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Papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de páncreas no metastásico
Dra Paula Jiménez Fonseca Sº Oncología Médica, Hospital Universitario Central Asturias-‐Oviedo
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Índice
1. ¿Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?
2. En contra de RT en: ADYUVANCIA 3. En contra de RT en: NEOadyuvancia 4. En contra de RT en: localmente avanzado irresecable 5. Conclusiones
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1. ¿Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?
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1. ¿Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?
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1. ESPAC-1
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2. EORTC40891
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3. RTOG 9704
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4. LAP 07
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1. Tumor altamente letal 2. Existen múltiples escenarios diferentes 3. Esquemas/dosis y técnicas de RT ensayados
podrían no ser los óptimos
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Gillen et al. PLOS Medicine 2010
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Estadio 0: Tis, N0, M0 Estadio IA: T1, N0, M0 Estadio IB: T2, N0, M0 Estadio IIA: T3, N0, M0 Estadio IIB: T1–3, N1, M0 Estadio III: T4, cualq N, M0
Estadio IV: M1
Resecable
LOCALMENTE AVANZADO Irresecable
Borderline
Cáncer de páncreas M0 TNM, AJCC / Resecabilidad
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4 escenarios a considerar
1. Neoadyuvancia en cáncer resecable: T1-2 N0 2. Neoadyuvancia en cáncer “borderline”: T3 o N1 3. Adyuvancia 4. Localmente avanzado irresecable: T4
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Las guías la consideran una alternativa con bajo nivel de evidencia en
1. Neoadyuvancia en cáncer resecable 2. Neoadyuvancia en cáncer “borderline”: T3 ó N1 3. Adyuvancia 4. Localmente avanzado irresecable: T4
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Sin embargo, hasta la fecha en cáncer de páncreas I-III no se ha demostrado que
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MÁS
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sea
MEJOR que
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FOLFIRINOX
Gemcitabina + nabpaclitaxel Gemcitabina + capecitabina J Neoptolemos. ASCO2016: +
Inmunoterapia
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Las excepciones en las que se podría indicar en no metastásicos:
1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar
2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia
3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas
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Las excepciones en las que se podría indicar:
1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar
2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia
3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas
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Las excepciones en las que se podría indicar:
1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar
2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia
3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas
< 1-‐3%
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2. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia?
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2. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia?
• No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad
• Las guías no la incluyen como un estándar
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Ensayos clínicos datos
EN CONTRA de RT ADYUVANTE
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Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):1095-‐103. doi: 10.1016/S1470-‐2045(13)70388-‐7 DP Ryan et al. N Engl J Med 2014;371:1039-‐49.
GITSG
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Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):1095-‐103. doi: 10.1016/S1470-‐2045(13)70388-‐7 DP Ryan et al. N Engl J Med 2014;371:1039-‐49.
GITSG
Authors’ interpretaMon of results CT with 5-‐FU or gemcitabine is the opMmum adjuvant treatment for PC and reduces mortality aXer surgery by about a third CRT + CT is less effecTve in prolonging survival and is more toxic than CT
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Guías clínicas NO consideran RT
adyuvante un estándar
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Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up
The role of adjuvant chemoradiation is controversial as reported in a few randomized phase III trials, particularly in the negative ESPAC-1 trial [16]. Since there is no proof of any advantage of adjuvant or additive chemoradiation as compared to adjuvant/additive chemotherapy alone (I; A), chemoradiation in the adjuvant or additive setting should only be performed within randomized controlled clinical trials (I; B).
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Guía clínica NCCN
QT adyuvante: IA QT-RT adyuvante: IIA
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NCT01964430 (APACT) Gemcitabina vs Gemcitabina + nab-paclitaxel
NCT01526135 (PRODIGE-24) Gemcitabina vs mFOLFIRINOX
NCT01013649 (RTOG 0848) Gemcitabina +/- erlotinib +/- QRT
EudraCT2007-003813-15 (CONKO-005) Gemcitabina vs Gemcitabina + erlotinib
EudraCT2007-000718-35 (CONKO-006) Gemcitabina vs Gemcitabina + sorafenib
ESPAC-4 (+) Gemcitabina vs Gemcitabina + capecitabina √
NCT 01072981 Gemcitabina vs Gemcitabina + algenpantucel-L
ClinicalTrials.gov
Adyuvancia, ensayos en marcha
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Adyuvancia, evidencia a través de ensayos:
Presente QT Futuro... QT
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Adyuvancia, para controlar las recurrencias:
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Adyuvancia, para controlar las recurrencias:
Sistémica >80%
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Adyuvancia, para controlar las recurrencias:
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Vautchey JN, Ann Surg Oncol 2009 Konstan?nidis IT, Ann Surg 2013 Ryan D, NEJM 2014con?nuum
«The imprecise conTnuum between radiologically and technically resectable and unresectable disease»
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3. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia?
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3. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia?
• No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad
• Las guías no la incluyen como un estándar
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NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT:
Pérdida oportunidad de resección
(estimada en 5-10%)
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NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT:
Pérdida oportunidad de resección (estimada en 5-10%)
Respuesta a QT+-RT: <30% Progresión a QT+- RT: 20%
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«El único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía»
Bilimoria KY, Cancer 2007; TNM 7TH Edi?on
Sin cirugía Con cirugía
Mediana SV 12-‐20 m Mediana SV LA 6-10 m Metastásico 3-6 m
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Metaanalisis neodyuvancia: 111 estudios (n 4394) fase I-II
Variable Grupo 1: resecable Grupo 2: irresecable
RC/RP 3.6% / 30.6% 4.8% / 30.2%
PE durante tto 20.9% 20.8%
Resecabilidad 73.6% 33.2%
Morb/Mortal qx 26.7% / 3.9% 39.1% / 7.1%
SG tras qx 23.3 m 20.5 m
Gillen S, PLoS Medicine 2010
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Guías clínicas NO consideran RT neoadyuvante
un estándar
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NCCN guidelines v1 2016
NEOadyuvancia en borderline, RT falta de evidencia
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4. ¿Por qué EN CONTRA DE RT en localmente avanzado irresecable?
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QT y RT es mejor que:
BSC RT
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QT y RT NO es mejor que:
QT
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Referencia N Tratamiento OS (mediana) GITSG
J Nat C Inst 1988 48 5FU+STR+MMC
5FU + RT5FU 8
10,5*
Hazel JJ J Can Assoc Radiol. 1981
30 5FU+mCCNU 5FU + RTà5FU
7.8 7.3
Klaassen DJ JCO 1985
91 5FU 5FU + RTàFU
8.2 8.3
200-01-FFCD Chauffert B
Ann Oncol 2008
119 Gemcitabina 5FU+RTàGem
13.0* 8.6
ECOG 4201 Loehrer PJ
JCO 2011
74 Gemcitabina Gem+RTGem
9.2 11*
LAP 07 (GERCOR) 442 Gem+erlotinib x4→Gemx4 Hammel et al. Gem/Gem+erlotinib x2→Cape+RT ASCO 2013
erlotinib vs NO erlotinib
OS: 11.9 m HR:1.19 p:0.09 13.6 m
Cap/RT vs NO Cap/RT
OS: 15.2 m HR:1.03 p:0.82 16.4 m
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• No tratamiento estándar: QT / QTRT – RT asociado a QT ¿¿??: ¿QTRT tras QT de inducción en ptes seleccionados? (II)
• Gemcitabina monoterapia: único aprobado en CPLA (IA) • Combinación QT (FOLFIRINOX / AG): si buen estado
general (II)
Cáncer pancreas localmente avanzado Recomendaciones de guías clínicas
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Cáncer pancreas localmente avanzado
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Nab-‐Paclitaxel: • LAPACT FOLFIRINOX: • CONKO-‐007
– N= 830 DATOS EN 2022 – QT-‐RT tras QT INDUCCIÓN (Gem or FOLFIRINOX) vs QT en LA irresecable
NUEVAS MOLÉCULAS:
Algenpantucel-‐L Vaccine NewLink GeneMcs
PILLAR – Phase III mFOLFIRINOX vs AG (±
Algenpantucel –L)
1LmPC / Borderline / LAPC N=280
Results: 2016
Approval: 2018
TH-‐302 (Evofosfamida)
Hypoxia MerckSerono MAESTRO – Phase III
Gem +/-‐ TH-‐302 LAPC / 1L mPC
N=660
Results: 2017
Approval: 2018
Localm. avanzado, ensayos en marcha
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Conclusiones 1. La RT en M0 se sigue planteando por:
• elevada mortalidad • diversidad escenarios (excepciones) • nuevas técnicas
pero 2. NO hay suficiente evidencia (ensayos) ni se recoge en guías su uso
ESTÁNDAR en: • ADYUVANCIA • NEOadyuvancia • Localmente avanzado irresecable
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Radioterapia en cancer pancreas M0:
No es el presente No parece ser el futuro
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