Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
-
Upload
iosif-crin-boro -
Category
Documents
-
view
249 -
download
1
Transcript of Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 1/39
1
BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA
DEFINITIE
Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o boala cronica, ireversibila, caracterizata prin
obstructia progresiva a cailor aeriene.
• Bronho = afectarea arborelui respirator (bronhii)
• Pneumopatie = se refera la afectarea plamanilor
• Obstructiva = blocarea fluxului de aer
• Cronica = pe termen lung (sau care revine fecvent)
In timp, bronhopneumopatia obstructiva cronica se agraveaza si poate duce la respiratie superficiala,
afectare cardiaca si moarte.
Bronhopneumopatia obstructiva cronica este adesea o combinatie intre doua afectiuni, si anume
bronsita cronica si emfizemul.
PATOGENIE
• Obstructia cailor aeriene se datoreaza unei combinatii de leziuni inflamatorii ale cailor
respiratorii si ale parenchimului pulmonar.
• Leziunile inflamatorii cronice în BPOC sunt de obicei rezultatul expunerii îndelungate la fumul de
tigara.
• In bronsita cronica, bronsiile (caile care transporta aerul spre plaman) sunt inflamate, ceea ce
determina ingustarea lor si aparitia dispneei. Simptomul caracteristic al bronsitei cronice este
tusea productiva (cu expectoratie de sputa).
• In emfizemul pulmonar, tesutul pulmonar si alveolele (partile terminale ale bronsiilor, cele mai
mici componente ale sistemului respirator, numite si saci respiratorii) sunt afectate, blocand
aerul in interiorul lor. Aceasta determina scurtarea respitatiei, simptomul caracteristic al
emfizemului.
PLAMANUL SANATOS
• Functia de baza a plamanilor este de a aduce oxigenul in singe si de a indeparta bioxidul de
carbon din organism.
• Bronhiolele sunt caile aeriene ca niste tuburi, care strabat plaminii si care se impart in ramuri
din ce in ce mai mici. Ele transport aerul in si dinspre alveole.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 2/39
2
• Alveolele sunt mici saculeti, ca niste ciorchini de struguri, la nivelul carora oxigenul intra in
circulatia sangvina. Tot pe aici iese, la schimb, bioxidul de carbon.
PLAMANUL CU BPOC
• Caile aeriene sunt iritate si rosii si produc prea mult mucus viscos si lipicios. Peretii cailor aeriene
sunt umflati si blocheaza partial circulatia aerului prin ele.
Alveolele (saculetii cu aer) in emfizem
• Aerul ramine inchis in plaman pentru ca alveolele nu se mai pot dezumfla in expir.
• Inflamatia din peretii conductelor aeriene poate la rindul ei sa duca la ingustarea bronhiolelor.
• Caile aeriene se umfla tot mai mult si se umplu cu mucus, iar respiratia devine foarte dificila.
Bronhiolele in bronsita cronica
Conductele aeriene se umfla si se ingusteaza si la nivelul fiecarei bronhiole se secreta mucus in
exces. Respiratia devine foarte dificila.
• BPOC face ca efortul depus pentru a respira sa fie foarte mare.
• Aerul din plamini nu poate fi expirat si apare hiperinflatia pulmonara.
• Pacientul nu mai poate inhala la fel de mult aer proaspat ptr ca:
- in alveole nu mai poate sa intre aer, pentru ca nu a iesit cel dinainte.
- conductele aeriene mici sunt ingustate si infundate de prea mult mucus.
• Expiratia este afectata pentru ca aerul incarcat cu dioxid de carbon nu are cum sa mai iasa din
plaman.
• Respiratia devine tot mai scurta si mai dificila.
• Capacitatea de a efectua activitatile zilnice este afectata si limitata.
ETIOLOGIE
• BPOC este cel mai adesea cauzata de fumat.
Se crede ca si alti iritanti pulmonari inhalati pentru o lunga perioada de timp — cum ar fi prafulindustrial si substantele chimice volatile — pot cauza BPOC.
Alti factori care predispun la dezvoltarea BPOC includ:
- un istoric familial de BPOC
- greutate mica la nastere
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 3/39
3
- infectiile pulmonare repetate.
O alta cauza bine definita a BPOC este deficitul de alfa-1 antitripsina (AAT). Deficitul de AAT este o boala
genetica (mostenita) rara. Emfizemul poate aparea la o varsta foarte frageda la unii pacienti cu deficit
sever de alfa-1 antitripsina (AAT). Inlocuirea AAT care este inactiva sau lipseste prin injectare poate
preveni progresia emfizemului asociat.
SIMPTOMATOLOGIE
• - tusea cronica
• - productia cronica de sputa odata cu tusea
• - episoade repetate de bronsita acuta
• - respiratii scurte, simptom care este persistent si care se agraveaza, aparand in timpul efortului
fizic si agravandu-se in timpul infectiilor respiratorii, cum ar fi guturaiul.
• Episoadele de agravare a simptomelor (ca tusea, productie de sputa si/sau respiratia scurta) se
pot instala rapid, si de cele mai multe ori brusc, si pot fi prelungite, in special daca componenta
principala a bronhopneumopatiei cronice obstructive este bronsita cronica. Aceste episoade se
numesc exacerbari ale BPOC, si pot fi amenintatoare de viata, necesitand spitalizarea.
CLASIFICARE
Severitatea BPOC este clasificata în patru stadii în functie de valoarea procentuala a VEMS.
Stadii
• I. Usor: VEMS < 80%
• II. Moderat: 50% < VEMS < 80%
• III. Sever: 30% < VEMS < 50%
• IV. Foarte sever:
- VEMS < 30%
sau
- VEMS < 50% + Insuficienta Respiratorie Cronica
Diagnosticul pozitiv in BPOC
Suspiciunea de BPOC este ridicata pe baza urmatorilor parametri:
a. Vârsta
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 4/39
4
b. Simptome în BPOC
c. Factori de risc pentru BPOC
d. Examenul fizic
a. Vârsta > 35-40 ani
b. Simptome în BPOC
� Tuse
- cronica: minim trei luni pe an, doi ani consecutiv = diagnostic de bronsita cronica
- deseori productiva, cu sputa mucoasa si uneori mucopurulenta
- predominent matinala ("toaleta bronsica")
- poate fi absenta
� Dispnee50
- simptomul central în BPOC
- apare initial la eforturi mari: alergat, carat greutati mari, munca fizica grea; pacientul nu mai
poate face aceleasi eforturi ca persoanele de aceeasi vârsta cu el
! ATENTIE: fumatorii au tendinta de a minimaliza simptomele si de a le considera normale pentru un
fumator de o anumitæ vârsta
- lent progresiva (în ani) de la eforturi mari la eforturi minime (vorbit) si chiar în repaus
- uneori poate apare si în crize diurne sau nocturne, uneori însotite de wheezing
- NU este proportionala cu gradul afectarii functiei ventilatorii (spirometrie)
c. Factori de risc pentru BPOC:
- fumatul de tigarete este principalul factor de risc; este cuantificat în pachete-an*+
- riscul de BPOC apare dupa un istoric de fumat de peste 20 pachete-an
- expunerea profesionala la pulberi sau gaze
*+ Pachetul-an (PA) este definit ca un pachet de tigarete (20 tigarete) fumat pe zi timp de un an.
Numarul de pachete-an fumate se calculeaza înmultind numarul de pachete fumate pe zi cu numarul de
ani de fumat. Astfel un pachet pe zi 10 ani (1x10) sau 10 tigarete pe zi 20 de ani (0,5x20) sau 2 pachete
pe zi timp de 5 ani (2x5) înseamna 10 pachete-an.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 5/39
5
d. Examenul fizic
! ATENTIE: examenul fizic poate fi normal în formele usoare de boala
In BPOC se pot intalni urmatoarele anomalii:
- obezitate sau hipoponderalitate
- semne de obstructie: expir prelungit (durata auscultatorie a expirului este egala sau mai lunga
decât a inspirului), raluri sibilante si ronflante, expir cu buzele tuguiate
- semne de hiperinflatie: torace "în butoi" (diametru anteroposterior marit), hipersonoritate la
percutie, diminuarea murmurului vezicular, atenuarea zgomotelor cardiace
- semne de cord pulmonar cronic: galop drept, edeme gambiere (pâna la anasarca),hepatomegalie
de staza, jugulare turgescente
- semne de insuficienta respiratorie: cianoza centrala, alterarea starii de constienta
• Tabloul clinic al BPOC (istoric + examen fizic) este relativ nespecific, mai ales în formele usoare
si moderate de boala.
• De aceea este necesara confirmarea diagnosticului prin spirometrie, care permite în plus si
stadializarea bolii
• În absenta spirometriei diagnosticul de BPOC este incert.
SPIROMETRIA
Spirometria se efectueaza in cazul suspiciunii diagnosticului de BPOC.
Obstructia cailor aeriene este definita ca:
• VEMS <80% din valoarea prezisa
• VEMS/CV < 70% din valoarea prezisa
• Testul de respiratie se numeste spirometrie, este simplu si nedureros. Un aparat masoara
capacitatea de a respira, in special cat aer poate expira pacientul intr-o secunda, adica Volumul
Expirator Maxim in prima secunda -VEMS (asa cum apare pe rezultat).
• Cand conductele aeriene sunt blocate sau “obstruate”, cantitatea de aer expirat este mai
scazuta decat in mod normal.
TEST DE RISC BPOC
Masoara riscul de a avea BPOC!
• Simptomele in BPOC nu sunt intotdeauna evidente in stadiile de inceput.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 6/39
6
• Multi oameni cred ca tusesc sau respira mai greu pentru ca fumeaza sau pentru ca imbatranesc.
• Daca ai peste 40 ani si fumezi sau ai fumat in trecut, riscul de a avea BPOC este mult mai crescut.
• Test risc BPOC
• 1. Tusiti de mai multe ori pe zi, in cele mai multe zile?
• 2. Elimini sputa din piept in cele mai multe zile?
• 3. Obosesti si ramai fara suflu, inaintea altor persoane de aceeasi varsta cu tine?
• 4. Ai peste 40 de ani?
• 5. Fumezi sau ai fumat candva?
• Daca ai raspuns cu “da” la cel putin 3 intrebari este posibil sa ai BPOC. De aceea, consulta-ti
doctorul si fa un test simplu de respiratie (spirometrie).
TRATAMENT
Renuntarea la fumat
• Trebuie încurajate politici cuprinzatoare de control a tutunului si programe cu mesaje clare
consistente si repetitive.
Trebuie promovate legi ce sa interzica fumatul în scoli, locuri publice si locul de munca si sfatuiti parintii
sa nu fumeze acasa.
Tratamentul farmacologic trebuie initiat precoce în vederea reducerii ratei exacerbarilor, îmbunatatiriicalitatii vietii si încetinirii progresiei bolii.
• Tratamentul farmacologic inhalator este preferat în BPOC.
Managementul BPOC stabil
Obiectivele managementului BPOC sunt reprezentate de:
• reducerea simptomelor
• prevenirea progresiei bolii
• cresterea tolerantei la efort
• cresterea calitatii vietii
• prevenirea si tratamentul complicatiilor
• prevenirea si tratamentul exacerbarilor
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 7/39
7
• reducerea mortalitatii
• prevenirea si reducerea efectelor adverse produse de tratament
Managementul BPOC-ului stabil trebuie bazat pe urmatoarele principii:
• determinarea severitatii bolii tinând cont de simptomele pacientului, gradul de obstructie,frecventa si severitatea exacerbarilor, complicatii, prezenta insuficientei respiratorii, comorbiditati si
statusul general al pacientului.
• implementarea unui plan de tratament în trepte care se reflecte evaluarea gradului de severitate.
• alegerea tratamentului adaptat recomandarilor nationale si culturale, preferintelor si îndemânarii
pacientului si medicatiei existente la nivel local
• Oprirea fumatului si evitarea noxelor respiratorii (profesionale sau ambientale) este
recomandata tuturor pacientilor cu BPOC
• Vaccinarea antigripala anuala este recomandata tuturor pacientilor cu BPOC . Vaccinarea
antipneumococica este recomandata pacientilor cu BPOC cu vârsta> 65 ani sau VEMS < 40%.
• Tratamentul farmacologic în BPOC poate controla si preveni simptomele, reduce frecventa si
severitatea exacerbarilor, amelioreaza calitatea vietii pacientului si toleranta la efort
• Terapia inhalatorie este de preferat pentru tratamentul pe termen lung al BPOC datorita actiunii
topice, locale si datorita efectelor adverse sistemice reduse.
Tratamentul BPOC în functie de treptele de severitate
Stadiul I – Usor:
• Educatia pacientului
• Evitarea factorilor de risc
• Vaccinare antigripala
• Bronhodilatator cu durata scurta de actiune la nevoie
Stadiul II – Moderat +
• Unul sau mai multe bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune administrate regulat
• Reabilitare respiratorie
Stadiul III – Sever +
• Corticosteroizi inhalatori daca prezinta exacerbari repetate
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 8/39
8
Stadiul IV - Foarte sever+
• Oxigenoterapie de lunga durata
• Chirurgie
MANAGEMENTUL EXACERBARILOR
Exacerbarea BPOC este definita ca fiind orice eveniment aparut în evolutia naturala a bolii
caracterizata prin modificarea gradului de dispnee, a tusei si/sau expectoratiei pacientului, în afara
variatiilor zilnice.
• Exacerbarea este un eveniment acut si poate necesita o modificare a medicatiei pacientului cu
BPOC.
• Cele mai frecvente cauze de exacerbare sunt infectiile traheobronsice si poluarea atmosferica,
dar în aproximativ 1/3 din cazuri acestea nu pot fi precizate.
• Frecventa exacerbarilor trebuie redusa prin utilizarea adecvata a corticosteroizilor inhalatori si a
bronhodilatatoarelor, precum si prin vaccinuri.
• Impactul exacerbarilor va fi diminuat prin:
- educatia pacientilor în vederea recunoasterii simptomelor exacerbarii
- initierea tratamentului adecvat cu corticosteroizi orali si/sau antibiotice
- folosirea ventilatiei non-invazive (VNI) daca exista indicatie
- utilizarea cronica a tratamentului zilnic prescris de medicul specialist pentru BPOC stabil înfunctie de gradul de severitate al bolii
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Dispozitive de administrare terapie inhalatorie
• Majoritatea pacientilor, indiferent de virsta, pot invata modalitatea de folosire a inhalatoarelor.
• Dispozitivele portabile sunt de regula cele mai bune.
1. Bronhodilatatoare
• Rolul lor este de a deschide conductele respiratorii din plamani. Astfel, se reduc sau chiar pot sa
dispara dispneea si wheezingul.
• Sunt elementul central al tratamentului simptomatic în BPOC.
• Efectul lor poate sa fie de scurta sau de lunga durata. De aceea, sunt impartite in 2 categorii:
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 9/39
9
- medicamentele bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune
- medicamentele bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune
Bronhodilatatoare cu durata scurta de actiune (BADSA) se administreaza la nevoie pentru:
- ameliorarea simptomelor si relativ regulat în exacerbari.
- beta 2-agonist cu actiune rapida inhalator: salbutamol, terbutalina, fenoterol; durata de actiune
este de 4-6 ore
- anticolinergic inhalator: bromura de ipratropium; durata de actiune este de 6-8 ore
- se pot administra si combinat în acelasi inhalator
Bronhodilatatoare cu durata lunga de actiune (BADLA - anticolinergice si beta2-adrenergice)
- se administreaza regulat pentru prevenirea simptomelor øi a exacerbarilor øi ameliorarea
calitatii vietii.
Tratamentul regulat cu bronhodilatatoare de lunga durataeste mai eficient si mai convenabil decât cel
cu bronhodilatatoare de scurta durata.
• Anticolinergic inhalator cu durata lunga de actiune: tiotropium 18 μg x 1/zi; durata de actiune
este de 24 de ore
• Beta 2-agonist cu durata lunga de actiune inhalator : salmeterol 50 μg x 2/zi, formoterol 18 μg x
2/zi; durata de actiune este de 12 ore
• Teofilina retard: 8-10 mg/kgcorp/zi, maxim 600 mg/zi, la 12 ore
- deoarece este necesara monitorizarea concentra]iilor plasmatice si a interactiunilor
medicamentoase se recomanda prescrierea teofilinei numai dupa ce s-a încercat un tratament cu
bronhodilatoare inhalatorii
- se recomanda precautie la pacien]ii vârstnici.
• Pot fi necesare asocieri de mai multe tipuri de bronhodilatatoare cu mecanisme de actiune
diferite pentru a obtine un grad superior de bronhodilatatie. Se reduc astfel efectele
secundare comparativ cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator.
2. Glucocorticosteroizi (CSI)
• Se recomanda tratament regulat cu glucocorticosteroizi inhalatori la pacientii simptomatici cu
BPOC cu VEMS<50%, care au exacerbari repetate (ex. 3 exacerbari in ultimii 3 ani).
• Prescrierea acestei medicatii la pacientul cu BPOC este apanajul medicului specialist.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 10/39
1 0
• Tratamentul pe termen lung, cu glucocorticoizi orali nu este recomandat.
3. Terapie combinata dintre BADLA si CSI
• Asocierea dintre un bronhodilatator cu durata lunga de actiune si un glucocorticosteroid
inhalator s-a dovedit mai eficienta decât administrarea în monoterapie a componentelor în
reducerea exacerbarilor, îmbunatatirea functiei pulmonare si a calitatii vietii.
Conform evidentelor recente, combinatia dintre salmeterol si fluticazona propionat (SERETIDE),
reprezinta una din optiunile terapeutice pentru pacientii cu BPOC moderat spre sever cu VEMS ≤ 60% ,
care ramân simptomatici sub tratament cu bronhodilatatoare si cu istoric de exacerbari
4. Agenti mucolitici (mucochinetic, mucoregulator)
• Nu este recomandata utilizarea de rutina si profilactic.
• Pacientii cu sputa vâscoasa pot beneficia de mucolitic.
• Se continua terapia daca simptomele se atenueaza la aceasta categorie de pacienti.
5. Antibiotice
• Nu sunt recomandate de rutina . Îsi gasesc utilitatea în cazul exacerbarilor infectioase sau a altor
infectii bacteriene.
6. Antitusive
• Utilizarea regulata de antitusive este contraindicata la pacientii cu BPOC.
TRATAMENT NONFARMACOLOGIC
Include:
- reabilitare pulmonara
- oxigenoterapia de lunga durata la domiciliu
- interventiile chirurgicale sau endoscopice pentru reducerea volumelor pulmonare
A. Reabilitarea pulmonara
• Programele de reabilitare ar trebui sa cuprinda un numar minim de elemente: pregatire fizica,consiliere nutritionala si educatie.
• Scopul reabilitarii este de a reduce simptomele, îmbunatatirea calitatii vietii si cresterea
participarii pacientului la rutina zilnica.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 11/39
1 1
B. Oxigenoterapia de lunga durata ( > 15 ore/zi) este recomandata pacientilor cu insuficienta
respiratorie cronica, carora le creste supravietuirea prin îmbunatatirea hemodinamicii si mecanicii
pulmonare, a statusului mental si capacitatii de efort .
Scopul oxigenoterapiei de lunga durata este acela de a creste valoarea PaO2 la cel putin 60mmHg si /
sau obtinerea unei SaO2 ≥ 90% care asigura o cantitate suficienta de oxigen necesara conservarii functiilor vitale.
C. Tratamentul chirurgical sau endoscopic
• Bulectomia, transplantul pulmonar, reducerea de volume pulmonare pe cale endoscopica
trebuie recomandate, cu atentie, în cazuri selectionate de pacienti cu Stadiu IV de BPOC foarte
sever.
• Nu exista înca dovezi suficiente privind recomandarea de rutinæ a chirugiei de reductie
pulmonara sau a interventiilor endoscopice pentru reducerea de volume pulmonare în BPOC.
Cum sa utilizezi corect un “spray” (pMDI, aerosol presurizat )?
1. Se indeparteaza capacul piesei bucale.
2. Se controleaza inhaler-ul si piesa bucala în interior si exterior pentru a depista prezenta unor
eventuale obiecte libere in aceste spatii
3. Se agita energic flaconul.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 12/39
1 2
4. Se tine flaconul în pozitie verticala. Se expira cat mai mult, dar fara a forta.
5. Se plaseaza piesa bucala in gura, intre dinti si se strang buzele în jurul ei.
6. Imediat dupa ce incepi sa inspiri pe gura, apasa pe capatul superior al flaconului pentru a elibera doza
in timp ce inspiri calm si profund.
7. Tine-ti respiratia, scoate flaconul din gura. Continua sa iti tii respiratia atat timp cat se poate, fara a
forta.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 13/39
1 3
• Pentru a administra un al doilea puf, tine flaconul in pozitie verticala si asteapta aproximativ o
jumatate de minut, inainte de a repeta etapele de la 3 la 7. Dupa utilizare pune la loc
intotdeauna capacul piesei bucale, prin apasare ferma, pana cand se aude un mic zgomot.
Cum sa utilizezi corect dispozitivul Turbuhaler
1. Desfaceti si inlaturati sigiliul de protectie
2. Tineti dizpozitivul in pozitie verticala. Rotiti mineral cat este posibil, intr-o directie si apoi in sens
invers. In timpul acestei manevre veti auzi un clic.
3. Expirati. Nu expirati prin piesa bucala.
4. Introduceti piesa bucala intre dinti, strangeti buzele si inspirati adanc si cu putere prin piesa bucala
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 14/39
1 4
5. Scoateti dispozitivul din gura inainte de a expira
6. Puneti la loc capacul prin insurubare stransa
Cum sa utilizezi corect dispozitivul Diskus
1. Deschidere.
Tineti carcasa intr-o mana si apasati cu degetul mare al celeilalte maini pe locul special pentru deget.
Rotiti piesa cu degetul atat cat este posibil.
2. Incarcare doza.
Tineti dispozitivul cu piesa bucala spre dumneavoastra. Culisati parghia (cursorul) spre in afara pana se
aude un clic. Diskus este acum gata de utilizare. De fiecare data cand parghia este impnsa inapoi se
pregateste o doza pentru inhalare. Acest lucru este aratat de indicatorul de doze. Nu va jucati cu parghia
deoarece se pierd doze.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 15/39
1 5
3.Inhalarea.
Inainte de a incepe sa inhalati doza, cititi cu atentie aceasta etapa. Tineti Diskus-ul departe de gura
expirati cat de mult puteti. Nu uitati, nu expirati niciodata in Diskus. Puneti piesa bucal intre buze.
Inspirati adanc prin Diskus, nu prin nas. Indepartati Diskus-ul de gura. Tineti-va respiratia timp de
aproximativ 10 secunde sau atat timp cat puteti, apoi expirati incet.
Cum sa utilizezi corect dispozitivul Handyhaler
1. Deschideti capacul dispozitivului si ridicati piesa bucala
2. Luati o capsula din folie
2. Desfaceti folia de protectie
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 16/39
1 6
4. Introduceti capsula in dispozitiv
5. Inchideti cobarind piesa bucala
6. Apasati butonul lateral pana se sparge capsula
7. Expirati
8. Inhalati profund
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 17/39
1 7
9. Tineti-va respiratia minim 10 secunde
10. Aruncati capsula si inchideti dispozitivul
Spacer
• Spacerul (camera de inhalatie) se ataseaza spray-urilor si functioneaza ca un rezervor din carepoate fi inhalat medicamentul.
• Trebuie sa fie compatibil cu inhalatorul utilizat.
Avantajele utilizarii spacerului:
• imbunatateste considerabil distribuirea medicatiei inhalatorii
• elimina cantitatea de pulbere pierduta prin necoordonarea inspirului cu activarea spray-ului
• nu mai este necesara coordonarea inspirului cu declansarea dispozitivului inhalator
• trebuie actionat o singura data inhalatorul, eliberând câte un puf în spacer, apoi trebuie sa se
inhaleze imediat, repetând actiunea ori de câte ori este necesar.
Nebulizatoare
• Un nebulizator este necesar pentru pacientii cu dispnee suparatoare sau invalidanta in ciuda
tratamentului inhalator maximal.
• Medicul trebuie sa evalueze capacitatea pacientului de a putea folosi un nebulizator.
• Se poate alege intre masca faciala si piesa bucala, cu exceptia cazurilor in care s-a instituit untratament medicamentos care necesita piesa bucala.
• Se continua tratamentul cu aerosoli doar daca se obtine o atenuare a simptomelor sau o
imbunatatire a capacitatii de efectuare a activitatilor zilnice, a capacitatii de efort sau a functiei
pulmonare.
• Cantitatea de medicament ce poate fi nebulizata: 2 ml minim - 7 ml maxim.
• Solutii care pot fi nebulizate (la adult):
- Salbutamol solutie : 5mg/1ml
- Fluticazona propionat :
= 0,5mg/2ml - la copil
= 2mg/2ml - la adult
Viata continua si daca ai BPOC. Traieste-ti viata.
Miscare!
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 18/39
1 8
• Lipsa de miscare agraveaza deteriorarea fizica. Miscarea ajuta la imbunatatirea capacitatii de a
desfasura activitatile zilnice.
• Beneficii: respiratie mai usoara, muschii picioarelor isi pastreaza capacitatea de efort, creste
calitatea vietii legata de sanatate .
• Lipsa de miscare agraveaza deteriorarea fizica.
Conservarea energiei!
• Cel mai important mod de a face fata simptomelor este conservarea energiei si evitarea
obosealii prin suprasolicitare.
Evitarea infectiilor respiratorii!
• Agravarile (exacerbarile) sunt cauzate cateodata de infectiile bacteriene din plamini.
Spalarea pe maini cu regularitate si limitarea contactelor cu alte persoane bolnave pentru a reduce risculinfectiilor.
Educatia pacientului cu BPOC
• Educatia pacientului ajuta la îmbunatatirea modului de întelegere a bolii, a abilitatii de a se
împaca cu boala.
• Educatia este principala modalitate de sustinere a renuntarii la fumat, initire de discutii,
aprofundare a recomandarilor si în final un management mai bun al exacerbarilor.
• Educatia pacientului cuprinde mai multe elemente:
• raspunsuri la întrebarile pacientului (si ale familiei) despre boala, restrictii si medicatie (efecte
terapeutice, posibile efecte adverse)
• informatii si sfaturi pentru evitarea factorilor de risc
• instruirea tehnicii de administrare inhalatorie a medicatiei
• asigurarea ca pacientul are un plan scris de management al bolii
• recunoasterea exacerbarilor si tratamentul acestora
• stimularea activitatii fizice
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 19/39
1 9
TUBERCULOZA PULMONARA
DEFINITIE
Boală infecto-contagioasă, endemică, tuberculoza este o infecţie cronică, recurentă,
contagioasa, care afectează mai frecvent plămânul si este produsă de Mycobacterium
tuberculosis (MTB) (bacilul Koch).
Stadiile evolutive sunt:
• infecţie primară,
• infecţie latentă,
• infecţie recrudescentă.
• După infecţia primară, la vârful plămânului rămân cicatrici nodulare sau calcificări şi/sau
adenopatie hilară reziduală calcificată.
• Din aceste sedii TBC se poate activa la orice vârstă producând localizări pulmonare sau în alte
organe (rinichi, ganglioni limfatici, oase lungi, vertebre).
• Frecvent activarea survine la1-2 ani de la infecţia iniţială sau este favorizată de boli şi
tratamente imunodepresoare, silicoză, etilism, stress.
ETIOLOGIE
• Mycobacterium tuberculosis şi mai rar Mycobacterium bovis, bacili din genul Mycobacterium;
• Rezistă o perioadă lungă de timp în aer şi în praful din încăperi, mai ales în condiţii de uscăciune;
• Acţiunea directă a soarelui îi omoară în 24-30 h; prin fierberea laptelui sunt distruşi în 5 minute;
fenolul 2% omoară bacilii din spută în 24h.
• Robert Koch a izolat bacilul Koch in 1882.
• Caracterele MTB:
• Rezistent la colorare / decolorare
• (bacili acid-alcoolo-rezistenţi = BAAR)
• Ccracteristica data de compozitia peretelui celular
• Creştere lentă – timp de generaţie de 18-24 h
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 20/39
2 0
• 3 săptămâni pe medii solide de cultură
• 1-2 săptămâni pe medii lichide
• Obligatoriu aerob
• Parazit intracelular facultativ
• Distrus de radiatiile ultraviolete
EPIDEMIOLOGIE
1. Sursa de infecţie
• bolnavii cu tuberculoză pulmonară deschisă, activă; cei cu tbc extrapulmonar sunt contagioşi
numai dacă prezintă cale de eliminare;
• infectaţii inaparent.
2. Transmiterea:
• contact direct, prelungit cu bolnavul (intrafamilial);
• aeriană, prin picături sau nuclei de picătură;
• prin consum de lapte sau preparate din lapte contaminate, insuficient prelucrate termic;
• prin obiecte contaminate cu secreţii (spută), provenite de de la bolnavi cu leziuni deschise (rar).
3. Receptivitate
• generală; perioada de 6-12 luni de la infecţie, este cea mai cu risc de dezvoltare a bolii clinic
manifeste.
• Riscul de dezvoltare a bolii este mai mare la copiii până la 3 ani, scade la copilul mare şi creşte
din nou la adolescent şi adultul tânăr.
• Reactivarea infecţiei latente apare deobicei la vârstnici.
• Susceptibilitatea la boală este crescută în caz de: silicoză, diabet, gastrectomii, alcoolism,
imunodepresie (bolnavi cu AIDS).
Transmiterea tuberculozei-sursa de infectie:
• Bolnavii cu TB pulmonară, în special cei cu microscopie pozitivă
• Contagiozitatea sursei:
– densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 21/39
2 1
– frecventa tusei
• Contagiozitate mai scazuta decat alte boli cu transmitere aeriana (Gripa !!!!)
• Contagiozitate nula in formele extrapulmonare (daca nu au atingere pulmonara)
Riscul de infectie
Densitatea surselor de infectie (TBP/M+)
gradul de pozitivitate a sputei
capacitatea de aerosolizare
Durata si proximitatea contactului cu sursele
intimitatea contactului
durata contactului
Alte
virulenta tulpinilor de bK
capacitatea de apărare (rezistenta indivizilor la infectie, bolile asociate)
Scaderea riscului de infectie
• Tratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie
• Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie
Scaderea riscului de boala la infectati
• Tratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)
• Vaccinarea BCG
MORBIDITATE
• Incidenta = numarul de cazuri de TB nou diagnosticata in decurs de un an raportat la 100.000
locuitori
• Prevalenta = numarul de cazuri de TB existente in comunitate la un moment dat raportat la
100.000 locuitori
• Mortalitatea = numarul de decese datorate TB in decurs de un an raportat la 100.000 locuitori
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 22/39
2 2
INCIDENTA
• O treime din populatia mondiala infectata
• Aproape 9 milioane de cazuri anual
• Aproape 4 milioane de cazuri pozitive microscopic
• Sub diagnosticare 50 % !!!!!!
• Peste doua millioane de decese anual (≈ 3 mil !!!)
• Rate de crestere a incidentei in scadere DAR 1% de cazuri in plus fiecare an
• 450.000 cazuri in zona europeana
• 70.000 decese
• Statele din Est +++
• Romania ≈ 110 cazuri /100.000
INCIDENTA TB IN ROMANIA
• Conform OMS, Romania ocupa locul 3 in regiunea Europa, dupa Kazakstan si Kyrgystan
• Incidenta este mai crescuta la:
– barbati
– grupele de varsta 25-29 ani pana la 60-64 ani
• Incidenta rezistentei primare la hidrazida 4%
• Incidenta MDR primara mica
• Incidenta XDR necunoscuta
FORME CLINICE
• TUBERCULOZA PULMONARA
• TUBERCULOZA EXTRAPULMONARA:
- meningita TBC
- tuberculoză renală
- peritonită TBC
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 23/39
2 3
- pericardită TBC
- TBC ganglionara
- TBC osoasă şi articulară
- TBC gastrointestinală
- TBC hepatică
- TBC miliară
Primo infectia
Ansamblu de modificari biologice, clinice, radiologice, consecinta a primului contact cu bacilii Koch la
un organism indemn de orice contact anterior cu tuberculoza.
Evolutia primoinfectiei
• Reducerea treptata a populatiei micobacteriene
– eliminare completa
– persistenta unor bacili dormanti
• Rezorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa
• Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare
Leziuni radiologice
Leziunile initiale radiologice sunt reprezentate de: complexul Ghon-Ranke
• Afectul primar=focar Ghon
• Focar Ghon + limfangita+adenopatie=complex Ranke
Complex primar Ranke
1. sancrul de inoculare
2. limfangita
3. adenopatii localizate hilar sau paratraheal
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 24/39
2 4
1. sancru de inoculare
-mic focar de alveolita TB
Rx:
• opacitate nodulara localizata bazal subpleural cel mai frecvent pe dreapta)
• de obicei izolata
• contur flou
• 2.Adenopatie homolaterala
• -hilara, interbronsica sau latero-traheala,de forma rotunjita sau cu aspect policiclic,rar
voluminoasa cu aspect pseudotumoral
• CT: examinarea computer-tomografica cu substanta de contrast evidentiaza prezenta
adenopatiilor,localizarea si necroza de cazeificare,centrala
• 3.Limfangita
• -are traducere radiologica doar daca se fibrozeaza si atunci aspectul este de opacitati liniarefine hilipete ce leaga afectul primar de hil
• in 95 % din cazuri,aparitia imunitatii mediate celular controleaza infectia tuberculoasa-
complexul primar se fibrozeaza si se calcifica
• exista situatii de tuberculoza primara progresiva cu aparitia unor forme complexe si
complicate
Forme complexe:
1.excavarea focarului de alveolita TB-caverna primara
2.adenopatii voluminoase care determina tulburari de ventilatie prin compresie extrabronsica:
• emfizem obstructiv,
• atelectazii sistematizate
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 25/39
2 5
3.fistulizare ganglionara :
• fistula ganglio-bronsica
• caverna ganglionara
4.concomitent este posibila interesarea pleurei
• epansament pleural (in general redus)
Forme complicate
1.tuberculoza miliara
• este o diseminare limfo-hematogena
• Rx-multiple opacitati miliare ,cu un diametru sub 3mm;opacitatile miliare sunt foarte greu de
evidentiat radiologic si sunt mai bine vizibile pe radiografia de profil datorita fenomenului de
sumatie sau pe CT
• 2.granulia( forma generalizata de TBC ce afecteaza diferite organe si determina meningita,
pericardita, atingeri uro-genitale etc
• 3 forme bronhopneumonice. fistulizarea ganglionilor in bronsie determina aparitia de forme
bronhopneumonice cu opacitati alveolare diseminate bilateral
MANIFESTARI CLINICE
Tuberculoza pulmonară
• Tuberculoza pulmonară apare mai ales prin reactivarea focarelor nodulare din apexul
pulmonar, de unde se răspândeşte pe cale bronşică şi mai rar prin receptarea unei noi infecţii.
Simptomatologia este ştearsă, chiar absentă. Tusea este prezentă, dar intermitentă, uşor de
atribuit unei viroze sau fumatului. La început expectoraţia este redusă, mucoasă, de culoare
galbenă sau verzuie, mai ales matinală. Pe măsură ce boala progresează tusea devine mai
persistentă şi expectoraţia mai abundentă.
• În fazele iniţiale, dispneea apare în cazul unui pneumotorax sau a unei pleurezii, iar în fazele
tardive este dependentă de extinderea leziunilor.
• Hemoptizia caracterizează tuberculoza pulmonară după o evoluţie prelungită.
• La copii, adenopatia hilară, poate sugera diagnosticul în prezenţa tusei iritative. Fără
tratament infecţia evoluează spre tuberculoză miliară, meningită sau menigo-encefalită.
Boala este mult mai severă la pacienţii imunosupresaţi.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 26/39
2 6
• La vârstnici infecţia se poate reactiva atât la nivel pulmonar, cât şi renal, osos, meningean, cu
simptomatologie clinică redusă, ceea ce face ca diagnosticul să fie stabilit cu întârziere.
• Pleurezia tuberculoasă apare prin rupturi ale leziunilor pulmonare situate în vecinătatea
pleurei. Lichidul pleural este serocitrin şi conţine puţini germeni, dar frecvente limfocite.
DIAGNOSTIC DE LABORATOR
A. Diagnostic bacteriologic
• EXAMENUL SPUTEI: sputa se recoltează spontan, după o prealabilă asepsie a cavităţii bucale
cu ser fiziologic, sau prin aspirarea secreţiilor din arborele bronşic. Recoltarea sputei de la
suspecţii de TB este esenţială pentru stabilirea diagnosticului.Se recoltează întotdeauna 3
probe de spută separate, chiar şi la acei suspecţi la care examenul radiologic pulmonar este
normal.
• Probele de spută se recoltează în 2 zile succesive de evaluare clinică: două probe de spută sunt
recoltate în cursul vizitelor pacientului la dispensar subsupravegherea directă a unui lucrător
sanitar, iar a treia probă este recoltată de către pacient la domiciliu, dimineaţa devreme,
înainte de a mânca, după ce pacientul s-a spălat pe dinti.
Sputa de bună calitate este:
• frecvent vâscoasa şi mucoidă
• poate fi fluidă, dar cu fragmente de ţesut necrozat
• poate fi stratificată în culori de la alb mat la verde
În cazul în care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repetă
recoltareaşi examinarea bacteriologică în aceleaşi condiţii
1. Examenul direct al sputei constă in:
- examinarea frotiurilor, colorate Ziehl-Neelsen
- examinarea produsului ca atare sau după o prealabilă omogenizare şi concentrare a acestuia
cu NaOH.
• Examenul microscopic:
- decelează bacilii acid-alcoolo rezistenţi (BAAR) în spută. O concentraţiemare de bacili în
spută înseamnă implicit un număr mare de bacili expectoraţi.
- este o metodă rapidă, ieftină, care decelează cele mai contagioase cazuri,care prezintă cel
mai mare risc pentru persoanele din jur.
- are sensibilitate redusă
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 27/39
2 7
- decelarea BAAR în examenul microscopic direct nu înseamnă neapăratidentificarea MT
• Bacilii apar sub formă de bastonaşe subţiri, curbaţi, de culoare roşie, dispuşi sub formă de
grămezi sau împerecheaţi caracteristic în unghi, rar izolaţi.
• Prin evidenţierea unor bacili nu se poate identifica specia M. tuberculosis,iar rezultatul va fi
exprimat în bacili acido-alcoolo rezistenţi. Un rezultat negativ se poate da numai după
examinarea a minim 100 câmpuri microscopice.
• Rezultatul estepozitiv dacă sputa conţine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mică a
metodei ( 22-40%) poatefi ameliorată prin examinarea de eşantioane multiple.
• Bacilii pot fi vizualizaţi şi prin examenul microscopic în lumină UV, utilizând tehnica de
colorare la rece cu un amestec de auramină-rhodamină. Bacilii vor apărea fluorescenţi pe
fondul negru al preparatului.
2.Izolarea. Însămânţarea produselor patologice pe medii de cultură solide (Lowenstein-Jensen), după
o prealabilă decontaminare (tratare cu NaOH care distruge flora asociată) permite efectuarea unor
teste biochimice de identificare, precum şi determinarea sensibilităţii germenilor la tuberculostatice.
• Multiplicarea mycobacteriilor in vitro fiind lentă, apariţia coloniilor pe mediul de cultură
survine după un timp de incubare de minim 14 zile (maxim 4 săptămâni).
• Cultivarea micobacteriilor din spută este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru
confirmarea diagnosticului de TB (rezultat pozitiv dacă sputa conţine mai mult de 50
bacili/ml). Creşte cu pană la25% numărul cazurilor de TB confirmată bacteriologic. Se
efectuează în laboratoare specializate.
3. Testarea sensibilitatii.
Identificarea coloniilor de mycobacterium tuberculosis se face pe baza caracterelor culturale, şi
prin teste enzimatice (testul catalazei, testul niacinei, testul peroxidazei, testul la tuberculostatice).
• După identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilităţii
lamedicamentele antiTB cu scopul depistării tulpinilor bacteriene rezistente.
• Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluări de tratamente.
• Rezistenţa primară (iniţială) a tulpinilor de MT se întâlneşte la pacienţii care nu au primit
niciodatăvreun tratament antituberculos şi care s-au infectat cu bacili chimiorezistenţi.
• Rezistenţa dobândită (secundară) a tulpinilor de MT poate fi întâlnită la pacienţii care au
primit cel puţin o lună tratament antituberculos. Poate fi afirmată doar în situaţia în care
avem dovada sensibilităţii iniţiale a tulpinii (înainte de începerea tratamentului
antituberculos).
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 28/39
2 8
• Rezistenţa combinată reprezintă prevalenţa rezistenţei tulpinilor la toate cazurile de TB,
indiferent dacă au avut sau nu tratament antituberculos anterior, într-un an şi o ţară dată.
B. Testul la tuberculină este utilizat ca metodă convenţională curentă pentru depistareainfecţiei cu
MT. Singurul test acceptat în scop diagnostic şi epidemiologic dintre cele folosite este IDRMantoux.
• Până în prezent produsul biologic utilizat în România pentru intradermoreacţie este PPD(
protein purified derivat ), condiţionat în fiole de 2ml şi poate avea două concentraţii diferite:
2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml; fiecare fiolă de 2 ml conţineaşadar 20 de doze. Fiolele se
păstrează lafrigider, produsul fiind sensibil la lumină şi căldură.
• Reacţia (intens) pozitivă la PPD este marker al infecţiei TB, nu certifică TB activă.
Tehnica:
• Pe faţa anterioară a antebraţului stg., după o dezinfecţie prealabilă a tegumentului cu alcool,
se introduc intradermic 0,1 ml din soluţia de PPD IC65 conţinând două unităţi. Injecţia se face
cu seringi speciale şi cu ace pentru injecţii intradermice. La locul injectării apare imediat o
papulă albicioasă de 5-6 mm diam. cu aspect de „coajă de portocală”. Este recomandat ca o
seringă şi un ac să fie folosite pentru o singură persoană.
Citirea reacţiei:
• Se face la 72 de ore, luând în consideraţie numai papula dermică palpabilă şi cu denivelare
faţă de tegumentele înconjurătoare, excluzând reacţiile eritematoase simple. Se măsoară în
mm, cel mai mare diametru transversal al reacţiei.
• După 4-7 zile reacţia dispare, lăsând o uşoară pigmentare şi descuamare furfuracee locală.
• Introducerea incorectă a produsului subcutan îngreunează interpretarea, în măsurarea
reacţiilor, deoarece determină într-o măsură mai mare apariţia edemului inflamator în
detrimentul induraţiei specifice.
• Reacţia la tuberculină este considerată negativă când la locul injecţiei nu se produce nici o
induraţie sau când diam. transversal al acesteia este de max. 9 mm.
• Reacţia este considerată pozitivă când diam. este de 10 mm sau mai mare.
Citirea Palmer: are drept criteriu senzaţia de duritate mai mare sau mai mică pe care o dă palparea
induraţiei de la nivelul intradermoreacţiei. Există patru tipuri care alcătuiesc această clasif icare:
• tipul I : induraţie lemnoasă;
• tipul II: „senzaţie renitentă”
• tipul III: senzaţie de umflătură depresibilă;
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 29/39
2 9
tipul IV: lipsa induraţiei şi existenţa eritemului
• Este recomandat ca citirea să se facă în mm (se vor nota mm chiar dacă aceştia sunt sub 9) şi
tipul de Palmer, pentru a aduce un plus de informaţii în interpretarea rezultatelor.
• Copiii preşcolari cu reacţii de peste 10 mm ca şi elevii şi adolescenţii cu reacţii de peste 13 mm
se vor controla radiologic pulmonar dacă nu au cicatrice BCG. În cazul prezenţei cicatricei
vaccinale BCG controlul este indicat în caz de: febră, reacţie locală necrotică sau cu diam. mai
mare de 15 mm la preşcolari şi peste 20 mm la adolescenţi şi elevi.
• Controlul radiologic se efectuează prin: radiografie la copiii 0-5 ani şi MRF la elevi şi
adolescenţi.
Interpretarea reacţiei:
1. Reacţia negativă exprimă următoarele posibilităţi:
a) individul nu a fost infectat cu BK şi nici nu a fost vaccinat BCG. În acest caz dozele de PPD oricât demari ar fi, reacţia rămâne negativă;
b) individul a fost infectat sau vaccinat foarte recent şi este în perioada anergică (4-8 săptămâni);
c) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp în urmă, după care apare IDR pozitiv, dar, fie
spontan sau prin chimioprofilaxie sau chimioterapie s-a realizat o sterilizare a organismului cu
dispariţia răspunsului la PPD (reversie tuberculinică);
d) individul a fost vaccinat sau infectat cu ceva timp în urmă, dar alergia cutanată s-a atenuat:
infratuberculinică;
e) deşi individul este alergic în momentul testării poate prezenta o „eclipsă” a reacţiei datorită:
• tratament tuberculostatic şi glicocorticoizi;
• boli anergizante: rujeolă, gripă;
• stări fiziologice şi patologice: sarcină, subnutriţie, diabet, tumori maligne;
• expunere la ultraviolete.
2. Reacţia pozitivă exprimă starea de infecţie tuberculoasă (naturală sau artificială).
• Reacţia tuberculinică poate preciza data infectării şi stadiul de activitate al bolii: după
pătrunderea în organism a microbacteriilor tuberculoase virulente, timp de 4-8 săptămâni
reacţia tuberculinică rămâne negativă. Cu cât doza infectantă este mai mare cu atât această
perioadă este mai scurtă. În momentul când reacţia devine pozitivă vorbim de viraj
tuberculinic sau conversie tuberculinică.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 30/39
3 0
• Surprinderea momentului infectării prin viraj tuberculinic presupune testări tuberculinice
repetate pentru a cunoaşte exact ultima reacţie negativă şi prima reacţie pozitivă.
• Testul tuberculinic este utilizat:
• - în scop diagnostic pentru evidenţierea sensibilizării la tuberculină în cazul
unei suspiciuni deinfecţie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau
nu) cu ocazia ancheteiepidemiologice;
• - ca metodă de investigaţie epidemiologică pentru calculul prevalenţei
infecţiei şi a riscului anual deinfecţie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB;
• - toţi copiii simptomatici suspecţi de TB;
• - pacienţii cu infecţie HIV;
• - copii la intrarea în centre de plasament, şcoli ajutătoare, şcoli de corecţie şi
alte instituţii cu risc;
• - pentru aprecierea eficienţei vaccinării BCG
• în absenţa cicatricei vaccinale, reacţia pozitivă traduce infecţia bacilară;
• în prezenţa cicatricei vaccinale:
a.copiii preşcolari (0-5 ani) cu reacţie tuberculinică de 10-14 mm (induraţie dură sau foarte
consistentă, necroză, flictene sau reacţie generală) sau cu reacţie mai mare de 15 mm se controlează
prin radiografii,
b.copiii şi tinerii cu reacţii tuberculinice de 10-19 mm (induraţie dură sau foarte consistentă,
necroză, flictene sau reacţie generală) sau reacţie mai mare de 20 mm se controlează prin
radiofotografii.
D. Noi metode rapide de diagnostic
• PCR detectează ADN de M.tuberculosis în LCR;
• amplificarea ARN ribozomal;
• ELISA detectează antigenele specifice în LCR,
detectarea acidului tuberculostearic şi mycolic.
PROFILAXIE SI COMBATERE
1. Măsuri faţă de izvorul de infecţie
• depistare: ancheta epidemiologică, clinic, examene de laborator;
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 31/39
3 1
• izolarea cazurilor, obligatoriu în spital până la negativarea produselor patologice (cel puţin
microscopic, 2 luni consecutiv);
• declarare nominală, lunară;
• contacţii, vor fi investigaţi prin IDR la PPD, 2 unităţi, la copii şi tineri până la 20 ani; cei cu
reacţie pozitivă vor fi investigaţi radiologic, iar cei cu reacţie negativă vor fi revaccinaţi;
contacţii adulţi, vor fi investigaţi radiologic, iar la cei suspecţi se va face şi examen
bacteriologic al sputei.
2. Măsuri faţă de căile de transmitere
• se vor lua măsuri de dezinfecţie periodică în focarele în care există bolnavi care nu pot fi izolaţi
în spitale şi terminală la domiciliu în caz internare sau deces.
3. Măsuri faţă de receptivi
• vaccinare cu BCG, la nou-născuţi, fără testare la tuberculină şi revaccinare la clasa VIII şi la 18ani, după testare (vezi capitolul imunizări).
• chimioprofilaxie cu HIN (Izoniazidă), timp de 6-9 luni, în doză de 300mg/zi la adult şi 10mg/kg
la copii, doză unică dimineaţa.
Chimioprofilaxia este indicată la :
• copiii contacţi (0-5 ani) ai bolnavilor eliminatori de bK, cu reacţii la tuberculină de peste
10mm;
• la cei între 6-20 ani, cu reacţie peste 20mm, dar fără cicatrice vaccinală;
• la cei cu test la tuberculină cu conversie de la negativ la pozitiv;
• la cei cu cicatrice vaccinală prezentă, dar la care reacţia la tuberculină este flictenulară sau
necrotică, însoţătă de febră, cu dimensiuni de peste 20mm la copilul de 1-5 ani şi de peste 30
mm, la cel de 6-20 ani;
• la pacienţi infectaţi cu HIV, cu test ³ 10mm;
• la bolnavii cu insuficienţă renală cronică, la gastroctemizaţi, la pacienţi cu tratament
imunosupresor, contacţi.
Se vor respecta examenele radioscopice periodice efectuate cu diverse ocazii (căsătorie, angajare,
etc) şi se va insista şi pe măsuri de educaţie sanitară a populaţiei.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 32/39
3 2
TRATAMENT
Tuberculoza pulmonara ca si cea extrapulmonara beneficiaza de chimioterapie standardizata, aplicata
pe o durata scurta de timp si, in mod obligatoriu, administrata sub directa observatie.
Medicamentele antituberculoase precum si dozele /kc sant cuprinse in tabelul urmator:
Principalele
medicamente antiTB
Doza
recomandata(mg/kgcorp/zi)
Doza
recomandata(mg/kgcorp/zi)
Administrare zilnica Administrare intermitenta,de 3
ori /saptamana
Izoniazida(H) 5 10/15
Rifampicina(R) 10 10
Pirazinamida(Z) 25 35
Streptomicina(S) 15 15
Etambutol(E) 15-25 30
CATEGORII DE TRATAMENT
• categoria I- aplicata bolnavilor cu tuberculoza pulmonara’’ caz nou’’cu Mt. prezente la
examenul microscopic direct al sputei, cazurilor de TB extrapulmonara severe, precum si unor
cazuri cu TB pulmonara extinsa, dar cu Mt.absent la examenul microscopic direct al
sputei.Aceasta schema terapeutica consta in administrarea 2 luni a HRZE/S zilnic si 4 luni a HR
de 3 ori pe saptamana.
• categoria II-administrata bolnavilor in retratament (recidive,esecuri, tratamente dupaabandon);ea consta in administrarea timp de 2 luni a HRZES zilnic,urmata de 1 luna de HRZE
zilnic si apoi de 5 luni HRE de 3 ori pe saptamana.
• categoria III- primita de pacientii cu TB pulmonara cu Mt.absent la examenul microscopic
direct al sputei-forme limitate- precum si de unii bolnavi cu TB extrapulmonare limitate.In
acest caz se vor administra HRZ zilnic timp de 2 luni urmat de 4 luni HR de 3 ori pe saptamana
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 33/39
3 3
• • categoria IV- este destinata cazurilor de TB pulmonara cronica, cu Mt. polichimiorezistente ;
scheme individualizate se vor folosi si in cazul asocierii TB cu alte afectiuni ce contraindica
chimioterapia uzuala precum si in cazul intolerantelor la medicamentele antituberculoase.
OMS recomanda utilizarea tuberculostaticelor combinate (care cuprind 2-3 medicamente specifice
in aceeasi tableta) si care au biodisponibilitate demonstrata; s-a dovedit ca pacientii accepta mai usor
tratamentul cu aceste medicamente in comparatie cu preparatele uzuale, constatandu-se si o
frecventa mai mica a reactiilor adverse precum si un risc mai mic de selectare a tulpinilor de Mt.
rezistente.
TRATAMENT- REACTII ADVERSE
• Hepatotoxicitatea
• Neuropatia periferica
• Afectarea renala
PROFILAXIA
Vaccinul BCG
• se prepară la Institutul Cantacuzino Bucureşti;
• se folosesc culturi avirulente ale bacilului Calmette Guerin suspendat în soluţie de glutamat de
Na 1,5% cu o concentraţie de 4-5 milioane germeni vii la un vaccin;
• pulbere albă, fină, ce nu aderă de pereţii flaconului şi conţine 20 doze vaccinale cu câte 0,1 mg
masa bacteriană / doză;
• în trusa existentă acelaşi număr de fiole de diluat reprezentat de mediul Souton (aspect
limpede, incolor necesar reconstituirii suspensiei vaccinale);
• după diluare se utilizează în 30-60 minute de la reconstituire;
• se păstrează la întuneric şi la 40C.
Tehnica administrării
Materiale necesare:
• seringa sterilă 0.5-1 ml;
• alcool.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 34/39
3 4
• Se administrează strict intradermic.
• Doza = 0,1 ml din suspensia vaccinală.
• Locul injectării: 1/3 medie braţ stâng pe faţa postero-externă;
Evoluţia vaccinală:
• după inoculare apare o papulă ce dispare după 3 minute pentru ca apoi în decurs de 1-2 zile
să apară un eritem uşor indurat, roz violaceu cu diametru = 3-8 mm;
• nodulul se poate ulcera cu apariţia unei creste care se elimină (mai ales în cazul
revaccinărilor);
• nu se aplică local AB sau soluţii decontaminate;
• la 1-3 luni poate apare o moderată adenopatie axilară care nu impune atitudine terapeutică;
• căderea crustei – cicatrice denivelată faţă de tegumentele din jur cu diametrul = 5-6 mm iniţial
violaceu apoi alb-sidefie.
D e c i:
• VACCINARE REUSITA= cicatrice > 3 mm
• VACCINARE NEREUSITA= cicatrice < 3 mm.
Indicaţiile vaccinării BCG
1. Toţi nou născuţii şi sugarii până în 12 luni de viaţă şi revaccinarea celor care nu prezintă în decurs de6 luni o cicatrice post-vaccinală mai mare de 3 mm;
• EXCEPŢIE: nou născuţii cu mame pozitive pentru BAAR în spută: la aceştia se realizează într-un
prim timp chimioprofilaxia (sau terapia antituberculoasă, dacă este cazul) şi apoi se
vaccinează.
2. Sugarii şi copii cu IDR negativ la tuberculina care:
• a) se află la risc crescut de expunere apropiată şi prelungită la adulţi cu tuberculoza
pulmonară netratată sau ineficient tratată şi nu pot fi îndepărtaţi de la sursa de infecţie sau nu
pot primi chimioprofilaxie de lungă durată
s a u
• b) sunt continuu expuşi la persoane cu forme de tuberculoză rezistente la HIV sau RMP.
3. Copiii născuţi din mame HIV pozitive, deja infectaţi, necesită vaccinare BCG imediat după naştere
deoarece:
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 35/39
3 5
• conferă protecţie încrucişată faţă de micobacteriile atipice care generează o proporţie
crescută de îmbolnăviri şi decese la pacienţii infectaţi HIV;
• nu determină apariţia de efecte secundare.
Contraindicaţii
• 1. IDR pozitiv;
• 2. SIDA;
• 3. Boli febrile, covalescenţă după boli infecţioase;
• 4. 6 luni după hepatita virală;
• 5. TBC activă;
• 6. Afecţiuni dermatologice acute;
• 7. Graviditate;
• 8. Greutate < 250 g la naştere;
• 9. Imunodeficienţe congenitale;
• 10. Leucemii, limfoame, boli maligne
CHIMIOPROFILAXIA
• Chimioprofilaxia reprezintă tratamentul aplicat persoanelor infectate cu Mycobacterium
tuberculosis pentru a preveni progresia infecţiei către tuberculoză sau reactivarea bolii.
• Studii randomizate au demonstrat că administrarea izoniazidei timp de 6 sau 12 luni a redus
riscul de producere a tuberculozei active la persoanele infectate cu cel puţin 80%.
• Persoanele care au indicaţii pentru chimioterapie preventivă pot fi identificate prin testul de
tuberculină.
Indicaţiile chimioprofilaxiei
• copii sub 6 ani în contact cu tuberculoză potenţial contagioasă; chimioprofilaxia se recomandă
în caz de IDR pozitiv sau negativ. Se administrează timp de 3 luni apoi se repetă IDR: dacă se menţine negativ se întrerupe chimioprofilaxia; dacă este pozitiv se continuă până la 6 luni;
• persoane peste 6 ani – chimioprofilaxia se recomandă dacă sunt contacţi cu tuberculoză
pulmonară contagioasă şi dacă prezintă viraj tuberculinic;
• persoane cu risc crescut:
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 36/39
3 6
• contacţii cu tuberculoză pulmonară microscopic pozitivă, cu IDR > 5 mm, îndeosebi copii sub 6
ani şi adolescenţi (în special fete cu vârsta 12-18 ani);
• persoane cu leziuni pulmonare fibrotice compatibile cu sechelele unei tuberculoze;
• persoane HIV pozitive, infectate (IDR > 5 mm);
• persoane infectate recent (IDR > 10 mm);
• persoane cu următoarele afecţiuni medicale, cu IDR > 10 mm
– diabet zaharat tip I, prost controlat
– boli imunosupresive (limfoame, boala Hodgkin, leucemie)
– tratamente prelungite cortizonice sau chimioterapie anticanceroasă
– insuficienţa renală cronică
– pneumoconioze
– subnutriţi cronică, sindrom de malabsorbţie, ulcer duodenal.
• Cei peste 35 de ani care nu au nici un factor de risc menţionat anterior nu trebuie să
primească terapie preventivă. Ei trebuie educaţi să cunoască semnele şi simptomele
tuberculozei şi să se adreseze medicului dacă apar semne de boală.
• Pentru terapia preventivă se utilizează: izoniazidă în doză de 5 mg / kg corp / zi, cu maximum
300 mg / zi, timp de cel puţin 6 luni (12 luni la cei HIV +).
• Chimioprofilaxia cu RMP, HIN + RMP sau HIN + RMP + PZM trebuie rezervată unui număr
restrâns de cazuri.
Contraindicaţii
• boală hepatică cronică gravă;
• semne clinice şi biologice de hepatită activă;
• sarcină;
• antecedente de chimioterapie preventivă corect urmată.
• Nu se face vaccinare BCG şi chimioprofilaxie concomitentă.
• Urmărirea cazurilor se face prin control clinic şi controlul testelor hepatice.
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 37/39
3 7
• Dacă se indică tratament preventiv dar bolnavul este necooperant sau nu este posibilă
urmărirea periodică a testelor hepatice este mai bine să se renunţe la administrarea ei. În
acest caz este necesară dispensarizarea cazului şi efectuarea unei radiografii după 6-12 luni.
EDUCATIA SANITARA IN FOCARUL DE TUBERCULOZA
• Educaţia sanitară a bolnavului de tuberculoză şi a contacţilor săi este una din atribuţiile ce
revin cadrelor medicale implicate în prevenirea şi combaterea tuberculozei. Prin ea se asigură
un transfer de informaţii care îi ajută pe aceştia să înţeleagă şi să se conformeze indicaţiilor
medicale.
• Primele informaţii sunt date atunci când la un pacient se stabileşte diagnosticul de
tuberculoză. Ulterior acestea trebuie reamintite periodic: o dată pe săptămână în timpul fazei
intensive a tratamentului şi o dată pe lună în cursul fazei de continuare. Ele se referă la boală,
depistarea ei, tratamentul bolnavului şi măsurile de prevenire pentru cei din jur.
• Controlul transmiterii infecţiei tuberculoase
• Măsuri generale de prevenire a infecţiei:
• - tratamentul prompt al bolnavilor diagnosticaţi;
• - igiena tusei;
• - diluţia bacililor în atmosferă: ventilaţie eficientă, lumină naturală (radiaţia
solară), radiaţiaultravioletă.
• Măsuri speciale, în unităţile de îngrijire a bolnavilor de TB:
• - spitalizarea bolnavilor cu TB pulmonară cu microscopie pozitivă, în faza
intensivă, în condiţiiadecvate de habitat;
• - doar pacienţii cu tuberculoza confirmată pot fi admişi în secţia de TB;
• - pacienţii cu TB vor fi izolaţi de ceilalţi; în cazul în care aceştia se deplasează în
spaţii comunesau alte secţii vor purta măşti chirurgicale pentru evitarea contaminării aerului
în zonele vizitate;
• - se va evita contactul persoanelor infectate HIV cu bolnavi de TB, în special cu cei
cumicroscopie pozitivă;
• - personalul medical va folosi obligatoriu măşti de protecţie a respiraţiei, în special
în zonele curisc crescut (camere de recoltare a sputei, saloane cu pacienţi contagioşi,
laborator, în timpulprocedurilor producătoare de aerosoli, servicii de bronhologie);
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 38/39
3 8
- recoltarea sputei se va face în spaţii special amenajate şi în recipiente care ulterior
seincinerează;
- va fi asigurată ventilaţia adecvată naturală sau artificială, pentru toate spaţiile în care
suntinternaţi bolnavi cu TB, şi flux de aer dirijat şi filtru HEPA în spaţiile în care sunt internaţi
bolnavicu MDR- TB;
- desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea şi
menţinereaunui program de control al infecţiei tuberculoase;
- dezinfectarea chimică a suprafeţelor potenţial contaminantepersonalul medical va folosi
obligatoriu măşti de protecţie a respiraţiei, în special în zonele curisc crescut (camere de recoltare a
sputei, saloane cu pacienţi contagioşi, laborator, în timpulprocedurilor producătoare de aerosoli,
servicii de bronhologie);
- recoltarea sputei se va face în spaţii special amenajate şi în recipiente care ulterior
seincinerează;
- va fi asigurată ventilaţia adecvată naturală sau artificială, pentru toate spaţiile în care
suntinternaţi bolnavi cu TB, şi flux de aer dirijat şi filtru HEPA în spaţiile în care sunt internaţi
bolnavicu MDR- TB;
- desemnarea unor persoane din unitate care vor fi responsabile de constituirea şi
menţinereaunui program de control al infecţiei tuberculoase;
- dezinfectarea chimică a suprafeţelor potenţial contaminante
8/14/2019 Curs 7 Bronhopneumopatia Obstructiva Cronica
http://slidepdf.com/reader/full/curs-7-bronhopneumopatia-obstructiva-cronica 39/39
3 9