Dikkat eksikliği ve hiperaktivite KRAM
description
Transcript of Dikkat eksikliği ve hiperaktivite KRAM
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite
KRAM
Kıpırdak Philip’in Hikayesi
Bir Zamanlar DEHBHeinrich Hoffman, 1854’de DEHB
"Let me see if Philip can Be a little gentleman; Let me see if he is able To sit still for once at table."
See the naughty, restless child, Growing still more rude and wild , Till his chair falls over quite. Philip screams with all his might,
.
ZAMANDA YOLCULUK: DEHBZAMANDA YOLCULUK: DEHB
Dr. Still
DEHB
semptomlarını
tanımladı.
Minimal Beyin Minimal Beyin
DisfonksiyonuDisfonksiyonu DSM-IIIDSM-III
DSM-IVDSM-IV
DSM-III-RDSM-III-R
Clement, DEB tanımladıClement, DEB tanımladıMetilfenidat Metilfenidat
tedavisitedavisiAmfetamin Amfetamin
tedavisitedavisi
Çılgın aptallık
Dürtüsel delilik
Kötü çocuklar
Yetersiz engellenme
Yaramaz Yaramaz
çocuk çocuk sendromusendromu
• Bozukluk ilk kez 1902 yılındaBozukluk ilk kez 1902 yılında
Dr. George StillDr. George Still tarafından tanımlanmıştır.tarafından tanımlanmıştır.
• DEHB’ ye ilişkin ilk bilgilerDEHB’ ye ilişkin ilk bilgiler 18. yy’la18. yy’la
kadar uzanmaktadır.kadar uzanmaktadır.
DEHB’nin Klinik Açıdan Önemi
Yaygınlığı
Ergenlik ve yetişkinlikte devam
etmesi
Bireyin; sosyal, iş ve akademik
yaşantısını
etkilemesi
Tedaviden belirgin yararlanması
İlkokul çağındaki çocukların % 3-5’inde yani her 20-30 çocuktan birisinde görülüyor.
Her sınıfta en az 1 çocukta bu sorunun bulunma olasılığı var.
Erkeklerde kızlara göre 3-4 kat daha fazla görülüyor.
Çocukluklarında DEHB bozukluğu olanların %80’i ergenlikte, %30-65’i erişkinlikte de bu belirtileri taşırlar.
Erişkinler arasında %1-2 sıklıkta görüldüğü bildiriliyor (ABD ve Kanada’da).
ÜLKEMİZDEKİ DURUM
• AÜTF ÇRS polikliniğine 1988 yılında yapılan başvuru nedenleri arasında hiperkinetik sendrom 15. sırada yer almaktadır. Başvuran çocukların % 2.78’ inde hiperaktivite saptandığı bildirilmiştir.
• HÜTF ÇRS bölümüne 1979 yılında başvuran hastaların % 0.82’ sinde, 1983’ de ise % 1.16’ sında DEHB bulunmuştur.
• GÜTF ÇRS polikliniğinde yaklaşık 22 ay GÜTF ÇRS polikliniğinde yaklaşık 22 ay
süresince başvuran 1556 hastanın DSM-IV süresince başvuran 1556 hastanın DSM-IV
tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeleri tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeleri
sonucunda DEHB sıklığının % 8.6 (121 kişi) sonucunda DEHB sıklığının % 8.6 (121 kişi)
olduğu, polikliniğe başvuru nedenleri olduğu, polikliniğe başvuru nedenleri
arasında ise kaygı bozukluğu ve arasında ise kaygı bozukluğu ve
depresyondan sonra DEHB’nin 3. sırayı depresyondan sonra DEHB’nin 3. sırayı
aldığı belirlenmiştir.aldığı belirlenmiştir.
Başlangıç Yaşı Ölçütü
1-Çocuğunuz iki yaşına gelene kadar diğer çocuklardan daha fazla ağlayan,
mızmızlanan, uyuması-yemesi-söz dinlemesi güç olan bir çocuk muydu ?
2-Çocuğunuz iki yaşına gelinceye kadar diğer çocuklardan daha fazla
hareketli miydi ?
3-Çocuğunuz 2-5 yaşları arasında diğer çocuklardan daha fazla hareketli
miydi ?
4-Çocuğunuz 4-5 yaşlarındayken; bir misafirliğe gittiğinizde veya eve bir
misafir kabul ettiğinizde hareketliliği veya yaramazlığı nedeniyle çok
sorun yaşar mıydınız ?
5-Okul öncesi dönemde akranlarıyla karşılaştırıldığında çocuğunuzun daha
sık olarak düşmesi veya yaralanması olur muydu ?
Başlangıç Yaşı Ölçütü
6-Çocuğunuzun okul öncesi dönemde akranlarıyla karşılaştırıldığında,
arkadaşlarıyla oyun oynamada daha sık uyumsuzluk gösterir miydi?
(oyunları bozması, sık kavga çıkarması gibi özellikleri var mıydı?)
7-Çocuğunuz okul öncesi dönemde, prize bir şey sokma, bıçak, ateşle oynama,
yüksek yere tırmanma, yüksek yerden atlama gibi işlere korkmadan girişir miydi?
8-Çocuğunuzun okul öncesi dönemden başlayarak, akranlarıyla karşılaştırıldığında
istediklerini yaptırmak için aşırı ısrarcılığı ve tutturması olur muydu ?
9- Kreş veya anasınıfındaki çalışanlara göre çocuğunuzun aşırı hareketliliği var
mıydı?
10-İlköğretimin birinci sınıfında öğretmen, okul yönetimi veya diğer veliler tarafından
çocuğunuzun hareketliliği, konuşkanlığı veya kurallara uymaması nedeniyle sık
sık uyarı alır mıydınız?
Bazen Perşembe’nin gelişi Çarşamba’dan bellidir
Bazen bebeklikte başlar
İlk belirtiler
• Bebeklikte çok ağlama
• Zor yatıştırılma
• Zor beslenme
• Aşırı hareketlilik (motor takılmış gibi)
• Sürekli yeni uyaranlar peşinden koşma
Bazen 2-3 yaşlarında başlar
• Bazen ilk birkaç yaşta hiçbir belirti yoktur
• Ancak hiperaktivite belirtileri mutlaka 7 yaş öncesinde başlar (age of onset ölçütü)
Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğunun Belirtileri
Dikkat EksikliğiDikkat
süresinin ve yoğunluğunun bireyin yaşına göre olması
gerekenden az olmasıdır.
Hiperaktivite Bireyin yaşına
ve gelişim düzeyine
uygun olmayacak
biçimde hareketli olmasıdır.
Dürtüsellik Bireyin kendini kontrol
etmesinde yaşadığı
güçlüklerdir.
Olmak üzere üç bileşen altında toplanabilir
DEHBALT TİPLERİ
DİKKAT EKSİKLİĞİ
ÖNDE OLAN TİP
AŞIRI HAREKETLİLİK ÖNDE OLAN
TİP
BİRLEŞİK TİP
• Kalıtım.• Çevresel etkenler.• Gelişimsel gecikme.
Bu etkenler direk olarak DEHB’a neden olmaz. Sadece genetik olarak yatkınlığı olan bireylerde riski arttırır.
• Doğum öncesi (gebelikte hastalanma, alkol, sigara, ilaç kullanımı)
• Doğum sırasında ( erken doğum, doğum komplikasyonları)
• Doğum sonrası ( Bazı hastalıklar, kurşun gibi maddelere maruz kalma vb)
ADHD’nin Genetiği
• ADHD’yi tek bir gen oluşturmaz
• Etkin olabilecek genler
DRD4, DAT, DRD5, SNAP-25
• Bu genlerin birbirleriyle ve çevresel risk faktörleriyle etkileşimi sonucu ADHD ortaya çıkar
D4 Dopamin Reseptör Geni ve ADHD
• DRD4 geninin 7. tekrarlayan alelinin “yenilik arayışıyla” ilişkili olduğu gösterilmiştir
• D4 reseptörlerinin çoğunluğu frontal lobda yer almaktadır
LaHoste ve ark. 1996, Molecular Psychiatry
Ayırıcı Tanı
Psikiyatrik Bozukluklar: Özgül Öğrenme Güçlüğü Karşıt Olma- Karşı Gelme Bozukluğu Davranım Bozukluğu Bipolar Bozukluğu Depresyon Kaygı Bozuklukları Enürezis Nokturna Yaygın Gelişimsel Bozukluklar Madde Kullanım Bozukluğu
Nörolojik bozukluklar:
EEG bozuklukları
Epilepsi
Tourette
Frajile X
Serebral palsi
Metabolik bozukluklar
PKU
Mukopolisakkaridoz
Aile ve çocukla ilk görüşme, bilgi alma
Ailenin doldurduğu ölçeklerOkul ve öğretmenden alınan
bilgiler ve öğretmenin doldurduğu ölçekler
Çocuğun değerlendirilmesi MuayeneTestler
TANITANI DEĞERLENDİRME MATERYALİ DEĞERLENDİRME MATERYALİ
Görüşme - Hasta- Aile- Öğretmen
Bilişsel Gelişimin Değerlendirilmesi - Bilişsel gelişim düzeyi- Alıcı ve ifade edici dil gelişimi- İnce-kaba motor gelişim düzeyi- Görsel mekansal algılama
- Dikkat süreçlerinin değerlendirilmesi - Zeka Testleri- Öğrenme güçlüğü bataryası
- Akademik başarı testleri
Davranışsal ve duygusal sorunlar - Psiko-sosyal gelişim öyküsü
- Kişilik testleri
- Eşlik eden psikiyatrik bozuklukların
Nörolojik MuayeneNörolojik Muayene EpilepsiEpilepsi, Tourette’s , Tourette’s vbvb..
- EEGEEG- 24 24 saatliksaatlik EEG EEG monitorizasyonu monitorizasyonu- MRMRGG
Nörometabolik değerlendirme - Beslenme sorunları- Metabolik hastalıklar - Kantitative amino asitler- Tiroid fonksiyonları
Göz Muayenesi - Görme sorunlarının olması
- Santral sinir sistemi anormallikleri
- Görsel algılama güçlüğü
İşitmenin Değerlendirilmesi - Santral sinir sistemi anormallikleri
- İşitme kaybı olup olmaması
DİKKAT SÜREÇLERİNİ DİKKAT SÜREÇLERİNİ DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN DEĞERLENDİRMEDE KULLANILAN
TESTLERTESTLER
TESTLERİN TESTLERİN
İŞARET ETTİĞİİŞARET ETTİĞİ
BEYİN BÖLGESİBEYİN BÖLGESİ
Wechsler Çocuklar İçin Zeka Ölçeği-
Geliştirilmiş Formu (WISC-R)
- Sözel Zeka Bölümü: Sol hemisfer fonksiyonları(Genel Bilgi, Aritmetik, Sayı Dizileri)- Performans Zeka Bölümü: Sağ hemisfer fonksiyonları(Resim Düzenleme, Küplerle Desen, Şifre)
Raven Standart Matrisler Testi - Sağ hemisfer
Sözel Akıcılık Testi - Sol frontal bölge
Wisconsin Kart Eşleme Test - Dorsolateral prefrontal korteks
Stroop Testi - Ventromedial prefrontal korteks
Rey Karmaşık Şekiller Testi - Sağ pariyetal bölge
Bender Gestalt Görsel Algı Motor Koordinasyon Testi
- Sağ pariyetal bölge
Çizgi Yönünü Belirleme Testi - Sağ parietal bölge
Görsel işitsel Sayı Dizileri Testi- B formu
- Sağ hemisfer
İşaretleme Testi - Sağ hemisfer
Tedavi
Çocuğun bilişsel düzeyinin belirlenmesi
İlaç tedavisi
Davranış tedavisi
Eğitimin modifikasyonu
Alternatif tedavi
Diyet modifikasyonu
Nöro-davranışsal teknikler
Tedavide en önemli adım:
Klinik olarak bozukluğun doğru tanımlanması.
Hasta, tedavi ekibi, aile ve okul işbirliğinin kurulmasıdır.
İlaç Tedavisi
• Hastaların %90’ı ilaca yanıt verir.
• Düşük dozda bile bilişsel işlevler ve
sosyal davranışlarda düzelme sağlar.
Tedaviler
Trisiklik antidepresanlar; plasebodan üstün;
etki desipraminde sürmekte, imipraminde kalıcı etki?
• Metilfenidat (Ritalin günlük 1 mg/kg dozda) – Bozukluğun asıl belirtilerini azaltmaktadır– İlaç-dışı tedavilere oranla üstündür– Davranışsal düzenlemelerle etkinliği
artmaktadır– Uzun etkili fomları vardır (Concerta ya da
Ritalin LA; günde tek doz. Metadate CD ya da Metadate ER günde iki kez)
• Ülkemizde bulunan tek uyarıcı ilaç metilfenidattır. İlacın iki şekli bulunmaktadır.
– Ritalin; 10 mg metilfenidat etken maddesi içeren tabletler şeklindedir. 1 Kutuda 30 tane ilaç bulunmaktadır. Etki süresi 4-6 saat sürmektedir. Sabah alındığında, öğleden sonra dikkat gerektiren etkinlikler için ikinci bir doz alınması gerekmektedir.
– Concerta; 18, 36 ve 54 mg metilfenidat etken maddesi içeren uzun süreli salınımlı tabletler şeklindedir. 1 Kutuda 30 tane ilaç bulunmaktadır. Etki süresi 11-12 saat sürmektedir.
• Deksamfetamin sülfat; Plaseboya üstündür, fakat klinik önemi net değil.
– Dekstroamfetamin (Dexedrin, Adderall); 0.5 mg/kg/günlük bölünmüş dozda
– Uzun etkili formlar (Dexedrine Kapsul ya da Adderall XR; günde tek doz)
• Deksmetilfenidat (Focalin Focalin XR); Metilfenidatın dekstroizomeridir
• Metilfenidat;– Kısa etkili; Ritalin, Methylin– Orta etkili; Metadate ER, Methylin ER, Ritalin SR– Uzun etkili; Concerta, Metadate CD, Ritalin LA ve
Daytrana transdermal band
• Pemoline (Cylert); hepatotoksisite nedeniyle satıştan çekildi.
• Klonidin; Bozukluğun belirtilerini azaltmada plasebodan üstün, ancak klinik önemi netleşmedi
• Atomoksetin (Strattera); (10, 18 ya da 25 mg): Bozukluğun belirtilerini azaltmada plasebodan üstün. Seçici norepinefrin gerialım engelleyicisi, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun uyarıcı olmayan ilaç tedavilerinde yetişkin ve çocuk olgular için onaylanmış bir ilaçtır.
• Yapılan araştırmalar atomoksetinin günlük tek doz kullanımı ile dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun temel belirtilerinde belirgin düzelme oluşturduğu gösterilmiştir.
• Yan etkileri oldukça azdır. İştah azalması, bulantı ya da kusma ve yorgunluk görülebilmekte, uykuyu geciktirici etkisi uyarıcı ilaçlardan daha az ortaya çıkmaktadır.
• Bupropion; aminoketon sınıfından klasik antidepresanlardan farklı bir yapıdadır. Dolaylı dopamin agonist etkili ve noradrenerjik etkili bir ajandır. 72 hastada metilfenidatla karşılaştırılmış ve DEHB olan çocuklarda etkili bulunmuştur.
• Conners ve ark. 1996
• Modafinil• Yarıömrü 12-17 saat olan frontal kortekse etkili
bir uyarıcıdır. Dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğu olan 11 çocukta günlük 100-400 mg (ortalama 195 mg/gün) tek doz 2-7 haftalık açık etiketli modafinil çalışmasında yakınmalarda başlangıca göre anlamlı düzelme izlenmiştir. Yan etkiler orta şiddette ve geçici olarak bildirilmiştir; uykuya dalma zorluğu, baş ağrısı, karın ağrısı, sersemlik, tremor, tırnak yeme ya da yolma gibi yan etkiler bildirilmiştir.
• Rugino ve Copley 2001
• Beyinde ödüle ve bağımlılığa yönelik alanları uyarmamasına bağlı olarak suistimal edilme olasılığının düşük olduğu bildirilmektedir.
• Myrick ve ark. 2004
• Yaşları 5-15 arasında değişen dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğu olan 300 çocukta farklı dozlarda modafinil ile tedavi sonuçları çalışılmış, ilaç iyi tolere edilmiş ve başlangıca göre belirtilerde belirgin düzelme izlenmiştir. İlacın yeni şekli (film kaplı tablet) iki plasebo kontrollü seçkisiz örneklemli araştırmada denenmiş ve dikkat eksiliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde etkili bulunmuştur.
• Biederman ve ark. 2005, Swanson ve ark. 2006
• Psikolojik / davranışsal tedaviler; Tek başına üstünlükleri açısından yeterli kanıt yok
• Birden fazla yöntemin birlikte kullanımı sıklıkla önerilse de ayrıntılı araştırılmamıştır– Davranış düzenleme, çevresel yapılandırma,
olumlu geribildirim– Bireysel psikoterapi, benlik saygısının
yükseltilmesi– Ebeveyn danışmanlığı, davranış
düzenlenmesinde anne baba eğitimi– Bozukluğa ilişkin çocuk, ergen ve ailenin eğitimi– Sosyal beceri eğitimi– Sınıf öğretmeni ya da danışmanlarını da
değerlendirme ve tedavide işbirliğine katma
Yetişkin DEHB tedavisi;
• Antidepresanlar etkindir; özellikle desipramin ve yavaş salınımlı bupropion (Wellbutrin SR) (Zyban)
• Strattera; FDA tarafından yetişkinde kullanımı onaylanmıştır.
• Pemolin, nikotin ya da fenilalanin kullanımının plaseboya üstünlüğü kanıtlanmamıştır.
Karşılaşılan Güçlükler
Tanı konması
Aileye DEHB’nun ne olduğunun anlatılması
Eşlik eden bozukluklara yönelik tedavinin başlanması
İlaç ve etkileri
Öğretmen ile iletişim
< İ N T E R N E T B A S K I S I > 10 Şubat 2006
Kodunuz: Şifreniz: (Üye olmak istiyorum)
Bugünkü Radikal Ana Sayfa Yazarlar Yaşam Türkiye Politika Yorum Dış Haberler Ekonomi Spor Kültür/Sanat Haber Listesi Sanal Alem Radikal2 Cumartesi Kitap
DEHS ilacı zan altında
10/02/2006 (601 kişi okudu)
AP - WASHINGTON - Amerikan İlaç ve Gıda İdaresi'nin (FDA) çarşamba günü, 1999 ve 2003 yılları arasında, Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Sendromu (DEHS) ilaçlarını kullanan 25 kişinin öldüğünü açıkladı. Ölenlerin 19'u çocuk. Aralarında Adderall gibi amfetaminler ve Ritalin, Concerta, Methylin, Metadate gibi metilfenidatların bulunduğu ilaçlardan Ritalin ve Concerta Türkiye'de kırmızı reçeteyle satılıyor.
Yazdır | Yolla | Arşive Ekle
Bu haber için puan veren 3 üyemizin puan ortalamasını yanda görebilirsiniz. Puan verme işleminden yalnızca üyelerimiz faydalanabilir.
puan
6
• Okul çağındaki çocukların dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde uyarıcı ilaçların çalışıldığı yüzün üzerinde kontrollü çalışma bulunmaktadır. Bu araştırmalarda tedavi edilen çocukların % 70’inde bozukluğun belirtilerinde anlamlı iyileşme gözlenmiştir.
• Pliszka ve ark. 2000
• Stimulan ile ilişkili psikoz ile ilgili birkaç olgu sunumu vardır.
• Wilens ve Spencer 2000
• Günlük olağan dozda metilfenidatın olan tikleri artırması ya da tik oluşturması plasebo ile karşılaştırılmış, farklılık bulunamamıştır.
• Law and Schachar 1999
• Uzun sürede büyüme üzerine olumsuz etkisine ilişkin bir kanıt elde edilememiştir.
• Greenhill ve ark. 1999, Wilens ve Spencer 2000
• Dikkat eksikliğinde uyarıcı ilaçların bağımlılık oluşturduğuna ilişkin herhangi bir kanıt elde edilememiştir. Tersine tedavi edilen gençlerde tedavi edilmeyen gençlere oranla madde bağımlılığı gelişme riski daha düşüktür.
• Biederman ve ark. 1999
• Çocukluk dönemi dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun ilaç ile tedavisinde kanıta dayalı ilaç uygulamasında altı basamak önerilmektedir (Teksas Çocuklar İçin Tıbbi Algoritma Projesi).
• 1. aşama; uyarıcı ilaç• 2. aşama; diğer bir uyarıcı ilaç seçeneği• 3. aşama; Pemolin (2 haftada bir karaciğer
fonsiyon testleri izlemi ile) • 4. aşama; antidepresan • 5. aşama; diğer bir antidepresan seçeneği• 6. aşama; klonidin Texas Children’s Medication Algorithm Project; Pliszka ve ark. 2000
• GÜTF ÇRS polikliniğinde yaklaşık 22 ay GÜTF ÇRS polikliniğinde yaklaşık 22 ay
süresince başvuran 1556 hastanın DSM-IV süresince başvuran 1556 hastanın DSM-IV
tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeleri tanı ölçütlerine göre değerlendirilmeleri
sonucundasonucunda DEHB sıklığıDEHB sıklığının nın % 8.6% 8.6 (121 kişi) (121 kişi)
olduğu, polikliniğe başvuru nedenleri olduğu, polikliniğe başvuru nedenleri
arasında ise kaygı bozukluğu ve arasında ise kaygı bozukluğu ve
depresyondan sonra DEHB’nin 3. sırayı depresyondan sonra DEHB’nin 3. sırayı
aldığı belirlenmiştir.aldığı belirlenmiştir.