Crohn病 の2症 例

岡山大学医学部放射線医学教室

山本道夫 ・青 野 要 ・川 瀬悦郎

杉田勝 彦 ・玉 井豊理 ・高木寿生

江原一 彦 ・勝俣 直躬 ・飯 田荘介

〔昭和48年8月1日 受稿〕

緒 言

CrohnがGinzburg及 びOppenheimerと 共 に回

腸 末 端 部 に見 られ た非 特 異 性 炎症 をterminal ile

itis,或 い はregional ileitisと 名 付 け て 記 載 した

の は1932年 で あ っ た1)。Crohnと そ の 共 同 研 究 者 の

originalの 概 念 はterminal ileumに 限 られ て いた

の で あ るが,そ の 直 ぐ1年 後 に はHarris等 がpr

oximal ileumとjejunumに 病 変 の 見 られ る例 を報

告 して い る2)。更 に そ の1年 後 に はColpがterminal

ileumとcecumに 病 変 の及 ん だ1症 例 に つ い て 報 告

して い る3). Crohnよ り以 前 に も本 症 に相 当 す る疾 患

の 記 載4)は 必 ず し も少 くな か っ た がCrohn等 が 本

症 を臨 床 的 に も又 病 理 組 織 学 的 に も独立 した疾 患 と

して そ の 特 徴 を詳 細 に始 め て記 載 した の で,こ こに

本 症 に対 す る関 心 が た か ま り,や が てCrohn病 と い

う名 が 用 い られ る様 に な っ た 。本 症 は一 般 にterm

inal ileumを 侵 す こ とが 多 い が 本 疾 患 がcolon及

びjejunum更 に はduodenumに も発 生 す る こ とが

判 りregional enteritis或 い はregional enter

ocolitis等 と云 われ る様 に な っ た 。 本 邦 に於 て は 一

般 にCrohn病 と呼 ば れ て い る.英 国 系 の 学 者 はCr

ohn病 と呼 ん で 他 疾 患 との鑑 別 に供 して い るが 米 国

系 の学 者 は此 の 様 な呼 称 を用 い ず 食道 で はesopha

gitis regionalis chronica,胃 で はgranulomato

us gastritis,小 腸 で はregional enteritis,大 腸

の もの はgranulomatous colitisと 名 付 け て い る5).

Crohn自 身 も又,此 の疾 患 をCrohn病 と云 わず に

nonspecific granulomatous enterocolitisと 呼 ん

で い る.上 部 消 化 管 のCrohn病 は 非 常 に少 な く,

Pryse-Daviesは1964年 に20例 を集 計 して報 告 して

い る6).又1968年 に はTurniaは 食 道 のCrohn病 の

定 型的 な1手 術例 を報告 してい る7).かくしてCrohn

が1932年 にterminal ileumに 見出 した非特 異性肉

芽性炎症 は, terminal ileumに 好発す るが決 して

terminal ileumだ けの疾患 で な く食道 か ら直 腸 に

到 る消化 管の いずれ の場 所 に も,又 同時 に多発性 に

も認 め られ ることが明 らか にな った.結 局現 在 では

潰瘍性大 腸炎以外 の非特 異性炎症性疾患 を大体大腸

のCrohn病 と呼 んでい る様 で ある.

本症 の診断学上 の興 味は結核や悪性腫 瘍 との鑑別

であ り,又 病変 が結腸 に及 んで い る と きはulcera

tive colitis等 との鑑 別 が問題 となって くる.我々は

今 回,回 盲部 腫瘤及 び下腹部 痛 を訴 えた患者 に レ線

検査 を実 施 し術 前 にCrohn病 を疑 った患者 の切徐

術施行后 の組 織検 査 でCrohn病 であ った2例 を経

験 したので報告す る.

症例1　 加○啓 ○　24才 ♀　 主婦

主 訴　 下腹部痛 及 び右下腹部腫瘤

既往症　 3年 前 に虫垂切除術 を受 け た.

現病歴　 昭和44年8月 始 め頃 よ り下 腹部痛 の増

強 を来 し開業医 の もとで糞石等の疑 いが ある と云 わ

れて浣腸 等の処置 を受けたが症状 は好転 せず,発 熱

全身 倦怠感が加 わ って来たので 同年9月 中旬入 院 し

た.入 院時体温38℃ 水様性粘液下痢便1日1回,赤

血球数385×104白 血 球数7,200,そ の他の諸検査 に

て異常 を認 めなか った.

入院時腹部所見,右 下腹部 に虫垂切除后 の創 痕 を

認 め,大 体 その部 に一致 して〓卵 大の梢 々可動性 の

硬 い腫瘤 を触知 し,同 時 にその部 に圧痛 を認 めた.

肝脾等 に異常 な し.

腹部X線 所見　 注腸造影法 にて検査 す ると造影

剤 はcecumの す ぐ上 まで良 く充満 す る も, cecum

及 びterminal ileumに は充盈 して行 かな い(ph-

324　 山 本 道 夫 ・外8名

oto 1),種 々 の 体位 変換並 びに圧迫等 を試み る も

同様 であ った. ileocecalの 領域 に通過障 碍が考 え

られ たが,そ の他の領域 のcolonに は異常所 見が認

め られ なか った.次 いで 日をあ らためて経 口法 にて

ileocecalの 領域 を中心 にレ線検 査 を実 施 した結果,

terminal ieumはBauhins辨 に近 い部で は紐状 で

あ って 所謂string signを 呈 して い る.梢proxi

malの 領域 はreliefが 粗大 で あって蜂窩 状 のret

iculated patternを 呈 してお り, terminal ileum

のproximalに はprestenotic dilatationも 認 め ら

れ る(photo 2.), cecumに は造影剤の充 盈が甚 だ

悪 く,又 上 行 結 腸 もspasmの ため非常 に短縮 して

所謂stierlin症 候 を呈 してい る.又cecumのre

liefは 粗 大その内下 縁 には腫瘤の存在 を考 え させ る

ところの二重辺 縁様 の像が認 め られ,回 腸末端 には

lymphoid hyperplasiaに よ ると考 え られ る類 円 形

の透亮像 が見 られ る.猶fistulaの 形成はみ られ な

かった. (photo 3.)

手術所見　 腹水 の存在 はな く回盲部は腫瘤状 に腫

大 して硬 結 著 し く直径約2.0cmのtumorがcecum

の 内側壁 に認 め られた.一 見cancerを 思わ しめた.

所属淋 巴節 の腫 張が僅かに見 られた.回 盲部切除 施

行 し,そ の切除標本 を見 るとcecumに 難卵 大 に近

いcancer様 の腫瘤 が レ線 像 に一致 して認 め られた.

terminal ileumに も一 部 発 赤 と病変の浸潤 が見 ら

れた. (photo 4)

病理組織所見　 粘 膜下層 に炎症性浮腫 を伴つ た

円形細胞浸潤 を認め ると同時 に肉芽性病変 が認 め ら

れ た.浸 潤細胞 は リンパ球,好 酸性球 を主体 と して

お り,形 質細胞 も認 め られ る.此 の変化 は筋層 か ら

漿 膜 に迄及ん でみ られ る.そ の結 果回盲部領域の腸

壁 は極度 に厚 くな り,殊 にcecumの 部 で は管腔 の

狭窄が見 られ る.

リンパ節 には淋 巴膿 胞の増殖 が あ り,間 質 には上

記同様肉芽性の病変 が見 られ る. (photo 5, 6)

症例Ⅱ　 長 ○川士 ○　32才 ♂　会社員

主訴　 数年来継続 す る下腹部痛

既往症　 4年 前 に虫垂切 除術 を受 けたが経過 良好

で10日 間で退 院 した.

現病歴　 数年前 よ り下腹部 に主 と して空腹時 の

疼 痛 あ り.胃 潰 瘍その他の病名 にて治療 を受 けて い

たが症状の改善 がみ られなか った.来 院時体温正常,

赤血球数422×104, 4白 血球数8,100,赤 沈1時 間値

79mm, 2時 間値114mm便 の潜血反応(〓),そ の他 の

諸検 査に て特 に異常 を認めなか った.

入 院 時 腹 部 所 見　 右 下 腹部 に 虫 垂 切 除 後 の創 痕

を認 め弾 性 硬 の 腫 瘤 を触 れ,か な り圧 痛 が認 め られ

た.腫 瘤 の 移 動 性 は な い.

腹 部 レ線 所 見　 経 口 法 に よ る造 影剤 服 用 后6時

間 の 所 見 で は 回盲 部 の領 域 に お い て は造 影 剤 の充 盈

が 甚 だ不 良 で あ り, terminal ileumのreliefは 粗

大 不 整 にて 大 きな蜂 窩 状 のmucosal patternが 認

め られ る. terminal ileumの 一 部 に はnarrowing

とrigidityが 認 め られ る. (photo 7)

cecumは 腫 瘍 の 為 殆 ん ど造 影 され ず,上 行 結 腸 は

短 縮 してstierlin症 侯 を 呈 し て い る. terminal

ileumにprestenotic dilatationが み られ る. (ph

oto 8) cecumに 接 した上 行 結 腸 にcoil spri

ng appearance様 の 像 が認 め られ上 行 結 腸 は 短 縮

を示 しtumonに よ る不 完 全 なintussusceptionをr

起 して い る こ と も考 え られ る. (photo 9)

以 上 の レ線 所 見 よ り, cancer, tuberculosisも

考 慮 の 余 地が あ るがCrohn病 が最 も疑 わ しい と診 断

した.

手 術 所 見　 tumorはcecumの 後 壁 に み られ 手 拳

大 位 で,腹 膜 と癒着 して い る. mesenteriumに リ ン

パ 節 の腫 張 を認 め た.回 盲 部 切 除 術 を施 行 した が,切

除 標 本 を見 る と, cecumの 後 壁 にtumorが 存 し大

きな潰 瘍 形 成 が あ る. terminal ileumに も潰 瘍 と

共 にindurationが 見 られ た. (photo 10)

病 理 組 織 所 見　 全 般 的 に浮 腫 性 で リン パ組 織 の

過 形 成 が 著 明 にみ られ る.壊 死 は認 め られ な い が,

epitheloid cellが み られ る もLanghansのgiant

cellは 認 め られ な い.大 きな潰 瘍 が あ り漿 膜 側 に炎

症 が及 ん で い る. (photo 11, 12)

総 括 並 び に 考 察

此 の2症 例 はい ず れ もileocecal,殊 にcecumに

主 病 変 が み られ た例 であ る. Crohn病 は 如 何 な る年

令 に も認 め られ 年 少 者 に さ え み られ る とHaubrich

は述 べ る8)と 共 に30～40才 代 の しか も ど ち らか と云

え ば女 性 に よ り多 く見 られ る と云 って い る.し か し

岡部 は30～40才 の 男 性 に 多 い と報 告 して お り9),小林

は 一般 に は20～40才 台 に 多 い と述 べ10)Shanksは30

～50才 台 の 女 性 に 多 い傾 向 が あ る と述 べ て い る11).珍

ら しい例 と して はWalter等 に よ って 乳 児 に 見 られ

た症 例 報 告 もあ る12).以上 の 諸 家 の報 告 を総 合 す る と

一 般 的 に は20～40才 台 の 青 壮 年 に 多 い疾 患 と考 え ら

れ る.我 々 の 報 告 で も1例 は24才 の女 性, 1例 は32

才 の 男 性 で あ った と い うこ とは以 上 の 諸 家 の 報 告 に

Crohn病 の2症 例　 325

一 致 して い る.発 生 部 位 と して は全 消化 管 のCrohn

病 の 統計 を文献 的 に み る と盲 腸,回 腸 未 端 部62%,

回 腸 上 部12%,上 行結 腸8%,空 腸6%,横 行 結 腸

6%,虫 垂 突 起3%,下 行 結 腸1%, S字 状結 腸,

胃十 二指 腸 は各1%の 頻 度 とな って い る. Dyerは

50例 のCrohn病 の 中50%は 回 盲 部 で あ っ た と述 べ

て い る13)猶Morson14)に よれ ば小 腸 及 び大 腸 のCr

ohn病 の75%に 肛 門 病 変 が 認 め られ る と して お り,

も し肛 門 部 に病 変 が あ れ ば,そ の部 か ら組 織 検査 で

肉 芽 腫 を認 めれ ば診 断 出 来 る とい って い る.此 等 を

総 括 して 考 え る と回 腸 末 端部,盲 腸,上 行 結 腸 を含

む 領 域 にCrohn病 の60%～90%は 含 まれ る もの と

考 え られ る.我 々 の2例 も又 共 に虫 垂 切 除 術 を受 け

て い る. Crohn病 は虫 垂 炎 を経 過 した者,又 は虫 垂

切除 術 の 既 往 歴 を持 つ 者 に多 い と云 わ れ て お り,此

の こと は本 症 の 成 因 に関 して若 干 興 味 あ る点 で あ る

が, appendicitis fibroplasticaを 除 いて は 虫垂 炎

との 関係 も現 在 で は論 議 の 外 にお か れ る よ うにな っ

て きた.

病 因論 に関 して は未 だ明 らか でな く実 に種 々の 説

が此 の30年 間 以 上 に わ た って 論 ぜ られて きたがMa

rshak,及 びLindner15)が 自己 免 疫 疾 患 の可 能 性 を

強 く考 え,又 我 国 で も塩 川 はCrohn病 と自 己免 疫

との 関係 が推 定 され る と して い る16).更にMarRulis

とBurhenne17)は, Crohn病 は 原 因 不 明 の 発 熱 の み

られ る疾 患 の一 つ で あ りrheumatoid-like arthri

tisやerythema nodosum及 びpyoderma gangr

enosumを 合 併 す る患 者 の み られ る こ とよ り自己 免

疫 疾 患 の 一 つ で あ る こ とが充 分 考 え られ る と述 べ て

い る.そ の 他 リンパ管 炎説 や ア レ ル ギ ー説 等 色 々 あ

るが 現 在 の 所確 た る もの は な い の が現 状 で あ る.

鑑 別 診 断 に 対 す る 考 察

Wolf等 に よ る とgranulomatous colitis (Cr

ohns disease of the colon)の レ線 像 と してta

ble Ⅰの 如 き もの を あ げ て い る が18)Folkeも 同 じ様

な特 徴 を述 べ て い る19).我々 の 症 例 につ い て これ を要

約 す る と回腸 末 端 部 の 展 関 性 が悪 く,潰 瘍 の為se

condary spasmを 伴 つて,そ の 為string signを 呈

して い る.又cecumに は造 影 剤 が 殆 ん ど充 盈 して

い な い. Cummackに よれ ば,注 腸 検 査 を行 っ た際

spasm及 びobstructionの 為 造 影 剤 がileumに 充

盈 しな い時 に は一 応Crohn病 を 疑 っ て み る必要 が

あ る と述 べ て い る20).

鑑別す べ き疾患 として tuberculosis, cancer,

Xray-findings of the granulomatous colitis

(crohn's disease)

(by Richard H.)

1. skip areas

2. longitudinal ulcerations

3. transvers fissures

4. eccentric involvement and pseudodiver

ticula

5. narrowing with rigid walls indicating

intramural fibrotic changes

6. pseudopolypoid changes producing a

cobblestone pattern and internal fistulae

right-sided ulcerative colitis, Hodgkins dise

ase, lymphosarcoma, actinomycosis及 びam

yloidosis等 が あ げ ら れ る が,先 づulcerative co

litisとCrohn病 と の レ線 像 の 差 異 に つ い て は 石 川

等21)に よ れ ばtable Ⅱ の 如 くで あ る.

table Ⅰ　(Richard & Wolfに よ る)

潰 瘍 性 大 腸 炎 と ク ロ ー ン病 の レ線 像 の 差 異

table Ⅱ(石 川 等 に よ る)

しか し此 の潰瘍性 大 腸 炎 とCrohn病 との間 には

移行型 の如 きもの があ ることも否定出来ず,そ こに

はっ きりした区別 を見出す ことは適当で ないか も知

れ ない. Marshak等22)は1963年 に4例 の共 存例 を

報告 して いるがMorson24)は 此 の両者 は全 く異 った

状態の もの であって共存 はあ り得 ない と云 ってい る.

実際現在 では此の意 見が広 く認 められて いる様 で あ

る.

盲腸部癌 も又種 々の レ線 像 を呈 しCrohn病 との

鑑別 が困難 な疾患 の一 つで あるが,大 体腫瘍 に一致

326　 山 本 道 夫 ・外8名

した不規則 な陰影欠 損及 び潰瘍が認め られ ることが

多 く,更 に上 に引 きあ げ られた様な或 は突出 した辺

縁 を もったrigid massが 持徴的で ある.

回盲部結核 の場 合潰瘍型では病巣部 に凹凸不整,

又 は極 めて繊細な陰影 を認め る場合 と全然陰影 を認

めない場合 があ る.潰 瘍部 は運動充進並 に機能亢進

がみ られ,此 の潰 瘍部 に造影剤 が入 る と刺激性 の蠕

動亢進 がお こって きて造影剤 は健側 に押 しや られ,

腸の正常 な運動が認め られ る.即 ちstierling sy

mptomが 見 られ る.又 此 の部 には索 状,斑 点状 の像

を呈 し所胃narrowingが 認 め られる.硬 化型 では

cecumの 辺 縁 が不 鮮 明でhaustraは 消失 し内面 の

reliefは 不 整 で此 の部 に抵抗やtumorを ふれ る場

合が多 く,又 此の場合患者 は胸部 に結核性空 洞を有

して いる人 が多 い と云 はれて いる.

以上Crohn病 と鑑 別すべ き代表的3疾 患 につ い

て述 べたが最終的 には病理組織検査 の結果 を待たね

ばな らない ことが多 い こと も当然 であ る.

結 語

Crohn病 は現 在で は一般的 にはregional ente

ritisと 呼 ば れ食 道よ り肛門 に及 ぶ全消化管 に起 る

ところの潰 瘍性,壊 死性,肉 芽腫性,高 度 の疲痕性

肥厚 によ り内腔 の狭窄 をきたす非特 異性慢性炎症 と

定義 されてい る.我 々 は今回経験 した2例 のileo

cecal,特 に主 としてcecumを 主病変 としたCrohn

病 について報告 し併 せて レ線 像 について も若干の考

察 を加 えた.

(本論文 はその要 旨の一部 を昭和45年5月31日 第34

回 日本医学放射線学会 中四国部 会にて発表 した.)

文 献

1) Crohn, B. B, Ginzburg, I, and Oppenheimer, G, D,: Regional ileitis, pathologic and clinical

entity. J. Amer. Med. Asc, 99: 1323. 1932

2) Harris, B. I, Bell, G. H. and Brunn, G: chronic cicatrizing enteritis: regional ileitis (cro

hn), SurR. Gynec. abst. 57: 637～645, 1933

3) Colp, R, case of nonspecific granuloma of terminal ileum and cecum, Surg. Clin. North.

America, 14: 443～449, 1934

4) Dalziel, T. K,: chronic interstitial enteritis, Brit, Med. J, 2: 1068～1070, 1913

5) 遠 藤 光 夫: Medicina, 6: 703 (107), 1969

6) Pryse-Davies, J,: gastroduodenal crohns disease, Clin. patho, 17: 90～94, 1969

7) Turnia, M, M, Schaman and W. Waldvogel,: Dtsch, Med, Wschr, 44: 2097, 1968

8) R. Haubrich: Klinische Rontgendiagnostik inner Krankheiten, 11: 389, 1966

9) 岡部治彌:消 化管X線 読影講座(小 腸)金 原 出版K. K,東 京: 389, 1966

10) 小林敏雄:小 腸X線 像の続 み方,金 原 出版KK,東 京: 41. 1968

11) S. C, Shank & P. Kerley: A textbook of X-ray diag., III: 331, W. B. Saunders Philadelphia &

London, 1958

12) Walter, L. E & Chaffin, L: Regional ileitis infancy, West. J. Surg., 65: 354-357, 1957.

13) N. H. Dyer, C. Rutherford, J. H. Visick & A. M. Dawson: Brit. J. Radiology., 510: 401～408, 1970

14) Morson. B. C & Lockhart-Mummery, M. E: Lancet, 2: 1122, 1959

15) Marschak, R. H & Linder, A. E: Radiology of the Small Intestine: 159, Saunders, philadel

phia, 1970

16) 塩 川 優 一:自 己 免 疫 疾 患 の 臨 床,中 外 医 学 社,東 京: 209, 1968

17) Margulis & Burhenne: Alimentary tract Roentgenology: II: 1192, Mosby, St. Louis, 1967

18) Bernad, S. Wolf & Richard. H. Marshak: Amer. J. Radiol: 88: 662, 1962

19) Folke, Brahme: Amer. J. Radiol, 99: 37. 1967

20) D. H. Cummack: Gastro-Intestinal X-ray Diagnosis 126, Livingstone, Edinburgh, 1969

Crohn病 の2症 例　 327

21) 石 川誠,五 味 朝 男,正 宗 研,高 橋 恒 男,塚 本 長,胃 と腸, 7: 1597. 1972

22) R. H. Marschak, & C. Bloeh: The roentgen findings in strictures of the colon associated

with ulcerative and granulomatous colitis: Amer. J. Radiol, 90: 709, 1963

23) Morson. B. C: Regional Enteritis (Crohns disease) Nordiska Bokhandelns Forlag, Stock

holm, pp. 13. 1971

Two Cases of Crohns Disease

by

Michio Yamamoto, Kaname Aono, Etsuro Kawase,

Katsuhiko Sugita, Toyosato Tamai, Hisao Takagi,

Kazuhiko Ehara, Naomi Katsumata, Sosuke Iida,

Department of Radiology, Okayama University School of Medicine, Okayama

Abstract

We encountered a 24-year old female with a swelling and severe pain in the hypogastric

region as her main complaints and another 32-year old male with hypogastric pain persisting

for several years as main complaint.

On the x-ray examinations of the gastrointestinal tract of these two cases, both of them

were suspected of Crohns disease, and they were subjected to surgical operation. As to a

result of pathohistological examinations they were definitively diagnosed as case of Crohns di

sease.

As to the definition of Crohns disease opinions differ even today, but we presented of

our findings on these two cases as well as our review on the x-ray pictures on Crohns disea

se available in the literature.

328　山 本 道 夫 ・他8名

山本道雄他8名 論文附図写 真1.

写 真2.

写 真3.

写 真4.写 真5.

Crohn病 の2症 例　 329

山本道雄他8名 論文附図

写 真6. 写真7.

写真8.

写 真9.

330　 山 本 道 夫 ・他8名

山本道雄他8名 論文附図

写 真10.

写真11.

写 真12.