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David
� Cas Index � Mère : TB pleuro-pulmonaire bacillifère� Période de Contagiosité remontant quasiment à la naissance de
l’enfant !
� Cas Contact : David 4 mois� Vu 15 jours après le diagnostic maternel� Asymptomatique sauf discrète hypotonie axiale� Bonne croissance staturo-pondérale� non vacciné / IDR + 13 mm / QFG +
1
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– Tuberculose Médiastino-Pulmonaire Bacillifère• Condensations
parenchymateuses du LSD
Tuberculose Maladie de l’enfant
– Adénopathies nécrotiques de la loge de baréty.
2
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� Tuberculose ganglionnaire
� Adénopatiques médiastinales et du hile hépatique
�
Tuberculose Maladie de l’enfant
� Tuberculose hépato-splénique� Cytolyse hépatique et multiples nodules
avec calcifications Hépato spléniques
� Tuberculose cérébrale sans méningite
� miliaire tuberculeuse 3
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Taina
19 moisPas de voyagePère d’origine ivoirienneMère d’origine marocaine
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HDM
� J0 : Fièvre 39°C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple
� J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes� J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes-> Cs pédiatre, ECBU neg, CRP:18mg/l
� J9: fièvre + somnolence, refus de marcher, 2 vomissements
-> SAU
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SAU J9
� Enfant apathique, cernée, Tachycarde, extrémités froides
-> 2 remplissages, amélioration hémodynamique et neuro ensuite
� fatiguée, geignarde, refus de marcher� Pas de purpura� Nuque souple
� Etiquetée virose probable
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CRP:15, PCT<0,1 plaquettes: 494 000
Rx thx:
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� En interrogeant la mère : � S3 post accouchement � Toux > 1 mois� Augmentin, puis Rulid, amélioration … +/-
Radio : abcès du poumon, avis pneumologue en cours� Radio : abcès du poumon, avis pneumologue en cours
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J10 (H24 d’hospit°)�Aggravation progressive et rapide :
Glasgow 13 le matin puis 10 dans la journée. Somnolence ++
�Pas de signe de localisation, ni sd méningé�FC fluctuante, mini 95/min (N pour cet age)�FC fluctuante, mini 95/min (N pour cet age)�EEG non faisable �PL:
� 174 éléments (82% de lympho)� Hypoglycorachie: 1mmol/L (dextro: 7,7)� Hyperprotéinorachie: 1,1g/L
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Tableau de Méningo-encéphalite:
Aggravation neurologique et épisodes de bradycardies-> hospitalisation en réa, IOT
Scanner cérébral: HTIC avec dilatation tri ventriculaire et résorption trans-épendymaire. Prise de contraste et résorption trans-épendymaire. Prise de contraste bilatérale des V et VI.
-> Dérivation ventriculo externe en urgence en neuro chir
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� Après arrêt de la sédation, clonies des yeux + déviation des yeux à gauche� Dépakine puis Keppra
� IRM cérébrale : prise de contraste diffuse méningée ++ à la base du crâne et autour du tronc cérébral, vascularite la base du crâne et autour du tronc cérébral, vascularite diffuse et lésion d’ischémie temporale corticale bilatérale et des NGC.� méningite inflammatoire importante de la base du
crâne avec ischémie hémisphérique droite et atteinte rhombencéphalique à prédominance droite
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Neurochir
ex complémentaires
� Listeriose, CMV, EBV, toxo, enterovirus, HIV, ag soluble pneumocoque, mycoplasme, PCR 16S, PCR 23S: négatifsBCR BK LCR négativeBCR BK LCR négative
� BK tubages: neg� IDR 5 mm Quantiféron: positif
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� Quels diagnostics évoquer ?� Oui, mais sur quels arguments� Donc, que faire ?
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Neurochir
Prise en charge thérapeutique
� Isolement à J2 neuro chir pendant 10 jours� Trithérapie anti BK
� Rifampicine Isoniazide Pirazinamide
� + corticothérapie 2mg/kg pendant 10 jours environ
� + clamoxyl, zovirax et « autre ATB à large spectre anti-pyogène » ….
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Au retour dans notre service
19 moisPas de contact oculairePas de tonus axial, ne tient pas sa tête, ne tient pas assiseROT vifs à gaucheHémiparésie gauche Spasticité gauche>droiteLangue déviée vers la gaucheLangue déviée vers la gaucheSuccion ok, déglutition ok Pas de fausse routeReflexe nauséeux présentPtosis droitPupilles peu réactives
Méningo encéphalite tuberculeuse et médiastino pulmonaire
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� Adaptation des posologies des ttts antiBK � Nouvelles posos AFSAPPS
� Maintien CTC posologies élevées pour 4 à 12 semaines
� Bilan de TB exhaustif : Pneumonie TB, et ADP compressives à la fibroscopie � Pneumonie TB, et ADP compressives à la fibroscopie bronchique.
� Cs ophtalmo: OK� Pas d’atteinte osseuse
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� Mère � Masque FFP2 15 jours en réa neuro chir, au cas
où …� PEC ? � DO enfant + 17 jours DO enfant + 17 jours � Cs CLAT + 19 jrs car SI en attente au fax� Puis Hospit
� Père � Attente convocation CLAT avec 3 H° différentes
� Sœur de 3 semaines� Attente que la DO de la grande soit faite soit J19
aussi car en attente au fax
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Au total
� Mère : TB pulmonaire > 100 BAAR/champ� Notion de toux fébrile > 1 mois, abcès du poumon
� Errance et Retard diagnostic� Pas de DO, errance du SI …
� Retard diagnostic chez l’enfant de 19 moisDélai thérapeutique� Délai thérapeutique
� Ctc insuffisante probablement� Séquelles sévères, en centre, encéphalopathie
� Retard diagnostic chez la sœur� Risque de 35-40% de TM sévère (disséminée,
méningée…)� Finalement que TB médiastino pulmonaire sans
compression bronchique …
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Scanner thoracique
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Scanner thoracique
� Nombreuses adénopathies médiastinopulmonaires dont certaines nécrotiques (sous carénaires, para hilaires et interbronchiques gauches (maximum 20 mm).
� Anomalies parenchymateuses gauches: nodule de 9 � Anomalies parenchymateuses gauches: nodule de 9 mm, situé dans le lobe supérieur, zone de condensation sous pleurale du lobe inférieur.
� Aspect très évocateur de tuberculeuse à prédominance ganglionnaire et à moindre degré pulmonaire.
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Yvonne, 11 ans
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Antécédents
� Née au Cameroun
� En France depuis 1,5 an � Vit avec sa tante, en 6 eme
Pas de contage � Pas de contage � Pas de BCG
� Pas d’ATCD, pas de TTT de fond� Non reglée
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Histoire de la maladie
� douleurs abdos d’intensité croissante + selles liquides.
� Pas de fièvre, pas de frissons, pas de contage, pas de voyagecontage, pas de voyage
� �Suspicion Appendicite:� �défense FID, tuméfaction péri ombilicale, reste
normal.� CRP = 111mg/L
bilan hépatique normal
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� Echo abdo: multiples ADP mésentériques
� TDM abdo: Multiples masses ganglionnaires intra-péritonéales en majorité nécrotiques, avec atteinte péritonéale. Petit épanchement intra-péritonéal.Hépatomégalie homogène. Microcalcification en arrière du muscle grand droit.Microcalcification en arrière du muscle grand droit.
� Aspect en faveur d'une tuberculose abdominale.
� TDM thoracique: Aspect TDM en faveur d'une tuberculose pulmonaire.Pas de lésion osseuse.
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Bilan infectieux
� Quantiféron +� 3 BK tubages : négatif� Fibro bronchique normale� Sérologie VIH négative
� Diagnostic grâce à Ponction ganglionnaire abdominale, affleurant à la peau, sous Meopa et hypnose !� ED négatif� PCR BK +, rpoB neg
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FLORIN
3 ANS et demi
Origine roumaine, né en ItalieEn France 07/2012, directement aux urgences
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Histoire de la maladie� 04/2012 :
� J0: vomissements, fièvre
� J2: crise convulsion tonico-clonique généralisée (PL refusée)
� J5: 2éme crise, focale droite avec généralisation secondaire. secondaire.
� J6: Paralysie faciale gauche (périphérique)
� traitement:� Rocéphine puis Meronem puis Linezolid …
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Date PL Cellularité Glycémie
2.2-4.16
Mmol/l
Proteins
0.15-0.45
g/l
ED :
BAAR
CULT TRAITEM
23/04/12 50 ? ? ROCEPHINE-4J
MeronemLinezolid
25/04/12 137 2.27 0.37 ? ?
02/05/12 287 0.30 0.46 ? ? Quadrithérapie
INH, PYR, RMP,
STREPTO
22/05/12 120 1.44 0.64 Négatif négative Strepto22/05/12 120
99% Ly
1% PN
1.44 0.64 Négatif
PCR dite
Resit
RFP
négative Strepto
INH PYR ETB
FQ Cicloserine
12/06/12 32
100% Ly
1.83 0.60 négatif ?
28/06/12 65
100 % Ly
2.27 0.50
18/07/12 88
66% Ly,
34% PN
1.83 0.78 négatif ?
02/08/12
RD
69
35 % Ly,
31% PN
2.4 0.49 PCR BK
Négatif à
debré et
au CNR
INH PYR ETB FQ
RFP
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Examen clinique à l’admission à M2
� Fébrile à 39C, enfant grognon� Examen neurologique:
� Pas de raideur de nuque� Paires crâniens normaux� Paires crâniens normaux� Pas de déficit moteur
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Examens complémentaires
� IRM cérébrale :
� Méningite basilaire BK� Atteinte artérielle: sténose quasi complète courte de
l’ACM gauche aspect grêle des artères carotidiennes internes supra caverneuses et de l’artère cérébrale internes supra caverneuses et de l’artère cérébrale moyenne droite à son origine)
� Atteinte osseuse: os sphénoïde� Atteinte de nerfs II/ discret VI et III bilatéraux.� Multiples lésions nodulaires de la substance blanche
supra tentorielle (ischémiques)
� Pas d’hydrocéphalie� Bonne perméabilité des sinus veineux.
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Méningite basilaire
tuberculeuse
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Méningite basilaire
tuberculeuse
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Sur le plan pulmonaire
![Page 37: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/37.jpg)
Sur le plan pulmonaire
� 3 BK tubages négatifs� Quantiferon positif� TDM thoracique: petites adp, mais pas de miliaire co décrite
en roumanie
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Examens complémentaires
� Sur le plan osseux pas d’anomalie Discrète prise de contraste à l’IRM de l’os sphénoïde et doute sur une interruption de la corticale du clivus.
� Sur le plan endocrine:� T3, T4, TSH normaux
Cortisolémie (sous corticothérapie)� Cortisolémie (sous corticothérapie)
� Sur le plan ophtalmologique:� FO + LAF + ERG normaux
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Traitement
� INH: 10 mg/kg/j� PIR: 30 mg/kg/j� Ethambutol: 19 mg/kg/j� Levoflox: 10 mg/kg/j
� + RIFAMPICINE (15 mg/kg/j)
� Cortico pos: 1.3 mg/kg/j
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Mere STEFAN FANICA
� 37 ans� Fumeuse� Toux chronique� A priori pas de fièvre, ou sueurs nocturnes, Pas
d’autres symptômesd’autres symptômes
� IDR (en PG debré) = 30 mm non phlycténulaire� Radio Face : 3 micronodules LSD� TDM Bichat : images dites plutot séquellaires, PCR
BK neg, BKC neg, pas de ttt
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![Page 42: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/42.jpg)
![Page 43: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/43.jpg)
Théo C.
10.02.2010
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ATCDPersonnels
� Né à 32 SA, PN 1680 g, PC 27.5 cm, T 37 cm� Trisomie 21� Canal artériel ouvert opéré � Hypothyroïdie sous L-Thyroxine � BCG 29/04/11
Familiaux
� Parents caucasiens, un frère de 6 ansEnvironnementaux
� Gardé à domicile� 4 personnes à domicile
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HDM
Contage tuberculeux Adressé par le CLAT� Cas index : oncle maternel (25 ans), présent 8h/j� BK pulmonaire + péricardite, bacillifère : 5 à 10
BAAR/ch, PCR +, MTBDR + avec RFP et INH sens
IDR : 13/05/11=11 mm � IDR : 13/05/11=11 mm � Pas de plainte - bon état général� RX thorax 19/05/11: opacité interstitielle, Bandes
d’atélectasie
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Dépistage de l’entourage :
� Frère de 6 ans : ITL� Père: IDR négative, RP subnormale� Mère: ITL : IDR 19 mm, RP subnormale
� Grand-mère maternelle: IDR 20 mmGrand-mère maternelle: IDR 20 mm� Grand-père paternel: IDR 22 mm
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Distension thoracique.Opacités interstitielles diffuses, de type miliaire.Bandes d’atélectasie du lobe inférieur gauche.Possible épanchement pleural gauche de faible abondance.
![Page 48: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/49.jpg)
Micronodules bronchiolaires diffus. Plages de condensation alvéolaire bilatérales. Adénopathies nécrotiques hilaires bilatérales et para-œsophagienne.Tableau compatible avec une miliaire tuberculeuse.Images calciques de la vésicule biliaire, à explorer par échographie.
![Page 50: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/50.jpg)
Elmoua…
� Infection à répétition depuis la naissance
� Candidose
� Cachexie
� BCGite généralisée : BAAR +++� PCR BK +, cult + BCG
� Déficit Immunitaire Primitif� Anomalie sur la voie de l’Interféron/IL12 (ano R de l’INF ou
de l’INF lui même?)
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Adénopathies :
Avant
![Page 52: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/52.jpg)
Adénopathies :
Après
![Page 53: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/53.jpg)
À 1 mois de ttt par Fluconazole per os
Avant =>
Prise en charge de la candidose
<= Après
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Prise en charge de la tuberculose
� Atteinte disséminée� dont enteropathie exsudative ++ (BAAR +)� Abcès pharyngé se drainant dans œsophage� Adénites multiples, majeures� Hépato splénique� Pulmonaire
� Début 3thérapie � - Isoniazide
- Rifampicine - Myambutol
� Mais infra thérapeutique sur entéropathie : � Acquisition Resist à RFP en 3 mois …� Modif : KTC : INH, ETB, Levoflo, Zyvoxid, Amiklin
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Antoine 12 M – Ludivine 3 A
� Cas Index : Nounou chinoise, non déclarée
� Expectoration Cas index � J0 : ED + 7 BAAR/champ
� ATBgramme 1ere ligne� Strepto S� INH S� RIF R � ETB R
PYR S� J0 : ED + 7 BAAR/champ� S3.5 : Culture + < 100
colonies/tube M. complex tuberculosis
� S5.5 : ATBgramme
� PYR S
� ATBgramme 2eme ligne� FQ S� PAS S � Aminoside S� Cyclosérine S
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Ludivine
![Page 57: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/57.jpg)
Beverly� 14 ans, 50kgs, Origine congolaise
� Hospit° Sept 2010 : toux – fièvre –AEG - 13 kilos en 2 MAménorrhée secondaire
Fibroscopie bronchique :Granulome et obstruction complète à l’entrée de la Br LSD. Obstruction en amont de la lobaire moyenne de 90%. A gauche : obstruction de 70% de la lingula.
![Page 58: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/58.jpg)
Antoine
![Page 59: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/59.jpg)
Antoine - Ludivine
� TB Résistante à 2 ATBmais non MDR car reste sensible à INH …
� Choix ATB � Au moins 3 ATB actifs � Au moins 3 ATB actifs � Durée prolongée ? Atteinte médiastino pulmR
� 9 à 12 mois en fonction de l’évolution …
� INH, ETB, FQ pour 9 mois � INH : tox hépatique� PYR : tox visuelle : NORB évaluation difficile chez enfant� FQ : tox tendineuse, articulaire, photosensibilité
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Harveen
� Origine Indienne – 14 ans
� J0� 1 à 3 BAAR/champ� GeneXpert + :
� M. Tuberculosis
� Sensible à RMP� 4thérapie classique
� S3� S3� 1 BAAR/champ� Culture de M0 + (envoi CNR)
� S5� ED négatif� Résultat Bio mol CNR
� Sens RMP� Résistance haut niveau INH� Sens ETB� Sens PZA
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Harveen
� Traitement d’un patient si Résistance Haut Niveau INH� TB peu bacillifère
� 3th RMP + PZA +ETB – 2 mois� Puis 2th RMP + ETB – 7 mois
� TB très bacillifère et/ou étendue� Même schéma + FluoroQuinolone � Même schéma + FluoroQuinolone
(ou aminoside ou capréo …)
� Traitement des cas contact étiquetés ITL� Bithérapie classique RFP + INH impossible
� RFP mono 4 mois� RFP + PZA 2 mois (pas d’étude claire et E2R)
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Beverly� 14 ans, 50kgs, Origine congolaise
� Hospit° Sept 2010 : toux – fièvre –AEG - 13 kilos en 2 MAménorrhée secondaire
Fibroscopie bronchique :Granulome et obstruction complète à l’entrée de la Br LSD. Obstruction en amont de la lobaire moyenne de 90%. A gauche : obstruction de 70% de la lingula.
![Page 63: David - cphgcphg.org/wp-content/uploads/2012/12/cas-clinique-Dr-De...J0 : Fièvre 39 C, petite rhinite-> SAU: rhinopharyngite simple J7 : persistance de la fièvre, pics nocturnes->](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022060514/5f82e14e4a8ccc4d8718563b/html5/thumbnails/63.jpg)
TB pulmonaire et ganglionnaire a M. tuberculosis
BKT + 10 BAAR/champ Gêne Xpert : pas de mutation de rpoB -> sensible à RIF
-> quadrithérapie : RIF – INH – PYR – ETB
Evolution
Amélioration clinique : apyréxie, + 13 kg à M2
Amélioration radiologique (M0 – M1 – M2)
Fibro M1 – M2.5 : quasi identique + issue de caséeumMais BKT + M0 : 10 BAAR/champ cult+
M1 : 3 BAAR cult +M2 : 2 BAAR cult + 10 j après modif° thérapeutiqueM3.5 : < 1 BAAR cult -
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Beverly : Microbiologie - Debré et CNR
ATBgramme génotypique :Biologie moléculaire : recherche de mutations des gènes de résistance aux ATB :
� geneXpert en 2 hrs : sensibilité à RIF (gêne rpoB)
� Genotype MTB DR + en 1 semaine : sensibilité
� RIFPYR
ATBgramme phénotypique définitif en milieu solide en 2 Mois :
� Résistance à 2 ATB majeurs de 1ère ligne = RIF + INH non détectée par séquençage des gènes de
résistance: mutation rare ?Résistance de Haut niveau à l‘INH (bas grade
initialement -> acquisition 2R)Sensibilité aux autres ATB sauf Ethionamide
� Souche BK multi-résistante = MDR
� PYR� FQ� INH
Gêne katA –Mais mutation promoteur inhA : R de bas niveau à INH
� Génotypiquement : souche seulement résistante de bas niveau à INH.
résistante = MDR
Pentathérapie à M2 :1ère ligne : Pyrazinamide
Ethambutol2ème ligne FQ : Moxifloxacine
Aminoside : AmikacinePAS (PASER®) (ATU)
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Beverly
� Tuberculose pulmonaire et ganglionnaire� Bacillifère à 2 mois de traitement antituberculeux� Échec thérapeutique lié à :
− Souche M. tuberculosis multi-résistante MDR :� INH : mutation bas puis haut niveau� Rifampicine : détectée sur ATBgr à M2 mais pas
par PCR à S1 … (sens 97%...)
� Problèmes posés par :� Effets secondaires des médicaments � Durée du ttt : 18-22 mois après négativation de la culture � Prise en charge et traitement des contacts :
ITL car ttt de réf par INH + RIF impossible� PYR seul ? � Autres ? Peu d’études