CURS 12. PATOLOGIA CHIRURGICALA

A SPLINEI - TRAUMATISME

- TORSIUNI- ANEVRISME

- ABCESE- TUMORI

- HIPERSPLENISMUL- - -INDICATIILE SPLENECTOMIEI

RAPEL DE ANATOMIE

Situata in hipocondrul stang, sub cupola diafragmatica, in loja splenica (separata de unghiul colic stg. prin lig. freno- colic)

Proiectie la nivelul coastelor IX-XIDimensiunea pumnului persoanei (3,5/8/14

cm); ~ 200g; variabilitate dimensionala mareDevine palpabila cand isi dubleaza volumulNeacoperita integral de peritoneu (zona de

contact cu polul superior al rinichiului stg.)Capsula fibro-elastica subtireSpline accesorii – 10-33% cazuri; cel mai

frecvent situate in hil

ANATOMIA SPLINEI (RAPOARTE)

Anatomie, Gray

ANATOMIA SPLINEI

Anatomie, Gray

TRAUMATISMELE SPLINEI

Organul parenchimatos cel mai frecvent lezat in traumatismele abdominale (25%)

Mare probabilitate lezionala in traumatismele interesand ultimele coaste stangi (in special in caz de fracturi costale)

Splinele patologice pot fi lezate in urma unor traumatisme minore sau pot suferi chiar rupturi spontane (adesea revelatorii pentru afectiunea preexistenta)

Foarte frecventa lezare iatrogena (in operatii antireflux, hemicolectomii stangi, nefrectomii stangi); in USA, 40% din splenectomii datorate leziunilor iatrogene

TRAUMATISMELE SPLINEICLASIFICAREA AAST

Gradul I: - hematom subcapsular neexpansiv,

<10% din suprafata - leziune capsulara fara sangerare activa,

profunzime <1cm Gradul II: - hematom subcapsular neexpansiv, 10-

50% din suprafata - hematom intraparenchimatos

neexpansiv, <2cm diametru - plaga parenchimatoasa cu profunzimea

1-3cm, fara interesarea vaselor trabeculare

TRAUMATISMELE SPLINEICLASIFICAREA AAST

Gradul III: - hematom subcapsular, >50% din suprafata

sau expansiv - hematom subcapsular rupt, cu sangerare

activa - hematom intraparenchimatos, >2cm

diametru sau expansiv - plaga parenchimatoasa cu profunzime

>3cm sau interesarea vaselor trabeculare Gradul IV: - hematom intraparenchimatos rupt, cu

sangerare activa - plaga cu interesarea vaselor segmentare

sau hilare, cu devascularizare >25% din splina

TRAUMATISMELE SPLINEIMETODE DIAGNOSTICE

Analizele biologice Radiografia abdominala pe gol Radiografia toracica Punctia abdominala exploratorie Lavajul peritoneal Ecografia abdominala Tomografia computerizata – astazi metoda cea

mai utila Angiografia selectiva – permite si gesturi

terapeutice (embolizarea) Laparoscopia diagnostica – metoda tot mai

utilizata, ce a redus numarul de laparotomii Laparotomia exploratorie – ramane de neinlocuit

in cazurile grave, cu soc hemoragic

TRAUMATISM SPLENIC GRADUL III

TRAUMATISM SPLENIC

Plaga splenica, fractura costala, emfizem subcutanat

TRAUMATISM SPLENIC

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic

TRAUMATISM SPLENIC

Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic, sangerare activa (sageata)

TRAUMATISMELE SPLINEIMETODE TERAPEUTICE

Monitorizare clinica, biologica si imagistica Coagulare Aplicare de agenti hemostatici locali

(Gelaspon,Surgicel, Tachocomb) Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau

cianoacrilice) Aplicare de colagen Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia

splinei intr-o plasa Splenorafie Ligatura/embolizare a arterei splenice sau

ramurilor ei Splenectomie partiala Splenectomie, ±autotransplant de tesut splenic

TRAUMATISMELE SPLINEITACTICA TERAPEUTICA

In leziunile de gradul I si II, managementul non-operator este azi atitudinea recomandata, in special la copii si adulti tineri

In caz de esec, interventia chirurgicala incearca conservarea splinei

In leziunile de grad III si, eventual IV, se poate tenta splenectomie partiala

In leziunile de grad V, splenectomia este necesara (posibil autotransplant)

Asocierea cu alte leziuni hemoragice sau existenta unei spline patologice impune gesturi mai radicale (splenectomie) pentru a asigura hemostaza rapida si completa

TRAUMATISM SPLENIC

Tratament chirurgical conservator - splenorafie

SPLENOMEGALIA Definitie: marirea in volum si greutate a splinei

(>14cm), ce devine palpabila; ”orice splina palpabila este patologica”

Clasificare Ziemann: - gradul I – splina abia palpabila sub rebord - gradul II - splina ajunge la jumatatea distantei

intre rebord si ombilic - gradul III - splina palpabila la ombilic - gradul IV – splina plapabila dincolo de ombilic

SPLENOMEGALIE

SPLENOMEGALIAETIOLOGIE

Boli infectioase, acute sau cronice, virale, bacteriene, parazitare (malarie) sau fungice

Hipertensiunea portala, indiferent de cauze

Boli hematologice, benigne (anemii hemolitice congenitale sau dobandite) sau maligne (limfoame, leucemii, etc.)

Tumori splenice, chistice (inclusiv hidatic) sau solide, benigne sau maligne (primare sau metastatice)

Tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick

Alte boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoza, poliartrita reumatoida cu sindrom Felty, etc.

SPLENOMEGALII MASIVE (>1000G)Leucemia granulocitara cronicaLeucemia cu celule paroaseLeucemia prolimfociticaMielofibroza cu metaplazie mieloidaUnele limfoame (limfomul cu celula B de

zona marginala)Plasmocitomul B. GaucherTalasemia majoraMalariaLeischmanioza

SPLENOMEGALIATABLOURI CLINICE

Descoperire fortuita, clinica sau imagistica

Simptome datorate splenomegaliei (durere, greutate in hipocondrul stang) sau compresiei pe organele vecine (cel mai frecvent colon constipatie, dar si stomac, diafragm, plaman, rinichi, artera renala HTA)

Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau posttraumatica, infarct, volvulare, HTP, hemodilutie, tablou hematologic de hipersplenism

Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, adenopatii) al unor boli ce afecteaza si splina

SPLENOMEGALIASTRATEGIA DIAGNOSTICA

Diagnosticul pozitiv: de obicei examenul clinic este suficient; exista splenomegalii cu evolutie preponderent descendenta sau ascendenta

Diagnosticul diferential: tumori ale colonului stang, pancreasului, rinichiului stang, suprarenalei stangi, lobului stang hepatic, mezenterului si retroperitoneului; ecografia si TC transeaza dubiile diagnostice

Diagnosticul complicatiilor compresive: radiografie simpla sau cu substanta de contrast (irigografie, tranzit gastro-duodenal, urografie)

Diagnosticul etiologic: investigatii biologice sau imagistice pentru incadrarea splenomegaliei in contextul unei boli

SPLENOMEGALIASTRATEGIA TERAPEUTICA

Indicatia de splenectomie este pusa in functie de etiologia splenomegaliei

Splenomegalia propriu-zisa poate precipita indicatia operatorie in caz de complicatii mecanice compresive severe sau de complicatii hematologice (hipersplenism)

Se poate tenta ameliorarea hiper-splenismului prin embolizare arteriala

EMBOLIZARE PARTIALA A SPLINEI

Arteriografie splenica aratand splenomegalie; disparitia ramurilor periferice dupa embolizare; aspect TC la 2 saptamani: infarctizare a cca. 70% din splina

HIPERSPLENISMUL

Definitie: sindrom rezultat in urma exacerbarii activitatii normale a splinei, avand ca rezultat distructia sau stocarea intrasplenica a celulelor sangvine; afectarea uneia sau mai multor linii celulare (anemie, leucopenie, trombocitopenie)

Clasificare: - hipersplenism hematologic (mono-, bi-

sau pancitopenie hematologica) - hipersplenism imunologic (actiunea

inhibitorie a limfocitelor splenice sau a unor factori umorali eliberati de splina asupra maduvei osoase)

HIPERSPLENISMUL HEMATOLOGIC

Mecanisme: - stocarea excesiva a celulelor sangvine in

parenchimul splinei hipertrofiate - distructia exagerata a elementelor celulare

stocate in splina - hemodilutia circulatorie datorata expansiunii

volumului plasmatic (inchide un cerc vicios determinand, prin staza si HTP, cresterea volumului splinei

HIPERSPLENISMUL ETIOPATOGENIE

Hipersplenism primar: - consecinta unor boli ce afecteaza exclusiv

splina: hiperplazie primitiva a splinei, tumori chistice sau solide

Hipersplenism secundar: - consecinta unor boli ce afecteaza si splina intr-

un context mai larg (vezi toate celelalte cauze de splenomegalie

HIPERSPLENISMUL DIAGNOSTIC

Triada caracteristica: - splenomegalie variabila ca dimensiuni

(nu exista paralelism intre amploarea splenomegaliei si gravitatea hipersplenismului)

- citopenia elementelor sangvine pe una, doua sau toate cele trei linii

- hiperplazia productiei celulare la nivelul maduvei osoase, dar cu incetinirea procesului de maturare

Se poate adauga efectul benefic al splenectomiei (valoare diagnostica “a posteriori”)

TUMORILE SPLENICECLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICA

A) Tumori chistice: Chiste adevarate - chiste parazitare (hidatice) - chiste neparazitare - epiteliale: epidermoide, dermoide - endoteliale: hemangiom, limfangiom, mezoteliom/boala polichistica Pseudochiste - posttraumatice, degenerative (post-infarct

splenic), inflamatorii

TUMORILE SPLENICECLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICA

B) Tumori solide: Adevarate - benigne: fibrom, hamartom, neurogene

(neurinom, schwannom), lipom - maligne: - primitive - izolate - epiteliale (?) - conjunctive: angiosarcom,

hemangioendoteliosarcom, fibrosarcom, sarcom Kaposi

- in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)

- secundare (metastatice) Pseudotumori inflamatorii

TUMORI SPLENICETABLOURI CLINICE

Descoperire fortuita, in absenta oricarei simptomatologii

Splenomegalie Manifestari clinice datorate

splenomegaliei sau compresiei pe organele vecine

Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele solide), hemoragia intrachistica, suprainfectia sau malignizarea (pentru cele chistice)

Manifestarile unor boli sistemice: febra, icter, hepatomegalie, adenopatii

Tablou hematologic de hipersplenismBilantul extensiei la distanta a unui

neoplasm cunoscut

TUMORI SPLENICEINVESTIGATII PARACLINICE

1. Imagistice: - radiografia abdominala simpla - radiografia pulmonara - ecografia, inclusiv Doppler si cu

substanta de contrast: cea mai utilizata - tomografia computerizata - scintigrafia: explorarea functionalitatii,

detectarea splinelor accesorii - tomografia cu emisie de pozitroni - angiografii: valente terapeutice

(embolizare) controversate - investigatii cu substanta de contrast:

tranzit eso-gastro-intestinal, irigografie, urografie

TUMORI SPLENICEINVESTIGATII PARACLINICE

2. Biologice (utile mai mult pentru diagnosticul diferential al unei splenomegalii): hemoleucograma, bilant hepatic, teste imunologice (ex. IDR Cassoni si ELISA pentru boala hidatica)

3. Endoscopice: endoscopia digestiva superioara (vizualizare varice esofagiene)

4. Punctia (pentru tumorile chistice) si punctia-biopsie (pentru cele solide): azi efectuata sub ghidaj imagistic (ecografic sau TC; risc hemoragic semnificativ; sensibilitate redusa

TUMORI SPLENICESTRATEGIA TERAPEUTICA

Expectativa: optima pentru pseudochiste si pseudotumori; posibila chiar pentru tumori benigne, in special chistice (risc de malignizare?); limitata de dificultatea diagnosticului preoperator si de riscul de complicatii

Punctia evacuatorie: pentru chiste neparazitare, false sau adevarate; risc de hemoragie, suprainfectie sau refacere

Chistectomia partiala (marsupializarea) sau totala: pentru chistele nemaligne

Splenectomia partiala: pentru tumori benigne (chistice sau solide), de dimensiuni reduse, localizate favorabil

TUMORI SPLENICESTRATEGIA TERAPEUTICA

Splenectomia: cea mai utilizata metoda terapeutica, datorita dificultatii diagnosticului preoperator; indicata in complicatii; ±gesturi complementare (biopsie ganglionara din hilul splinei si/sau retroperitoneu si biopsie hepatica in limfoamele maligne)

Splenectomia laparoscopica: azi “gold-standard”, chiar pentru dimensiuni mari; atentie la mentinerea integritatii si extragerea splinei

Autotransplantul splenic: in absenta certa a malignitatii; valoare discutabila

Tratamente complementare: chimioterapie, radioterapie, Ac.monoclonali

CHIST HIDATIC SPLENIC

Imagine ecografica cu multiple vezicule fiice; imagine TC de chist unilocular

HEMANGIOM SPLENIC

Aspect intraoperator in cursul splenectomiei laparoscopice

PSEUDOCHIST SPLENIC

Aspect TC; aspect intraoperator (s-a practicat splenectomie!)

PSEUDOCHIST SPLENIC

INDICATIILE SPLENECTOMIEI

1. Anomalii congenitale: de pozitie (daca se complica), de numar (daca este necesara extirparea completa a tesutului splenic)

2. Afectiuni vasculare: infarct splenic (daca este extins, simptomatic sau complicat), anevrism de a. splenica, fistula arterio-venoasa splenica, volvulusul splinei, HTP (ca gest singular, complementar sau secundar)

3. Afectiuni parazitare: chist hidatic splenic, malarie, leishmanioza, schistosomiaza, etc.

4. Afectiuni bacteriene sau virale: abcese splenice, tuberculoza, sifilis, febra tifoida, bruceloza, endocardita, mononucleoza, etc.

INDICATIILE SPLENECTOMIEI5. Tumori splenice: daca un tratament mai

conservator nu este posibil6. Afectiuni hematologice: - benigne: talasemie, siclemie, AHAI,

sferocitoza ereditara, anemii aplastice, PTI, PTT, tezaurismoze (B. Gaucher, B. Niemann-Pick), amiloidoza, sd. Felty

- maligne: limfoame, LLC, leucemia cu celule paroase, unele mieloproliferari (LGC, MMM)

7. Traumatisme splenice: cele grave, inclusiv iatrogene, ce nu permit o rezolvare conservatoare

8. Afectiuni ale organelor din jur: in special maligne (datorita invaziei sau pentru radicalitate oncologica), dar si benigne

CONTRAINDICATIILE SPLENECTOMIEIABSOLUTE

Afectiuni vasculare: infarcte mici, asimptomatice, necomplicate; HTP (cand se pot practica interventii patogenice)

Afectiuni bacteriene: splenomegalia din sepsis

Afectiuni hematologice: - benigne: anemii hemolitice ereditare grad

mediu - maligne: LA, limfoame nonHodgkiniene

difuze, unele mieloproliferari (policitemia vera, trombocitemie esentiala)

Tumori splenice: maligne primitive (sarcoame) diseminate; maligne secundare, daca tumora primitiva nu este extirpabila sau exista alte metastaze (exceptie – complicatii)

COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

A. Dependente de actul operator: - hemoragia postoperatorie - ocluzia postoperatorie precoce sau

tardiva - leziuni viscerale - pancreatita acuta postoperatorie - abcesul subfrenic stang - complicatii pleuro-pulmonare - splenoza peritoneala - febra post-splenectomie - complicatii nespecifice: supuratia plagii,

evisceratie, complicatii urinare

COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

B. Datorate aspleniei: - hematologice: cresterea tuturor liniilor

celulare; trombocitoza favorizeaza tromboza venoasa profunda a membrelor pelvine (±embolism pulmonar) sau a venei splenice (±extensie portala); necesita anticoagulante

- infectioase: pneumonii cu pneumococ, dar si septicemii foarte grave (OPSI); necesita vaccinare antipneumococ, eventual antimeningococ, H.influenzae tip B si virus gripal; valoarea antibiotico-profilaxiei incerta

C. Datorate bolii ce a impus splenectomia: agravari declansate de agresiunea anestezico-chirurgicala

ABCESUL SPLENIC

Abcesele splenice sunt mai putin frecvente decat cele hepatice. Netratate ele sunt adesea fatale.

se dezvolta in mod obisnuit ca urmare a diseminarii infectiei pe cale hematogena (de exemplu, in endocardita bacteriana).

Sunt frecvent intalnite la pacientii care utilizeaza un tratament imunosupresor.  

Clinic pacientul prezinta dureri abdominale localizate in hipocondrul stang, splenomegalie, febra si leucocitoza.

Pentru diagnosticul imagistic cea mai sensibila explorarea este computer tomografia.

tratament de electie -splenectomia.