Curs 16 - Urgente Neonatale

Urgente neonataleUrgente neonatale

Hemoragia meningo-cerebrală Hemoragia meningo-cerebrală (HMC)(HMC)

Definiţie: Definiţie: Totalitatea leziunilor hemoragice ale Totalitatea leziunilor hemoragice ale SNSN, condiţionate de:, condiţionate de:

- - traumatismul obstetrical, traumatismul obstetrical,

- - hipoxia cerebralăhipoxia cerebrală şi şi/sau/sau

- - boala hemoragicăboala hemoragică a nn, a nn,

care pot fi responsabile de sechele neurologice definitive.care pot fi responsabile de sechele neurologice definitive.

IncidenţaIncidenţa, , este invers proporţională cu vârsta gestaţională este invers proporţională cu vârsta gestaţională şi şi greutatea la greutatea la naştere.naştere.

Etiologie:Etiologie:Factori determinanţi:Factori determinanţi: - mecanic (traumatismul obstetrical) - mecanic (traumatismul obstetrical) n.n. la n.n. la termentermen

- hipoxia intrauterină - hipoxia intrauterină prematuri prematuri

Factori favorizanţi:Factori favorizanţi: - particularităţile fluxului sanguin cerebral- particularităţile fluxului sanguin cerebral

- presiunea intracerebrală- presiunea intracerebrală


Patogenie:Patogenie:- perfuzarea preferenţială a matricei germinative - perfuzarea preferenţială a matricei germinative (periventicular)(periventicular)

- creşterea fluxului cerebral în hipoxie de - creşterea fluxului cerebral în hipoxie de ≈ 240% ≈ 240% (redistribuţie, HTA,(redistribuţie, HTA, hipercapneie, acidoză)hipercapneie, acidoză)

- capilarele matricei germinative, sunt imature - capilarele matricei germinative, sunt imature f. f. vulnerabilevulnerabile

- structura matricei germinative (gelatinoasă) - structura matricei germinative (gelatinoasă) suport suport vascular redus +vascular redus +

- activitate fibrinolitică- activitate fibrinolitică

Hemoragie periventricularăHemoragie periventriculară

Sediul HMC la prematur:Sediul HMC la prematur: - periventricular/subependimar- periventricular/subependimar

- intraparenchimatoasă,- intraparenchimatoasă,

- intraventriculară.- intraventriculară.


Sediul HMC la nn la termen:Sediul HMC la nn la termen:- subarahnoidian,- subarahnoidian,

- fosa cerebrală posterioară (cerebel, spaţiu subdural)- fosa cerebrală posterioară (cerebel, spaţiu subdural) semne de semne de HIC, HIC, afect trunchiului c.afect trunchiului c.

- fosa cerebrală anterioară - fosa cerebrală anterioară convulsii, hemipareze, midriază convulsii, hemipareze, midriază unilat., unilat., devierea globilor devierea globilor oculoculariari

Diagnostic:Diagnostic:Clinic:Clinic: - 50% asimptomatice - 50% asimptomatice

- 50% simptomatologie nespecifică - 50% simptomatologie nespecifică alterarea stării de conştienţă, alterarea stării de conştienţă,

tulburări de tonus muscular...tulburări de tonus muscular...

alteralter. . bruscă a stării generale, absenţa bruscă a stării generale, absenţa RARA

semne HIC (bombarea FA, vărsături)semne HIC (bombarea FA, vărsături)

Imagistica Imagistica (Eco transfontanelar şi CT) (Eco transfontanelar şi CT) diagnostic de certitudine!diagnostic de certitudine!

Eco-DopplerEco-Doppler creşterea fluxului cerebral.creşterea fluxului cerebral.

Presiunea intracerebralăPresiunea intracerebrală (fontograma) N= 7,5 (fontograma) N= 7,5 ±± 2 mmHg 2 mmHg rata de rata de supravieţuire!supravieţuire!

PL PL ??

Hemoragia meningo-cerebrală (HMC)Hemoragia meningo-cerebrală (HMC) Diagnosticul formei de gravitate Diagnosticul formei de gravitate Criteriile Papile: Criteriile Papile:

- - gr. Igr. I (uşoară) (uşoară) subependimar,subependimar,- - gr.IIgr.II (moderată) (moderată) cantitate moderată de sânge cantitate moderată de sânge în ventricoliîn ventricoli,,- - gr.III gr.III (severă) (severă) hemoragie intraventriculară, masivă, hemoragie intraventriculară, masivă, cu cu

extindere extindere intracerebralăintracerebrală,,

-- gr.IV gr.IV (foarte severă) (foarte severă) leucomalacie chisticăleucomalacie chistică, cu sau fără , cu sau fără hemoragie hemoragie intraventricularăintraventriculară

Complicaţii, Prognostic:Complicaţii, Prognostic:- depinde de gradul hemoragiei- depinde de gradul hemoragiei

- gr.I, II - gr.I, II evoluţie bună, fără sechele evoluţie bună, fără sechele- gr III – IV- gr III – IV risc imediat ( convulsii, comă, deces) risc imediat ( convulsii, comă, deces)

tardiv:- hidrocefalie, leucomalacietardiv:- hidrocefalie, leucomalacie- sechele neurologice(retard - sechele neurologice(retard

mental,epilepsie, mental,epilepsie, spasticitate,spasticitate, convulsii) convulsii) - criteriile clinice sunt insuficiente pentru dg. complicaţiilor şi - criteriile clinice sunt insuficiente pentru dg. complicaţiilor şi

prognosticul cazurilor,prognosticul cazurilor,- este necesar corelarea sd. clinic cu imagistica (RMN, CT, ECO) - este necesar corelarea sd. clinic cu imagistica (RMN, CT, ECO)


TratamentTratament

Preventiv:Preventiv: - evitarea traumatizării nn, a - evitarea traumatizării nn, a

- folosirii substaţelor hiperosmolare iv- folosirii substaţelor hiperosmolare iv- fenobarbitalul?- fenobarbitalul?- dexametazona administrată mamei- dexametazona administrată mamei

Curativ:Curativ: suportivsuportiv şi şi

tratamentul complicaţiilortratamentul complicaţiilor: : - - anticonvulsivante, anticonvulsivante, - - PL iterative, PL iterative, - - drenaj V-Pdrenaj V-P

Detresa respiratorie Detresa respiratorie – RDS – RDS (BMH)(BMH)

DefiniDefiniţie:ţie: insuficienţa respiratorie cu debut precoce (în primele ore de insuficienţa respiratorie cu debut precoce (în primele ore de viaţă),viaţă), rapid progresivă; frecvent întâlnită la nou-născutul rapid progresivă; frecvent întâlnită la nou-născutul prematur, dar prematur, dar şi la alteşi la alte categorii de nncategorii de nn patologici patologici..

Epidemiologie:Epidemiologie: - 60% prematur (incidenţă invers proporţională cu VG); - 60% prematur (incidenţă invers proporţională cu VG); 1% 1% nn la termen. nn la termen.

Etio- patogenieEtio- patogenieFactori de risc:Factori de risc: - prematuritatea, dismaturitatea, - prematuritatea, dismaturitatea,

- cezariana, diabetul gestaţional, al doilea - cezariana, diabetul gestaţional, al doilea geamăn,geamăn,

Factori care scad riscul RDS:Factori care scad riscul RDS: -- corticoterapia prenatal corticoterapia prenatal - HTA indusă de sarcină, - HTA indusă de sarcină, - ruperea prematură a mb. - ruperea prematură a mb. aamnioticemniotice

Factorul natriuretic arterial stimulează producţia de surfactant!Factorul natriuretic arterial stimulează producţia de surfactant!

Factori determinanţi:Factori determinanţi:1. 1. DEFICITUL DE SURFACTANTDEFICITUL DE SURFACTANT2. dezvoltare pulmonară incompletă + complianţă 2. dezvoltare pulmonară incompletă + complianţă

toracicătoracică3. hiperperfuzia pulmonară (shunt stg 3. hiperperfuzia pulmonară (shunt stg dr). dr).


1.1. DEFICITUL DE SURFACTANTDEFICITUL DE SURFACTANT

Rol:Rol:- - acţiune antiatelectaticăacţiune antiatelectatică (scade tensiunea superficială (scade tensiunea superficială

menţine alveola destinsă la sfârşitul expirului, menţine alveola destinsă la sfârşitul expirului, alături de alături de complianţa toracică şi forţa de recul a complianţa toracică şi forţa de recul a plămânului);plămânului);

- - acţiune antiedematoasăacţiune antiedematoasă (prin scăderea tensiunii superficiale (prin scăderea tensiunii superficiale se opune transudării lichidului din capilarele pulmonare în se opune transudării lichidului din capilarele pulmonare în alveole)alveole);;

- - scade efortul ventilatorscade efortul ventilator;;

- de - de apărare antiinfecţioasăapărare antiinfecţioasă – activează puterea bactericidă a – activează puterea bactericidă a macrofagelor alveolare.macrofagelor alveolare.

Sinteza surfactantuluiSinteza surfactantului:: -- VG, GN, VG, GN,

- acidoză, - acidoză,

- hipotermie, - hipotermie,

- hipoxie-ischemie pulmonară.- hipoxie-ischemie pulmonară.


Deficitul de surfactant:Deficitul de surfactant: extravazarea de lichidextravazarea de lichid în alveole, edem în alveole, edem interstiţialinterstiţial

efort respiratorefort respirator, , colabarea alveolelorcolabarea alveolelor

Suprafaţă de schimb gazos foarte micăSuprafaţă de schimb gazos foarte mică hipoxie, hipercarbie, hipoxie, hipercarbie,

acidozăacidoză

Vasoconstricţie pulmonarăVasoconstricţie pulmonară rezistenţa pulmonară rezistenţa pulmonară shuntul dr. – shuntul dr. –

stg.stg.

Ischemie pulmonară Ischemie pulmonară sinteza de surfactant sinteza de surfactant

2.2. Complianţa toracicăComplianţa toracică , imaturitatea pulmonară , imaturitatea pulmonară condiţionează o presiune inspiratorie condiţionează o presiune inspiratorie


3.Hiperperfuzia pulmonară3.Hiperperfuzia pulmonară (PCA), (PCA),

transudare în interstiţiu şi alveole transudare în interstiţiu şi alveole

direcţionarea DC spre shunt şi hipoperfuzarea organelor direcţionarea DC spre shunt şi hipoperfuzarea organelor abdominale abdominale scade FG, scade FG, retenţie de lichide retenţie de lichide afectare afectare pulmonarăpulmonară

(Prematuritatea + PCA + RDS)(Prematuritatea + PCA + RDS)

Tensiunea superficială în alveole comparativ nn – adult (Tensiunea superficială în alveole comparativ nn – adult (50 mmHg50 mmHg 5mmHg5mmHg), ),

iar presiunea care se opune colapsului alveolar (iar presiunea care se opune colapsului alveolar (20 mmHg20 mmHg 2 mmHg2 mmHg) ) efort respirator de 20x mai mareefort respirator de 20x mai mare creşterea consumului de creşterea consumului de O2 O2 epuizare. epuizare.

Anatomie patologică:Anatomie patologică: - atelectazii, emfizem, angorjare vasculară, - atelectazii, emfizem, angorjare vasculară,

- - membrana hialinămembrana hialină care tapetează alveolele şi care tapetează alveolele şi broşiolele, broşiolele,

- edem interstiţial, hemoragii intraalveolare.- edem interstiţial, hemoragii intraalveolare.


Clinica:Clinica: - geamăt, apare precoce în- geamăt, apare precoce în primele 2 - 4 oreprimele 2 - 4 ore

- polipnee - polipnee >> 60 r/min 60 r/min + semne de retracţie + semne de retracţie

- subcrepitante bazal,- subcrepitante bazal,

- creşterea în greutate – FG - creşterea în greutate – FG - accentuarea sd de luptă respiratorie chiar sub O2- accentuarea sd de luptă respiratorie chiar sub O2

- instalarea cianozei, s- instalarea cianozei, sttingerea geamătului, epuizare, deces. ingerea geamătului, epuizare, deces.

Radiologic:Radiologic:Stadiu I:Stadiu I: - aspect fin granular; - aspect fin granular; bronhogramă aerică discretăbronhogramă aerică discretă; ;

- cord separat de o bandă clară.- cord separat de o bandă clară.

Stadiu II:Stadiu II: - - reticolo-granitat, omogen,generalizat; transparenţă reticolo-granitat, omogen,generalizat; transparenţă - - brohogramă aerică francă, depăşeşte umbra corduluibrohogramă aerică francă, depăşeşte umbra cordului; ;

Stadiu III:Stadiu III: - - confluarea microopacităţilor; confluarea microopacităţilor; bronhogramă netă, până la bronhogramă netă, până la periferieperiferie;;

- transparenţă pulmonară net diminuată, silueta cordului se - transparenţă pulmonară net diminuată, silueta cordului se “ghiceşte”.“ghiceşte”.

Stadiu IV:Stadiu IV: - - opacitate pulmonară intensăopacitate pulmonară intensă; nu se pot distige limitele ; nu se pot distige limitele cordului;cordului;

- coaste oblice, torace triunghiular - coaste oblice, torace triunghiular terminal!terminal!

Detresa respiratorie Detresa respiratorie – RDS (BMH)– RDS (BMH) LaboratorLaborator Astrup, Ionogramă, pO2 Astrup, Ionogramă, pO2 transcutan; pH, şi pCO2 transcutan; pH, şi pCO2 cateter cateter

arterial.arterial.

Normal:Normal: pO2 pO2 >>80 mmHg, pCO2 80 mmHg, pCO2 << 50 mmHg 50 mmHg Diagnostic:Diagnostic:

Anamneză:Anamneză: - - prematuritate, sau prezenţa prelungită a agresiunii unor factori prematuritate, sau prezenţa prelungită a agresiunii unor factori favorizanţi.favorizanţi.

Clinic:Clinic: - scorul Downes (culoarea teg, RR, gemătul, retracţia toracelui, zg. - scorul Downes (culoarea teg, RR, gemătul, retracţia toracelui, zg. respirator)respirator);;

NecesitateaNecesitatea oxigenării la un FiO2 oxigenării la un FiO2 >>30% pt o pO2 30% pt o pO2 >>50%, după 12 ore de viaţă;50%, după 12 ore de viaţă;

RgRg : : - stadiile II, III sunt sugestive- stadiile II, III sunt sugestive

Prenatal:Prenatal: dozarea surfactantului în lichidul amniotic:dozarea surfactantului în lichidul amniotic:

- raportul lecitină/sfingomielină N = 2/1, - raportul lecitină/sfingomielină N = 2/1, 1,5/1 1,5/1 risc de risc de RDSRDS

- fosfatidilcolina saturată (SPC) - fosfatidilcolina saturată (SPC) << 500mg/dl. 500mg/dl.

ecografia fetală ecografia fetală feţii mici feţii mici << 1350g, sub 32 s. 1350g, sub 32 s. Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial: - septicemia cu Streptococ de gr. B (în stadiile iniţiale).- septicemia cu Streptococ de gr. B (în stadiile iniţiale).

Complicaţii:Complicaţii:Imediate:Imediate: - pneumotoraxul- pneumotoraxul

- edemul interstiţial- edemul interstiţial

Tardiv:Tardiv: - - displazia bronhopulmonară (sindrom de insuficienţă respiratorie displazia bronhopulmonară (sindrom de insuficienţă respiratorie cronică, cronică, secundară barotraumei şi hiperoxiei)secundară barotraumei şi hiperoxiei)


NB!NB! Barotraumă – presiunea O2 Barotraumă – presiunea O2 >>2,5mmHg!2,5mmHg!Hiperoxie – Fi O2 80 – 100% mai mult de 24 hHiperoxie – Fi O2 80 – 100% mai mult de 24 h

Tratament:Tratament:1.1. Tratament substitutiv cuTratament substitutiv cu surfactantsurfactant

efecte terapeutice:efecte terapeutice:- - ameliorarea complianţeiameliorarea complianţei;;- scăderea presiunii de distensie alveolare - scăderea presiunii de distensie alveolare efortul efortul

respiratorrespirator- scade nevoia de oxigen - scade nevoia de oxigen creşte supravieţiureacreşte supravieţiurea..

vvariante :ariante : - surfactant - surfactant sinteticsintetic (Exosurf Neonatal); (Exosurf Neonatal);- surfactant - surfactant natural natural - bovin (Survata, Infasurf)- bovin (Survata, Infasurf)

- porcin (Curosurf)- porcin (Curosurf)- surfactant - surfactant uman uman (conţine cele 3 prot SP-A, SP- B, SP-(conţine cele 3 prot SP-A, SP- B, SP-

C) C)

doza:doza: -100 mg/kg = cantitatea de surfactant la nn la termen;-100 mg/kg = cantitatea de surfactant la nn la termen;

administrareadministrare: : - pe sondă endotraheală, în bolus, în doză unică, urmat - pe sondă endotraheală, în bolus, în doză unică, urmat dede

- injecţie cu aer, apoi ventilaţie manuală 2min, cu O2 - injecţie cu aer, apoi ventilaţie manuală 2min, cu O2 100%;100%;

riscuri:riscuri: - creşte încărcareacirculatorie pulmonară - creşte încărcareacirculatorie pulmonară EPA şi hemoragie EPA şi hemoragie pulmonară;pulmonară;

- ischemia cerebrală; hemoragie ventriculară.- ischemia cerebrală; hemoragie ventriculară.

Detresa respiratorie Detresa respiratorie – RDS (BMH)– RDS (BMH)

2. Confort termic2. Confort termic în funcţie de G prematuruluiîn funcţie de G prematurului

3. Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic3. Menţinerea echilibrului hidroelectrolitic şi acidobazic- 60 – 80 ml/kg/zi- 60 – 80 ml/kg/zi- atenţie la bicarbonat – sol izotone 4,2%! Fără Astrup, 1 -2 mEq /kg- atenţie la bicarbonat – sol izotone 4,2%! Fără Astrup, 1 -2 mEq /kg

4. Patogenic:4. Patogenic:Diuretice Diuretice – – Furosemid 1-3 mg/kg/ziFurosemid 1-3 mg/kg/zi

Obs! Obs! Diureza trebuie să fie ≈ 80% din cantitatea de lichide primite Diureza trebuie să fie ≈ 80% din cantitatea de lichide primite ameliorare ameliorare Hiperhidratarea este mai periculoasă decât deshidratareaHiperhidratarea este mai periculoasă decât deshidratarea

Oxidul nitric (NO)Oxidul nitric (NO) – – vasodilatator pulmonar; îmbunătăţeşte raportul vasodilatator pulmonar; îmbunătăţeşte raportul ventilaţie/perfuzie;ventilaţie/perfuzie;

Oxigenoterapia:Oxigenoterapia: - în incubator până când pO2 - în incubator până când pO2 <<50mmHg, în ciuda creşterii 50mmHg, în ciuda creşterii FiO2;FiO2;

- ventilaţie asistată (FR, PEEP, FiO2 –în fc de parametri - ventilaţie asistată (FR, PEEP, FiO2 –în fc de parametri biologici)biologici)

5. Antibioterapia5. Antibioterapia: : betalactamine + aminoglicozidebetalactamine + aminoglicozide

Profilaxia RDS:Profilaxia RDS: - evitarea naşterilor premature şi a celor cezariene;- evitarea naşterilor premature şi a celor cezariene;- administrarea de corticosteroid (dexametazonă) cu 48 – 72 ore - administrarea de corticosteroid (dexametazonă) cu 48 – 72 ore

înaintea naşterii sub 32s, sau dacă examenul l. a., demonstrează imaturitatea înaintea naşterii sub 32s, sau dacă examenul l. a., demonstrează imaturitatea pulmonară. pulmonară.

Sindromul aspiraţiei de meconiuSindromul aspiraţiei de meconiu Definiţie:Definiţie: Sindrom de insuficienţă respiratorie cauzat de aspiraţia de Sindrom de insuficienţă respiratorie cauzat de aspiraţia de

meconiu meconiu înîn căile respiratorii.căile respiratorii.

FiziopatogenieFiziopatogenieMeconiuMeconiu – substanţă brun verzuie, care conţine secreţii – substanţă brun verzuie, care conţine secreţii

gastrointestinale, bilă, gastrointestinale, bilă, acizi biliari, lanugo, lichid amniotic;acizi biliari, lanugo, lichid amniotic;- trecerea în l.a. - trecerea în l.a. marcher de asfixie intrauterină?; de maturitate marcher de asfixie intrauterină?; de maturitate

(după 37s)(după 37s)

declanşează peristaltica intesinală şi relaxează sfincterul anal!declanşează peristaltica intesinală şi relaxează sfincterul anal!

Aspirarea de meconiu:Aspirarea de meconiu: consecinţa consecinţa :: - - unor gaspuri intrauterine unor gaspuri intrauterine suferinţă fetală, suferinţă fetală,

sau sau - - aspiraţiei ineficiente a căilor respiratorii înainte aspiraţiei ineficiente a căilor respiratorii înainte

de de prima respiraţie!prima respiraţie! poate bloca (în fc de vâscozitate) complet poate bloca (în fc de vâscozitate) complet asfixie;asfixie; sau ajunge la nivelul broşiilor mici sau ajunge la nivelul broşiilor mici atelectazii sau tulburări de atelectazii sau tulburări de

ventilaţie/perfuzieventilaţie/perfuzie;; se declanşează în câteva ore o se declanşează în câteva ore o reacţie inflamatoriereacţie inflamatorie, cu eliberare , cu eliberare

de de mediatori chimici mediatori chimici pneumonie chimicăpneumonie chimică

hipoxie, acidoză,hipercapnie, hipoxie, acidoză,hipercapnie,

HTPHTP

Sindromul aspiraţiei de meconiuSindromul aspiraţiei de meconiu

ClinicaClinica simptomatologia RDS, simptomatologia RDS, dar dar

- la - la nnn normoponderal, la care surfactantul a fost neutralizat de n normoponderal, la care surfactantul a fost neutralizat de meconiumeconiu..

Tablou radiologic:Tablou radiologic: - - alternanţaalternanţa dintre zone atelectatice şi zone dintre zone atelectatice şi zone hiperaeratehiperaerate

- pneomotorax sau pneomomediastin;- pneomotorax sau pneomomediastin;

TratamentTratament Aspirarea riguroasăAspirarea riguroasă a CRS înainte de prima respiraţie; a CRS înainte de prima respiraţie;

Intubarea + aspirareaIntubarea + aspirarea nn sever depresaţi, cu aspiraţie abundentă nn sever depresaţi, cu aspiraţie abundentă sau meconiu sau meconiu gros;gros;

Tratamentul cu surfactantTratamentul cu surfactant?? CorticoterapiaCorticoterapia – pentru contracararea reacţiei inflamatorii– pentru contracararea reacţiei inflamatorii

AntibioterapiaAntibioterapia – controversată ?!– controversată ?!

Oxidul nitricOxidul nitric – ameliorează oxigenarea – ameliorează oxigenarea

Curs 16 - Urgente Neonatale

Documents

Transcript of Curs 16 - Urgente Neonatale