CURS DE NORMALITAT COGNITIVA I...
Transcript of CURS DE NORMALITAT COGNITIVA I...
Fundació ACE, Febrer 2019
making Alzheimer’s history
CURS DE NORMALITAT COGNITIVA I DEMÈNCIES
Seminari Permanent de Ciències Naturals
Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019
making Alzheimer’s history
DE LA NORMALITAT A LA PATOLOGIA:
MALALTIA D’ALZHEIMER I ALTRES DEMÈNCIES
Dra. Isabel Hernández
Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019
Índex
Fundació ACE, Febrer 2019
► Envelliment normal i patològic
► Què és la demència?
► Malaltia d’Alzheimer (MA)
► Altres demències o DLFT o DCLewy o Vascular
Fundació ACE, Febrer 2019
making Alzheimer’s history
Fundació ACE, Febrer 2019
Envelliment normal i patològic
Fundació ACE, Febrer 2019 Fundació ACE, Febrer 2019
► És una successió de canvis fisiològics.
► És un canvi d’actitud i de resposta enfront l’entorn.
► Envellir és un estat biològic, dictat per la biografia mèdica de cada persona.
Què significa “envellir”?
Fundació ACE, Febrer 2019 Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019 Fundació ACE, Febrer 2019
En l’envelliment normal es preserven...
► La pronunciació i reconeixement de paraules.
► La construcció de frases i la designació d’objectes
► El llenguatge escrit
► L'organització visual
► Capacitat executiva o organitzativa
► Memòria implícita o de procediment
► La memòria episòdica i semàntica
► La intel·ligència entesa com a coneixement
cultural.
Fundació ACE, Febrer 2019 Fundació ACE, Febrer 2019
Canvis fisiològics
Fundació ACE, Febrer 2019
► Declivi Cognitiu Subjectiu (DCS) es la percepció que té la persona d’una davallada de les seves capacitats cognitives però en absència de deteriorament cognitiu objectiu.
► La majoria dels estudis longitudinals han trobat un increment del risc de desenvolupar deteriorament cognitiu i demència en persones amb DCS¹-².
► Per tant, el DCS podria ser considerat com un factor de risc per desenvolupar demència?
► El DCS ha de ser estudiat i seguit en totes aquelles persones amb queixes cognitives, donat que pot ser el crit d’alerta davant d’una malaltia neurodegenerativa.
¹ Frank Jessen et al. Alzheimer’s disease. Alzheimer´s and dementia. 2014 Nov;10(6):844-52 ² Mitchell et al. Acta psychiatr Scandinav. 2014 Dec;130(6):439-51
Declivi Cognitiu Subjectiu
Fundació ACE, Febrer 2019
► Declivi subjectiu de memòria, enlloc d’altres àrees cognitives.
► Inici del DCS en els últims 5 anys i….
► Edat d’inici ≥ 60 anys i …..
► Queixes i preocupació associats amb DCS.
► Sentiment de pitjor rendiment comparat amb altres persones del mateix grup d’edat.
► .................................... o Confirmació del declivi cognitiu per part d’una persona informant. o Presència del genotip APOE ε4. o Evidència de biomarcadors per a MA que defineixin la malaltia
preclínica
Probabilitat d’Alzheimer en persones amb DCS
Fundació ACE, Febrer 2019
making Alzheimer’s history
Fundació ACE, Febrer 2019
Què és la demència?
Fundació ACE, Febrer 2019
► Es caracteritza per una progressiva i selectiva pèrdua de poblacions específiques de neurones.
► Unes mateixes poblacions neuronals poden estar afectades per diferents patologies.
► El fenotip o forma de presentació és la conseqüència de l’afectació d’una particular població neuronal, pel que més d’una MND pot explicar una determinada síndrome clínica.
Malaltia Neurodegenerativa (MND)
► La demència no és una malaltia específica.
► Amb freqüència es fa referència incorrectament a la demència com a “senilitat” o “demència senil”.
► És una creença estesa però incorrecta que el deteriorament mental sigui una conseqüència normal de l’envelliment.
Demència
Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019 Fundació ACE, Febrer 2019
► Afecta el sistema nerviós i està provocada per diferents causes.
► Implica un deteriorament intel·lectual respecte a un nivell previ de rendiment.
► Generalment crònic però no necessàriament irreversible ni progressiu.
► I amb....... Alteració de les capacitats funcionals de la persona, suficient per interferir en les seves relacions socials,
familiars i laborals.
Demència
► Factors que han demostrat augment del risc de patir demència.
o Antecedents familiars de demència o Alzheimer. o Edat avançada.
o Sexe femení.
o Menys anys de formació.
o Malalties cardiovasculars i afecciones com la diabetis o la hipertensió arterial.
Possibles modificadors de risc
Fundació ACE, Febrer 2019
The Lancet Commissions 2017 Livinsgton G et al
Previsions
Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019
Demència
Formes primàries de demència
(90%)
Degenerativa tipus Alzheimer
(50-60%)
Vascular (15-30%)
Mixta (15-25%)
Altres degeneratives DLFT, DCLewy...
Formes secundàries de
demència (10%)
Tumors, Hidrocefàlia, infeccions ,
alcoholisme...
De Ebert D, Psychiatrie systematisch. UNI-MED Verlag: Bremen 2. Aufl, 97/98
Fundació ACE, Febrer 2019
Demència cortical vs subcortical
Cortical Subcortical
Patologies
Malaltia d’Alzheimer Demència Frontal
Vascular Multiinfàrtica Creuztfeldt-Jacob
Malaltia de Parkinson Cossos de Lewy
Malaltia de Huntington Hidrocefàlia
Demència talàmica
Localització lesió Còrtex associatiu
Ganglis basals Tàlem
Substància nigra Mesencèfal
Funcions cognitives superiors
Afectació precoç Afectació tardana
Control motriu Normal en les fases lleus i moderades
Alteració en fases lleus i deteriorament
progressiu
Fundació ACE, Febrer 2019
Es diagnostica demència quan hi ha símptomes cognitius o de conducta que:
1. Interfereixen en la capacitat de funcionar a la feina o en les costums i activitats socials.
2. Representen una disminució dels nivells previs de funcionament i de realització de tasques.
3. No s'expliquen per un deliri o trastorn psiquiàtric major.
4. El deteriorament cognitiu es detecta i es diagnostica a través de la combinació de la història clínica del pacient, de la informació aportada per un acompanyant, i de l’avaluació cognitiva objectiva del estat mental, suportades per probes neuropsicològiques i de neuroimatge.
Criteris de demència
Fundació ACE, Febrer 2019
making Alzheimer’s history
Fundació ACE, Febrer 2019
Malaltia d'Alzheimer (MA)
► En absència de un marcador biològic precís, el diagnòstic “in vivo” de la malaltia d’Alzheimer (MA), a l’igual que d’altres malalties neurodegeneratives, és basa en la caracterització del perfil cognitiu que presenten i el recolzament de la neuroimatge.
► La MA és considerada una síndrome amnèsica essencialment, essent la demència Frontotemporal (DFT) i la síndrome Cortico-Basal (CBS) les etiquetes generals de les persones amb importants dèficits conductuals, afàsia o apràxia.
► El ”gold standard“ continua sent l’examen neuropatològic i la demostració de canvis histològics característics.
La síndrome d’Alzheimer
Fundació ACE, Febrer 2019
Plaques amiloides Cabdells neurofibril·lars
Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019
North America 9.2 million
Africa 1.6 million
North Africa & Middle East 4.7 million
Western Europe 9.9 million
India & South Asia 7.5 million
Western Pacific 4.3 million
Latin America 9.1 million
2040 Predicted total in all WHO regions: 81.1 million
Eastern Europe 6.0 million
China* 26.1 million
* & Developing Western Pacific Region. From Ferri et al, Lancet 2005;366:2112–2117.
Epidemiologia de la Malaltia d’Alzheimer
Fundació ACE, Febrer 2019
Edat Genètica
Factors de risc cerebrovascular Altres malalties cerebrals relacionades amb l'edat
Agregació de ß
amiloide
Disfunció sinàptica Activació glial
Formació de cabdells Mort neuronal
Deteriorament Cognitiu
Cervell i reserva cognitiva ¿Factors ambientals ?
Model hipotètic de com es desenvolupa la MA
Fundació ACE, Febrer 2019
Concepte actual de Malaltia d’Alzheimer
Asimptomàtica Primers símptomes Cognitiu
Conductual Funcional
25
>20 anys 5-6 anys
Marcadors biològics
Desordres específics de
memòria DEMÈNCIA
MA preclínica MA prodròmica Demència per MA
Malaltia d’Alzheimer
Fundació ACE, Febrer 2019
26
Normal MA preclínica
Deteriorament Cognitiu Lleu
Malaltia d’Alzheimer
No malaltia No
símptomes
Canvis Lleus No
símptomes
Canvis típics Símptomes
lleus
Compromís progressiu
Estat Clínic
Estat Cerebral
Fundació ACE, Febrer 2019
Com progressa?
Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019
Aphasia
Visual agnosia
Amnèsia
Canvis conducta
HansFörstl for Neuronet, Novartis
AlzheimerPathology
29
► Provoca una pèrdua progressiva de neurones
► ….i que indefectiblement condueix a:
o problemes de la memòria,
o a la capacitat de reflexió i de prendre decisions,
o a la desorientació temporal i espacial,
o a dificultats en la concentració
o del llenguatge i...
o d’altres funcions intel·lectuals
És un trastorn neurològic progressiu... de lenta evolució
► La MA es manifesta de diferents formes d’una persona a d’altra.
► L’avanç de la malaltia i els seus símptomes no són iguales en tots els pacients.
► L’evolució general de la MA acostuma a dividir-se en diverses etapes (prodròmica, inicial, intermèdia i avançada) segons els seus efectes sobre la memòria, el pensament i la capacitat del pacient per atendre les seves necessitats.
► La memòria a llarg termini, és a dir, la dels fets succeïts en la infància i la joventut, no es veu afectada en les fases inicials.
Curs i evolució
► Memòria de fets recents: recordar cites i compromisos, els noms de les persones i els detalls de converses recents.
► Portar a terme tasques organitzatives: administrar la seva economia, presa de medicaments segons les indicacions del metge, anar de compres, cuinar.
► Solució de problemes: presa de decisions ràpides en resposta a emergències, com una fuita d’aigua o un incendi a la casa.
31
Etapes inicials
► Capacitat i orientació en l’espai: seguir un mapa o les instruccions sobre com arribar a un lloc, calcular la distància d’altres objectes en conduir o extraviar-se en entorns coneguts.
► Llenguatge: Trobar la paraula correcta, escriure cartes, comprendre el que llegeix o el que li diuen.
► Comportament i estat d'ànim: pèrdua d’interès en noves activitats, allunyar-se de l’intercanvi social, sensacions d’angoixa i depressió.
32
Etapes inicials
Fundació ACE, Febrer 2019
Curs de la demencia
Altres símptomes
Alt. Humor i Personalitat
Alt. cognitives
Alt. Conductuals i psicótiques
Dependència
Mort
+
-
Inici
► EA típica:
o Perduda precoç de la memòria episòdica, seguida d’alteracions en l'atenció executiva i deteriorament del llenguatge. ü Brun and Englund, 1981; Braak and Braak,1991;Van Hoesen,
1997; Price and Morris, 1999
ü Tiraboschi et al., 2004; Hodges, 2006
Fundació ACE, Febrer 2019
Fenotips de la malaltia d’Alzheimer
► EA atípica: o Atrofia cortical posterior
ü Benson et al., 1988; Hof et al., 1993; Mackenzie-Ross et al.,1996; Hof et al., 1997; Galton et al., 2000
o Afàsia Progressiva fuent i no fluent ü Galton et al., 2000; Knibb et al., 2006; von Gunten et al., 2006
o Síndrome Cortico-Basal ü Boeve et al., 1999; Lleo et al.,2002; Doran et al., 2003
o Presentació frontal ü Johnson et al., 1999; von Gunten et al., 2006
o Altres presentacions ü A Verkkoniemi, M,Somer; J,O Rinne i cols. Neurology 2000;54:
1103-1109
Fundació ACE, Febrer 2019
Fenotips de la malaltia d’Alzheimer
► Predomina com a primer símptoma la pèrdua de memòria.
► Associada almenys amb un dels següents signes:
o trastorns de llenguatge (anomia, parafàsies)
o deficiència visuoespaial
o dèficit d’atenció
o apràxia.
► L’avaluació neuropsicològica mostra dèficits en la memòria i d’altre domini cognitiu.
► Absència d’alteracions motrius primerenques. Fundació ACE, Febrer 2019
Malaltia d’Alzheimer típica (NIA-AA. 2011)
Fundació ACE, Febrer 2019
Control Alzheimer
Imatges cedides pel Dr. Pablo Martínez-Lage.
L'atròfia i l'ampliació ventricular són trets clau
RNM estructural en la malaltia d'Alzheimer: cervell sencer
Fundació ACE, Febrer 2019
Control Alzheimer
(a) (b)
(c)
Imatges cedides pel Dr. Pablo Martínez-Lage.
RNM estructural en la malaltia d'Alzheimer: atròfia temporal medial
Fundació ACE, Febrer 2019
MA lleu
MA moderada
Imatges cedides pel Dr. Pablo Martínez-Lage.
Imatge funcional (PET) en MA: hipometabolisme temporo-parietal bilateral
► Progressiva alteració visual o visuoespaial en absència d'alteració oftalmològica.
► Evidència d’alteració visual complexa a l’exploració: elements d’agnòsia visual, apràxia del vestir o desorientació en l’entorn.
► Proporcionalment menys perduda de memòria o reducció de fluència verbal.
► Tres subgrups: o Síndrome biparietal: apràxia, alteracions visuoespaials, agrafia,
Síndrome de Balint amb preservació de les habilitats perceptives bàsiques, reconeixement d'objectes i lectura.
o Síndrome occipito-temporal: alèxia, agnòsia aperceptiva y/o prosopoagnòsia.
o Variant visual : fracàs visual primari i discapacitat d’habilitats perceptives bàsiques.
Fundació ACE, Febrer 2019
Atròfia cortical posterior (McMonagle et al 2006)
Afàsia logopènica
► Important dificultat per trobar paraules.
► Alteració en la repetició de frases i oracions.
► Tres o més dels següents signes:
o Errors en l'emissió de sons.
o Expressió suficient.
o Comprensió de paraules simples i reconeixement d’objectes suficient.
o Absència d’agramatisme.
Fundació ACE, Febrer 2019
Variant afàsica de MA (Gorno Tempini – 2011)
► Apràxia asimètrica i síndrome extrapiramidal.
► Bradicinèsia i tremolor.
► Participació cortical amb fenomen de mà aliena.
► Pèrdua sensorial cortical, heminegligència i trastorn visuoespaial.
► Mioclònies.
Fundació ACE, Febrer 2019
MA de predomini hemisfèric (Litvan et al., 1997)
Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019
making Alzheimer’s history
Fundació ACE, Febrer 2019
Altres demències
Fundació ACE, Febrer 2019
45
HansFörstl for Neuronet, Novartis
Frontotemporal Degeneration
Demència semàntica (taronja)
Afàsia progressiva no fluent (APNF)
(verd)
DFT-vc (groc)
Degeneració Lobar Frontotemporal
► Demència Frontotemporal (DFT): terme clínic que descriu a pacients diagnosticats amb demència progressiva associada a atròfia focal frontal orbito-mesial i temporal anterior.
► Prevalença des de 2,7/100.000 a 15/100.000 hab., segons sèries clíniques (Ratnavalli et al. 2002, Rosso et al. 2003).
► Considerada presenil: 20-25% dels casos es presenten <65 anys.
Fundació ACE, Febrer 2019
DLFT vs DFT
► La Degeneració Lobar Fronto-Temporal, és el paradigma dels trastorns de conducta en les END.
► No és exclusiu d'elles, però si clarament patognomònic.
► La presentació dels símptomes conductuals, conjuntament amb els signes clínics, permet classificar-les en fenotips diferencials.
► Es caracteritzen per una pèrdua selectiva de neurones en els lòbuls frontals i la part anterior dels lòbuls temporals.
Fundació ACE, Febrer 2019
Característiques comunes de les DLFT
Fundació ACE, Febrer 2019
► Desorganitzat, disexecutiu.
Orbital
Cingulat anterior
Dorsolateral
► Fenotip hereditari més comú i suposa >50 % dels casos DLFT.
► Debut <65 anys, mitjana de 58 anys (K. A. Josephs et al. 2011).
► Apatia, manca de voluntat i
motivació.
► Trastorns de personalitat,
desinhibició i conducta antisocial.
Fundació ACE, Febrer 2019
DFT variant de conducta (DFTvc)
Fundació ACE, Febrer 2019
► Desinhibició conductual precoç.
► Apatia o inèrcia primerenca.
► Pèrdua d'empatia.
► Conducta estereotipada, compulsiva o amb rituals.
► Canvis en els hàbits alimentaris.
► Dèficits executius.
DFT variant de conducta (DFTvc): Clínica
Fundació ACE, Febrer 2019
Imatges cedides pel Dr. Pablo Martínez-Lage.
Neuroimatge estructural de DFTvc
• Simplificació gramatical i errors en producció de llenguatge.
• Esforç i vacil·lació en la parla amb errors en l'emissió de sons.
Associada al diagnòstic neuropatològic de MA
(Rabinovici et al. 2008)
Gorno - Tempini et al., Neurology 2011:46:1006-1014
► Nominació per confrontació alterada.
► Dificultat en la comprensió de paraules simples.
► Important dificultat en trobar les paraules.
► Alteració en la repetició de frases i oracions.
Fundació ACE, Febrer 2019
Afàsies progressives primàries - APP (Gorno-Tempini 2011)
Fundació ACE, Febrer 2019
Imatges cedides pel Dr. Pablo Martínez-Lage.
Neuroimatge de variant d’Afàsia logopènica
Fundació ACE, Febrer 2019
Imatges cedides pel Dr. Pablo Martínez-Lage.
Neuroimatge de variant d’Afàsia semàntica
Fundació ACE, Febrer 2019
55
HansFörstl for Neuronet, Novartis
Demen:awithLewyBodies
Substància negra
Demència per Cossos de Lewy
Fundació ACE, Febrer 2019
► Declinar cognitiu suficient per interferir en la funció social/ocupacional.
► Característiques bàsiques: o Fluctuacions clíniques.
o Al·lucinacions visuals recurrents.
o Parkinsonisme espontani.
o Trastorn del comportament del son REM.
► Característiques que es poden associar: o Sensibilitat severa a antipsicòtics.
o Inestabilitat postural.
o Caigudes freqüentes.
o Síncope o episodis transitoris de falta de resposta.
McKeith IG, et al. Neurology 2017;89(1):88–100
Demència per Cossos de Lewy: Criteris
Fundació ACE, Febrer 2019
Control DCLewy
18F-Glucose
18F-Dopa
NeuroimatgefuncionalenDCLewy
Imatges cedides pel Dr. Pablo Martínez-Lage.
Fundació ACE, Febrer 2019
58
HansFörstl for Neuronet, Novartis
VascularPathology
Demència multi-infart (blau)
Leucoaraiosis (groc)
Demènciavascular
Fundació ACE, Febrer 2019
► Demència (memòria i dos o més dominis cognitius afectats).
► Malaltia cerebrovascular (signes focals en l'examen i proves de CVD rellevant per imatges cerebrals (CT/MRI).
► Relació entre els dos criteris anteriors, manifestada per un o més dels següents: o Inicis de demència dins dels 3 mesos posteriors a
l'accident cerebrovascular.
o Disminució brusca de les funcions cognitives o fluctuació gradual
Roman GC, et al. Neurology 1993;43:250–60
Demènciavascular.CriterisNINDS-AIREN
Fundació ACE, Febrer 2019
Imatges cedides pel Dr. Pablo Martínez-Lage.
Demència cortical multiinfàrtica
Demència vascular Subcortical
Demència per infart estratègic
Fundació ACE, Febrer 2019
making Alzheimer’s history
Fundació ACE, Febrer 2019
Conclusions
► DEMÈNCIA és la pèrdua d’independència prèvia.
► No confondre oblits amb pèrdua de memòria.
► Les queixes de memòria són el primer pas a tenir en compte.
► La MA és la demència degenerativa cortical més freqüent i pot tenir presentacions diverses.
► La DFT és una demència cortical i es caracteritza per afectació de conducta i llenguatge.
► La DCLewy és el paradigma de la demència subcortical i el parkinsonisme atípic.
► La demència vascular pot ser cortical i/o subcortical, depenent de la localització de la lesió.
Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019
Dr. Claude Bernard (1813-1878)
Dr. José de Letamendi
(Barcelona, 1828 - Madrid, 1897)
Fundació ACE, Febrer 2019
Fundació ACE, Febrer 2019
Making Alzheimer History
SergiValeroMontserratAlegretAnaEspinosaGemmaOrtegaMartaIbarriaSusanaDiegoAngelaSanabriaAlbaPérezNatàliaRoberto
LluísTárragaMercèBoadaAlbaBenaque
MirenGurrutxaga
AgusJnRuiz
IsabelHernández
PilarCañabate
SergiValero
AmericaMorera
IsabelHernándezAnaMauleónMaitèeRosendeLilianaVargasOctavioRodriguezCarlaAbdelnourSilviaGilMartaMarquié
AsunciónLafuenteMª.JosédeDiosMarBuendiaAnaPanchoSusanaRuizNúriaAguileraJoanMarXnezEstherPelejáCharoCuevasSusanaPinó
AgusJnRuizAdelaOrellanaGemmaMontéElviraMarXnSoniaMorenoItziarRojasLauraMontrreal
PilarCañabateMariolaMorenoSilviaPreckler
AmèricaMoreraMarinaGuitartAnnaGailhajanetJoanHernándezNatàliaTan:nyàJudithPapasseyYolandaCalderón
MirenGurrutxagaEstherBrosCarmenQuindosMercedesGonzálezMartaLozanoSalvadorAlmagroCharoRomeroMª.JoséCas:llónCarmenQuindósMercèRocaM.PurificaciónConde
ComunicacióIsabelRodríguez
AmèricaMoreraIsabelVeraVictòriaAlentornJoanCarlesRibesBertaRodríguezCarmenFernándezEvaHuilicaMariaSúriaRaquelGonzálezMontseSantacanaSergiPascualMariaPratRodicaCociuvaMa.TeresaLatorreMireiaGarrigaMontseTorremorellMª.CarmenGuillén