktörlerErken inek sütü veya solid gıda alımıDüşük et veya C vit alımıDemir desteği yapılmaksızın 6 aydan fazla emzirmeDüşük sosyoekonomik durum
DEMİR EKSİKLİĞİ İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ
Büyüme hızının artması Prematürite, bebeklik, adelosan Yetersiz demir alımıDemir desteği olmayan mamalarla beslenme, 1yaşından önce inek sütü, 6 aydan sonra demir desteği
olmaksızın sadece anne sütü, katı vejeteryan diyet Kan kayıplarıMenoraji, GİS’den kan kaybı, Meckel divertikülü,
reflüye bağlı özefajit, peptik ülser, inflamatuar barsak hastalığı, parazitler, hemosidenüri, pulmoner hemosiderosis
DEMİR EKSİKLİĞİNDE KLİNİK DE’nin erken dönemlerinde klinik bulgu
(-) DE sonucu1)Hematolojik bulgular:anizositoz,
mikrositoz,anemi2)Sistemik bulgular : davranışsal
(yorgunluk,irritabilite, baş ağrısı,uyku bozuklukları),epitelyal(anguler stomatit, glossit, kaşık tırnak,disfaji), algılama
TANISAL TESTLER
Periferik yaymahipokromik mikrositik eritrositler(MCV , MCH<27p, MCHC<
%30), RDW>17 Serum demir düzeyi TDBK Demir saturasyonu (<%16): ekonomik,kolay,diürnal değişim,
hastalıklardan etkilenim Serum ferritin düzeyi Kİ incelemesi
ZPP/hem:kolay,Pb intoksikasyonunda yüksek,bil yüksekliğide ve hemodiyaliz hastalarında hatalı yüksek
TANISAL TESTLER
ZPP/hem:kolay,Pb intoksikasyonunda yüksek,bil yüksekliğide ve hemodiyaliz hastalarında hatalı yüksek
Serum transferrin reseptör düzeyi Retikülosit Hb içeriği(CHr) Hipokromik eritrosit yüzdesi Demir tedavisine yanıt
Serum demiri
Hemoliz Bilirubin>40 mg Lipidemi Antikoagülan varlığı:ETDA
TOTAL DEMİR BAĞLAMA KAPASİTESİ
DE’de artmıştır(artmış hepatik sentez)
Transferrinin bağlıyabileceği max demir konsantrasyonunun ölçümüdür
Serm demiri(sature) ve sature olmayan demir bağlama kapasitesi TDBK’ni gösterir
PERİFERİK YAYMA
ORAL DEMİR PREPARATLARI
Ferroglisin sülfat: ferro sanol Damla :1 damla=1 mg Draje :40 mg Duodenal kapsül:100 mg
ferro sanol B Şurup: 5ml 20mg demirVitamin B1, B2, B6
Ferröz sulfat:Tardyferon depo draje: 80mg
ORAL DEMİR PREPARATLARI
Ferröz fumarat Vi-fer cap: 175 mg FeVitamin B 12, Folik asit, Vitamin C,Tiamin,
riboflavin,Nikotinamid, Pridoksin, Ca-pantothenate içerir.
Ferröz glukonatLösferron forte efervesan tablet:695 mg Fe
ORAL DEMİR PREPARATLARI
Demir protein süksinilat: Ferplex oral solusyon:Fe III 40mgFerro III hidroksi polimaltoz: Ferrum hausmann : Damla:50mg/ml Forte tablet :100 mg Şurup:50 mg/5ml
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ(TEDAVİ2)
Demir Tedavisine Yanıt
Geçen Süre Yanıt
12-24 saat İntraselüler enzimlerin yerine konması, irritabilitenin azalması, iştah artışı
36-48 saat Kemik iliği yanıtının başlaması, eritroid hiperplazi
48-72 saat Retikülositoz (5-7. günde en yüksek)
4-30 gün Hemoglobin düzeyinde artma
1-3 ay Depoların dolması
ORAL DEMİR TEDAVİSİNE CEVAPSIZLIK Tedaviye uyumsuzluk Devam eden kan kayıpları Yetersiz tedavi süresi Yüksek gastrik Ph antiasit, H2 blokör,gastrik asit pompa inhibitörleri kullanımı Demir absorbsiyon/ütilizasyon inhibitörleri Kurşun Al intoksikasyonu(hemodiyaliz hastaları) Kr inflamasyon Kanser Yanlış tanı Talasemi Sideroblastik anemi
DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ(PROFİLAKSİ)
Term >6 ay 1 mg/kg/gün
Preterm >2 ay 2 mg/kg/gün
GENERİC CELLULAR IRON UPTAKE