Curs 12 - Peritonite. Hernii
-
Upload
laura-rotaru -
Category
Documents
-
view
35 -
download
5
description
Transcript of Curs 12 - Peritonite. Hernii
Semiologie chirurgical curs 12
Semiologie chirurgical curs 12
Peritonite
Anatomie
Etaje:
Supramezocolic (deasupra mezocolonului transvers)
Submezocolic
Spaii mezenterico-colice drept i stng (mprite de linia de inserie a mezenterului
Spaii parieto-colice drept i stng
Pelvin (sub mezosigm)
Fiziologie
peritoneul = seroas transudat seros
implicaii positive i negative n condiii patologice
cavitatea peritoneal e nchis peritoneul trebuie s se apere ff bine
Funciile peritoneului
Secreia
transudat seros - minerale, proteine, elem celulare importante n rspunsul imun (fagocitoz)
n peritonite devine exudat bogat n fibrin i fagocite
aspect negativ = deperdiie volemic i electrolitic
fibrina formeaz bride i aderene
Resorbia
dializ peritoneal
aspect negativ favorizeaz ptrunderea n circulaie a toxinelor bacteriene (toxine la ficat, rinichi, plmni)
Plastic
capacitate de a izola un focar infecios sau lezional de restul cavitii (epiplon)
aspect negativ favorizarea dezvoltrii de focare septice nchise (abcese) i dezvoltarea ulterioar de bride i aderene tulburri de motricitate intestinal; ocluzie intestinal
Imunitar
umoral + celular
diminuare rspuns imun apariia unei reactiviti a peritoneului (reacie local minim, secreie redus, fagocitoz sczut repercursiuni grave)
tendin de localizare a coleciilor peritoneale n lojele subfrenice datorit aciunii pompei diafragmatice care acioneaz mpotriva legii gravitii
Reparare peritoneu
traum fr infecie vindecare rapid celule stem (infuzie) care se difereniaz n celule mezoteliale
regenerarea din marginile plgii este un process secundar
cu infecie apar aderene se vindec cu defecte
Clasificare
Acute
Cronice
Peritonite Acute
Difuze (generalizate)
primitive (ca urmare a inoculrii diverselor microorganisme)
pneumococic
mai frecvent fetie ptrunde pe calea genital
aduli focar iniial - pleuro-pulmonar
durere periombilical
vrsturi
se adaug
diaree precoce fetid
stare general alterat
+/- semne locale
hiperleucocitoz marcat (20-40,000)
Tratament antibiotic; amnarea interveniei chirurgicale pn la nchistare
gonococic debut vulvo-vaginita
hiperpirexie
dureri hipogastrice + tenesme
+/- contractur
secreie vaginal
Tratament antibiotic
streptococic
inciden 10:1 F/B
hiperpirexie
herpes labial
oc grav
distensie abdominal fr contractur
hiperleucocitoz
Tratament antibiotic + drenaj/lavaj n operaie i ulterior
Stafilococic
Enterococic 14-21 zile dup enterit (inflamaia mucoasei intestinale)
hiperpirexie
diaree
vrsturi
matitate n flancuri = lichid n cantitate mare
Tratament antibiotic + drenaj/lavaj
Streptococul i enterococul genereaz necroz
secundare
perforaie organ cavitar (ulcer gastric, apendicit acut)
traumatism (peritonita postoperatorie, peritonita biliar)
perforaii de abces visceral
postoperatorii
Balan aprare-agresiune
agresiune
chimic (HCl, suc gastric)
microbian (ucid celule din organism)
toxic (substane toxice pe care microbii le genereaz n organism)
aprare
proprieti
microcirculaie
imunitate general
terapie precoce
Localizate
primitive
doar peritonita pneumococic are tendine de localizare
secundare
apar prin proprietile plastice ale peritoneului
Peritonite cornice
Generalizate (TBC)
Localizate (ncapsulate)
Periviscerit (peritonite plastice boala aderenial a peritoneului)
Noble
Child-Philis
Adriassion
Forme clinice:
dup reactivitate
peritonite stenice (energice)
peritonite astenice (la pertonitele cu imunitate sczut, fr aprare)
dup etiologie
Peritonite Acute Difuze
Anatomie patologic
Peritonita stenic (energic = se manifest)
Iritaie peritoneal mai puin de 6 ore
congestie + lichid peritoneal caracteristic sursei sau microbului
Peritonita declarat ntre 6 i 12 ore
Peritoneu ngroat, congestionat cu luciul pierdut i depozite de fibrin
False membrane
Edem
petesii
taxism al epiplonului ctre zona respectiv
puroi lichid peritoneal purulent ocup ntreaga cavitate peritoneal +/- acumulat n spaii ncapsulate
Peritonita neglijat peste 24 de ore
Congestie + dilataie anse (acumulare lichidian) + parez + echimoze (duce la necroz)
Lichid liber +/- nchistat
Peritonita hiperseptic
generat de microorganisme cu agresivitate ff mare
reci = cronic + agresivitate
Peritonita astenic
evolueaz la personae cu imunitate sczut
lips de aprare
Fiziopatologie
Iritaie peritoneal mai puin de 6 ore
pierdere lichide lichidul se acumuleaz n cavitatea peritoneal; vrsturi
hipoxie determin apariia proteolizei tisulare splanchnice
Peritonita declarat 6-12 ore
hipovolemie acumulare de lichid n lumenul i peretele interstiial (sp. III lichidian)
tulburri hidroelectrice care conduc la
acidoz metabolic
hipercoagulare coagulopatie de consum
compensare endocrin activarea axului renin-angiotensin-aldosteron; n ciuda acestui effect apare
deshidratarea extracelular hiperton
deshidratarea extracelular hipoton
deshidratarea intracelular
deshidratarea global
transmineralizare Na/K
Peritonita neglijat peste 24 ore
insuficien organic multilp (MSOF)
deces
Clinic
Iritaie peritoneal
semne generale +/- agitaie
poziie antalgic
simptome
btrni, copii astenici pentru ei simptomele sunt sczute
durere debut; sediu; intensitate;
vrsturi destul de repede pentru c apare pareza peristaltismul se transform n antiperistaltism
transit oprit mai poate exista defecaia
diaree
examen obiectiv
inspecie miscrile respiratorii reduse sau absente
abdomen excavat (rigiditate muscular de aprare); reflexe cutanate abdominale abolite
auscultaie silenium nu mai exist zgomote pentru c s-a oprit tranzitul
percuie semnul clopoelului; pneumoperitoneu (exist aer timpanism)
palpare aprare muscular semnul Blumberg (palpare ff profuund se pstreaz mna apsat pn se obinuiete pacientul se avanseaz progresiv la ridicarea brusc a minii apare o durere ascuit semn pozitiv)
+/- intens
+/- localizat
hiperestezie cutanat
Peritonita declarat 6-12 ore
subfebrilitate
hTA
oprirea tranzitului
sughi - iritarea terminaiilor diafragmatice ale n. frenic
iptul Douglasului pacientul ip de durere la tueul rectal
Peritonita neglijat peste 24 ore
semnele generale domin
stare general alterat
hTA
deshidratare pliu cutanat
icter/subicter a mucoaselor n general
facies hipocratic
oligurie
dispnee
obnubilare com (suferina SNC)
tulburri de ritm cardiac hipopotasemie (K se pierde prin vrsturi)
durere +/-
greuri/vrsturi
distensie abdominal nu e acela lucru cu ocluzia intestinal (ddx)
matitate abdomen plin de lichid
rezisten elastic palpatorie semnul balonului
Explorare
Rx pe gol sau substan de contrast
Echo lichid; gaze; foarte sensibil; foarte util se vd lamele de lichid
Biologie
Hiperleucocitoz
Uzuale
Azot + creatinin (creterea ureei)
Bilirubin
Coagulare
CT
Laparoscopie
Diagnostic
Pozitiv peritonit
Acut/cronic
Generalizat/localizat
Faza evolutiv iritaie; declarat; neglijat
+/- etiologie
Diagnostic diferenial (ddx)
afeciuni
nechirurgicale
miozit
tumor abdominal
parietale
abdomen acut medical
leziuni vertebro-medulare
infarct miocardic
pleurezie bazal
intoxicaie Hg, Pb, As
tulburri metabolice porfirie, DZ, Adisson
leucemii cornice infarct splenic aproape ca o peritonit
afeciuni neuropsihice
Tratament
Pregtire preoperatorie
dependent de stadiu
Operaia
acces
explorare/debridare
lavaj +/- antibiotic
+/- aseptice Noxyflex, Tauroline
drenaj
deschis
aspirativ (e nchis)
activ
laparostomie se face o stom n zona respectiv cnd peritonita e grav (pacientul a avut foarte mult puroi
Postoperator
dependent de stadiul operator
Peritonite Acute Localizate
Difuz tendin de limitare
Localizate tendin de difuziune
Rar primitive pneumococ
Secundare apendice, colecist, stomac, postoperator, utero-anexiale,
Anatomie patologic
aglutinare de anse intestinale ce blocheaz zona resprectiv
peritoneu are luciu ters + deposit fibrinos
congestie
puroi ce evolueaz ctre
fistulizare
resorbie
Simptomatologie
+/- debut peritonitic
semne generale stare septic
semne locale
durere
hiperestezie
contractur
+/- tumor palpabil
Paraclinic
Rx pe gol
CT diagnostic sau terapeutic
US diagnostic/terapeutic
Leucocitoz marcat; VSH; leucocite
Tratament
drenaj percutan ghidat CT/US
se introduce un ac mai gros prin piele abdomenului ghidat prin CT/US i se introduce un tub de dren
drenaj chirurgical
direct; larg ff important
oncotomie ca i cum ar fi un cancer scoatem tot i curm tot
secundar se rezolv cauza (apendice, etc)
antibiotic
metoda antioc se poate genera i oc septic
Forme anatomoclinice
Abcese subfrenic
fuzeaz spre torace, abdomen i peritoneu
se pot sparge
semne - +/- de mprumut (nespecifice) pleurezie i pneumonie
Rx ascensionare diafragm
US
CT
Abcese submezocolice semne locale terse
apendice
interileal simptomatologie iritaie intestinal cu scaune diareice
parietocolice
Abcese pelvine abcese de fund de sac Douglas
tenesme rectale
senzaie imperioas de defecaie
tenesme vezicale
rectotomie minim
herniile
Herniile simple (reductibile)
Cauze
predispozante
collagen ereditate
denutriie brutal
obezitate ctigat
sarcin (obezitate pasager)
determinante effort fizic, repetat
Mecanisme
congenital
ctigat
Anatomie patologic
traiect parietal parcurs poate fi oblic sau direct
inel aponevrotic hernie crural
inel musculo-aponevrotic hernie ombilical, linia alba
canal cu dou orificii hernie inghinal
Evoluie
Punct herniar
Hernie interstiial
Hernie complet
morfologia sacului herniar= prelungire a peritoneului parietal care se angajeaza prin inel sau prin traiectul hernia nveliuri herniate (sunt antrenate de organul ce herniaz) grsime subperitoneal + esut cellular subcutanat + tegument
coninutul sacului hernial= epiplon, intestin subire i colon
Clinic
Tumora heniar
Impuls la tuse
+/- durere
Explorare
inspecie
palpare
Evoluie
unele hernii mici, congenitale sepot vindeca spontan
evoluie latent
complicaii
Diagnostic
eventraie prezena viscerelor sub tegument ies printr-o zon slbit postoperator datorit micrilor efectuate
evisceraie ieire din cavitatea abdominal a viscerelor fr tegument
Tratament
ortopedic ortos = drept; pedios = copil; aplicarea unor bandaje rigide sau moi destinate s mpiedice ieirea sacului dup reducerea herniei
chirurgical cur radical (disecie sac herniar + tratare coninut + refacere perete abdominal)
Herniile complicate (ireductibile)
Hernia strangulat mai ales la hernii femurale sau la herniile strnse (ombilical)
tipuri topografice de predispoziie
patogenie e dat de
factor vascular
conurile mezenterice
fiziopatologie
ocluzie intestinal
anatomopatologie
sac coninut
nveliuri
coninut congestie; ischemie; necroz; perforaie
ciupire lateral
strangulare retrograd n W
datorit strangulaiei apare ischemia organului respectiv (afectarea vaselor de snge)
Hernia ireductibil (incoercibil) = pierderea dreptului la domiciliu
aderene intrasculare pentru organele herniated
dac o hernie iniial reductibil e neglijat se mrete orificiul de herniere
aceste hernii nu se opereaz pentru c pacienii mor in 24-72 h
pe vasele organelor herniated, n momentul n care le reintroducem n cavitatea abdominal se produce ischemia
Complicaiile herniare rare
traumatism
inflamaie acut
inflamaie cronic (TBC)
tumorale
Hernia Inghinal
= ieirea unor viscere din cavitatea peritoneal pe deasupra ligamentului inghinal
Anatomie
Perei 4 perei
posterior
anterior
inferior
superior
Orificii 2
extern
intern prin acesta apare hernia indirect
Topografie
hernie oblic extern (trece prin muschiul omonim)
hernie oblic intern
hernie direct (din foseta rotund pn la nivelul peretelui)
Patogenie
Hernie congenital
complet
funicular
nchistat
inghinal preperitoneal
inghinal intersitial
Hernie ctigat
Evoluie
punct herniar
bubonocel (hernie funicular)
inghinoscrotal
Hernia inghinal indirect e mult mai voluminoas i apare la brbai
Complicaii
strangulare
ireductibilitate
contuzia herniar
Clinic
diagnostic diferenal ntre
hernia femural pe dedesubtul ligamentului inghinal
hidrocel comunicarea cavitii peritoneale cu cavitatea peritesticular acestea nu ar trebui s comunice scrotal este ff umflat
varicocel apariia unor dilatri ale venelor testiculare
orhiepididimit infecia testicolului
tumori testiculare
tumori inghinale benigne (lipom, fibrom, angiom)
Tratament
chirurgical
dup topografie
prefunicular ntrire perete anterior
retrofunicular
laparoscopie
Hernia Femural
= ieirea unor viscere din cavitatea peritoneal pe sub ligamentului inghinal, prin parte intern a inelului femoral
Anatomie
ven, arter, nerv genito-femural
inel femural
punct herniar (nu se poate dezvolta mai mult de att pentru c e foarte dureros, i nu poate trece datorit mm femural
Tipuri
incomplet
complet
Diagnostic diferenial
hernia inghinal
hernia obturatorie
ectazie (cros vena safen anevrism a. femural)
adenopatie femural
abces rece (TBC)
Evoluie
strangulare frecvent inel mic, inextensibil
Hernia Ombilical
Hernia ombilical a nou-nsculului
Tipuri
embrionar absena sacului peritoneal organelle herniated ader intim de punga herniar
forma intermediar sac peritoneal incomplet din cauza aplaziei parietale
fetal exist sac peritoneal cu organe herniate, neaderente, ce pot fi reintegrate
Tratament chirurgical n primele 24 de ore
Hernia ombilical a copilului
apare la mai mult de 4 luni
lips de nchidere parietal
anatomie patologic traiect direct de regul la 4-5 ani se oblitereaz spontan
Tratament ortopedic
Hernia ombilical a adultului
traiect direct sau diverticul pre-peritoneal
nveliuri subiri cu sac aderent i diverticul la tegument
coninut rapid aderent
Clinic
leziuni mici
leziuni mari
leziuni cutanate frecvente
Tratament
omfalectomie se scoate tot ce nseamn ombilic rmne fr cicatrice ombilical
Hernia Lombar
prin triunghiul Petit sau patrulaterul Grynfelt prin poriunea posterioar a fasciei transversalis
coletul (gtul) e larg, precedat de lipom voluminos
necesar Rx pentru coninut
Hernia Ischiatic
prin marea scizur ischiatic
prin mica scizur ischiatic
mascat de mm fesieri
la strangulare
ocluzie
sciatalgie
Hernia Obturatorie
prin canalul subpubian
ocluzie intestinal
durere pe traiectul n. obturator
durere la flexie i rotaie extern a membrului inferior semnul Romberg
tueu rectal dureros
Hernia Perineal
Mediane
congenitale
hedrocel hernia impinge peretele anterior al rectului
elitrocel - hernia impinge peretele posterior al vaginului
Laterale
prin fante musculare congenitale
post-traumatic a planeului pelvin
Tratament chirurgical
abord
reducere
ambele dificile
Herniile Liniei Albe
= hernie printer interstiiul dintre cei doi drepi abdominali
inel fibros strmt
epigastru
juxtaombilical
subombilical
lipom pre-herniar
sacul poate lipsi
poate masca o suferin gastric
tratament chirurgical
1