Curso De Urgência Médica

Dispneia e dor torácicaExacerbação de asma & DPOC

Derrame pleural, pneumotorax, embolia pulmonarEdema agudo do pulmão

Insuficiência respiratória aguda, diagnóst. e tratamento

Abordagem da via Aérea

José Chaves Caminhawww.josecaminha.com

Queixas Respiratórias no SU: O que fazer ?

• Observar Tentar perceber a causa Antever a gravidade

• História clínica Auscultar Oximetria

• Radiografia de Tórax Gasimetria Arterial TAC e AngioTAC torácico Ecocardiograma

Quais os recursos terapêuticos …

• Oxigénio• Nebulização• Corticosteroides• Broncodilatadores• Drenagem Pleural• Hipocoagulação• VNI• ET e VM• Internamento• Outras especialidades

Caso Clínico 1

• Doente de sexo masculino, com 46 anos de idade, 75 Kg de peso, vítima de acidente de viação, com traumatismo de tórax e do membro superior direito.

• No S.U. está consciente e colaborante, suado e queixa-se de toracalgia á direita e dispneia.Tem volet costal direito extenso. Está polipneico.

• SpO2 de 90% a receber FiO2 a 35%.

Caso Clínico 1

• Doente de sexo masculino, com 46 anos de idade, 75 Kg de peso, vítima de acidente de viação, com traumatismo de tórax e do membro superior direito.

• No S.U. está consciente e colaborante, suado e queixa-se de toracalgia á direita e dispneia.Tem volet costal direito extenso. Está polipneico.

• Tem GSA com hipoxia (PaO2= 64mmHg) a receber FiO2 a 35%.

• Manter oxigenioterapia com reforço de analgesia• Tentar ventilação não invasiva• Entubação traqueal

No S.U. está consciente e colaborante, suado e queixa-se de toracalgia á direita e dispneia.Tem volet costal direito extenso. Está polipneico. Tem GSA com hipoxia (PaO2=64mmHg) a receber FiO2 a 35%.

Vamos VOTAR!

1 hora mais tarde, com FiO2 a 50%,

tem GSA com hipoxia e hipercapnia (PaO2= 60.3 mmHg e PaCO2= 49.3 mmHg)

• Insuficiência respiratória global: Por alteração da relação V/Q e hipoventilação

• Causa:Volet torácico

• Tratamento: Analgesia Entubação traqueal para Ventilação Mecânica

Caso clínico 2

• Sexo masculino, 30 anos, não fumador

• Toracalgia esq.ª• Mal estar geral há 2

semanas• Subfebril• Intolerância ao esforço

• Emagrecido• Pálido• AP diminuição do m.v. no

HE• SpO2 de 96%

Caso clínico 2

• Sexo masculino, 30 anos, não fumador:

• Toracalgia esq.ª• Mal estar geral há 2

semanas• Subfebril• Intolerância ao esforço

• Emagrecido• Pálido• AP: diminuição do m.v. no

HE, com maciçez à percussão

• SpO2 de 96%

Caso clínico 2

• Sexo masculino, 30 anos, não fumador:

• Toracalgia esq.ª• Mal estar geral há 2

semanas• Subfebril• Intolerância ao esforço

• Emagrecido• Pálido• AP: diminuição do m.v. no

HE, com maciçez à percussão

• SpO2 de 96%Tuberculose

Pneumotorax

Pneumonia

Derrame Pleural

Vamos VOTAR!

Tratamento?

Derrame Pleural

Toracocentese e biopsia pleural

Derrame Pleural

Toracocentese e biopsia pleural

PORQUE NÃO TEM HIPÓXIA?

Derrame Pleural

Caso Clínico 3

• 77 anos, dispneia para pequenos esforços• Medicado c/ furosemido, digoxina e ???• Pace maker há 6 anos• Edema dos M.I.• SpO2 89% em repouso e ar ambiente• AP: diminuição discreta do m.v. na base esd.ª e

crepitações bilaterais, na ½ inferior de ambos os hemitorax• AC: sopro sistólico (IV/VI)

Oxigenioterapia, reforço de diurético,

Optimização da terapêutica para Insuf. Cardíaca

Toracocentese e Biopsia Pleural (?)

Caso clínico 4

• 76 anos• Dispneia acentuada, Polipneia, Cianose • Edemas marcados dos M. Inferiores• AC: provável FA c/ 134/m; TA145/68mmHg• AP: crepitações bilaterais nas bases• SpO2 88% em ar ambiente • SpO2 92% c/ FiO2 50%• GSA: pH=7.38 PaO2= 66mmHg PaCO2= 44mmHg

Edema Agudo do Pulmão

IRA por alteração da V/Q e ShuntTratamento: Oxigénioterapia, Furosemido, VNI (CPAP)

Tratamento de EAP

• Oxigenoterapia 5-15 L/min • Posição sentada ou semissentada com pernas pendentes • Nitratos (isossorbida, nitroglicerina sublingual ou IV) • Diurético IV (furosemide) • Sulfato de morfina IV • Torniquetes rotatórios a cada 15 min · • Manter e estabilizar o quadro clínico-hemodinâmico • Digitálicos IV • Sangria poliglobulia com hematócrito acima de 50% • Aminofilina IV: sibilos pulmonares ou broncoespasmo associado • VNI ou Intubação e ventilação mecânica para hipoxia severa às medidas anteriores

· • Tratamento da causa básica: estenose mitral, regurgitação valvular aguda ou

crônica, comunicação interventricular ou ruptura de tendinosa pós-EAM ou pós endocardite infecciosa

Caso Clínico 5

• 45 anos • Toracalgia esquerda• Dispneia intensa• AP: diminuição do m.v. no HE, c/ aumento da

transmissão das vibrações vocais e hipersonoridade à percusssão

• SpO2 93% em ar ambiente

• SpO2 95% com FiO2 de 40%

Caso Clínico 5

• 45 anos • Toracalgia esquerda• Dispneia intensa• AP: diminuição do m.v. no HE, c/ aumento da

transmissão das vibrações vocais e hipersonoridade à percusssão

• SpO2 93% em ar ambiente

• SpO2 95% com FiO2 de 40%

Derrame Pleural

Embolia Pulmonar

Pneumotorax

Vamos VOTAR!

Pneumotorax

Hipóxia por Shunt

Tratamento: drenagem pleural

Pneumotorax

CAUSA DA HIPÓXIA ?

Tratamento: drenagem pleural

Shunt

Alt V/Q

V. Espaço Morto

Vamos VOTAR!

Shunt

O2

venoso

venoso

arterial

arterial

PaO2

Caso clínico 6

• Leonor tem de 34 anos• Sem antecedentes respiratórios• Faz contracepção oral e fuma cerca de 15 cig./dia• Tromboflebite há 7 dias na perna direita• Toracalgia e dispneia intensa

Achados adicionais:• AP e AC sem alterações relevantes• SpO2 89% com FiO2 a 21%• Congestão jugular• Bloqueio de ramo direito (ECG)

Gasometria após FiO2 1.0

• PaO2 120 mmHg

• PaCO2 49 mmHg• pH 7.34• BE - 6.1 mmol / l

Qual é o primeiro diagnóstico:

Enfarte de miocárdioTrombo embolismo pulmonarPneumotorax hipertensivoHipovolemia

Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível com trombo embolismo grave?

1 . Sim

2 . Não

3 . Não sei

Fisiologia Normal

O2

O2

venoso

venoso

arterial

arterial

Embolia Pulmonar

venoso arterial

O2

O2

PaO2 mantida

Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível com trombo embolismo severo?

Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível com trombo embolismo severo?

Sim !

A ausência de hipoxia não exclui trombo embolismo severo !

Uma PaO2 de 120 mmHg é compatível com trombo embolismo severo?

Sim !

A ausência de hipoxia não exclui trombo embolismo severo !

O trombo embolismo é caracterizado por aumento da ventilação de espaço morto (PaCO2 e PetCO2 )

Tromboembolismo Pulmonar

• Tratamento:– Heparina:

50 a 70 U/Kg em bolus (5.000 U/70Kg) seguida de 18U/Kg/h (1.260 U/h para 70 Kg) em perfusão contínua.

– Heparina de BPM: 90U/kg/12-12h (5.400U de 12/12h para 60Kg)

Dispneia para pequenos esforçosTosse escassa sem expectoraçãoSem cianoseDiminuição marcada do m. v. s/ sibilosSem edemas dos membros inferioresSpO2 de 89%

GSA :

pH=7.36 PaO2= 65mmHg PaCO2= 45mmHg

Ecocardiograma:

Insuficiência tricúspide ligeira

PAP=55mmHg

Função biventricular conservada

Caso Clínico 7

Dispneia para pequenos esforçosTosse escassa sem expectoraçãoSem cianoseDiminuição marcada do m. v. s/ sibilosSem edemas dos membros inferioresSpO2 de 89%

GSA :

pH=7.36 PaO2= 65mmHg PaCO2= 45mmHg

Ecocardiograma:

Insuficiência tricúspide ligeira

PAP=55mmHg

Função biventricular conservada

DPOCBronquite CrónicaEnfisema

Consciente e colaborante

Com agravamento súbito da dispneia em repouso83 anos

Fuma 6 cig./dia

Caso Clínico 8

DPOCBronquite CrónicaEnfisema

Consciente e colaborante

Com agravamento súbito da dispneia em repouso

pH = 7.37PaO 2 = 60 mmHgPaCO2 = 55 mmHgHCO3 = 47

83 anos

Fuma 6 cig./dia

DPOCBronquite CrónicaEnfisema

Consciente e colaborante

Com agravamento súbito da dispneia em repouso

pH = 7.37PaO 2 = 60 mmHgPaCO2 = 55 mmHgHCO3 = 47

83 anos

Fuma 6 cig./dia

ALTERAÇÃO DA V/Q

Tratamento da DPOC Agudizada

• Oxigénio• Broncodilatadores• Corticosteroides• Teofilinas• Antibiótico (?)• VNI• VM

Caso Clínico 9

• Sexo masculino, de 37 anos • Antecedentes de Asma Brônquica• SpO2 de 88%• AP: diminuição global do m.v.;

sibilos expiratórios bilaterais com expiração prolongada

• Tiragem intercostal

Caso Clínico 9

• Crise de Asma• GSA

• Terapêutica:– Oxigénio por ventimask– Broncodilatadores por nebulização– Corticoterapia I.V.

Caso Clínico 10

• Sexo masculino, de 37 anos de idade, aproximadamente 80 kg de peso, há 5 dias com febre e dificuldade respiratória, toracalgia à d.ª

• SpO2 de 88%• AP: diminuição do m.v. na ½ inf do HD;

crepitações na ½ sup do HE

Caso Clínico

Caso ClínicoToracalgia posterior Dª - 39.5 ºC - TA =110/65 mmHg – FR 36 cpm

FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg

FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg

SHUNT

FiO2=100% pH=7.33 / PaO2=59mHg / PaCO2=48mmHg

Hipoxia – O Essencial

• Há só três mecanismos para uma anomalia relevante das trocas gasosas pulmonares:

0 < VA / VQ < 1

O2

O2 O2

‘Mistura venosa’ ‘Shunt verdadeiro’

VA / VQ = 0

O2

O2

Espaço Morto

V/Q =

Critérios de Ventilação no SU• Insuficiência Ventilatória Aguda

1.Pulmonar DPOC agudizada por infecção ou depressão do c. respiratório

2.Não Pulmonar a)aguda D. neuromuscular aguda, volet torácico, depressão do c. respiratório

b)crónica agudizada D. neuromuscular crónica, defeito da parede torácica (cifoescoliose)

• Insuficiência Respiratória Hipoxica

Critérios de Ventilação no SU• Hipoxia

Alteração da V/Q Diminuição da Ventilação (Shunt) Pneumotorax Atelectasia PneumoniaDiminuição da Perfusão Trombo embolismoPulmonar ARDS DPOC / Enfisema (aumento da ventilação de espaço morto)

Critérios de Ventilação no SU• Hipercapnia

Diminuição da VentilaçãoCentral

Depressão do Centro Respiratório

Periférica Diminuição da Força Muscular (Neuropatias) Grade costal (Volet)

Critérios de Ventilação no SU

• HipoxiaPaO2 < 70 mmHg

SpO2 < 92%

• HipercapniaPaCO2 > 45 mmHg

• Insuficiência Respiratória:• Tipo I ou Parcilal:

Hipoxia

• Tipo II ou Global: Hipoxia e Hipercapnia

Critérios de Ventilação no SU

• HipoxiaPaO2 < 70 mmHg

SpO2 < 92%

• HipercapniaPaCO2 > 45 mmHg

• Insuficiência Respiratória:• Tipo I ou Parcilal:

Hipoxia

• Tipo II ou Global: Hipoxia e Hipercapnia

Oxigénio

• Máscara de Venturi

• Máscara de Hudson

• Óculos Nasais

• Sonda nasal

Corticosteroides

• Inalados• Orais • I.V

Corticosteroides

• Inalados• Orais • I.V

• Dose baixa <7.5 mg prednisona ou equivalente

• Doses médias7.5 a 30 mg prednisona ou equivalente

• Doses altas30 a 100 mg de predisona ou equivalente

• Doses muito elevadas>100 mg

bloqueia <50% dos receptores

bloqueiam >50% dos receptores

bloqueiam a totalidade dos receptores

podem induzir a síntese e expressão de novos receptores

Terapêutica Inalatória

• Fármacos– Broncodilatadores

• Beta adrenergicos• Anti colinergicos

– Corticosteroides

• Nebulisador– Pneumático– Ultrassónico

– Por O2

Terapêutica Anti Infecciosa

• Antibioterapia– Bronquite Aguda– Agudização de Bronquite Crónica– Pneumonia

Terapêutica Anti Infecciosa

• Antibioterapia– Bronquite Aguda– Agudização de Bronquite Crónica– Pneumonia

Macrólidos

Quinolonas

Cefalosporinas

Abordagem da Via Aérea

• Ventilação não Invasiva– CPAP– BiPAP

• Entubação Traqueal– Ventilação mecânica

A Hipoxia sem retenção de CO2 com frequência requer apenas suplemento de O2

Quando a Hipoxia se acompanha de Hipercania:a) bicarbonato aumentado (crónica agudizada - só O2)b) bicarbonato normal ou baixo

(aguda)

Insuficiência Respiratória Aguda PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 < 45 mmHgPneumonia

Insuficiência Respiratória Crónica AgudizadaPaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg - HCO3 NDPOC agudizada, Enfisema

Insuficiência Ventilatória Aguda PaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg - HCO3 baixo D. neuromuscular aguda, volet torácico

Insuficiência Ventilatória Crónica AgudizadaPaO2 < 60 mmHg - PaCO2 > 45 mmHg - HCO3 ND. neuromuscular crónica, cifoescoliose

A sociedade tem que se preparar para conviver comunitariamente com uma percentagem cada vez maior de idosos.As doenças do Aparelho Respiratório, nos grupos etários com mais de 65 anos, são a segunda causa de internamento hospitalar e têm elevadas taxas de mortalidade.A idade por si só não é factor de risco de falência respiratória