Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG
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Universidad Autónoma de GuerreroConsejo Mexicano para la Acreditación de la Educación Médica
Unidad Académica Facultad de MedicinaAcapulco, Guerrero.
Presentación de caso clínico N 2
Dr. Eduardo Álvarez SandovalMédico Especialista en Nefrología
ALUMNOS PONENTES
Calleja Maganda Carlos Andrés
Cruz Miranda Héctor Alberto
Díaz Bello Sergio
Díaz Mellín Cristian Rafael
Francisco Tapia Janet Yunuet
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Presentación de caso clínico N 2
Carlos Andrés Calleja Maganda
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FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: GSLEdad: 60 añosSexo: FemeninoLugar de Nacimiento y radicación: Tecpan de Galeana Guerrero.Religión: Católica Educación: Primaria completa Estado Civil: CasadaInterrogatorio: indirecto Fecha de realización: 1 de Febrero de 2011
ANTECEDENTESHEREDOFAMILIARES
ANTECEDENTESPERSONALES NO PATOLOGICOS
Madre fallecida, se desconoce la causaPadre fallecido, se desconoce la causa2 hermanos vivos con antecedentes de DBM2 hijos de 40 y 30 años respectivamente
Habita en casa propia, cuenta con servicios de luz y agua potable.
ALIMENTACION:Desayuno: 1 huevo al gusto, 2 tortillasComida: 1 pieza de pollo sin piel, pescado de unos 200 gr. 2 tazas de arroz.Cena: 3 Quesadillas, Atole
Alcoholismo: NEGADOTabaquismo: NEGADOToxicomanias: NEGADASInmunizaciones: Refiere contra Tuberculosis
ANTECEDENTESGINECOBSTETRICOS
Menarca: 16 a. Gestas:02 Paras: 02 Cesáreas:0Abortos :0FUM: no recuerdaOclusion tubárica bilateral a los 30 años
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ANTECEDENTESPERSONALES NO PATOLOGICOS
Diabetes e Hipertensión interrogados y negados.Alérgicos: Interrogados y NegadosTransfusionales y Quirúrgicos: interrogados y negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia el 28 de enero de 2011, presentando inicialmente dolor de tipocólico a nivel periumbilical de moderada intensidad, irradiado a FIDincrementado con la ingesta de alimentos, que disminuye con elayuno, estado nauseoso, sensación de distención abdominal, el día 30de Enero de 2011 se agregó fiebre de 38°´, vómitos de contenidogástrico y el dolor se localizó en fosa iliaca derecha.
Acudió al servicio de urgencias del hospital donde ingresa el 1 deFebrero de 2011.
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INTERROGATORIO POR APARATOSY SISTEMAS
Cardiorespiratorio: OrtopneaVascular: NingunoGastrointestinal: Náuseas y vómito con contenido gástricoEndocrino: NingunoUrológico: NingunoNefrológico: NingunoNervioso: NingunoMusculoesquelético: NingunoSíntomas Generales: Astenia, Adinamia.
EXPLORACION FISICA
Talla: 1.60Peso: 70 kgIMC: 27.34 Sobrepeso grado II (PI: 48 y 64 kg)T.A. 110/60 mmHg [120/80 mmHg]FC: 110X [70-80X]FR: 18X [16-20x]Temp: 38°C [36.5 °C]
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Edad cronologica similar a la edad aparente, consciente, orientada,palidez generalizada.
Cráneo: Normoencefalo, cabello entrecano, sin alteraciones oseas,cajas normales, ojos con cataratas bilaterales.
Cuello: Traquea central, pulsos carotideos aumentados de frecuencia.
Torax: Sin alteraciones de piel, manobras de amplexion y amplexacionnormales. Ruidos cardiacos rítmicos y regulares, foco mitral,tricuspideo, aortico y pulmonar normales.
Abdomen: Peristalsis disminuida en frecuencia, dolor a la palpacionsuperficial y media en fosa iliaca derecha sin presencia dehepatoesplenomegalia.
Genitales: De acuerdo a edad y sexo
Extremidades: Extremidades Inferiores con edema hasta nivel deambos tobillos.
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El abdomen agudo es un síndome resultado de la evolución de un proceso patológico intraabdominal caracterizado por tener no más de una semana de iniciado el cuadro, está abocado a graves complicaciones inmediatas con riesgo vital.
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Síndrome de etiología variada, aunque principalmente por procesos infecciosos, que se caracteriza por una respuesta inflamatoria generalizada, aunado a factores como la edad avanzada, inmunocompromiso, desnutrición y agentes altamente virulentos, puede conducir al shock séptico y a la falla orgánica múltiple
Fiebre o hipotermia
Taquipnea
Taquicardia
Leucocitosis
Hipotensión
2 o más de los siguientes:
Talla: 1.60Peso: 70 kgIMC: 27.34 Sobrepeso grado II (PI: 48 y 64 kg)T.A. 110/60 mmHg [120/80 mmHg]FC: 110X [70-80X]FR: 18X [16-20x]Temp: 38°C [36.5 °C]
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Presentación de caso clínico N 2
Héctor Alberto Cruz Miranda
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RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
BH
Hb 11 gr/dL 12 – 16 g/dL
VGM 94 78 – 103 fL
CmHb 33 30 – 34 %
Leucocitos 15 000 4000 – 12000 mm3
Neutrófilos 70% 55 – 70 %
Eosinófilos 3 % 1 – 4 %
Plaquetas 300 000 mm3 150 000 – 350 000 mm3
RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
Hb 12 gr/dL 12 – 16 g/dL
Leucocitos 5000 mm3 4000 – 12000 mm3
Plaquetas 300 000 150 000 – 350 000 mm3
Urea 20 mg/dL 16 – 36 mg/dL
CrS 1.0 mg/dL 0.8 – 1.2 mg/dL
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RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
QUÍMICA SANGUÍNEA
Glucosa 100 mg/dL 60 – 110 mg/dL
Hb glucosilada 6% < 6.5 %
Urea 50 mg/dL 16 – 36 mg/dL
CrS 1.5 mg/dL 0.8 – 1.2 mg/dL
Colesterol Total 120 mg/dL 150 – 200 mg/dL
Triglicéridos 150 mg/dL < 150 mg/dL
Albúmina sérica 4 gr/dL 3.4 5.4 gr/dL
ELECTROLÍTOS SÉRICOS
Sodio 138 mEq/L 135 – 145 mEq/L
Potasio 4 mEq/L 3.5 – 5 mEq/L
Calcio 8.3 mg/dL 8.5 – 10.5 mg/dL
Fósforo 4 mg/dL 2.4 – 4.1 mg/dL
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RESULTADO VALORES DE REFERENCIA
Apariencia Turbia Clara
Densidad 1.010 1.001 – 1.035
pH 6.0 4.5 – 7.9
Glucosa 0 mg/dL 0 mg/dL
Sangre Negativa Negativa
Cetonas Negativa Negativa
Proteínas Negativa Negativa
Urobilinógeno Presente Presente
Bilirrubina Negativa Negativa
Nitritos Negativo Negativo
Eritrocitos 6 x campo (99% eumórficos) 0 – 2 x campo
Leucocitos 4 x campo < 5 x campo
Células Epiteliales Presentes Presentes
Cristales Ninguno Ausentes
Cilindros Células epiteliales Ausentes
Sodio Urinario 50 mEq/L 20 – 40 mEq/L
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• Rx Simple de Abdomen
– Partes Blandas: Normales
– Partes óseas: Normales
– Nivel hidroaéreo en fosa iliaca derecha
– Sin calcificaciones
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Presentación de caso clínico N 2
Sergio Díaz Bello
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DIAGNOSTICO DEFINICION Y CRITERIOS
Bacteriemia Presencia de bacterias viables en la sangre
Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS)
1.- temperatura >38.5°C o <35°C2.- frecuencia cardiaca >90 lat./min3.- frecuencia respiratoria >20 resp/min PaCO24.- leucocitos >12,000 o <5,000 ó >10% de abastonados
Sepsis SIRS causada por infección
Sepsis grave Sepsis y al menos un signo de los siguientes de DOM o hipoperfusion:1.- áreas de piel moteada2.- tiempo de llenado capilar >3seg.3.- diuresis <0.5ml/Kg/ o necesidad de terapia sustitutiva renal4.-lactato >2mmol/l5.- alteración del estado mental o electroencefalograma anormal6.- plaquetas <100,000/ml o CID;7.- SDRA8.-disfuncion cardiaca (ecocardiograma)
Shock séptico Sepsis grave que a pesar de un adecuado aporte de fluidos(20-30 ml/kg/de expansor de volumen ó 40-60ml/kg/de solución cristaloide, persiste hipotensión (PAM <60mmHg- en pacientes con HTA PAM <80mmHg; ó una reducción >40mmHg con respecto a la basal) y signos de hipoperfusion periférica, requiriendo tratamiento con inotrópicos o vasopresores (dopamina >5 ug/kg/min o Noradrenalina >0.10 ug/kg/min)
Shock séptico refractario
Necesidad de dopamina >15ug/kg/min o noradrenalina >0,25 ug/kg/min para mantener una PAM >60mmHg (80mmHg si hay hipertensión previa)
Disfunción orgánica múltiple
Presencia de alteraciones de la función de algún órgano de forma que su homeostasis no puede ser mantenida sin intervención)
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Criterio diagnostico Valor diagnostico Valor del paciente
Temperatura >38,5°C ó <35°C 38°C
Frecuencia cardiaca > 90 LATIDOS/MINUTO 110 lat./min
Frecuencia respiratoria > 20 RESPIRACIONES/MIN, PaCo2 <32mmHg
18 res/min
Leucocitos >12,000/mm3 ó <4,000/mm3 15,000 mm3
2 CRITERIOS + SOSPECHA DE APENDICITIS COMPLICADA= SEPSIS
SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA (SIRS) + apendicitis complicada con peritonitis = SEPSIS + diuresis <0,5ml/Kg/h (0.2ml/Kg/h) y necesidad de terapia sustitutiva renal.
SEPSIS + DIURESIS <0.5ml/kg/h (y NTSR) = SEPSIS SEVERA
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LESION RENAL AGUDA
RIFLE AKIN CRITERIOS
RISK (R)(01/02/11)
I(C. 1.5 Ó =>
0,3mg/dl
Incremento de la Cr de 1.5 a 2 el valor basal
Descenso en TFG>25%
<0.5ml/Kg/h x 6 horas
INJURY (I) II >2 veces el valor basal Descenso en TFG >50%
<0,5 ml/Kg/h x 12 horas
FAILURE (F)(02/02/11)
III >3 veces el valor basal o Cr >4 mg/dl con incremento agudo >0.5mg/dl inicio de TSR
Descenso en TFG>75%
<0,3ml/Kg/hdurante 24 horas o anuria en 12 horas
Creatinina. 5mg/dl + uresis de 0,2ml/kg/h -------------------------- estadio F ó III
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• SODIO URINARIO ALTO• NO RECUPERACION TRAS LA REPOSICION DE VOLUMEN• PRESENCIA DE CILINDROS Y CELULAS EPITELIALES EN EL EGO
Índices urinarios Prerrenal NTA
Densidad urinaria >1.020 <1.010
Osmolaridad urinaria >500 <350
Sodio urinario <20 >40
Índice de falla renal <1 >1
Fracción excretada de sodio <1 >1
SEPSIS GRAVE HIPOTENSION SIN RESPUESTA A CRISTALOIDES
ADMINISTRACION DE DOPAMINA
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ASPECTO
otras consideraciones
CREATININA
UREA
URESIS
POTASIO
SODIO
HB
CALCIO
FOSFORO
LEUCOCITOS
PLAQUETAS
BILIRRUBINAS
T/A
DIAGNOSTICOS
ENERO 1
1.- evaluación clínica general
1.0 mg/dl
20 mg/dl
-----------------
-----------------
-----------------
12 g/dl
-------------------
-------------------
5000mm3
300,000mm3
---------------------
-----------------
SIN ALTERACIONES
FEBRERO 1
1.- manejo agresivo con cristaloides (1000/ml/6h)2.- laparotomía
1.5mg/dl
50mg/dl
1000ml/dia
4Meq/L
138Meq/L
11gr/dl
8.3mg/dl
4mg/dl
15000mm3
300,000mm3
----------------------
110/60mm/Hg
*APENDICITISCOMPLICADA CON PERITONITIS
*SEPSIS*LESION RENAL AGUDA (R)
FEBRERO 2
1.- requiere intubación orotraqueal2.- realización de 1era hemodiálisis
5mg/dl
90mg/dl
400ml/dia
8Meq/L
135Meq/L
9gr/dl
9mg/dl
4mg/dl
20000mm3
230,000mm3
----------------------
110/60mm/Hg
*SEPSIS GRAVE
*FALLA RENAL AGUDA (F)*HIPERKALEMIA
FEBRERO 3
1.- drenaje de material purulento por herida quirúrgica
5mg/dl
95mg/dl
500ml/dia
4Meq/L
138Meq/L
9gr/dl
9mg/dl
4mg/dl
25000mm3
250,000mm3
----------------------
-----------------
SEPSIS GRAVE
FALLA RENAL AGUDA
FEBRERO 4
1.- hipotensión sin respuesta a cristaloides y dopamina 2.- muerte del paciente
6mg/dl
90mg/dl
------------------
4Meq/L
138Meq/L
9gr/dl
9mg/dl
5mg/dl
30000mm3
100,000mm3
2mg/dl
__________________
SHOCK SEPTICO*SHOCK SEPTICO REFRACTARIO*DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE*MUERTE
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DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE.
• Disfunción es la imposibilidad de mantener homeostasis sin intervención terapéutica.
• DOM es anormalidad funcional grave adquirida en al menos 2 aparatos o sistemas
que dure de 24-48 horas como consecuencia inadecuada regulación a reacciones
inmunológicas e inflamatorias.
Órganos y sistemas:
Respiratorio : Hipoxemia arterial (Pao2/FIO2 < 300)
Renal :
-Oliguria aguda: Volumen urinario <0.5 mL/kg/hora al menos en 2 horas)
--Aumento en la CrS de mas de 0.5 mg/dL
Hepático: Hiperbilirrubinemia total > 4 mg/dL
Coagulación
- INR > 1.5 o PTTa > 60 segundos
Gastrointestinal: Íleo en ausencia de obstrucción
Hematológico: Trombocitopenia con plaquetas < 100 000 mm3.
Disfunción Orgánica Múltiple
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Presentación de caso clínico N 2
Christian Rafael Díaz Mellín
![Page 24: Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042518/559c8bd01a28ab53138b4649/html5/thumbnails/24.jpg)
• Se inició manejo agresivo con cristaloides a razón de 1000 ml cada 6 horas
• Se inició antibioticoterapia a base de ceftriaxona y clindamicina IV
• Sometida a laparotomía exploradora: apendicitis complicada con peritonitis
• Uresis de 1000 ml/día
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• Uresis de 400 ml/día a pesar de
diurético de asa
• TA 110/60 mmHg, FC 120X´, FR 20X´, inicia dopamina
• Requiere de intubación orotraqueal
• Labs: Hb 9 gr/dL, leucocitos 20 000 mm3, Plaquetas230 000 mm3, Urea 90 mg/dL, CrS 5 mg/dL, , sodio135 mEq/L, potasio 8 mEq/L, calcio 9 mg/dL, fosforo 4 mg/dL
• Se instaló cateter y se realizó primera sesión de hemodialisis.
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![Page 27: Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042518/559c8bd01a28ab53138b4649/html5/thumbnails/27.jpg)
• Drena material purulento por herida quirúrgica
• Uresis de 500 ml/dia
• Labs. Hb 9 gr/dL, Leucocitos 25 000 mm3, Plaquetas 250 000 mm3, Urea 95 mg/dl, CrS5 mg/mEq/L, calcio 9 mg/dL, fosforo 4 mg/dLdL, sodio 138 mEq/L, potasio 4
![Page 28: Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042518/559c8bd01a28ab53138b4649/html5/thumbnails/28.jpg)
![Page 29: Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042518/559c8bd01a28ab53138b4649/html5/thumbnails/29.jpg)
• Hipotension que no respondió a cristaloides, dopamina
• Labs. Hb 9.0 gr/dl, leucos 30 000 mm3, Plaquetas 100 000 mm3, Urea 90 mg/dL, Crs 6 mg/dl, sodio 138 mEq/L, potasio 4 mEq/L, calcio 9 mg/dl, fosforo 5 mg/dl, Bilirrubina total 2 mg/dL, BI 1.7 mg/dl, BD 0.3 mg/dL,
• Muerte de paciente
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• PRIMERAS 6 HORAS EN EL PACIENTE CON HIPOTENSION
• TERAPIA ANTIBIOTICA PRECOZMENTE EN LA PRIMERA HORA RECONOCIDA LA SEPSIS Y SHOCK SEPTICO. UNA O MAS AGENTES ACTIVOS PATOGENOS BACTERIANOS.
• REVALORAR DIARIAMENTE EL ESQUEMA ANTIBIOTICO.
• DURACION TRATAMIENTO DE 7 A 10 DIAS.
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FLUIDOTARAPIA
• 1000ML DE CRISTALOIDES,
• 300 A 500 ML DE COLOIDES.
• VASOPRESORES NORADRENALINA Y DOPAMINA
• DOBUTAMINA
• DIURETICOS
![Page 32: Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042518/559c8bd01a28ab53138b4649/html5/thumbnails/32.jpg)
ESTEROIDES
• HIDROCORTISONA – 300 MG/D
• DESCONTINUADA VASOPRESORES SON SUSPENDIDOS.
CONTROL DE GLUCEMIA
• USAR INSULINA IV
• OBJETIVO NIVELES DE GLICEMIA –150 MG/DL.
SOPORTE HEMATOLOGICO
• ADMINISTRAR GR CUANDO LA HB – 7 G/DL
![Page 33: Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042518/559c8bd01a28ab53138b4649/html5/thumbnails/33.jpg)
VENTILACION MECANICA
PACIENTES CON IPA Y
ARDS
VOLUMEN DE 6 ML/KG
PRESION PLATEAU – 30
CMH2OPEEP ALTO
PERMANECER EN POSICION ENTRE 30 Y 45 GRADOS.
![Page 34: Daño Renal Agudo: Presentación de un caso clínico UAG](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042518/559c8bd01a28ab53138b4649/html5/thumbnails/34.jpg)
TERAPIA SUSTITUTIVA
• BUN mas de 100
• HIPERK mayor a 6 meq/l con cambios en ECG
• HIPER MG mayor 8mg/dl Mas anuria mas hiporreflexia
• PH menor 7.15
• ACIDOSIS LACTICA ASOCIADA A METFORMINA
• OLIGURIA/ANURIA
• RESISTENTE DE DIURETICOS
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Presentación de caso clínico N 2
Janet Yunuet Francisco Tapia
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Presentación de caso clínico N 2
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Reducción súbita de la función renal; dentro de un periodo de 48 hrs, definido por un
incremento absoluto de:
Reducción del volumen urinario < 0.5 mL/kg/h por
mas de 6 h crS ≥ 0.3 mg/dL
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Presentación de caso clínico N 2
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Presentación de caso clínico N 2
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Presentación de caso clínico N 2