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“EL USO DE ANTIBACTERIANOS
EN LA INFECCION RESPIRATORIA
DEL NINO”.
MsC. Dr. Carlos Dotres Martínez.
Profesor Auxiliar de Pediatría.
Hospital Pediátrico Docente Juan Manuel Márquez
2008
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Lleva bien aprendidos
los medicamentos
y sus propiedades, esto en Medicina
es principio medio y fin.
Hipócrates460-355 AC
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PASOS DE LA TERAPÉUTICA RAZONADA
•Primer paso: Definir el problema del paciente: diagnóstico.
•Segundo paso: Especificar el objetivo terapéutico
¿ Qué se desea conseguir con el tratamiento?
•Tercer paso: Comprobar que el tratamiento es adecuado
Comprobar la efectividad y la seguridad
•Cuarto paso: Comenzar el tratamiento (Dosis, vía, tiempo,
efectos colaterales)
••Quinto paso: Dar información, instrucciones, advertencias
•Sexto paso: Supervisar el tratamiento.
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3er lugar de los medicamentos más vendidos
Aproximadamente el 90% se consume en la APS
Del 23 al 38 % de los pacientes hospitalizados
reciben tratamiento con estos fármacos,
más del 40% de manera inadecuada
Entre 40 al 50% de los pacientes ingresados en
unidades quirúrgicas reciben tratamiento
con estos medicamentos innecesariamente
Las UCI son las áreas de mayor utilización
Jasovich A. Rev Chil Infect 2003, 20( Suppl 1) S 63-S69
ANTIBACTERIANOS
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¿Qué familia o grupo?
Clasificación
¿Cual o cuales ?
Elección y alternativas
¿Por qué son útiles?
Farmacodinamia, Evidencias
¿Cómo, cuando y hasta cuando?
Farmacocinética, Efectos adversos
¿A quien o a quienes?
Indicaciones y contraindicaciones
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Fisiológicos:
edad
Prematuro
R. Nacido a término
Lactante
Prescolares
Escolares
Adolescentes
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REACCIONES ADVERSAS A LOS ANTIMICROBIANOS AÑO 2004
Los antimicrobianos fueron el grupo
farmacológico más reportado durante el año
2004: 2326 reportes (32.9%) y ha tenido un
comportamiento creciente desde el año 2000.
0
5
10
15
20
25
30
35
2000 2001 2002 2003 2004Años
%
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ANTIMICROBIANOS MAS REPORTADOS EN
EDAD PEDIATRICA
0 20 40 60 80 100 120 140
Penicilina RL
Cefalexina
Amoxicilina
Eritromicina
Penicilina C
Cotrimoxazol
Ampicilina
Ac Nalidixico
No
• 641 reporte (27.5%)
• En su mayoría RAM
Moderadas excepto Amoxicilina
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Los antimicrobianos son un recurso terapéutico
al que solo se debe acudir
cuando son realmente necesarios porque:
El problema de la resistencia
Las posibilidades de nuevos
antimicrobianos
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EL USO DE ANTIBACTERIANOS EN LAS
INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS
DEL NINO EN LA ACTUALIDAD:
-INDICACION EMPIRICA.
-SEGUN LAS ESTRUCTURAS AFECTADAS.
-SEGUN LA EDAD Y CARACTERISTICAS DEL
PACIENTE.
-ANTECEDENTES DEL USO DE ANTIBACTERIANOS.
-DONDE SE ADQUIRIO LA IRA
-VIA, DOSIS, FRECUENCIA Y TIEMPO DE
ADMINISTRACION DEL ANTIBACTERIANO.
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Altas o bajas
Complicadas y no complicadas
IRA ALTAS
No complicadas (3)
•Rinofaringitis Agudas catarrales.•Faringoamigdalitis con
vesículas, nódulos o ùlceras
• Faringoamigdalitis con exudados o membranas
Complicadas (7)
•Otitis media•Absceso periamigdalino•Absceso retrofaringeo
•Sinusitis•Adenitis Supurada
•IRA Bajas•Adenoiditis
Infección Respiratoria Aguda
Clasificación
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IRA Bajas
No complicadas (4)
•Crup Infecciosos•Laringitis espasmódicas•Epiglotitis o Laringitis Supraglótica•Laringitis, laringotraqueitis, LTB
•Bronquitis
•Neumonías
•Bronquiolitis
Complicadas
•TorácicasAtelectasias, Empiemas, Neumotórax ó Pioneumotórax, Absceso Pulmonar, Mediastinitis, Neumatoceles, Pericarditis, Edema pulm. no cardiogénico, Traqueitis bacteriana
•ExtratorácicasDesh. Hipertónica, Ileo paralítico, Meningoencefalitis, Dilat.Gástrica Aguda, Otitis Media Aguda, Artrit. Aguda, Osteomielitis, Sépsis
IRA. Clasificación
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UN BUEN EXAMEN FISICO
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IRAs ALTAS
NO COMPLICADAS:
I: RINOFARINGITIS AGUDAS CATARRALES:-CATARRO O RESFRIADO COMUN.-INFLUENZA O GRIPPE.-RINOFARINGITIS INFECCIOSA FEBRIL.
II:FARINGOAMIGDALITIS
III:
CON EXUDADOS Y MEMBRANAS:
(<3a viral: adenovirus)
(>3a estreptococo b hemolítico A)
(>8a mycopl.)
CON ULCERAS, VESICULAS Y NODULOS:
(gingivoestomatitis herp-Herpesv 1.)
(herpangina/f.a.linfonod/sindr. m-p-b
-coxsackie A-)
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Grupos de síndromes infecciosos de menos de 4
semanas de evolución y que afectan estructuras por
encima de la laringe
RINOFARINGITIS AGUDAS CATARRALES
Entidades: Catarro común, Influenza, Rinitis catarral, Rinofaringitis catarral, Rinofaringitis infecciosa
febril.
Etiología: -Viral 90% -Bact.10-15%
Infección Respiratoria Aguda
IRAs Altas
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AGENTE INFECCIOSO. PRESENTACIÓN CLÍNICA
•VIRUS HERPES SIMLE TIPO 1. •GINGIVOESTOMATITIS HERPÉTICACON FARINGITIS.
•COXSACKIE A. •HERPANGINA.•FARINGITIS LINFONODULAR.•SÍNDROME MANO - PIE- BOCA.
FARINGOAMIGDALITIS CON
NODULOS, ULCERAS Y VESICULAS
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GINGIVOESTOMATITIS HERPETICA: HERPES VIRUS
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HERPANGINA: COXSACKIE A
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Faringoamigdalitis Linfonodular
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FARINGOAMIGDALITIS CON EXUDADOS Y
MEMBRANAS
CLASIFICACION:
DIFTERICAS
NO DIFTERICAS
ESTREPTOCOCCICAS
NO
ESTREPTOCOCCICAS(OJO: leucosis, mononucleosis, FT y malnutridos.)
ADENOVIRUS, MYCOPLASMAS, ARCANOBACTERIUM HEMOLITICUM
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FARINGOAMIGDALITIS EXUDATIVAS
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I- TRATAMIENTO PREVENTIVO
-Inmunizaciones
BCG / DPT / AMBC / SPR / Hib / AF / HB / Influenza / Neumococo / VSR
- Evitar, suprimir o atenuar factores desencadenantes
- Administración profiláctica de medicamentos
II- TRATAMIENTO GENERAL
- Reposo y aislamiento
- Dieta y líquidos
- Antitérmicos (Duralgina, Ibuprofeno, Paracetamol)
- Otras medidas generales
(Vómitos, odinofagia)
- Control de la Tos:
Medidas físicas:Ofrecer más líquido, lugar fresco, balneaciones, no abrigar, no alcohol, no enemas fríos
- No Antitusígenos en tos húmeda, ni en menores de 5 años- Sólo excepcionalmente codeina 0.5 mg/kg/dosis – C/ 8 hrs.- Paños tibios en el tórax- Infusión tibia con miel
TRATAMIENTO DE LAS IRAs ALTAS
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III- TRATAMIENTO LOCAL
- Contra secreción y/u obstrucción nasal
- Humidificación ambiental
- Control de la temperatura ambiental
- Broncodilatadores
- Antiinflamatorios- Vía aérea artificial
TRATAMIENTO DE LAS IRAs ALTAS
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Rinofaringitis Agudas Catarrales(catarro común, influenza, faringitis infecc. febril)
>60% < 30%
Rinorrea, tos, Rinorrea purulenta,
conjuntivitis y/o tos, no ronquera, no
ronquera. conjuntivitis y fiebre
que persiste.
Tto. Gral. y Local Tto. Gral, local y
antiestreptocóccico.
IV-TRATAMIENTO ESPECIFICO
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Faringoamigdalitis
con exudados o
membranas (10-15 %)
Con Cuadro Clínico
de FAE en > 3 a.
Tratamiento
antiestrepto-
cóccico
Tratamiento General
y Local
Faringoamigdalitis
con vésiculas o
nódulos
(3 – 5 %)
Tratamiento General y
Local
(Aciclovir 5-10 mg/kg
/ dia)
1 – 2 Subdosis x 5-10
días.
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•PENICILINAS
•Penicilina benzatínica IM (dosis única) Menos de 30 Kg: 600 000 U
Más de 30 Kg: 1 200 000 U ó
•Penicilina cristalina, IM (2-3 días) 50 000-100000 U/Kg/d/24h
después:
•Penicilina Rapilenta IM (h 7-10d) 1 millón/metro cuadrado/24 hrs
•PENICILINAS POR BOCA (10 días) POR DOSIS VECES EN 24h
•Penicilina G 400 000 U 4
•Fenoximetilpenicilina (penicilina V) 25 mg/kg 4
•Amoxicillina 20-30 mg/kg 3
•Amoxicillina/sulbactam. 20-30 mg/kg 3
•Oxacillina 25 mg/kg 4
•MACROLIDOS POR BOCA
•Eritromicina (10 días) 15 mg/kg 3-4
•Claritromicina(10 días) 7,5 mg/kg 2
•Azitromicina (7 días) 5 a 7,5 mg/kg 1-2
ANTIBACTERIANOS EN LA FAE:
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TRATAMIENTO ANTIBACTERIANO. CONTINUACION
•CEFALOSPORINAS POR BOCA (10 DÍAS)
•Cefalexina 25 mg/kg 4
•Cefuroxima acetil 150 mg/kg/dia 3
•Cefadroxil 30 mg/kg (o 15 mg/kg) 1 (o 2)
•Cefixima 8 mg/kg 1
POR DOSIS VECES EN 24 h
NO SULFAMIDADOS .NO SE RECOMIENDAN LAS TETRACICLINAS.
ANTIBACTERIANO
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IRAs ALTAS COMPLICADAS
•OTITIS MEDIA AGUDA
•SINUSITIS AGUDA
•ADENITIS CERVICAL
•ABSCESO RETROFARINGEO
•ABSCESO PERIAMIGDALINO
• IRA BAJA (crup, bronquitis agida,
Bronquiolitis y neumonías.)
• ADENOIDITIS.
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Otitis Media (OMA)
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OTITIS MEDIA BULOSA
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Mastoiditis aguda.
•Recurrencia del dolor (nocturno), otorrea purulenta
mantenida y fiebre de baja intensidad.
•Dolor a la percusión mastoidea.
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Sinusitis aguda.
Etiología.
• Virus.
• Bacterias:
Streptococcus pneumoniae (50%- 74%)
H. Influenzae no tipificable (26%)
Moraxella catharralis (25%)
S. aureus 0 – 10%
S. pyogenes 10%
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Sinusitis aguda.
Tratamiento
Antibióticos:
•Amoxicillina:
80 mg/kg/día en 3 subdosis por 14- 21 días,
puede extenderse a 4 – 6 sem en subagudos.
Ó Macrólidos: Azitromicina 10-15mg/kg/dia (10-14 dias)
•En los fracasos terapéuticos:
Amoxicillina/sulbactám 80-100 mg/kg/día, 3 subdosis.
Cefuroxima 30-100 mg/kg/día. (3 subdosis)
•En las complicaciones:
Ceftriaxona o Cefotaxima 50 – 100 mg/kg/día.
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• Terapia antimicrobiana:
Cefalosporinas de 2ª ó 3ra generación:
Cefuroxima 150mg/kg/d,
Cefotaxima 200mg/kg/d,
Ceftriaxona 100mg/kg/d. Total 7-10
días EV.
• Vía aérea artificial (un calibre menor)
Duración intubación 2-3 días.
Epiglotitis. Manejo Hospitalario
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BRONQUITIS AGUDA
(PRINCIPIOS TERAPEUTICOS)
- LIQUIDOS ORALES.
- FISIOTERAPIA. (?)
- AEROSOLTERAPIA. (BRONCODILATADORES
B-ADRENERGICOS).
- OXIGENOTERAPIA (EN FORMAS SEVERAS).
- ANTITERMICOS.
-ANTIBIOTICOS. SI CRITERIOS CLINICO-HUMORALES. (Estreptococos y mycoplasmas, los gérmenes más frecuentes).
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BRONQUIOLITIS AGUDA
Terapéutica
• Antibióticos
– No se usan, solo en las complicaciones
infecciosas y a nivel hospitalario: neumonías,
otitis media aguda y otras
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NEUMONIA
(TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO)
-ALGUNOS AUTORES PLANTEAN QUE EL 70% DE LOS NIÑOS CON NEUMONIAS REQUIEREN TTO. ANTIMICROBIANO EMPIRICO.
-EL TTO. QUE SE IMPONDRA DEBERA TENER EN CUENTA: EDAD DEL PACIENTE, GRAVEDAD DEL PROCESO, SI HAY O NO COMPLICACIONES, LA EXTENSION DE LAS LESIONES EN LA RADIOGRAFIA, EL ESTADO NUTRICIONAL, EL ESTADO INMUNOLOGICO Y EL NIVEL INMUNITARIO.
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NEUMONIA CONDENSANTE LOBAR O SEGMENTARIA
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NEUMONIA A FOCOS DISEMINADOS
(Neumonia intrahospitalaria)
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NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN
EDAD (1)
NIÑO DE 4 SEMANAS A 3 MESES: (VIA DE ADM. SEGÚN GRAVEDAD)
-INGRESO HOSPITALARIO Y CONSIDERARLO GRAVE DESDE EL INICIO
-PENICILINA CRISTALINA mas AMINOGLUCOSIDO (GENTA o AMIKA) o
-AMOXICILLINA CON SULBACTAN (TRIFAMOX) o
-CEFALOSPORINA DE SEGUNDA ò TERCERA GENERACION: (CEFUROXIMA, CEFOTAXIMA o CEFTRIAXONA)
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NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN
EDAD (2)MENOR DE 3 MESES CON NEUMONIA
AFEBRIL DEL LACTANTE:
(TOS COQUELUCHOIDE, SOBD, POLIPNEA, ESTERTORES HUMEDOS FINOS CON O SIN SIBILANTES, ANT. DE CONJUNTIVITIS DEL NIÑO Y VAGINOSIS EN LA MADRE Y RX DE TORAX CON INFILTRADO PERIBRONQUIAL)
-INGRESO HOSPITALARIO
-MACROLIDOS: ERITROMICINA o AZITROMICINA.
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NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO
SEGÚN EDAD (3)
NIÑO DE 4 MESES A 4 AÑOS:
-<1AÑO: HOSPITALIZACION ->1 AÑO: (cuadro ligero) TTO AMBULAT.
-PENICILINA CRISTALINA (48-72hrs) después PENICILINA RAPILENTA (7d) o
-AMOXICILLINA SIN ò CON ACIDO SULBACTAM o
-CEFALOSPORINA DE 1era GENERACION: CEFALEXINA ò CEFAZOLINA. o
-MACROLIDOS SI NIÑO > DE 3 AÑOS Y SE SOSPECHA NEUMONIA ATIPICA
-SI RESISTENCIAS, EMPEORAMIENTO o COMPLICACIONES EN EVALUACION A LAS 48-72HRS: HOSPITALIZACION
-CEFALOSPORINAS DE 2da GENERACION
-CEFALOSPORINAS DE 3era GENERACION
-VANCOMICINA
-FLUOROQUINOLONAS
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NEUMONIAS
TTO ANTIBACTERIANO EMPIRICO SEGÚN LA
EDAD (4)
NIÑO DE CINCO A QUINCE AÑOS:
-TTO EN LA COMUNIDAD SI NEUMONIA PEQUEÑA, NO COMPLICADA Y CONDICIONES EN EL HOGAR.
-HOSPITALIZACION SI ALGUNA SITUACION DE RIESGO O NEUMONIA MODERADA O SEVERA O COMPLICADA Y/O NO CESA LA FIEBRE.
-SEGUIR EL MISMO ESQUEMA PARA TTO ESPECIFICO DEL GRUPO ETAREO ANTERIOR.
(RECORDANDO QUE PUEDEN SER MAS FRECUENTES LAS NEUMONIAS ATIPICAS POR MYCOPLASMAS O ETIOL. MIXTA: BETALACTAMICOS + AZITROMICINA)
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La neumonía atípica por M.
pneumoniae suele presentarse en la
edad escolar y adolescencia sin que
haya ningún síntoma, signo o patrón
radiológico que oriente claramente
hacia esta etiología.
El tratamiento en nuestro medio: los
macrólidos (eritromicina,
azitromicina, claritromicina)
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Distribución de los tipos de antimicrobianos utilizados en las IRA
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0
Ampicillin
Ac.Clavulónico
Claforan
Cefalexina
Amoxicilina
Azitromicina
Cefazolina
Penicilina
Porciento
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Tabla 9. Distribución según el costo terapéutico de una neumonía
Tipo de antibiótico
Paciente Días Costo
Penicilina 20 Kg 10 $ 18
Cefotaxima 20 Kg 10 $ 410
Distribución según el costo terapéutico de una neumonía
0
100
200
300
400
500
Penicilina Claforan
Tipo de antimicrobiano
Co
sto
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Distribución según el costo del tratamiento de la neumonía
Tipo de
antibiótico
Costo Número de
pacientes
Penicilina $ 630 35
Cefazolina $ 1200 35
Cefotaxima $ 14350 35
Distribución según el costo del tratamiento
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
PENICILINA CEFAZOLINA CLAFORAN
Tipo de antibiótico
Co
sto
Fuente: Tabla 7
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