Curs 12. PTI

8/14/2019 Curs 12. PTI

1/79

11

PURPURAPURPURATROMBOCITOPENICATROMBOCITOPENICA

Confereniar Dr. Adriana Coli

8/14/2019 Curs 12. PTI

2/79

22

PURPURA TROMBOCITOPENICAPURPURA TROMBOCITOPENICA

SINDROM HEMORAGIC

SINDROM HEMORAGIC TR. < 150.000/mmc

TR. < 150.000/mmc

PURPURA

PURPURA

TR. < 50.000/mmc

TR. < 30.000/mmc

TR. < 50.000/mmc

TR. < 30.000/mmc

TR. > 50.000/mmc

+

Alte anomalii ale

hemostazei

TR. > 50.000/mmc

+

Alte anomalii ale

hemostazei

8/14/2019 Curs 12. PTI

3/79

33

ASPECTE CLINICE IN RAPORT CU GRADUL TROMBOCITOPENIEI

Nr. trombocite / mmc Manifestari hemoragice

> 100.000

50.000 100.000

Absente

Dupa traume sau dupa interventiichirurgicale

30.000 50. 000

< 30.000

< 10.000

Dupa traume minore

Sangerari spontane rareori

Sangerari spontane frecvent

Risc crescut de sangerari severe

( SNC )

8/14/2019 Curs 12. PTI

4/79

44

PURPURA EXTRAVAZARE DE HEMATII

USCATA UMEDA

Localizare

Piele Mucoase

EpistaxisGingivoragii

Bule hemoragice bucaleMetroragiiHDSHematurii

PetesiiEchimoze

PURPURA

!HEMORAGIE SNC

8/14/2019 Curs 12. PTI

5/79

55

8/14/2019 Curs 12. PTI

6/79

66

TROMBOCITE < 150.000 / mmcTROMBOCITE < 150.000 / mmc

Repetarea numaratorii tr.

Frotiul de sange recoltat fara anticoagulant

False trombocitopenii

EDTA aglutinare plachetara

8/14/2019 Curs 12. PTI

7/79

77

PSEUDOTROMBOCITOPENII

0.09 0.21 % Cauze: - aglutinare in vitro ( recoltare pe EDTA )

- atasare pe leucocite ( Sg, MO ) cu formare de rozete ( satelitism )

Aglutinarea: - creste cu timpul scurs pana la intinderea frotiului ( e max. la 90o )- la to < 37o ( max. intre 22 si 4oC) ( aglutinine plachetare la rece )

- Mecanisme : 1. Atc. naturali inocenti ( IgG, IgA sau IgM ) care

recunosc epitopi expusi in prezenta EDTA : = pe complexul GPIIbIIIa2. Asociere cu Atc. anticardiolipinici.

Satelitismul:

- semnificatie clinica neprecizata- asociere mai frecventa cu B.A.I.

8/14/2019 Curs 12. PTI

8/79

88

8/14/2019 Curs 12. PTI

9/79

99

TROMBOCITOPENII

1.TULBURARE DE PRODUCTIE

- MK din MO : - Aplazie medulara

- Inlocuire ( LA, LM, MIELOM, CANCERE, FIBROZA )- Toxice- Infectii virale- Trombocitopenii congenitale

- Trombocitopoieza inefectiva: - Deficit B12, acid folic- Sindroame mielodisplazice

2.TULBURARE DE DISTRIBUTIE

- Splenomegalie congestivainfiltrativa

3. TULBURARE DE DISTRUCTIE- Imuna: - Autoimuna ( PTI idiopatica si secundara )

- Indusa de medicamente

- Alloimuna : post transfuzionalafeto materna- Neimuna: - CID

- PTT / SHU- vasculite- proteze valvulare

4. PIERDERI NEINLOCUITE

8/14/2019 Curs 12. PTI

10/79

1010

TROMBOCITOPENII

Trombocitopenia asociata cu transfuziile masive ( dilutionala )

dupa administrare de ME se coreleaza cu nr. de unitati de ME administrate in sangerari masive, in 24 h

ex. : 10 15 U. ME Tr 47.000 100.000 / mmc~ 20 U. ME Tr 25.000 61.000 / mmc

Mecanisme posibile: - pierdere neinlocuita de Tr.- CID ( ? )

Prevenire: administrare de MT daca nr. unitati de ME > 12 in 24 ore.

8/14/2019 Curs 12. PTI

11/79

1111

TROMBOCITE

SPLENOMEGALIESPLENOMEGALIE SPLINA NORMALASPLINA NORMALA

M.O.

ANORMALA

M.O.

ANORMALA

M.O.

NORMALA

M.O.

NORMALA

M.O.

NORMALA

M.O.

NORMALA

M.O.

ANORMALA

M.O.

ANORMALA

SECHESTRARE

CRESCUTA

SECHESTRARE

CRESCUTA

SPLENOMEGALIECONGESTIVA

CIROZA HEPATICATEZAURISMOZETUMORA

BOLIHEMATOLOGICE

LEUCEMIILIMFOAMEMIELOFIBROZA

BOLIHEMATOLOGICE

ANEMIE APLASTICAANEMII REFRACTAREPRELEUCEMIIMETASTAZE CANCER

TULBURARI

COMPLEXE

TULBURARI

COMPLEXE

TULBURARE

PRODUCTIE

TULBURARE

PRODUCTIE

DISTRUCTIE

CRESCUTA

DISTRUCTIE

CRESCUTA

IMUNAIDIOPATICALLOANTICORPIMEDICAMENT

NEIMUNACIDPTT / SHUVASCULITE

8/14/2019 Curs 12. PTI

12/79

1212

Trombocitopenie detectata de analizor automat

Confirmarea prin evaluarea frotiului de sange ( excludereapseudotrombocitopeniei )

Exista cauza evidenta pt. trombocitopenie ?( chimioterapie / radioterapie recenta, splenomegalie, hemodilutie )

DA M.O.

( MK )

NU

MK =Infiltrare M.O.Aplazie

MK = N sau

Alte elemente ale M.O.

Normale

Distructie de Tr. in periferieSe exclude CID, PTT, LES, medicamente

Anormale

Evaluare pt. boalahematologica primara

Wintrob` s Clinical Hematol., 2005

8/14/2019 Curs 12. PTI

13/79

1313

1. NUMAR SCAZUT DE TROMBOCITE IN SANGE

2. NUMAR CRESCUT DE MK IN MADUVA OSOASA

3. SCURTAREA DURATEI DE VIATA A TROMBOCITELOR

4. PATOGENIE IMUNA.

SINDROMUL DE PURPURA TROMBOCITOPENICA IMUNOLOGICA

8/14/2019 Curs 12. PTI

14/79

1414

PURPURELE TROMBOCITOPENICE AUTOIMUNE

I. PRIMARE ( IDIOPATICE ) : - ACUTE- CRONICE

II. SECUNDARE asociate cu :

a ) Alte boli autoimune : - AHAI ( S. Evans)- LES- Poliartrita reumatoida

- Tiroidite

b) Boli limfoproliferative : - LLC- Limfoame

c) Infectii : - HIV- EBV

8/14/2019 Curs 12. PTI

15/79

1515

Cauze de trombocitopenie mediata imunCauze de trombocitopenie mediata imun

PrimaraPrimara Purpura trombocitopenica autoimuna idiopaticaPurpura trombocitopenica autoimuna idiopatica(acuta/cronica)(acuta/cronica)

SecundaraSecundara

Boala autoimuna: LES, SAFL, HAI, tiroidita autoimunaBoala autoimuna: LES, SAFL, HAI, tiroidita autoimuna Boli limfoproliferative: LLC, BH, LNH, LGLBoli limfoproliferative: LLC, BH, LNH, LGL

Infectii: HIV, helicobacter pyloriInfectii: HIV, helicobacter pylori

Sindrom mielodisplazicSindrom mielodisplazic

Agamaglobulinemie, hipogamaglobulinemie, deficit de IgAAgamaglobulinemie, hipogamaglobulinemie, deficit de IgA

Medicamente: chinidina, aur, heparina, penicilina,Medicamente: chinidina, aur, heparina, penicilina,

penicilinamida,penicilinamida, -metildopa, sulfamethoxazol-metildopa, sulfamethoxazol

8/14/2019 Curs 12. PTI

16/79

1616

FIZIOPATOLOGIA PTI ( Bithell T.S., 1993 )

COMPLEXE Atg. Atc. ANTICORPI ANTITROMBOCITARI

SENSIBILIZAREA

TROMBOCITELOR

ACCELERAREA

SECHESTRARII

SI DISTRUGERII Tr.

ACCELERAREA

PRODUCTIEICOMPENSATORII DE Tr.

HIPERPLAZIE

MEGAKARIOCITARA

LEZAREA

MEGAKARIOCITELOR

PRODUCTIE DE Tr.

AFECTAREA

FUNCTIEI

TROMBOCITARE

TROMBOCITOPENIETULBURAREA

HEMOSTAZEI

?

8/14/2019 Curs 12. PTI

17/79

1717

P.T.I.

+ / - ALTA BOALA PTI

DURATA BOLII PTICRONIC

COPIIVARSTA PTI

SECUNDAR

ACUT

ADULTI

> 6 LUNI; Tr. < 150.000 / MMC

PRIMAR / IDIOPATIC

8/14/2019 Curs 12. PTI

18/79

1818

P.T.I. ACUTA (TROMBOCITOPENIA POSTINFECTIOASA)

DEBUT BRUTAL (Trombopenie severa) ISTORIC RECENT DE INFECTIE VIRALA ( Rubeola, Varicela, VEB) EVOLUTIE AUTOLIMITATA recuperara spontana

- 2 / 3 dintre trombopenii; ~ 90% dintre trombopeniile la copil- varsta : 2 5 ani; B / F = 1- incidenta : sezonul rece- patogenie : CIC

Adsorbtie de Atg. virale pe Tr.Auto.Atc ( PTI cr. )

- caracteristic : sangerari grave ( instalate in ore )bule hemoragice pe mucoasa bucalasplina palpabila ( ~ 10% cazuri )infectii viralevaccinari

Tr. < 20.000 / mmcDurata de viata a Tr. scazuta ( ore )IgG asociate cu Tr. ( CIC, Atc. )Recuperare : saptamani pana la 6 luni ( 90% cazuri )

> 6 l - 12 l PTI cr.

- tratament : CS; MTIgG i.v.

8/14/2019 Curs 12. PTI

19/79

1919

8/14/2019 Curs 12. PTI

20/79

2020

P.T.I. CRONICA ( P.T.I. AUTOIMUNA )

-Cea mai frecventa boala hematologica nemaligna

- Boala adultului tanar ( 20 40 ani )

- B : F = 1 / 3

- Debut insidios

- Evolutie cronica, autointretinutaevolutie in timp spre alte boli autoimune

- Complicatii : hemoragii severe care ameninta viata

- Caracteristic : lung istoric de sangerari usoare sau moderateevolutie fluctuantacazuri descoperite intamplatornr. Tr. > 30.000 100.000 / mmcremisiunea spontana : rararisc crescut de sangerari la nivelul SNC.

8/14/2019 Curs 12. PTI

21/79

2121

DATE DE LABORATOR

Nr. Trombocite scazut < 20.000 / mmc = PTI ac.> 30.000 80.000 / mmc = PTI cr.

Anizocitoza trombocitaraMACROTROMBOCITE=Tr. tinere ( productie accelerata ca raspuns la

distructie accelerata ) 3 4 VTM

Nr. Eritrocite scazut - anemie normocitara post sangerare

- anemie hipocroma feripriva ( PTI cr. ) - AHAI ( Sdr. Evan`s ) Nr. Leucocite : N sau crescut

FL : Ndeviere la stanga ( sangerari )Eozinofile crescute ( copii )Limfocite crescute la copii, asemanatoare celor din Mo Inf.

MO : MK crescute, forme tinere, bazofile TESTE DE HEMOSTAZA

Atc. anti-trombocitari ( Tirc. , T. Karpatkin, Capture P )

TS RL + TPS RCTHPTTK, TQ, Fibrinogen : N

8/14/2019 Curs 12. PTI

22/79

2222

TESTE PENTRU ANTICORPI ANTITROMBOCITARI

TESTE DE FAZA 1

TESTE DE FAZA 2 - a

TESTE DE FAZA 3 - a

( ser pacient + trombocite de control )

Agregare, aglutinare a Tr.

Reactii de eliberare din granule

Trombocitoliza

IgG asociata TR ( IgG. ATR )

IgG totale sau ale suprafetei TR

Sensibilitate scazutaSensibilitate scazutaNespecificeNespecificeFara valoare diagnosticaFara valoare diagnostica

IgG. ATR : trombocitopenii imune si nonimune la persoane sanatoase

Sensibilitate 90%Sensibilitate 90%SpecificitateSpecificitate (nivelul Ig plamatice influenteaza cantitatea de(nivelul Ig plamatice influenteaza cantitatea de IgG. ATR)

Nu pot diferentiatrombocitopeniile imune de cele nonimune

Atc. specifici GP trombocitare;Immunobloting;

Immunoprecipitation;

GP immobilisation assay

Sensibilitate scazutaSensibilitate scazutaSpecificitateSpecificitateNu sunt utile pentru screeningNu sunt utile pentru screening

8/14/2019 Curs 12. PTI

23/79

2323

8/14/2019 Curs 12. PTI

24/79

2424

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC PURPURA TROMBOCITOPENICA AUTOIMUNA

1. SANGERARI CUTANATE SIMUCOASE

2. ABSENTA SPLENOMEGALIEI3. ABSENTA UNOR AFECTIUNI CARE

PRODUC TROMBOCITOPENIE

4. TROMBOCITOPENIE CU NUMARCRESCUT DE MEGATROMBOCITE

5. MK NORMALE SAU CRESCUTE INMADUVA OSOASA

6. SUPRAVIETUIRE INTRAVASCULARASCURTATA A TROMBOCITELOR

7. NIVELE CRESCUTE DE ANTICORPIANTITROMBOCITARI.

CRITERII CLINICE CRITERII DE LABORATORCRITERII CLINICE

8/14/2019 Curs 12. PTI

25/79

2525

DIAGNOSTICUL PTI SE FACE IN ETAPE SUCCESIVE

1. Trombocitopenie cu numar normal sau crescut de megakariocite in M.O.

2. Excluderea trombocitopeniilor prin tulburare de distributie, prin pierderi si

prin distructie neimunologica

3. Excluderea trombocitopeniilor imune secundare ( LED, bolilimfoproliferative, boli ale tiroidei )

Stabilirea formei : acuta / cronica

criterii timp : 6 luni la adult 12 luni la copii.

8/14/2019 Curs 12. PTI

26/79

2626

CARACTERISTICI PTI LA COPII SI LA ADULT

F = B DEBUT BRUTAL PRODROM INFECTIOS > 80 % DIN CAZURI =

FORME ACUTE

COPII ADULTI

F > B DEBUT INSIDIOS ABSENTA PRODROM INFECTIOS MAJORITATEA CAZURILOR =

FORME CRONICE ( Nr. Tr. 30.000/ L nu necesit tratamentdect dac sunt supui unor

proceduri medicale care induc sngerriNumrul sigur de trombocite dup Ghidul Britanic

pentru tratamentul PTI:Dentist 10x109/LExtracii 30x109/LChirurgie minor 50x109/LChirurgie major 80x109/L

Natere pe cale vaginal > 50x109

/L* (coagularea estenormal)

Puine studii randomizate Traramentul trebuie decis pentru fiecare pacient

n parte Scop = oprirea sngerrii

creterea nr. de Tr. la nivel de siguran pt.hemostaz

prevenirea apariiei de noi sngerri

prevenirea cronicizrii boliiPacienii cu nr. Tr. > 30.000/ L nu necesit tratamentdect dac sunt supui unor


pentru tratamentul PTI:Dentist 10x109/LExtracii 30x109/LChirurgie minor 50x109/LChirurgie major 80x109/L

Natere pe cale vaginal > 50x10

9

/L* (coagularea estenormal)Guidelines for the investigation and management of idiopathicthrombocytopenia purpura in adults, children and in pregnancy Brit JGuidelines for the investigation and management of idiopathicthrombocytopenia purpura in adults, children and in pregnancy Brit J

8/14/2019 Curs 12. PTI

33/79

3333

Prezentare: PTI acut ? PTI cronic ?

SS it li i i l

8/14/2019 Curs 12. PTI

34/79

3434

SSpitalizarepitalizare si masuri generalesi masuri generaleSSpitalizarepitalizare si masuri generalesi masuri generale

Indicatii de spitalizare:Sngerri severe ale mucoaselor (purpura

umed), tegumentelor, hemoragii interne (g.i.,hematurii)

Tr 10.000/L - < 20.000/LIstoric de sngerri severeLips de complian a bolnavului

Prezena de factori predispozani la infecieComplicaii ale terapiei

Msuri generaleOprirea oricrei medicaii care intefer cu funcia TRControlul TAMinimalizarea riscului de traumatismeTratamente cu efect local asupra sngerrii:

- ac. epsilon aminocaproic pentru epistaxis- progesteron pentru sngerri genitale







8/14/2019 Curs 12. PTI

35/79

3535

8/14/2019 Curs 12. PTI

36/79

3636

Masa trombocitar (MT)Masa trombocitar (MT)Masa trombocitar (MT)Masa trombocitar (MT)

1 u MT de la un donator luat la ntmplare cretenr. Tr. cu 12.000/ L1 u MT de la un donator luat la ntmplare cretenr. Tr. cu 12.000/ L pentru o hemostaz eficient (Tr >50.000/ L)

sunt necesare 4 uniti de MT /m2

la un adult cu 1,5 - 2 m2 sunt necesare 6-8 uniti MT

pentru o hemostaz eficient (Tr >50.000/ L)


la un adult cu 1,5 - 2 m2 sunt necesare 6-8 uniti MTEvaluarea eficienei: numrarea Tr. la 1 or (arat prezena

Tr. n circulaie)

numrarea Tr. la 20 ore (aratsupravieuirea Tr. transfuzate~ 65% din nr. Tr. prezente n prima

or)

Evaluarea eficienei: numrarea Tr. la 1 or (arat prezena

Tr. n circulaie)

numrarea Tr. la 20 ore (aratsupravieuirea Tr. transfuzate~ 65% din nr. Tr. prezente n prima

or)

n cazul administrrilor pe termen lung: recoltarea prin aferez de la un donator

unic

(reduce riscul alloimunizrii)


unic


8/14/2019 Curs 12. PTI

37/79

3737

Terapia presplenectomie a PTI la adultTerapia presplenectomie a PTI la adultTerapia presplenectomie a PTI la adultTerapia presplenectomie a PTI la adult

(Cines & Bussel, Blood, 2001,106, 2244-2251)

8/14/2019 Curs 12. PTI

38/79

3838

Terapia de prim linieTerapia de prim linieCorticosteroizii Corticosteroizii Doze standardDoze standard


Scad producia de anticorpi

Inhib funcia macrofagelor(splenectomie chimic) Aciune asupra peretelui capilar Cresc producia de trombocite



Prednison Doza standard iniial: 0,25 1,5 mg/kg/zi

Rspuns imediat: 1-4 spt. 70% din pacieni rspund cu o cretere a nr.de Tr. >50.000/ L Remisiune complet continu: 10-30% din cazuri Remisiune parial cu tratament de ntreinere: 10-

20% din cazuri Recdere la reducerea dozei sau oprireatratamentului Tratament de ntreinere: Doz < 10 mg/zi Efecte adverse: hipertensiune, hiperglicemie, ulcerduodenal, hipopotasemie,

retenie de ap i sare, miopatie, osteoporoz,





8/14/2019 Curs 12. PTI

39/79

3939

Tratament iniial cu doze mari deTratament iniial cu doze mari de DexametazonDexametazonTratament iniial cu doze mari deTratament iniial cu doze mari de DexametazonDexametazon

Studiu pe 125 cazuri consecutive de PTI nou

diagnosticai Criteriu de includere: Tr. < 20.000/ L sau 30.000/ L inumr de Tr. > 50.000/ L n ziua a 10-a de lanceperea tratamentului

i oprirea sngerrii Rspuns susinut:

Tr. > 50.000/ L la 6 luni de la ncepereatratamentului Rezultate:85% rspunsuri bune imediate

din care 80% din pacieni au avut Tr. 100.000/ L n ziua 10 50% dintre cei curspuns bun imediat, au avut un rspuns susinut

la 6 lunirecderile s-au rodus la cei cu Tr. 50.000/ L n ziua a 10-a de lanceperea tratamentului


Tr. > 50.000/ L la 6 luni de la ncepereatratamentuluiRezultate:85% rspunsuri bune imediate


la 6 lunirecderile s-au rodus la cei cu Tr. 50.000/ Li n 60% din

cazuri cresc peste 100.000/ L n ziua a 7-aEfect 2-4 spt.Necesit repetarea perfuziei la 7-21 zile

Doz:1 g /kg/corp iv (perfuzie) x 2-3 zile0,400 mg/kg corp iv x 5 zile

Toxicitate:Cefalee, rash, febr, rar meningit aseptic, hemoliz, tromboze,

insuf. renal, Indicaii: reacii anafilactice, (deficit

IgA)A ent ideal n ur ene care amenin viaa

IgG polivalente cu administrare iv Introdus n terapie n 1981 PTI acut la copil

Mecanism de aciune:Blocarea receptorilor Fc pe macrofageSupresia produciei de anticorpi antitrombocitariModulare rspun imun prin anticorpi antiidiotip care se leag

la anticorpi antitromb.mpiedic clearance-ul Tr. invelite de IgG prin activarea

inhibitorului recept.Fc R IIb Rspuns:La 75-80% din cazuri Tr. cresc n 48 ore > 50.000/ Li n 60% din




insuf. renal,Indicaii: reacii anafilactice, (deficit

IgA)Agent ideal n urgene care amenin viaa

8/14/2019 Curs 12. PTI

42/79

4242

Anti DAnti D: Globuline imune Rho ( D ) iv: Globuline imune Rho ( D ) ivAnti DAnti D: Globuline imune Rho ( D ) iv: Globuline imune Rho ( D ) iv

Mecanism de aciune:Blocare sistem macrofagic de ctre eritrocitele sensibilizate

de IgGModulare sistem imun

Doz:50 g - 75 g/kg iv. n 5 minute

Rspuns:Creterea Tr. (> 20.000/ l) la 80% din pacienii RhD(+) aduli cu PTICreterea Tr. se produce n 7 zile de tratament ipersist la 50% din cazuri

peste 21 zile i la 30% peste 30 zile

(Scaradavou A & col., Semin Hemat, 2000, 37,42-44)

Ineficient la pacienii RhD (-) i la splenectomizai Toxicitate:

Anemie hemolitic cu scdere cu 1 g/dL a Hb; rar ( 20.000/ l) la 80% din pacienii RhD(+) aduli cu PTICreterea Tr. se produce n 7 zile de tratament ipersist la 50% din cazuri




Anemie hemolitic cu scdere cu 1 g/dL a Hb; rar (

8/14/2019 Curs 12. PTI

43/79

4343

Diferena ntre imunoglobulinele de administrare intravenoasDiferena ntre imunoglobulinele de administrare intravenoas

(IG iv) i anti-D(IG iv) i anti-D n PTIn PTI



IG iv. Anti-D iv.

Rspuns la pacienii cu Rh(-)

+ -

Rspuns la splenectomizai + -

Rata creterii trombocitelorIG iv. 1 g/kg 50 g/kg

Repede24 ore

Lent72 ore

Efect la pacieni HIV+ - +

Cretere de durat a Tr. Nu Da

Receptor Fc implicat nefectul acut

FcR II b FcR III

8/14/2019 Curs 12. PTI

44/79

4444

PTI i t tPTI i t tPTI persistent

8/14/2019 Curs 12. PTI

45/79

4545

PTI persistentPTI persistentPTI persistentPTI persistent

Scopul: meninerea numrului de Tr. la nivel desiguran (20-30.000/L)

fr sngerri

Doze mici de Prednison ( 10 mg/zi) Perfuzii intermitente cu anti-D pentru a meninetrombocitele la 30.000/L

rspuns la 20-30% din cazuri cu amnareasau chiar evitarea splenectomiei) Anti CD20 (Rituximab): 375 mg/m2 sapt x 4 Danazol: 10-15 mg/zi p.o.

Tratamentul medical meninut 3-12 luni dupdiagnostic Decizie de splenectomie pentru cei care:

- nu au rspuns favorabil- au intoleran entru tera ie


fr sngerri





Dou opiuni terapeutice:A. Tratament medical

B. Splenectomie

A.A. TratamentulTratamentul medicalmedicalA.A. TratamentulTratamentul medicalmedical

8/14/2019 Curs 12. PTI

46/79

4646

Tratament standard de prim linie sau de a doua

linie Recomandri:

- boal sever cu imposibilitate de a menine Tr. laun nivel de siguran

- efecte secundare severe ale terapiei anterioare- ngrijirea medical devine prea mpovrtoare

pentru bolnav- preferina bolnavului

Alegerea momentului splenectomei:Cines DB & Bussel JB (Blood, 2005, 106, 2244)Recomand splenectomia la 3 6 luni (dac > 10

mg/zi de Prednison suntnecesare pentru a menine nr. de Tr. > 30.000 /L

Perioade mai lungi (>12 luni) sub tratament demeninere (doze mici de

Prednison, anti-D perfuzii intermitente(Cooper N, Blood, 2002, 99, 1922) subset de


linie Recomandri:

- boal sever cu imposibilitate de a menine Tr. laun nivel de siguran

- efecte secundare severe ale terapiei anterioare- ngrijirea medical devine prea mpovrtoare





Prednison, anti-D perfuzii intermitente(Cooper N, Blood, 2002, 99, 1922) subset de

B. SplenectomiaB. SplenectomiaB. SplenectomiaB. Splenectomia

Rspunsul la splenectomieRspunsul la splenectomiei i i l f i

8/14/2019 Curs 12. PTI

47/79

4747

75% - 80% remisiuni complete fr terapie Recderi: 25% - 40% ntr-un interval peste 5-10 ani Factori de predicie ai rspunsului la splenectomie:

Nu rspund pacieni refractari total la multiple forme

de tratament,pacienii n vrst i cei cu sechestrare hepatic atrombocitelor autologe

marcate cu IndiuUn rspuns bun la IgG iv. se coreleaz cu rspunsul bun

la splenectomie;nr. de Tr. > 500.000/L n ziua a 7-a 10-a se coreleazcu procent crescut

de remisiuni completeMortalitatea: 1% (splenectomie prin laparotomie) i 0,2%(splenectomie laparoscopic)

Complicaii imediate 12% (splenectomie prin laparotomie) i9,6% (splenectomie

laparoscopic)

75% - 80% remisiuni complete fr terapie Recderi: 25% - 40% ntr-un interval peste 5-10 ani Factori de predicie ai rspunsului la splenectomie:




la splenectomie;nr. de Tr. > 500.000/L n ziua a 7-a 10-a se coreleazcu procent crescut

de remisiuni completeMortalitatea: 1% (splenectomie prin laparotomie) i 0,2%(splenectomie laparoscopic)

Complicaii imediate 12% (splenectomie prin laparotomie) i9,6% (splenectomielaparoscopic)

Complicaii care apar dup ani: septicemii bacterienefulminante (< 1% la adult),

atac ischemic cerebral, infarct miocardic, hipertensiune

pulmonar Prevenirea infeciilor post splenectomie:

- vaccinare profilactic antipneumococic, anti H.influenzae, anti-

meningococic cu cel puin 2 sptmni nainte de

splenectomie- vaccinare anual, antigripal





meningococic cu cel puin 2 sptmni nainte de

splenectomie- vaccinare anual, antigripal

8/14/2019 Curs 12. PTI

48/79

4848

8/14/2019 Curs 12. PTI

49/79

4949

2005

8/14/2019 Curs 12. PTI

50/79

5050

2005

Cines

PTI l d lt T t t l i ii lPTI l d ltPTI la adult T t t l i ii lTratamentul iniial

8/14/2019 Curs 12. PTI

51/79

5151

PTI la adult PTI la adult Tratamentul iniialTratamentul iniialPTI la adult PTI la adult Tratamentul iniialTratamentul iniial







pentru tratamentul PTI:Dentist 10x109/LExtracii 30x109/LChirurgie minor 50x109/LChirurgie major 80x109/LNatere pe cale vaginal > 50x109/L* (coagularea este

normal)







pentru tratamentul PTI:Dentist 10x109/LExtracii 30x109/LChirurgie minor 50x109/LChirurgie major 80x109/LNatere pe cale vaginal > 50x109/L* (coagularea este

normal)Guidelines for the investigation and management of idiopathicthrombocytopenia purpura in adults, children and in pregnancy Brit JGuidelines for the investigation and management of idiopathicthrombocytopenia purpura in adults, children and in pregnancy Brit J

8/14/2019 Curs 12. PTI

52/79

5252

Prezentare: PTI acut ? PTI cronic ?


8/14/2019 Curs 12. PTI

53/79

5353












Msuri generaleOprirea oricrei medicaii care intefer cu funcia TRControlul TA

Minimalizarea riscului de traumatismeTratamente cu efect local asupra sngerrii:


8/14/2019 Curs 12. PTI

54/79

5454

8/14/2019 Curs 12. PTI

55/79

5555

Masa trombocitar (MT)Masa trombocitar (MT)Masa trombocitar (MT)Masa trombocitar (MT)

1 u MT de la un donator luat la ntmplare cretenr. Tr. cu 12.000/ L1 u MT de la un donator luat la ntmplare cretenr. Tr. cu 12.000/ L pentru o hemostaz eficient (Tr >50.000/ L)


la un adult cu 1,5 - 2 m2 sunt necesare 6-8 uniti MT

pentru o hemostaz eficient (Tr >50.000/ L)


la un adult cu 1,5 - 2 m2 sunt necesare 6-8 uniti MTEvaluarea eficienei: numrarea Tr. la 1 or (arat prezena

Tr. n circulaie) numrarea Tr. la 20 ore (arat

supravieuirea Tr. transfuzate~ 65% din nr. Tr. prezente n prima

or)

Evaluarea eficienei: numrarea Tr. la 1 or (arat prezena

Tr. n circulaie) numrarea Tr. la 20 ore (arat

supravieuirea Tr. transfuzate~ 65% din nr. Tr. prezente n prima

or)


unic



unic


T i l t i PTI l d ltT i l t i PTI l d lt

8/14/2019 Curs 12. PTI

56/79

5656

Terapia presplenectomie a PTI la adultTerapia presplenectomie a PTI la adultTerapia presplenectomie a PTI la adultTerapia presplenectomie a PTI la adult


T i d i li i Terapia de prim linieTerapia de prim linie

8/14/2019 Curs 12. PTI

57/79

5757















T t t i ii l d i dTratament iniial c do e mari de D t De ameta on

8/14/2019 Curs 12. PTI

58/79

5858

Tratament iniial cu doze mari deTratament iniial cu doze mari de DexametazonDexametazonTratament iniial cu doze mari deTratament iniial cu doze mari de DexametazonDexametazon

Studiu pe 125 cazuri consecutive de PTI nou

diagnosticai Criteriu de includere: Tr. < 20.000/ L sau 30.000/ L inumr de Tr. > 50.000/ L n ziua a 10-a de lanceperea tratamentului


Tr. > 50.000/ L la 6 luni de la ncepereatratamentului Rezultate:85% rspunsuri bune imediate


la 6 lunirecderile s-au rodus la cei cu Tr. 50.000/ L n ziua a 10-a de lanceperea tratamentului


Tr. > 50.000/ L la 6 luni de la ncepereatratamentuluiRezultate:85% rspunsuri bune imediate


la 6 lunirecderile s-au rodus la cei cu Tr. 50.000/ Li n 60% din




insuf. renal, Indicaii: reacii anafilactice, (deficit

IgA)A ent ideal n ur ene care amenin viaa

IgG polivalente cu administrare iv Introdus n terapie n 1981 PTI acut la copil

Mecanism de aciune:Blocarea receptorilor Fc pe macrofageSupresia produciei de anticorpi antitrombocitariModulare rspun imun prin anticorpi antiidiotip care se leag

la anticorpi antitromb.mpiedic clearance-ul Tr. invelite de IgG prin activarea

inhibitorului recept.Fc R IIb Rspuns:La 75-80% din cazuri Tr. cresc n 48 ore > 50.000/ Li n 60% din




insuf. renal,Indicaii: reacii anafilactice, (deficit

IgA)Agent ideal n urgene care amenin viaa

8/14/2019 Curs 12. PTI

61/79

6161

Anti DAnti D: Globuline imune Rho ( D ) iv: Globuline imune Rho ( D ) ivAnti DAnti D: Globuline imune Rho ( D ) iv: Globuline imune Rho ( D ) iv

Mecanism de aciune:

Blocare sistem macrofagic de ctre eritrocitele sensibilizatede IgG

Modulare sistem imun Doz:

50 g - 75 g/kg iv. n 5 minute

Rspuns:Creterea Tr. (> 20.000/ l) la 80% din pacienii RhD(+) aduli cu PTICreterea Tr. se produce n 7 zile de tratament ipersist la 50% din cazuri




Anemie hemolitic cu scdere cu 1 g/dL a Hb; rar ( 20.000/ l) la 80% din pacienii RhD(+) aduli cu PTICreterea Tr. se produce n 7 zile de tratament ipersist la 50% din cazuri




Anemie hemolitic cu scdere cu 1 g/dL a Hb; rar (

8/14/2019 Curs 12. PTI

62/79

6262





IG iv. Anti-D iv.

Rspuns la pacienii cu Rh(-)

+ -

Rspuns la splenectomizai + -

Rata creterii trombocitelorIG iv. 1 g/kg 50 g/kg

Repede24 ore

Lent72 ore

Efect la pacieni HIV+ - +

Cretere de durat a Tr. Nu Da

Receptor Fc implicat nefectul acut

FcR II b FcR III

8/14/2019 Curs 12. PTI

63/79

6363


8/14/2019 Curs 12. PTI

64/79

6464



fr sngerri






fr sngerri





Dou opiuni terapeutice:A. Tratament medicalB. Splenectomie

A.A. TratamentulTratamentul medicalmedicalA.A. TratamentulTratamentul medicalmedical

8/14/2019 Curs 12. PTI

65/79

6565


linie Recomandri:- boal sever cu imposibilitate de a menine Tr. la

un nivel de siguran- efecte secundare severe ale terapiei anterioare- ngrijirea medical devine prea mpovrtoare





Prednison, anti-D perfuzii intermitente

(Cooper N, Blood, 2002, 99, 1922) subset de


linie Recomandri:- boal sever cu imposibilitate de a menine Tr. la

un nivel de siguran- efecte secundare severe ale terapiei anterioare- ngrijirea medical devine prea mpovrtoare





Prednison, anti-D perfuzii intermitente

(Cooper N, Blood, 2002, 99, 1922) subset de

B. SplenectomiaB. SplenectomiaB. SplenectomiaB. Splenectomia

Rspunsul la splenectomie75% - 80% remisiuni complete fr terapie

Rspunsul la splenectomie75% - 80% remisiuni complete fr terapie

8/14/2019 Curs 12. PTI

66/79

6666

75% 80% remisiuni complete fr terapie Recderi: 25% - 40% ntr-un interval peste 5-10 ani Factori de predicie ai rspunsului la splenectomie:




la splenectomie;nr. de Tr. > 500.000/L n ziua a 7-a 10-a se coreleaz

cu procent crescutde remisiuni complete

Mortalitatea: 1% (splenectomie prin laparotomie) i 0,2%(splenectomie laparoscopic)


75% 80% remisiuni complete fr terapie Recderi: 25% - 40% ntr-un interval peste 5-10 ani Factori de predicie ai rspunsului la splenectomie:




la splenectomie;nr. de Tr. > 500.000/L n ziua a 7-a 10-a se coreleaz

cu procent crescutde remisiuni complete

Mortalitatea: 1% (splenectomie prin laparotomie) i 0,2%(splenectomie laparoscopic)






meningococic cu cel puin 2 sptmni nainte desplenectomie

- vaccinare anual, antigripal





meningococic cu cel puin 2 sptmni nainte desplenectomie

- vaccinare anual, antigripal

8/14/2019 Curs 12. PTI

67/79

6767

8/14/2019 Curs 12. PTI

68/79

6868

8/14/2019 Curs 12. PTI

69/79

6969

Aspecte ultrastructurale n spline de PTIAspecte ultrastructurale n spline de PTIAspecte ultrastructurale n spline de PTIAspecte ultrastructurale n spline de PTI

8/14/2019 Curs 12. PTI

70/79

7070

Modificri tipice dup splenectomien eritrocite (pitting i corpi Jolly).

Splin accesorie evideniat prin

scintigram cu tehneiu Tc99mla un pacient cu PTI n recdere.

TRATAMENTUL PTI CRONIC REFRACTAR (PTI-R)TRATAMENTUL PTI CRONIC REFRACTAR (PTI-R)

8/14/2019 Curs 12. PTI

71/79

7171

( )

PTI-R persistena trombocitopeniei dup tratamentul iniial careinclude i splenectomiaPTI-R persistena trombocitopeniei dup tratamentul iniial careinclude i splenectomia

30 - 40% din pacienii aduli nu au un rspuns la splenectomie saurecad dup splenectomie

30 - 40% din pacienii aduli nu au un rspuns la splenectomie sau

recad dup splenectomie

Nu toi aceti pacieni necesit tratament

Criterii pentru tratament : severitatea manifestrilor hemoragice inu numrul de trombocite

Scopul tratamentului : atingerea unui numr hemostatic de

trombocite cu efecte toxice minime

Nu toi aceti pacieni necesit tratament

Criterii pentru tratament : severitatea manifestrilor hemoragice inu numrul de trombocite

Scopul tratamentului : atingerea unui numr hemostatic de

trombocite cu efecte toxice minime

Nu exist studii randomizate care s susin eficiena uneia dinmodalitile de tratamentNu exist studii randomizate care s susin eficiena uneia dinmodalitile de tratament

Agenii terapeutici utilizai sunt :

1) Inhibitori ai clearance-ului trombocitar(Prednison, IgG, Alcaloizi de Vinca, Danazol, Dapson, Colchicin)

2) Ageni imunosupresivi :(Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Micofenolat mofetil, SPD, Anti-CD20)

3) Ageni noi :Anti-CD20, Anti-CD154 (CD40L), Transplant de CSH, Trombopoietina

Agenii terapeutici utilizai sunt :

1) Inhibitori ai clearance-ului trombocitar(Prednison, IgG, Alcaloizi de Vinca, Danazol, Dapson, Colchicin)

2) Ageni imunosupresivi :(Azatioprina, Ciclofosfamida, Ciclosporina, Micofenolat mofetil, SPD, Anti-CD20)

3) Ageni noi :Anti-CD20, Anti-CD154 (CD40L), Transplant de CSH, Trombopoietina

PTI-RPTI-R

8/14/2019 Curs 12. PTI

72/79

7272

Mc Millan R(ASH 2004) recomand urmtoarea secven de linii de tratament :

I. Terapie de prim linie :

a) Corticosteroizi (n doze mici sau doze mari : Dexametazon 40 mg/zi x 4 zile la 28 zile,6 cicluri

b) Corticosteroizi cu trecere la Colchicin (0,6 mg p.o.) sau Dapson (75 mg/zi)c) Danazol 200 mg x 3/zi p.o. 3-6 luni + corticosteroizid) Rituximab (375 mg/m2 i.v. / spt. x 4 spt.

II. Terapie de a doua linie :Ciclofosfamida (150 mg/zi p.o.) 3- 6 luniAzatioprin (150 mg/zi p.o. (12 - 18 luni)Ciclosporin 1,25 - 2,5 mg/kg x 2/zi sub controlul nivelului de Ciclosporin sau/i creatininMicofenolat mofetil 500 mg x 2/zi

III. Terapie de a treia liniepentru pacieni cu sngerri care le amenin viaa itrombocite < 10.000/ LCiclofosfamid n doze mari 1000 mg/ m2 i.v. la interval de 4 spt.

Terapie combinat (CVP, CHOP)

Terapie experimental- Transplant de celule stem hematopoietice- Factori de cretere trombopoietici

- AMG 531 - molecul care activeaz receptorul trombopoietinei

TTratamentulratamentul ppoossttplenectomie aplenectomie all PTI la adultPTI la adultTTratamentulratamentul ppoossttplenectomie aplenectomie all PTI la adultPTI la adult

8/14/2019 Curs 12. PTI

73/79

7373

TTratamentulratamentul ppoossttplenectomie aplenectomie all PTI la adultPTI la adultTTratamentulratamentul ppoossttplenectomie aplenectomie all PTI la adultPTI la adult


T t t l bi t PTI RT t t l bi t PTI RTratamentul combinat n PTI RTratamentul combinat n PTI R

8/14/2019 Curs 12. PTI

74/79

7474

Tratamentul combinat n PTI-RTratamentul combinat n PTI-RTratamentul combinat n PTI-RTratamentul combinat n PTI-R

Tratament iniial:Tratament iniial:

IG iv. 1g/kg; Solumedrol 1 g (30 mg/kg)VCR 0,03 mg/kg (1-1,5 mg PIV) i /sau Anti-

D 75 g/kg IG iv. 1g/kg; Solumedrol 1 g (30 mg/kg)

VCR 0,03 mg/kg (1-1,5 mg PIV) i /sau Anti-D 75 g/kg 70% rspunsuri rapide la pacienii cu PTI-Rcare nu rspund la

IG iv. singure

70% rspunsuri rapide la pacienii cu PTI-Rcare nu rspund la

IG iv. singure

Tratament de ntreinere:Tratament de ntreinere:

Danazol 600-800 mg/zi i Azathioprin* 2

mg/kg/zi

Danazol 600-800 mg/zi i Azathioprin* 2

mg/kg/zi* Poate fi nlocuit cu:Ciclosporin, Dapson, CellCept, Ciclofosfamid

* Poate fi nlocuit cu:Ciclosporin, Dapson, CellCept, Ciclofosfamid

70% rspunsuri dup 3-4- luni Se reduce treptat doza de Danazol i/sauAzathioprin Rata rs unsului e termen lun ?

70% rspunsuri dup 3-4- luni Se reduce treptat doza de Danazol i/sauAzathioprin Rata rs unsului e termen lun ?

(Bussel JB, ASH, 2001)

RITUXIMAB (anti CD20) n PTIRITUXIMAB (anti CD20) n PTI

8/14/2019 Curs 12. PTI

75/79

7575

RITUXIMAB (anti CD20) n PTIRITUXIMAB (anti CD20) n PTICooper N.i col., Br.J. Haemat., 2004, 125, 232Cooper N.i col., Br.J. Haemat., 2004, 125, 232

57 pacieni aduli cu PTI cronic

Trombocite < 30.000 / LTratamente anterioare 2 ; 31 splenectomizaiRITUXIMAB 375 mg/m2/ spt. x 4 spt.

57 pacieni aduli cu PTI cronic

Trombocite < 30.000 / LTratamente anterioare 2 ; 31 splenectomizaiRITUXIMAB 375 mg/m2/ spt. x 4 spt.

REZULTATE : 31 (54%) rspunsuri Trombocite > 50 x 109/L18 RC (Trombocite : 150 x 109/L)13 RP (Trombocite 50 - 150 109/L)

RASPUNS la 8 spt. dup prima perfuzie16/18 cu RC RC la 72,5 spt.15/16 cu RC > 1 an de la prima perfuzieEFECTE ADVERSE grad 1-2Limfocite B < 0,03 x 109/L

REZULTATE : 31 (54%) rspunsuri Trombocite > 50 x 109/L18 RC (Trombocite : 150 x 109/L)13 RP (Trombocite 50 - 150 109/L)

RASPUNS la 8 spt. dup prima perfuzie16/18 cu RC RC la 72,5 spt.15/16 cu RC > 1 an de la prima perfuzieEFECTE ADVERSE grad 1-2Limfocite B < 0,03 x 109/L

(Blood, 2001, 98, 955)(Blood, 2001, 98, 955)(Cooper N.i col., 2004)(Cooper N.i col., 2004)

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori i PTI cronici PTI cronicHelicobacter pyloriHelicobacter pylori i PTI cronici PTI cronic

8/14/2019 Curs 12. PTI

76/79

7676

Helicobacter pyloriHelicobacter pylorii PTI cronici PTI cronic

Eradicarea infeciei cuEradicarea infeciei cu H. PyloriH. Pylorila pacienii cu PTI duc la creterea nr. de Tr.:la pacienii cu PTI duc la creterea nr. de Tr.:

Helicobacter pyloriHelicobacter pylorii PTI cronici PTI cronic

Eradicarea infeciei cuEradicarea infeciei cu H. PyloriH. Pylorila pacienii cu PTI duc la creterea nr. de Tr.:la pacienii cu PTI duc la creterea nr. de Tr.:

(Jarque I. & col., BJ of Haem, 2001,115, 1002)

8/14/2019 Curs 12. PTI

77/79

7777

8/14/2019 Curs 12. PTI

78/79

7878

8/14/2019 Curs 12. PTI

79/79

Tratamente n PTITratamente n PTIMecanisme deMecanisme deaciuneaciune((Cines & col.Cines & col., NEJM,, NEJM,

2002,2002, 345345, 995), 995)

Tratamente n PTITratamente n PTIMecanisme deMecanisme deaciuneaciune

((Cines & col.Cines & col., NEJM,, NEJM,2002,2002, 345345, 995), 995)

Curs 12. PTI

Documents

Transcript of Curs 12. PTI