CURSO DE COLOPROTOLOGÍA PARA MÉDICOS DE … · Introducción Definición y Fisiopatología...
Transcript of CURSO DE COLOPROTOLOGÍA PARA MÉDICOS DE … · Introducción Definición y Fisiopatología...
CURSO DE COLOPROTOLOGÍA PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
E. Kreisler Moreno
Unidad de Cirugía ColorrectalHospital Universitario de Bellvitge L’Hospitalet, Barcelona
divertículos de colon
Introducción
Definición y Fisiopatología
Clínica aguda y crónica
DGN
Cirugía de la enfermedad diverticular
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Cirugía de la enfermedad diverticular
A efectos prácticos en la consulta de primaria
Consejos dietéticos / tto médico / educación del paciente
Consideraciones de la cirugía
Ritmo intestinal
Estomas
Reconstrucción
Tto Ambulatorio de la diverticulitis
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
‘avanzadas’ 10%
hipersegmentación
degeneración
PATOLOGÍA MÉDICA FUNCIONAL
COMPLICACIONES ORGANICAS QUIRÚGICAS
Der: <<degeneración
alteración colágeno
inflamatorio? disbacteriosis?
complicaciones
50% : >60 a
PSEUDODIVERTÍCULO
ENGROSAMIENTO MURAL
PÉRDIDA DE ELASTICIDAD
DISMINUCIÓN DE LA LUZ
Izq: 83%
Pan: 8%
<10 % 30 % 60%> 50 a > 60 a >80 a frecuente con la edad
75 % diverticulosis : asintomáticos curso benigno generalmente16% : algún tto
10- 25 % : diverticulitis
CLÍNICA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
60 % de todas las peritonitis eventualmente grave 10-20 % diverticulitis necesitan cirugía
Alta morbi-mortalidad con consecuencias seriasalto % estomas permanentes
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Complicaciones crónicas
Repetición de episodios
Alteración funcional
Mal manejo del bolo fecal
Complicaciones agudas
Erosión por fecalito / Hiperpresión
Micro o macro perforación
CLÍNICA ENFERMEDAD DIVERTICULAR
ESTENOSIS - FISTULASSíntomas de
DIVERTICULOSIS
Micro o macro perforación
SANGRADO
DIVERTICULITIS AGUDA
Complicaciones crónicas
Repetición de episodios
ESTENOSIS - FISTULAS
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Alteración funcional
Mal manejo del bolo fecal
Síntomas de DIVERTICULOSIS
Complicaciones agudas
Erosión por fecalito / Hiperpresión
Micro o macro perforación
SANGRADO
DIVERTICULITIS AGUDA
75 % ASINTOMÁTICOS
Disconfort FII / difusoDolor cólico
Flatulencia en el díaHábito deposicional errático
“DIVERTICULITIS CRÓNICA”
Miedo a comer – Náusea“cuasi diverticulitis” frecuentes Clínica urinaria acompañante
Complicaciones crónicas
Repetición de episodios
ESTENOSIS - FISTULAS
HDB
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Alteración funcional
Mal manejo del bolo fecal
Síntomas de DIVERTICULOSIS
Complicaciones agudas
Erosión por fecalito / Hiperpresión
Micro o macro perforación
SANGRADO
DIVERTICULITIS AGUDA
NO COMPLICADA COMPLICADA HDBNO COMPLICADA COMPLICADA
ABSCESO
PERITONITIS
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Alteración funcional
Mal manejo del bolo fecal
Síntomas de DIVERTICULOSIS
Complicaciones agudas
Erosión por fecalito / Hiperpresión
Micro o macro perforación
SANGRADO
DIVERTICULITIS AGUDA
Complicaciones crónicas
Repetición de episodios
ESTENOSIS - FÍSTULAS
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Complicaciones crónicas
Repetición de episodios
ESTENOSIS - FISTULAS
Alteración funcional
Mal manejo del bolo fecal
DIVERTICULOSIS
Complicaciones agudas
Micro o macro perforación
SANGRADO
DIVERTICULITIS AGUDA
DGN Enfermedad Diverticular
Excluir cáncer colorrectal
DD colitis, colon irritable
-Historia típica, edad
- FCS: Ap y exclusión CCR
-Enema opaco
Clínica solapadaDGN concomitantes
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Complicaciones crónicas
Repetición de episodios
ESTENOSIS - FISTULAS
Alteración funcional
Mal manejo del bolo fecal
DIVERTICULOSIS
Complicaciones agudas
Micro o macro perforación
SANGRADO
DIVERTICULITIS AGUDA
DGN Enfermedad Diverticular
Excluir cáncer colorrectal
‘Confirmar’ / Estadificar
- Peritonitis local o difusa
- TC enema: exclusión CCR Simple / Compleja
- DIVAS
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Complicaciones crónicas
Repetición de episodios
ESTENOSIS - FISTULAS
Alteración funcional
Mal manejo del bolo fecal
DIVERTICULOSIS
Complicaciones agudas
Micro o macro perforación
SANGRADO
DIVERTICULITIS AGUDA
DGN Enfermedad Diverticular
Outpatient Diverticulitis: Mild or Myth? J Gastrointest Surg (2012) 16:1389–1396Erin S. O’Connor & Maureen A. Smith & Charles P. Heise
Outpatients often lack the accepted objective data essential to verify the diagnosis of diverticulitis, yet are frequentlylabeled as such and treated with antibiotics.
DOLOR + FIEBRE + LEUCOCITOSIS = DIVER TICULITIS Y ANTIBIÓTICOS ?
The presented data would suggest that the outpatient population with true diverticulitis is either much smaller than previously suggested, perhaps even non-existent,or that the classic diagnostic criteria are not applicable to outpatients who may manifest a milder form of the disease. Future work should consider the accuracy of these accepted criteria in correctly identifying outpatient diverticulitis and verify the frequency of this presumably common clinical entity.
Erin S. O’Connor & Maureen A. Smith & Charles P. Heise
The Diagnosis of Diverticulitis in Outpatients:On What Evidence? J Gastrointest Surg (2010) 14:303–308Erin S. O’Connor & Glen Leverson & Gregory Kennedy &Charles P. Heise
Excluir cáncer colorrectal
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Complicaciones crónicas
Repetición de episodios
ESTENOSIS - FISTULAS
Alteración funcional
Mal manejo del bolo fecal
DIVERTICULOSIS
Complicaciones agudas
Micro o macro perforación
SANGRADO
DIVERTICULITIS AGUDA
DGN Enfermedad Diverticular
Excluir cáncer colorrectal
Grado estenosis / Localización fístula
- Historia típica, edad - FCS: - EO gastrofrafin TC enema
exclusión CCR si posible localizar estenosis / trayectos
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
CIRUGÍA de la Enfermedad Diverticular
CIRUGÍA ELECTIVA
curativa: NO: persiste 30% y Recurrre 10%
control de síntomas: NO gran evidencia , PRUDENCIACOMPLICACIONES CRÓNICAS: estenosis / fístulas / sangrado nivel de evidencia 2b
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL de CCR grado de recomendación B
Klarembeek B, Ann surg 2012Klarembeek B, Ann surg 2012
preventiva: INDIVIDUALIZADO, tendencia CONSERVADORANº episodiosEdad presentaciónSeveridad episodios, abscesos previosInmunosupresión
“La cirugía electiva debe de indicarse para aliviar síntomas, no para prevenir muertes”
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
CIRUGÍA de la Enfermedad Diverticular
CIRUGÍA URGENTE : Guiado por TC y clínica séptica
Dis Colon Rectum 2011; 54: 663–671
Manejo quirúrgico:
Manejo conservador efectivo: Antibiótico amplio espectro +- drenaje
RESECCIÓN Y COLOSTOMIA RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS NO RESECCIÓN : LAVADO Y DRENAJE
más realizada objetivo más resolutivo controversia
estomas permanentes !!! Seleccionar pacientes !!! evitando la resección electiva ?
MORT 8 %
MORB 29 %
ESTOMA 48 %
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
LEFT COLONIC PERFORATIONLEFT COLONIC PERFORATIONLEFT COLONIC PERFORATIONLEFT COLONIC PERFORATION
IrresectabilityIrresectabilityIrresectabilityIrresectabilityBad General Bad General Bad General Bad General
ConditionConditionConditionCondition
COLOSTOMYCOLOSTOMYCOLOSTOMYCOLOSTOMY
Fecal peritonitisFecal peritonitisFecal peritonitisFecal peritonitisBad General ConditionBad General ConditionBad General ConditionBad General Condition
HARTMANNHARTMANNHARTMANNHARTMANN RESECTION AND RESECTION AND RESECTION AND RESECTION AND PRIMARY ANASTOMOSISPRIMARY ANASTOMOSISPRIMARY ANASTOMOSISPRIMARY ANASTOMOSIS
ProximalProximalProximalProximal colon damagecolon damagecolon damagecolon damage
SUBTOTALSUBTOTALSUBTOTALSUBTOTALCOLECTOMYCOLECTOMYCOLECTOMYCOLECTOMY
Dis Colon Rectum 2011; 54: 663Dis Colon Rectum 2011; 54: 663Dis Colon Rectum 2011; 54: 663Dis Colon Rectum 2011; 54: 663––––671671671671Biondo, Am J Surºg 2002Biondo, Am J Surºg 2002Biondo, Am J Surºg 2002Biondo, Am J Surºg 2002
Arch Surg. 2012;147(7):649-655
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Patients undergoing urgent surgery for left-sided diverticulitis who are admitted on a weekend have a
higher risk for undergoing a Hartmann procedure and worse short-term outcomes compared with
patients who are admitted on a weekday.
Further research is warranted to investigate possible underlying mechanisms and to develop strategies
for reducing this substantial weekend effect.
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Consejos dietéticos / tto médico / educación del paciente
Entender la enfermedad:- Clínica no tratable etiológicamente , mejoría sintomática
- Riesgo de complicaciones graves: per generalmente benigna
- No autotratamiento en duda: consultar
Trucos para vivir mejor- Buscapina- Buscapina
- Líquidos - Ejercicio
- Fibra: -- previene la formación de divertículo: BMJ 2011;343:d4131 doi: 10.1136/bmj.d4131
-- no está claro que mejore los síntomas: probar nivel evidencia 4 - recomendación D
Prevenir complicaciones ?- RifaximinaRifaximinaRifaximinaRifaximina Cierto efecto sintomático nivel de evidencia 2bnivel de evidencia 2bnivel de evidencia 2bnivel de evidencia 2b---- recomendación Crecomendación Crecomendación Crecomendación C
No previenen recidivas - MesalazinaMesalazinaMesalazinaMesalazina nivel de evidencia 3 nivel de evidencia 3 nivel de evidencia 3 nivel de evidencia 3 –––– recomendación Drecomendación Drecomendación Drecomendación D- Probióticos Probióticos Probióticos Probióticos previenen ?? falta evidencia falta evidencia falta evidencia falta evidencia
Biondo, Colorectal Disease 2012Biondo, Colorectal Disease 2012Biondo, Colorectal Disease 2012Biondo, Colorectal Disease 2012
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Consideraciones tras de la cirugía
Ritmo intestinal
Estomas
Reconstrucción: segunda operación
CURSO DE COLOPROTOLOGÍAPARA MÉDICOS DEATENCIÓN PRIMARIA
E Kreisler
Tto Ambulatorio de la diverticulitis:
80% de diverticulitis responden a tto conservador: intento tto ambulatorio
CORRECTA ESTADIFICACIÓN de la enfermedad TC urgente:
DIVERTICULITIS NO COMPLICADA: nivel evidencia 1b - grado recomendación ADIVERTICULITIS NO COMPLICADA: nivel evidencia 1b - grado recomendación A
ABSCESOS < 2cm: nivel evidencia 3 - grado recomendación B
- Tolerancia dieta oral
- Colaboración del paciente y entorno
- No grandes comorbilidades
- Seguimiento ambulatorio
CURSO DE COLOPROTOLOGÍA PARA MÉDICOS DE ATENCIÓN PRIMARIA
E. Kreisler Moreno
Unidad de Cirugía ColorrectalHospital Universitario de Bellvitge L’Hospitalet, Barcelona
divertículos de colon