Definisjon - NTNU · 2002. 5. 24. · Magesår; Ulcus pepticum • Ofte eldre enn 45 år, tidligere...
Transcript of Definisjon - NTNU · 2002. 5. 24. · Magesår; Ulcus pepticum • Ofte eldre enn 45 år, tidligere...
BRYSTSMERTERDIFFERENSIALDIAGNOSER
Stig A. SlørdahlHjertemedisinsk avdeling
St.Olavs Hospital
BrystsmerterDefinisjon:
Smerter av alle typer sompasienten opplever erlokalisert i brysthulen
Hva tenker vi på ?
chestpain4.rm
Hjerteinfarkt
Angio ved innleggelsen
ch_fil5-ferdig.mov
Angio etter PTCA
ch_fil15-ferdig.mov
Forekomst brystsmerter
• Svært hyppig kontaktårsak i allmennpraksis• Brystsmerter som symptom hos
primærlegen:– 50% psykogene smerter og muskel-
skjelettsykdom– 15% hjerte-karsykdom– 15% sykdom i respirasjonsorgan– 15% gastrointestinal sykdom
Generelt
• De fleste pasienter frykter alvorlig sykdom• Psykogene smerter og smerter til muskel-
skjelettsystemet er hyppigste årsak tilbrystsmerter i allmennpraksis
• Med økende alder blir det mindresannsynlig at symptomene kommer derfra
Spesielt
• Familieanamnese (sykehistorien tilfamilien), tidligere sykdommer oghelsevaner er viktige indikatorer påsannsynligheten på organisk sykdom
• Menn større sannsynlighet for hjerte- ogkarsykdom enn kvinner
• Bare 5-10% kontakter lege
Angina pectoris
• Retrosternal smerte, smerte i relasjon tilanstrengelse og rask smertelindring i hvile
• Ustabil angina pectoris er anginaanfall somopptrer ved stadig mindre anstrengelse evt. ihvile
• Myokardiskemi også av anemi, aortastenosearytmier, koronarspasme, hypertrofi
• Klinikk, arbeids-EKG, angiografi
Hjerteinfarkt
• Middelaldrende eller eldre pasient• Retrosternale smerter som ikke lindres av
nitroglycerin- vanligvis> 30 minutter• Atypiske smerter kan forekomme• Kan debutere som akutt hjertesvikt• Ofte kvalme, svimmelhet, dyspne- BT↓• Infarktkriterier
Aortadisseksjon
• En rift i intimaveggen som lar blodetstrømme inn i aortaveggen
• Årsaker- hypertensjon og arteriosklerose.Marfans syndrom
• Kraftig og plutselig sentrale brystsmerter,revnende karakter, ofte utstråling til rygg,hals eller overekstremiteter
• Sirkulasjonskollaps, 2-5% dør per time
Pneumothorax
• Etter traume eller spontant særlig hos ung,veltrent, høy mann
• Akutt innsettende, stikkende, respirasjons-relaterte, ensidig og dyspne
• I milde tilfeller få funn i andre tilfeller…• Ventilpneumothorax- tachykardi/BT↓• Rtg thorax viser pleural luftkappe
Lungeemboli
• Økt risiko postpartum, postoperativt,sengeleie, p-piller, røyking, DVT
• Symptomer etter størrelse- dyspne, hoste,pleurale brystsmerter til kraftigebrystsmerter, uttalt dyspne, hemoptyse,cyanose, akutt høyre ventrikkelsvikt og rasksjokkutvikling
Lungeemboli
• Få kliniske funn ut over generelt påvirketpasient med takypne og engstelse
• Diagnose ved ventilasjon/perfusjonsscintigrafi, spiral CT, angiografi
Gastroøsofageal refluks
• Typisk pasient 30-60, overvektig, røyker oghar nylig lagt på seg
• Brystbrann, sure oppstøt, sviende smerter iepigastriet, lindring av antacida, forverringav framoverbøyning
• I tvil om myokardiskemi behandle som det• Klinisk diagnose, bekreftes gastroskopi/pH
Magesår; Ulcus pepticum
• Ofte eldre enn 45 år, tidligere ulcus ellerdyspepsi (H pylori ikke elimenert fra før)
• Perioder med dyspepsi, spiselindring,lindring av antacida, nattlige smerter, ofterøyker, lokalisert epigastriet eller til høyre
• palpasjonsømhet ellers ingen kliniske funn• Klinisk diagnose usikker: gastroskopi
Magesår; Ulcus perforans
• Ofte kjent ulcussykdom/ ulcussymptomer• Akutt innsettende sterke smerter sprer seg• Kvalme og oppkast, takykardi, BT↓, evt
feber• Pasienten ligger stille med opptrukkede bein• Peritonittfunn med bretthard abd.vegg lite
tarmlyder, rtg oversikt, operasjon
Perikarditt
• Ses hyppigst etter hjerteinfarkt eller viraleluftveisinfeksjoner
• Feber, smerter sentralt i brystet somforverres ved respirasjon og i liggendestilling- bedre sitte framoverbøyd
• Perikardiell gnidningslyd over hjertet• Perikardvæske ved ultralyd
Trakeobronkitt
• Vanligvis virusbetinget og kan opptre iforløpet til banal øvre luftveisinfeksjon
• Mistenkes ved hoste som er intensiv, >1 ukeførst tørr og irritativ senere mer produktiv,sårhetsfornemmelse i hals og bryst
• Lite feber, lite dyspne, lite påvirket• Auskultasjon normal eller pipelyder
Lungebetennelse
• Som regel bakteriell, eldre og svekkete• Produktiv hoste med gulgrønt eller rustbrunt
ekspektorat, feber, redusert, ofte tungpust,hoste ev. Pleurasmerter
• Fremmedlyder hos ca. 50%, knatrelyderoftere enn pipelyder, svekket respirasjon
• CRP og rtg. thorax
Kronisk obstruktiv lungesykdom
• Hos tidligere eller nåværende røyker• Progredierende astma, kronisk bronkitt,
kronisk obstruktiv bronkitt og emfysem• Eksaserbasjoner ved luftveisinfeksjoner,
kronisk hoste og sputumproduksjon vedkronisk bronkitt og dyspne ved emfysem
Kronisk obstruktiv lungesykdom
• Funn avhengig av hvilken fase sykdommerer i- vanlig tiltagende obstruksjon medtakypne, forelnget ekspirium og bruk avaksessorisk resp.muskulatur, evt. Svakehjertetoner og manglende dempning
• Konstant lufveisobstruksjon ved spirometrialdri mer enn 80% av forventer FEV1-verdi
Astma
• Som regel barn og ungdom, kjent atopi ellerallergi
• Anfall med pustevansker, hosteplager,piping i brystet
• Afebril• Ekspiratorisk stridor, takypne,
inndragninger, ekspiratoriske hveselyder• Normal CRP, nedsatt PEF og FEV1
Gallestein
• Oftest hos voksne, middelaldrende og eldrekvinner/menn = 3/1
• Episoder med vedvarende smerter av timersvarighet, i tillegg anfall intensekolikksmerter av minutters varighet underhøyre kostalbue ev utstråling rygg/skulder
• Lite plager ut over anfall- under anfallurolig/ palp.og perk øm under h kostalbue
Herpes zoster
• Utbruddet starter med brennende smerterlangs et dermatom på den ene siden
• Etter noen dager vesikulært utslett• Blærene tørker inn etter noen dager og
danner kruster• Hudlesjonene tilheler vanligvis etter 2-3
uker
Andre sykdommer
• Andre gastrointestinale sykdommer• Muskel-og skjelettsykdommer• Psykogene smerter
Sykehistorien
• Hvor sitter smertene?– Koronare smerter helst retrosternalt– Gastroøsofagal refluks oppadstigende smerter– Smerter på venstre side ofte myalgi– Epigastriesmerter kan skyldes gastritt og ulcus,
men også nedreveggsiskemi– Smerter nedenfor høyre kostalbue skyldes ofte
galleveislidelser
Sykehistorien
• Flytter eller stråler smertene ut andresteder?– Hals, arm, underskjeve- ofte knyttet til angina– Høyre skapula - kan være galleveisrelatert
Sykehistorien
• Kan du beskrive smerten?– Typisk snørende og trykkende ved
myokardiskemi– Ofte stikkende smerter ved myalgi, gjerne
venstre side av toraks– Ofte respirasjonsavhengige smerter ved
pneumoni og pneumotoraks
Sykehistorien
• Kan du gjøre noe for å lette smertene?– Har nitroglycerin virkning? Tenk angina– Virkning av syrenøytraliserende midler? Tenk
gastroøsofagal reflukssykdom og ulcussykdom• Kommer smertene når du anstrenger deg?
– Tenk angina pectoris• Er det verre hvis det er kaldt?
– Tenk angina pectoris
Sykehistorien• Andre symptom utenom smerten?
– Kvalme, hoste, oppspytt, tung pust?– Kvinner har oftere enn menn andre tilleggs-
symptomer til iskemiske smerter - hvilesmerter,smerter ved mentalt stress, kvalme og tretthet
• Hvordan ser oppspyttet ut?– Skummende ved hjertesvikt– Purulent ved infeksjoner -– Blodig ved lungeemboli og tumor– Seigt ved astma
Sykehistorien
• Forandrer smertene seg ved bevegelse?– Tenk lidelse i muskelskjelettapparatet
• Er smertene relatert til måltider?– Tenk ulcussykdom eller funksjonell dyspepsi
• Er smertene ledsaget av sure oppstøt?– Blir smertene verre ved framoverbøyning, eller
når en legger seg ned? Tenk gastroøsofagalreflukssykdom
Sykehistorien
• Har du utslett der du har smerter?– Tenk herpes zoster
• Har du slått deg der du har smerter, ellerskadet nakken eller ryggen?– Tenk skjelettskade
Sykehistorien
• Familiær opphopning av sykdom?– Hjerte og karsykdom eller plutselig død i nær
familie– Forekomst av metabolske tilstander som
familiær hyperkolesterolemi, Marfans syndrom,homocysteinuri eller tromboembolisk sykdom
Sykehistorien
• Tidligere sykdommer– Diabetes, hypertensjon, annen hjerte/kar sykd.– Inntrådt menopause ledsaget av diabetes
og/eller hypertensjon obs hos kvinner– Gastrointestinal sykdom som ulcus, refluks,
galleveissykdom– Angst og depresjoner obs psykogene smerter– Kjent revmatologisk lidelse
Sykehistorien
• Adferd og risikofaktorer– Røyke og mosjonsvaner, medikamentbruk -for
eks. p-pille, blodtrykk og lipidstatus– Ev. Immobilisering etter operasjon– Psykogene belastninger
• Imitatortilstander for hjertelidelser– Depresjon, angsttilstander,
Sykehistorien
• Depresjon– Ofte ledsaget av muskel- og skjelettsmerter,
spesielt i nakke-, trapezius- ogpectoralisregionen
– Lytt etter utsagn knyttet til “energi”, interesse,søvn, tristhet, irritabilitet og angst
Sykehistorien
• Angst– Ofte utgangspunkt for feildiagnostikk– Spesielt akutte angsttilstander, for eks.
Panikkangst kan forveksles med akutte tilst.• Nakke og brystvirvelsyndromer
– Kan gi smerter i brystkasse- oftest referred painskuldrer og armer +/- nerverotkompresjon
– Us. om bevegelsessmerter, innskrenketbevegelse eller lokal ømhet ved palpasajon
Hva ser man etter ved us.
• Allmenntilstand- blek,svett,tungpust,puls• Temperatur• Blodtrykk• Puls i a. radialis og femoralis-rytme/frekv.• Hjerte- ictus,bilyder,rytme,frekvens,svikt• Lunger- fremmedlyder,infeksjon eller svikt,
obstruktive tegn
Spesielt ved undersøkelsen
• Palpasjon av brystvegg, nedre cervical ogtorakalcolumna, let etter -tegn til lokalømhet-herpes zoster-ømhet ogev.leddhevelse i kostokondralleddene-ømhet over xifoidbeinet-beveg.smerter icolumna
• Palpasjon av tykkleggen• Palpasjon av øvre abdomen-galleveier,lever
Tilleggsundersøkelser
• Hb- anemi gi symptomer på iskemi• Hvile EKG iskemi/infarkttegn• CRP ved mistanke om infeksjon• Troponin T• Rtg thorax, skjelettrøntgen, spiral CT,
endoskopi, 24t pH reg. manometri,ekkokardiografi, angio, scintigrafi
113• Ring alltid 113 - når hjertet slår alarm• I telefonkatalogen står det: Ved sterke
smerter midt i brystet i mer enn 5 minutterring 113
• Det kan være hjerteinfarkt og da haster det.