Criterios radiológicos de resecabilidad en el CÁNCER de OVARIO · • Etapa IV: metástasis a...
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Coordinación científica:Dr. Fernando Rivera HerreroHospital Universitario Marqués de Valdecilla,
Santander
Organizado por: Fundación para el progreso
de la oncología en Cantabria
Criterios radiológicos de resecabilidad
en el CÁNCER de OVARIO
Héctor Vidal
Radiología HUMV (sección RM cuerpo)
ÍNDICE• Introducción y objetivos
• Clínica
• Patrón de diseminación
• Papel de la imagen:
– TAC multidetector
– RM
• Hallazgos clave en la planificación IQ
• Conclusiones
Introducción
• El cáncer de ovario es el 5º en frecuencia en la mujer, y la 2ª neoformación
ginecológica más frecuente.
• 90% son carcinomas epiteliales, las células se desprenden e ingresan a la
circulación peritoneal
• La siembra peritoneal es la vía más común de propagación del cáncer de
ovario
• La detección del sembrado es importante en la estadificación y seguimiento
Objetivos
• Describir la ruta de circulación del líquido peritoneal y las
localizaciones frecuentes de los implantes
• Enumerar los sitios donde la reducción quirúrgica es dificultosa y
puede requerir una mayor experiencia
• Reconocer los hallazgos característicos en la diferentes pruebas
de imagen
Clínica
- Los síntomas son inespecíficos:dolor abdominal, hinchazón ysangrado vaginal
- La mayoría de las pacientes sepresentan, al diagnóstico, conenfermedad avanzada
• Etapa I: tumor limitado a los ovarios.
• Etapa II: la enfermedad se extiende a estructuras pélvicas.
• Etapa III: implantes en cavidad peritoneal fuera de la pelvis o
ganglios positivos.
• Etapa IV: metástasis a distancia, excluídas las peritoneales.
Patrón de diseminación
• Se disemina con frecuencia de forma directa a otros órganos
pélvicos y alrededores (útero, trompa y anejo contralateral,
etc).
• Las metástasis aparecen por siembra a través de la vía
intraperitoneal, diseminación linfática o hematógena.
• La DISEMINACIÓN PERITONEAL es la más común.
Patrón de diseminación peritoneal:1. Fondo de saco de Douglas y recesos paravesicales.
2. Extensión craneal por la gotiera paracólica derecha, hacia elMorrison y el espacio subdiafragmático derecho.
3. Flujo caudal a través del compartimento inframesocólico.
4. Finalmente el líquido es reabsorbido en su mayoría en epiplonmayor y espacio subdiafragmático.
4 regiones donde los implantes son más frecuentes(gravedad y flujo detenido):
– Douglas
– FID
– Colon sigmoide
– Gotiera derecha (izquierda poco profunda y limitada por el lig.frenocólico)
ÁREAS DEPENDIENTES DE LA GRAVEDAD DOUGLAS, RECESOS PARAVESICALES,
FID, GOTIERA DERECHA Y COLON
SIGMOIDE
ÁREAS DE FLUJO DETENIDO OMENTO, ÁREA ANTROPILÓRICA,
ILEOCECAL Y UNIÓN RECTO-SIGMA
ÁREAS DE REABSORCIÓN DE LÍQUIDO EPIPLON MAYOR, ESPACIO
SUBDIAFRAGMÁTICO DERECHO
SITIOS FRECUENTES DE CARCINOMATOSIS
PERITONEAL
Pruebas de Imagen
• El radiólogo a la hora de interpretar las imágenesnecesita conocer:
– La anatomía peritoneal
– El patrón de circulación del líquido peritoneal
– Las localizaciones anatómicas complejas para lacitorreducción
TAC
– Prueba de imagen de elección para la evaluación preIQ en ca. de ovario.
– Método preciso para predecir el resultado de la citorreducción.
– La limitación más importante del TAC: incapacidad para detectar de
manera fiable los implantes de <5mm en serosa intestinal, mesenterio o
peritoneo parietal, especialmente en ausencia de ascitis.
– Conocer los sitios frecuentes de afectación, así como el uso de una técnica
óptima, ayudan a diagnosticar con precisión pequeños depósitos.
• Imágenes MULTIPLANARES:
– Ayudan a diagnosticar lesiones en estructuras curvas(diafragma, gotieras y pelvis).
– Imágenes sagitales: permiten evaluar el manguito vaginal, elsaco de douglas, la superficie peritoneal de la vejiga y el recto-sigma.
– Imágenes coronales: permiten valorar los ligamentosuterosacros, la pared lateral de la pelvis, ubicar las lesionessuperficiales del hígado y bazo, gotieras.
– La revisión de las imágenes axiales y multiplanaresaumenta la S y E del estudio.
RM
– Ha aumentado su uso debido al mejor acceso, innovacióntecnológica y avances en los protocolos.
– Requiere adquisición de imágenes potenciadas en T1, T2, difusión y T1 con saturación grasa tras la administración de contraste, con un espesor no mayor de 5 mm.
– La difusión permite visualizar implantes de pequeño tamaño en localizaciones complejas (serosa intestinal, reflexionesperitoneales, etc).
– El mayor problema de la difusión es su mala resoluciónanatómica.
Hallazgos clave para
planificar la IQ
• 2 subgrupos de pacientes:
– Una única lesión pélvica aparente
– Enfermedad avanzada, diseminada
• Importante tener en cuenta que es fácil no ver los SIGNOSINICIALES de carcinomatosis, que son:
– Ascitis abdominal superior (incluso en ausencia de lesiones visibles).
– Realce anómalo peritoneal con engrosamiento y nodularidad.
– Sutil engrosamiento y patrón reticulonodular en superficies peritoneales(afectación omental).
Enfermedad que ‘puede no ser’
resecable…:• El papel del radiólogo no es describir la enfermedad
como resecable o no.
• Debemos de alertar a los clínicos de la presencia de
enfermedad que puede complicar la cirugía o
imposibilitar una citorreducción completa.
1. Partes blandas de la pelvis
• Importante especificar localización y tamaño de la lesión
primaria.
• Valorar invasión de pared lateral de la pelvis (tumor
primario < 3mm de la pared).
• Presencia de invasión en trígono vesical contraindica la
citorreducción óptima.
2. Omento Mayor• Patrón de imagen, va desde infiltración sutil (patrón reticular) a masas
confluentes (omental “cake”).
• No plantea desafíos quirúrgicos, debemos documentar invasión contigua demesocolon transverso.
• El desafío es detectar los signos “tempranos”.
3. Raíz del mesenterio
• La ascitis que se acumula en el mesenterio de intestino delgado,procede del cuadrante inferior derecho.
• Las células tumorales son depositadas en el mesenterio inferiorcerca del íleon terminal (área crítica).
• Hallazgos variables: infiltración difusa (mesenterio “brumoso”) opequeños grupos nodulares que pueden confluir y rodear los vasos.
• Afectación extensa causa rigidez y retracción de las asas.
4. Adenopatías• En la presentación inicial: ganglios paraaórticos > ganglios
pélvicos.
• La presencia de adenopatías por encima del hilio renal,especialmente en eje celiaco y portal, contraindica la cirugíade citorreducción.
5. Superficies serosas (hígado)• Los implantes en la superficie son la forma más común de
presentación de afectación hepática.
• El informe radiológico debe incluir: tamaño, ubicación ynúmero de implantes, y documentar la afectaciónparanquimatosa.
• Importante valorar la presencia de implantes subcapsularesen la región que se extiende desde Morrison a vena cava:riesgo IQ (sangrado) y de citorreducción subóptima.
6º. Superficies serosas (bazo)
• Los depósitos subcapsulares producen una apariencia festoneada(=hígado).
• La distinción entre implantes subcapsulares e intraparenquimatososes menos importante que en el hígado.
• ¡Cuidado! Implantes hiliares se asocian a invasión del parénquima.
• Esplenectomía se realiza con mayor facilidad y no asocia unamorbilidad sustancial.
7. Superficies serosas (espacio subfrénico)
• Localización típica, más frecuente en lado derecho (por el transito de fluído
peritoneal).
• Hallazgos: nódulos, masas o engrosamiento y realce del hemidiafragma.
• El realce lineal adyacente al hígado en las imágenes de RM es un indicador
sensible.
• La presencia o ausencia de afectación subfrénica puede determinarse con
una evaluación cuidadosa del borde diafragmático en imágenes coronales.
8. Superficies serosas (pleura)• La presencia de derrame debe ser informada, aunque
no es específica para el diagnóstico de cáncer de ovario
etapa IV (confirmar con citología).
9. Superficies serosas
(asas intestinales)
• La detección de depósitos serosos es difícil, particularmente con
ausencia de distensión adecuada de las asas.
• Hallazgos característicos: infiltración difusa, nódulos focales,
engrosamiento mural segmentario y masa que involucra mesenterio
y serosa.
• Puede condicionar un patrón obstructivo intestinal (impide la
citorreducción óptima).
La TAC muestra un menor grado de
implicación del ID, con respecto a
los hallazgos en IQ.
La RM es superior en la evaluación
intestinal y del mesenterio.
10. Ligamentos (omento menor)
• 2 componentes: ligamentos
gastrohepático (vertical) y
hepatoduodenal (horizontal).
• Infiltración sutil del omento menor
(nódulos o adenopatías) debe de ser
informada, debido a la complejidad
anatómica, dificulta la técnica IQ.
11. Ligamentos (saco menor y ligamentos
asociados)
• Se sitúa entre estómago y páncreas (comunica con saco mayor através del foramen de Winslow).
• Múltiples estructuras ligamentarias: gastroesplénico, esplenorrenal,esplenopancreático.
• La distensión del espacio es un signo sugestivo de afectación.
• Su implicación excluye con frecuencia la cirugía.
12. Ligamentos (espacio perihepático)
• Principales componentes: ligamento falciforme
(comunica con espacio periporta) y fosa vesicular.
• Evaluar cuidadosamente: lesiones >2 cm habitualmente,
a estos niveles predicen una resección subóptima.
Complicaciones Enfermedad
inaccesible con
laparoscopia
Enfermedad
potencialmente no
resecable
Enfermedad
resecable compleja
• Obstrucción
• Hidronefrosis
• Obstrucción venosa
• Metástasis de pequeño
tamaño hígado y bazo
• Implantes
intraluminales
• Metástasis pleurales
• Afectación extensa de raíz
mesenterio
• Adenopatías por encima
de tronco celiaco
• Pleura
• Trígono vesical
• MTX intrap hepáticas o
adyacente a vena hepática
drcha
• Implantes >2 cm en
determinadas
localizaciones *
• Infiltración
subcapsular con
infiltración intraP
(hígado)
• MTX hepática
solitaria
• Invasión vesical o
ureteral
• Implantes en asas
Conclusiones• La obtención de imágenes precisas de carcinomatosis es clave para
proporcionar una atención adecuada a pacientes con cáncer de ovario.
• Es fundamental desde el punto de vista radiológico conocer la anatomíaperitoneal y el modo de propagación.
• Es importante insistir en las localizaciones clave en el informe radiológico(aquellas que condicionen dificultades con respecto al acceso quirúrgico y latécnica).
• El TAC sigue siendo la modalidad de imagen más utilizada.
• La RM permite una mejor detección y evaluación de la carcinomatosis medianteimágenes estándar y funcionales.
Muchas gracias