1

แนวปฏิบัติการรักษาโรคอุจจาระรวงเฉียบพลัน บทนํา

โรคอุจจาระรวงและโรคติดเชื้อเฉียบพลันระบบหายใจในเด็ก นับเปนโรคท่ีเปนปญหา

สาธารณสุขที่สําคัญของประเทศไทย โดยเฉพาะในเด็กอายุตํ่ากวา 5 ป เน่ืองจากเปนสาเหตุของการปวยและการตายในอันดับแรกของกลุมโรคติดเช้ือที่เฝาระวังทั้งหมด จากการสํารวจพฤติกรรมการปองกันและการรักษาโรคอุจจาระรวง ของกองโรคติดตอทั่วไป กระทรวงสาธารณสุข(1) ในกลุมเด็กอายุตํ่ากวา 5 ปในชุมชนเม่ือป พ.ศ.2538 พบวาอัตราปวยดวยโรคอุจจาระรวง 1.33 ครั้ง/ป และในเด็กอายุตํ่ากวา 2 ป มีอัตราปวย 2.23 คร้ัง/คน/ป ในแผนพัฒนาสาธารณสุขฉบับท่ี 8 นั้น งานโรคติดตอทางอาหารและนํ้าไดต้ังเปาหมายใหสอดคลองกับ End Decade Goal พ.ศ.2543 (ค.ศ.2000) ที่จะลดอัตราปวยในเด็กอายุตํ่ากวา 5 ป ลง 25% และลดอัตราตายลง 50% (เม่ือเทียบกับป พ.ศ. 2533 หรือ ค.ศ.1990 ) นั่นคือ ลดอัตราปวยของเด็กจากโรคอุจจาระรวงของเด็กเหลือไมเกิน 1ครั้ง/คน/ป และลดอัตราปวยตายเหลือไมเกินรอยละ 0.03 และมุงสนับสนุนใหมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการปองกันและรักษาโรค ซ่ึงการประเมินผลการดําเนินงานดังกลาวตองอาศัยวิธีการสํารวจในชุมชน (Household survey) พบวาเม่ือส้ินสุดป พ.ศ 2542 อัตราปวยลดลงตามเปาหมาย คือ 1 คน/คร้ัง/ป (2) การใหการรักษาผูปวยโรคอุจจาระรวงอยางเหมาะสมจะลดอัตราการปวยหนักและอัตราปวยตายลงไดตามเปาหมาย โรคอุจจาระรวง ( Diarrhea )

หมายถึง ภาวะท่ีมีการถายอุจจาระเหลว จํานวน 3 คร้ัง ตอวันหรือมากกวา หรือถาย มีมูกหรือปนเลือดอยางนอย 1 ครั้ง หรือถายเปนนํ้าจํานวนมากกวา 1 คร้ังข้ึนไปใน 1 วัน(3) สาเหตุของโรคอุจจาระรวง โรคอุจจาระรวงที่เกิดจากการติดเช้ือนั้นสาเหตุมาจากแบคทีเรีย ไวรัส โปรโตซัว และปรสิต หนอนพยาธิ ลักษณะทางคลินิกและพยาธิกําเนิด ภายหลังที่เช้ือรอดจากการถูกทําลายของสารภูมิคุมกันในนํ้าลาย กรดท่ีกระเพาะ และดางที่ดู โอดินัมแลว เช้ือจะแบงตัวและกอพยาธิสภาพ ทําใหเกิดอาการซ่ึงจําแนกเปน 2 ชนิด คือ

1. Watery diarrhea หรือ non-invasive diarrhea ซ่ึงมีสาเหตุจากสารพิษของแบคทีเรียและไวรัส 1.1 สารพิษ (toxin) ของแบคทีเรียทําให cyclic AMP เพิ่มข้ึน เกิดภาวะการหล่ัง

2

( hypersecretion ) ของเกลือและนํ้าเขาสูโพรงลําไส เช้ือที่เปนสาเหตุ ไดแก Vibrio cholera 01, 0139, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC), Staphylococcus, Clostridium perfringens, Vibrio parahemolyticus, Bacillus ceres อุจจาระที่เกิดจาก hypersecretion จากผนังลําไสมีภาวะเปนดาง pH>6, reducing substance <1 +, ความเขมขนของ Na+ >70 มิลลิโมล/ลิตร

1.2 เช้ือไวรัส เชน Rotavirus, Norwalk virus, เช้ือไวรัสทําอันตรายตอเซลลเย่ือบุ สวน tip ของ villi ลอกตัวหลุดออก เซลลที่สวน crypt ซ่ึงเปนเซลลออนยังพัฒนาไมสมบูรณเคล่ือนเขามาคลุม ผลคือขาดน้ํายอยแลคเทส ยอยนํ้าตาลแลคโทสไมได จึงเกิด osmotic diarrhea และไวรัสยังทําใหเกิดภาวะการหล่ังเกินดวย (osmotic + secretory diarrhea) อุจจาระจึงมีลักษณะเปนน้ํา pH<6 มีreducing substance >1+

เม่ือมีของเหลวอยูในโพรงลําไสมาก ผนังลําไสถูกยืดออกจึงกระตุน neuromuscular reflex เพ่ิมข้ึน ผลคือ ลําไสบีบตัวแรง นํ้ายอยอาหารรวมกับของเหลวท่ีหล่ังเขามาในโพรงลําไส ผานลําไสสวนบนลงไปยังสวนลางอยางรวดเร็ว ขณะที่เซลลเยื่อบุลําไสสวนยอดของ villi ถูกยับยั้งการดูดซึมดวย ผูปวยจึงเสียเกลือและน้ําไปทางอุจจาระจํานวนมาก และเกิดอาการขาดน้ําไดรวดเร็วและอาจรุนแรง

2. Mucus bloody หรือ invasive diarrhea ในกลุมนี้เกิดจากแบคทีเรีย ซ่ึงเม่ือปลอยสารพิษใน ชวงที่ผานลําไสเล็ก สารพิษนี้จะยับย้ังการดูดซึมของเกลือและนํ้า แตเม่ือผานมาถึงลําไสเล็กสวนปลายและลําไสใหญจะทําใหเกิดการอักเสบเปนแผล พรอมกับมีเม็ดเลือดขาวเคล่ือนยายเขามาอยูในช้ัน lamina propria, cytotoxin ของเช้ือทําอันตรายตอเซลลเยื่อบุ เซลลตายแลวลอกหลุดเกิดแผลเปน หยอม ๆ ดังนั้นอุจจาระจึงเปนไดหลายลักษณะต้ังแตเปนน้ําเหลว มีมูก ปนเลือด และรุนแรงถึงอุจจาระเลอืดปนหนอง เช้ือโรคที่เปนสาเหตุไดแก Shigella spp, Salmonella spp., Enteroinvasive E.coli (EIEC), Compylobacter jejuni, Yersenia enterolitica, Entamoeba histolytica

ผูปวยกลุมนี้อาจเกิดโรคแทรกซอน hemolytic uremic syndrome ตามมาไดถาติดเช้ือ Shigella dysenteriae 1 และ EHEC เชนสายพันธุ 0157:H7 เปนตน อันตรายจากโรคอุจจาระรวง(4) เม่ือปวยดวยโรคอุจจาระรวง ผลกระทบของโรคอุจจาระรวงที่สําคัญ คือ การเกิดภาวะขาดน้ําและเกลือแรในชวงแรก และภาวะขาดสารอาหารในชวงหลัง ซ่ึงสงผลใหผูปวยโดยเฉพาะในผูปวยเด็กเกิดโรคติดเช้ือแทรกซอนเปนอันตรายถึงแกชีวิตได

3

การเสียเกลือเกิดข้ึนสวนใหญทางอุจจาระ ซ่ึงความเขมขน แตกตางกันตามชนิดของ เช้ือที่เปนสาเหตุ ดังแสดงในตารางท่ี 1 ตารางท่ี 1. แสดงคาอีเล็คโทรลัยทและปริมาณอุจจาระของผูปวยอุจจาระรวงท่ีเกิดจากเชื้อตาง ๆ กัน(4-6)

เช้ือที่เปนสาเหตุ อีเล็คโทรลัยทในอุจจาระ

( มิลลิโมลตอลิตร ) ปริมาณอุจจาระ

(คาโดยประมาณ มล./กก.วัน) Na+ K+ Cl- HCO-

3 อหิวาตกโรค ชนิด

Vibrio cholera 01 E.coli Rotavirus

เช้ืออ่ืน ๆ

88 53 37 56

30 37 38 25

86 24 22 55

32 18 6 18

120-480

30-90 30-90 30-60

การรักษาผูปวยโรคอุจจาระรวงเฉียบพลัน

การรักษามีประเด็นใหญอยู 3 ประการ คือ 1. การปองกันและรักษาภาวะขาดน้ํา 2. ปองกันภาวะทุพโภชนาการ โดยการใหอาหารระหวางมีอาการอุจจาระรวง และหลัง

จากหายแลว 3. การใหยาปฏิชีวนะและยาตานอุจจาระรวง

1. การปองกันและรักษาภาวะขาดน้ํา การทดแทนน้ําและอีเล็คโทรลัยทเปนส่ิงจําเปนอยางย่ิงในผูปวยโรคอุจจาระรวง ไดมีการรักษาโดยใหสารนํ้าทางปากและตอมามีการศึกษายืนยันวาการดูดซึมของโซเดียมเกิดข้ึนถามีนํ้าตาลอยูดวย โดยโซเดียมจับคูกับกลูโคสดูดซึมเขาเยื่อบุลําไสดวยกัน น้ําก็จะถูกดึงเขาไปดวย(7)

ดังนั้นการใหสารนํ้ารักษาทางปากเหมาะสําหรับการปองกันภาวะขาดนํ้า เม่ือเกิดภาวะขาดน้ําแลวในระดับนอยถึงปานกลางก็สามารถรักษาใหหายได แตตองใหคร้ังละนอยโดยใชชอนตักปอนจะดีกวาใสขวดใหดูด เพราะเด็กกําลังกระหายนํ้าจะดูดอยางรวดเร็ว จนไดรับสารน้ําปริมาณมากในครั้งเดียว จะทําใหเกิดอาการอาเจียน หรือดูดซึมไมทัน ทําใหถายมากข้ึน และแพทยตองอธิบายใหพอแมตระหนักวาการใหสารน้ําทางปากน้ันจะปองกันหรือแกไขภาวะขาดนํ้า แตเด็กจะยังไมหยุดถาย ตองเฝาระวัง ถามีอาการอาเจียนหรือถายอุจจาระเปนนํ้า 10มล./กก./ช่ัวโมง หรือมากกวาอาจตองใหสารนํ้าทางหลอดเลือด

4

1.1 วิธีการรักษาผูปวยโรคอุจจาระรวงเฉียบพลันดวยสารน้ําทางปาก (Oral rehydration therapy-ORT)(3,4)

หลักการใช ORT เพ่ือทดแทนนํ้าและอีเล็คโทรลัยทที่สูญเสียไปกับอุจจาระ ซ่ึงแยกออก ไดเปน 2 ประเภท คือ

ก. การปองกันภาวะการขาดน้ํา (Prevention of dehydration) เม่ือมีการถายอุจจาระเหลวมากกวา 3 คร้ังตอวัน หรือถายเปนน้ํามีปริมาณมาก ๆ แมเพียงครั้งเดียว จะหมายถึงการสูญเสียน้ําและอีเล็ค- โทรลัยทไปกับอุจจาระ ดังนั้นเพื่อปองกันการขาดนํ้าจึงควรเร่ิมใหการรักษาโดยเร็ว ดวยการใหสารน้ําตาลเกลือแรทดแทนนํ้าและอีเล็คโทรลัยทที่ถายออกไปจากรางกาย เพราะถาหากปลอยใหถายหลายครั้งแลวจึงรักษาหรือรอใหอาการขาดนํ้าปรากฎจะเส่ียงตอการเกิดภาวะขาดน้ํา ซ่ึงหากขาดนํ้าข้ันรุนแรงอาจช็อกและตายได ดังนั้น การใหสารน้ําทางปาก เรียกวา ORT หรือ Oral Rehydration Therapy ซ่ึงเปนของเหลวที่เตรียมข้ึนไดเองท่ีบาน หรือสารละลายน้ําตาลเกลือแร ORS สารนํ้าหรืออาหารเหลวควรมีน้ําตาลกลูโคสไมเกินรอยละ 2 (2 กรัม%) ถาเปนนํ้าตาลซูโครสรอยละ 4 ( 4 กรัม % ) และถาเปนแปงรอยละ 3-5 ( 3-5 กรัม %) และมีเกลือรอยละ 0.3 ( 0.3 กรัม % หรือ Na 45-90 มิลลิโมล/ลิตร ) สูตรท่ีองคการอนามัยโลกแนะนําประกอบดวย Na+ 60-90 มิลลิโมล/ ลิตร K+ 15-25 มิลลิโมล/ ลิตร Cl 50-80 มิลลิโมล/ ลิตร HCO-

3 8-12 มิลลิโมล/ ลิตร เดร็กซโตรส 2 % โอ อาร เอส ขององคการเภสัชกรรมประกอบดวย Na+ 90 มิลลิโมล/ ลิตร, K+ 20 มิลลิโมล/ ลิตร, Cl- 80 มิลลิโมล/ ลิตร, HCO-

3 30 มิลลิโมล/ลิตร, กลูโคส 111 มิลลิโมล/ลิตร (กลูโคส 2 กรัม %)

เม่ือเริ่มมีอาการอุจจาระรวงระยะแรก ถือเปนการรักษาเบื้องตนตามหลักการพึ่งพาตนเอง (Self care) การใหสารน้ําตาลเกลือแรหรือของเหลวหรืออาหารเหลวท่ีเรียกวา ORT นี้ ควรใหกินครั้งละ นอย ๆ และบอย เพื่อใหยอยและดูดซึมไดทัน และตองไมลืมท่ีจะใหในปริมาณท่ีเพิ่มข้ึนจากปกติท่ีเคยไดรับ พรอมกับอาหารเหลวที่เคยไดรับอยู เชน ใหนมแมปกติ แตถาเปนนมผสม ใหผสมตามปกติ แตลดปริมาณนมที่ใหลงคร่ึงหนึ่งตอม้ือ สลับกับของเหลว ORT หรือ สารละลาย ORS อีกครึ่งหนึ่ง และถาถายเปนนํ้าครั้งละมาก ๆ ใหดื่ม ORT10มล./กก.ทดแทนตอครั้ง(26) ท่ีถายหรือให ORT 30-90มล./กก./วัน เพ่ือแทนอุจจาระท้ังวัน แตถาถายกระปริบกระปอยหรือครั้งละนอยๆ ไมตองกําหนดจํานวนแตใหดื่ม ORT เพ่ิมข้ึนตามตองการ

ข. การรักษาภาวะขาดน้ํา ( Treatment of dehydration ) เม่ือผูปวยมีอาการอุจจาระรวง จะมีการเสียเกลือและน้ําไปทางอุจจาระ อาเจียน และ

ทางเหง่ือ ในชวงแรกที่มีการถายอุจจาระเปนน้ํา อาการของการขาดน้ําจะปรากฏไมชัด อาจสังเกตไดจากอาการกระหายนํ้าแตเพียงอยางเดียว และเม่ือขาดน้ํามากข้ึน อาการจึงจะปรากฏใหเห็น ตามความรุนแรงของภาวะขาดน้ําดังแสดงในตารางท่ี 2.(4, 9, 10)

5

การรักษาภาวะขาดน้ําดวยสารนํ้าทางปาก ในเด็กท่ีมีภาวะขาดน้ํานอยถึงปานกลาง โดยจะเนนการแกไขภาวะขาดน้ํา (deficit) ใน 4-6 ช่ัวโมงแรก ดวยสารละลายนํ้าตาลเกลือแร หรือโออารเอส (ORS) ปริมาณของสารน้ําสําหรับแกไขภาวะนํ้าในชวง 4 ช่ัวโมงแรกตอดวย maintenance ใหคิดปริมาณดังน้ี คือ ขาดนํ้านอย ใหสารน้ําทางปาก 50 มล./กก. ใน 4 ชม. แรก และให maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ช่ัวโมง ขาดนํ้าปานกลาง ใหสารนํ้าทางปาก 100 มล./กก. ใน 4 ชม. แรก และให maintenance 100 มล./กก. จนครบ 24 ช่ัวโมง ) ขาดนํ้ามาก ใหสารน้ําทางปากใหเร็วและมากที่สุดพรอมทั้งสงตอโรงพยาบาลเพื่อใหสารน้ําทางหลอดเลือด ( IV. fluid ) ตารางท่ี 2. ภาวะขาดน้ําประเมินจากอาการและอาการแสดงทางคลิก (4,27,28)

ความรุนแรง นอย 3-5 % ปานกลาง 6-9 % มาก > 10 % ชีพจร ปกติ เร็ว เร็ว เบา

ความดันเลือด ปกติ ปกติหรือต่ําลง มากกวา10 มม. ปรอท

ต่ํา หนามืด pulse pressure < 20 มม.ปรอท

พฤติกรรม ปกติ กระสับกระสาย กระวนกระวายถึงซึมมาก กระหายน้ํา เล็กนอย ปานกลาง มาก เยื่อบุปาก ปกติ แหง แหงจนเหี่ยว

6

นํ้าตา มีน้ําตา ลดลง ไมมีนํ้าตา ตาลึกโหล กระหมอมหนา ปกติ บุมเล็กนอย บุมมาก

ความยืดหยุนของผิวหนัง ยังดีอยู เสียเล็กนอย ไมคืนกลับ ในชวง 2 วินาที

จับแลวยังตั้งอยูนานเกิน > 4 วินาที

Urine specific gravity > 1.020 > 1.020 ปสสาวะออกนอยลง < 1 มล./100 kcal/ชั่วโมง

ปสสาวะออกนอยมาก 0.5 มล. /100 kcal/ชั่วโมง หรือปสสาวะไมออก

Capillary refill < 2 วินาที 2 - 3 วินาที 3 - 4 วินาที

การรักษาภาวะขาดน้ําดวยสารนํ้าทางหลอดเลือด เม่ือผูปวยรับสารน้ําทางปากไมได อาเจียน ทองอืด หรือ ถายมากเกิดอาการขาดน้ํามากปานกลางถึงขาดน้ํามาก จําเปนตองใหสารนํ้าทางหลอดเลือดดํา หลักการรักษาดวยสารนํ้าทางหลอดเลือดดําโดย การคํานวณสารนํ้าเพ่ือทดแทน deficit + maintenance + concurrent loss ดังตอไปนี้

1. ปริมาณท่ีทดแทน deficit จากการประเมินสภาวะการขาดสารน้ํา ( ตารางท่ี 2 ) ตอหนวยน้ํา หนักตัวแลวยังมีหลักเกณฑการคิดอยูวาผูปวยท่ีมีภาวะขาดนํ้ามากกวารอยละ 10 แลวใหคิดทดแทนในวันแรกมากท่ีสุดไดเพียงรอยละ 10 กอน สวนท่ียังขาดอยูใหทดแทนในวันตอไป ยกเวน hypertonic ที่มีระดับ Na+ >160 มิลลิโมล/ลิตร ใหแก deficit เพียงรอยละ 5 ใน 24 ช่ัวโมงแรก สวน deficit อีกรอยละ 5 ใหทดแทนในวันตอไป(10)

2. ปริมาณ maintenance คิดตามแคลอรีท่ีผูปวยใช ตามสูตรของ Holiday และ Segar (11, 12) น้ําหนักตัว 0 - 10 กก. ใช 100 กิโลแคลอรี/กก. 10 - 20 กก. ใช 1000 + 50 กิโลแคลอรี/กก. ท่ีมากกวา 10 กก. >20 กก. ใช 1500 + 20 กิโลแคลอรี/กก. ท่ีมากกวา 20 กก.

กําหนดใหนํ้า 100 มล./100 กิโลแคลอรีที่ใชและ Na+, K+ 2-3 มิลลิโมล/100 กิโล แคลลอรี

3. ทดแทน concurrent loss คือทดแทนสารน้ําที่ยังสูญเสียตอไปอยางผิดปกติ ถาเก็บตวง วัด หรือช่ังน้ําหนักไดตองพยายามทําเพ่ือจะไดทดแทนใหพอเพียงและเหมาะสม อัตราการใหสารน้ําเขาหลอดเลือด ชนิดของสารนํ้าและการประเมินการรักษา(13, 14) ช็อกเน่ืองจากภาวะขาดน้ําพบไดบอยในทารกและเด็ก การรักษาช็อกนั้นมีหลัก คือตองพยายามเติมสารน้ําชนิดที่ใกลเคียงกับ ECF เขาไปขยาย ECF โดยรวดเร็ว สารนํ้าที่ใชไดดี คือ Ringer lactate

7

solution (RLS) หรือ 0.9% saline (NSS) ปริมาณ 20 มล./กก./ชม. ในรายท่ีอาการหนักอาจตองใชปมเขาหลอดเลือด ใหสารนํ้า 40 มล./กก. ใหหมดไดภายใน 15-30 นาที เนื่องจากในผูปวยที่ช็อกเลือดมักจะมีภาวะเปนกรด ถามีอาการหอบลึก ปสสาวะมีภาวะเปนกรด ควรให NaHCO3 2-3 mEq/กก. เขาหลอดเลือดดวย เม่ือผูปวยหายจากช็อก ชีพจรจะเตนชาลงและแรงดี tissue perfusion ดีข้ึน ความดันโลหิตกลับคืนเขาสูปกติ ผูปวยจะมีปสสาวะออกมาในกระเพาะปสสาวะ หรือถายไดอยางนอยประมาณ 1มล./100กิโลแคลอรีตอช่ัวโมง จึงจะเปนท่ีพอใจ ผูปวยที่มีอาการช็อกนาน ๆ เลือดไปเลี้ยงไตลดลงอาจเปนผลทําใหเกิดไตหยุดทําหนาท่ีได จึงควรแกไขใหเร็วท่ีสุด เม่ือหายช็อกแลว มี capillary refill < 2 วินาที ผูปวยยังไมมีปสสาวะควรให furosemide 1-2 มก./กก. เขาหลอดเลือด ถาไมมีปสสาวะตองตรวจเลือด ดูวาผูปวยเขาสูภาวะไตวายหรือไม เพื่อใหการรักษาที่เหมาะสมตอไป ในผูปวยท่ีมีอาการขาดนํ้าปานกลางควรใหสารนํ้าเร็วตอนแรก (initial rehydration) ให 10-20 มล./กก/ชม. ในเวลา 2 ช่ัวโมงและเม่ือคํานวณปริมาณสารนํ้า (defecit + maintenance) แลวสวนที่เหลือคํานวณใหภายใน 22 ช่ัวโมง ผูเช่ียวชาญบางคนแนะนําใหทดแทน deficit ใหหมดใน 8 ช่ัวโมง สวน maintenance fluid ใหใน 16 ช่ัวโมงก็ใหผลดีเชนเดียวกัน(15) ยกเวนในรายท่ีมีอาการใกลช็อกหรือช็อกจะไดผลไมแนนอน เชน ผูปวยอายุมากกวา 1 ปขาดน้ําช็อกจากโรคอุจจาระรวง เชน อหิวาตกโรคตองใหทดแทน deficit ใหหมดในเวลา 3 ช่ัวโมง(3,4) ชนิดของสารน้ําที่ใชในการเติมเขาECFเร็วในชวงแรกน้ีควรเปนสารนํ้าที่มีความเขมขน โซเดียมต้ังแต 50 มิลลิโมล/ลิตร เชน 1/3 NSS in 5% dextrose จนถึง Ringer's lactate หรือ NSS ที่มี Na+ isotonic ไมควรใชสารน้ําท่ีมี Na+30 มิลลิโมล/ลิตร สําหรับ initial rehydration นอกจากจะเติม NaHCO3 เขาไวดวยใหมีความเขมขนของโซเดียมสูงข้ึน เพราะสารน้ําท่ีมีโซเดียมตํ่าหรือไมมีเลย เชน 5% dextrose ถึงแมจะเปน iso-osmotic แตเม่ือเขาไปในรางกายเม่ือนํ้าตาลถูกใชไปแลวจะเหลือน้ํา ซ่ึงจะทําใหของเหลวในรางกายถูกเจือจางลงรวดเร็วเกิด relative hyponatremia และอาการเปนพิษจากน้ําได การเลือกชนิดของสารนํ้าภายหลัง initial rehydration การเลือกใชชนิดของสารนํ้าที่จะใหกับผูปวยนั้น ถาอาศัยขอมูลของการเสียอีเล็คโทรลัยท ที่ผูปวยเสียไปแลว (deficit ) บวกกับกําลังจะเสียไปทาง maintenance ซ่ึงจะตองการโซเดียม โปตัสเซียม 2-3 มิลลิโมล/100 กิโลแคลอรี ในรายที่มี severe dehydration แบบตาง ๆ จะไดนํ้าเกลือที่มีสวนประกอบตาง ๆ ดังน้ี - Isotonic dehydration จะเลือกใหสารนํ้าที่มี Na 50-70 มิลลิโมล/ลิตร - Hypotonic dehydration จะเลือกใหสารนํ้าที่มี Na 75-85 มิลลิโมล/ลิตร - Hypertonic dehydration จะเลือกใหสารน้ําที่มี Na 25-40 มิลลิโมล/ลิตร

8

ถาเติมโปตัสเซียม 2-3 มิลลิโมล/กก./วัน เขาในสารน้ําทางหลอดเลือดควรทําเม่ือผูปวยถายปสสาวะแลว ในรายท่ีขาดโปตัสเซียมใหใหโปตัสเซียม 3-5 มิลลิโมล/กก./วัน แตไมควรเติมโปตัสเซียมเขาไวในสารน้ําเขมขนเกิน 40 มิลลิโมล/ลิตร ยกเวนกํากับการรักษาดวยการวัดคล่ืนหัวใจ

ในทางปฏิบัติ การรักษาผูปวยตอนแรกรับมักจะไมทราบผลอีเล็คโทรลัยท ผูปวยท่ีมีอาการขาดนํ้าปานกลางถึงมาก จึงจําเปนตองให initial rehydration กอนดวย NSS, R-L หรือ 1/2 NSS in 5%dextrose ในอัตรา 20 มล./กก/ชม. เม่ือทราบผลอีเล็คโทรลัยท จึงเปล่ียนน้ําเกลือใหมีสวนประกอบท่ีเหมาะสมดังไดเสนอไวขางบน โดยทั่วไปอาจไมมีความจําเปนท่ีจะตองตรวจอีเล็คโทรลัยทในการรักษา ผูปวยอุจจาระรวงทุกราย เพราะผูปวยสวนใหญเปน isotonic dehydration การเลือกสารน้ําใหผูปวยแบบ isotonic dehydration ตอจาก initial rehydration จะครอบคลุมผูปวยสวนใหญ ในรายท่ีมี hypertonic dehydration อาจจะมีภาวะแคลเซียมตํ่าควรเติมแคลเซียมเขาไวในสารน้ําโดยใช 10% calcium gluconate 10 มล./ลิตร Metabolic acidosis

ผูปวยที่มีภาวะเลือดเปนกรดจะหายใจเร็วเพื่อขับคารบอนไดออกไซดออกและปสสาวะมี pH เปนกรด ในทารกท่ีอายุนอยและไตยังพัฒนาไมเต็มที่อาจมี acidosis ไดนาน ตองให NaHCO3 การให ตองคํานึงวา distribution factor ของ HCO-

3 เทากับ 0.6 X น้ําหนักตัว ไบคารบอเนตตองใชเวลา 6-8 ช่ัวโมง ในการเขาเซลล จึงเปนการแกใน extracelluar fluid (ECF) กอน ทําได 2 วิธีดังน้ี 1. เม่ือผูปวยหอบและปสสาวะเปนกรดแสดงวามี metabolic acidosis ใหคิด NaHCO-

3 2-3 มิลลิโมล/กก. ทําใหเจือจางลงเทาตัวฉีดเขาหลอดเลือด 2. เม่ือทราบผล total CO2 content หรือ base excess, ( คาปกติ 22 + 2, BE + 4 มิลลิโมล/ลิตร ) ให NaHCO3 เพ่ิม total CO2 content ข้ึนมาถึง 15 มิลลิโมล/ลิตร หรือถาอาศัยคา BE ให NaHCO3 เพื่อเพ่ิม BE ข้ึนมาเปน - 4 มิลลิโมล/ลิตร การใหทดแทน concurrent loss Concurrent loss หมายถึง สารน้ําที่สูญเสียออกจากรางกายตอเน่ืองอยางผิดปกติในระหวางการรักษา ซ่ึงในรายที่ไดรับสารน้ําทางหลอดเลือดอาจเพ่ิมใหทางหลอดเลือดเทากับปริมาณอุจจาระท่ีออกโดยใช 1/3 -1/2 NSS in 5% dextrose หรือใหกินทางปากตามปริมาณอุจจาระท่ีออกซ่ึงมีประมาณ 30-90 มล./กก./วัน (33,34) สําหรับผูปวยอหิวาต เม่ือใหสารน้ําทางหลอดเลือดดําแลว เพ่ือทดแทนอุจจาระที่ออกมาในแตละช่ัวโมงแลวยังตองให ORS 5 มล./กก./ช่ัวโมง เพ่ือลดปริมาณอุจจาระดวย(4)

9

การตรวจทางหองทดลองอ่ืน ๆ ในภาวะขาดน้ํา Blood urea nitrogen (BUN) ซ่ึงมักมีคาสูงข้ึนกวาปกติ (10-20 มก./ดล.) การรักษาภาวะขาดน้ําที่มีประสิทธิภาพจะทําให BUN ลดลงใกลเคียงกับคาปกติภายหลังการรักษา 24 ช่ัวโมง ผูปวยที่มี BUN สูงอยูนานวันภายหลังการรักษาควรคนหาโรคไตในผูปวยรายนั้น ปสสาวะจะมีความถวงจําเพาะสูงข้ึน มักสูงกวา1.020 ในทารกและเด็กแตในทารกแรกเกิดสวนใหญสามารถทําใหปสสาวะมีความถวงจําเพาะไดสูงสุดเพียง 1.015 มีนอยรายท่ีอาจทําใหปสสาวะเขมขนไดถึง 1.020 นอกจากนี้อาจมีโปรตีนเล็กนอย และมี เซลลเพิ่มข้ึนไดบาง ซีรั่มโปรตีนอยูในเกณฑสูงกวาปกติ ซีรั่มโปตัสเซียมสูงในเกณฑของปกติ 2. การใหอาหารรับประทานระหวางเปนโรคอุจจาระรวง (Early feeding of appropriate foods ) การศึกษาในชวง 10 ปท่ีผานมาแสดงใหเห็นวาการใช ORT ผสมแปง หรือ glucose polymer ทําใหอุจจาระออกมานอยลง ภาวะโภชนาการของเด็กดีข้ึน(17-21) ซ่ึงลบลางแนวคิดเร่ืองการ ใหลําไสพักดวยการงดอาหารทางปาก (Nothing per mouth-NPO) เม่ือแกไขภาวะขาดนํ้า 4-6 ช่ัวโมงแลวจะเปนทางปากหรือทางหลอดเลือดก็ควรเริ่มใหกิน มีการศึกษาใหเด็กไดกินนมแม (22) กินนมผสมเจือจางและผสมปกติ และอาหารเหลวพวกแปงตาง ๆ ถั่ว พบวาไมไดทําใหอาการแยลงในเด็กที่มีอาการไมรุนแรง (23-28) และขอมูลจากการทํา Meta-analysis จากรายงานการใหเด็กไดรับอาหารเร็ว(23,27,29,30) แสดงใหเห็นวาระยะเวลาของการหายเร็วข้ึน 0.43 วัน แตประโยชนที่ไดมากกวา คือ ภาวะโภชนาการดีกวา สวนชนิดของนมเม่ือเปนโรคอุจจาระรวงโดยเฉพาะ Rotavirus ทําใหนํ้ายอยแลคแทสลดลง แตเด็กสามารถกินนมแมตอไปได (22) สวนนมผสมน้ัน Brown และคณะ(31) ไดทํา Meta-analysis รายงานวา นมที่มีนํ้าตาลแลคโทสเม่ือใหเด็กกินรอยละ 80 กินนมผสมปกติไดอยางปลอดภัย (23, 31) American Academy of Pedatrics ไดเคยแนะนําใหเร่ิมดวยนมผสมเจือจางก็ไดทบทวนคําแนะนําและแถลงวา ถาเด็กไมมีอาการของการดูดซึมบกพรอง ก็ใหอาหารที่เหมาะสมรวมท้ังนมผสมปกติได (32) จากการศึกษาของ Molla และคณะ(33) พบวาในชวงที่มีอุจจาระรวง การดูดซึมของอาหารพวกประเภทแปงหรือ glucose polymer จะดีกวาไขมันและโปรตีน ดังนั้น อาหารพวก ขาว มัน เนื้อไมติดมัน โยเกิรต กลวยและ ผัก เด็กจะรับไดดี (23,32,34) สวนอาหารมัน ๆ หรือเครื่องดื่มที่มีความเขมขนของนํ้าตาลสูงควรงด การใหอาหารแกเด็กระหวางมีอาการอุจจาระรวง และหลังจากหายแลว(3) การใหอาหารแกเด็กระหวางทองรวงและหลังจากหายแลวเพ่ือปองกันการขาดอาหารใหเริ่มใหอาหารภายหลังจากให โอ อาร เอส กินทางปากแลว 4 ช่ัวโมง

2.1 ถาเล้ียงดวยนมแม ใหลูกดูดนมใหมากข้ึน 2.2 ถาไมไดเล้ียงดวยนมแมใหปฏิบัติดังนี้

10

เด็กอายุตํ่ากวา 6 เดือน กินนมผสม : ผสมตามปกติ แตแบงใหเด็กกินครึ่งเดียวสลับกับสารละลายนํ้าตาล

เกลือแร โอ อาร เอส อีกครึ่งหน่ึงปริมาณเทากับนมที่เคยกินตามปกติ เด็กอายุ 6 เดือนข้ึนไป

- ใหอาหารท่ีมีประโยชน ซ่ึงเตรียมเปนอาหารเหลวที่ยอยงาย เชน โจก ขาวตมผสมกับผัก ปลาตม เนื้อสัตวตมเปอย ใหเด็กกินระหวางทองรวงและใหเปนอาหารพิเศษเพิ่มอีกวันละ 1 ม้ือ เปนเวลา 2 อาทิตย หลังจากหายทองรวงหรือจนกวาเด็กจะมีนํ้าหนักปกติ

- ควรปรุงและบดหรือสับอาหารใหละเอียด - พยายามใหเด็กกินอาหารใหไดมากท่ีสุดเทาที่เขาตองการ - ใหกินกลวยนํ้าวาสุกหรือน้ํามะพราวเพื่อเพ่ิมแรธาตุโปตัสเซียม

2.1 ในรายที่ไดสารน้ําทางหลอดเลือด ปจจุบันไมแนะนําใหงดอาหาร ใหอาหารเหลว หรือนมแมไดตาม 2.1-2.2 แตถาดื่มนมผสมใหงดไวกอน ให ORS อยางนอย 1 ออนซ/กก./วัน เปนเวลา 12 ช่ัวโมง แลวเร่ิมใหนมผสมปกติตอไปในปริมาณเทากันอีก 12 ช่ัวโมง

การปองกันและรักษาภาวะขาดนํ้า จากโรคอุจจาระรวงเฉียบพลัน

ถายเหลวเปนนํ้า 3 คร้ัง

กิน ORS หรือของเหลวที่มีอยูหรือเตรียมข้ึนที่บาน เชน นํ้าขาวใสเกลือ น้ําแกงจืด

เด็กที่กินนมแมใหกินนมแมตอไป

11

ดีขึ้น ถายมากขึ้น กินได นอนกลับ เลนได ไมยอมกิน ORT

รองกวน ปลอบไมน่ิง นมแม หรือนมผสมปกติ มีอาการของภาวะขาดน้ํา ขาวบด ขาวตม โจกใสเกลือ

ดีขึ้น ถายมาก ORS 50 – 100 มล./กก./4 ช่ัวโมง

กินนมแมตอไป ดีขึ้น ถายมาก อาเจียน หายขาดนํ้า กินได IV fluid เลนได นอนหลับได + ORS และอาหาร 30 – 90 มล./กก./วัน ORS 90 มล./กก./วัน ถาเปนผูปวยอหิวาต + นมแมหรือนมผสม ให ORS 5 มล./กก./

90 มล./กก./วัน ช่ัวโมง ขาวตมโจก

ดีข้ึนใหอาหารทาง ปากเพิ่มข้ึน

ดีขึ้น ลด IV ลง

อาหารปกติ ดีข้ึน แตใหคร้ังละนอยและบอย

หาย (ถายอุจจาระน่ิมเหมือนยาสีฟน)

3. การใชยาปฏิชีวนะและยาตานอุจจาระรวง

โรคอุจจาระรวงสวนใหญหายไดเอง(4) ถาใหการปองกันและรักษาภาวะขาดน้ําและให อาหารที่เหมาะสม องคการอนามัยโลก จึงแนะนําใหใชยาปฏิชีวนะในรายท่ีมีสาเหตุจากอหิวาต, Shigella โดยเลือกยาตามความไวของยาในแตละทองถิ่นในชวงเวลาน้ัน(3-4)

สวน Salmonella การศึกษาการใชยาปฏิชีวนะ โดยสยมพร ศิรินาวิน และ Garner P(35) โดยทํา Meta-analysis พบวา การใหยาปฏิชีวนะมีผลทําใหเช้ือในอุจจาระเปนผลลบมากกวา แตจะกลับมาเปนบวกอีกภายหลัง 3 สัปดาห เม่ือเทียบกับกลุมที่ใหยาหลอก แตในการศึกษานี้ไมรวมเด็กที่มีภูมิคุมกัน-บกพรองและทารกแรกเกิด และยังไมมีขอมูลการศึกษาที่ใชยากลุมควิโนโลน ในกรณีที่เปนเด็กอายุนอยกวา 3 เดือน

12

เด็กที่มีอาการติดเช้ือนอกระบบทางเดินอาหารจําเปนตองใชยารักษาเพื่อปองกันโรคแทรกซอน ถึงแมวาการใหยาอาจทําใหตรวจพบเช้ือในอุจจาระนานขึ้น เช้ือ E.coli การศึกษาใหนิโอมัยศิน รักษาเช้ือ EPEC มักรายงานวาไดผลแตไมมีการศึกษาในรายท่ีควบคุม (Control) (36-37) แตมีการศึกษาโดย Farmer K และคณะ รายงานไมพบความแตกตาง ระหวางการรักษาดวย นีโอมัยซิน หรือ การรักษาตามอาการอ่ืน ๆ (38) และยังไมมีรายงานการทดลองรักษาโรคอุจจาระรวงท่ีเกิดจากเชื้อ ETEC, EHEC และ EIEC. การใชนิโอมัยซินอยางแพรหลาย ทําใหเกิดเช้ือดื้อยาและพิษตอทางเดินอาหารของยาปฏิชีวนะตัวน้ี จะทําใหโรครุนแรงข้ึนหรืออุจจาระรวงนานข้ึน(39) สรุปขอบงใช การใชยาปฏิชีวนะใหเหมาะสมกับเช้ือที่เปน enteropathogen จะทําใหผูปวยหายเร็วข้ึน สวนเช้ือ Salmonella ถาเปนเด็กเล็ก เด็กที่มีภูมิคุมกันบกพรอง ตองใหยาปฏิชีวนะเขาหลอดเลือด เพ่ือกําจัดการติดเช้ือนอกระบบทางเดินอาหาร ชนิดและขนาดของยาไดแสดงไวในตารางที่ 3 ยาตานอุจจาระรวง ยาในกลุมนี้อาจแบงไดตามกลไกการออกฤทธิ์ของยาดังน้ี

1. ยาท่ีลดการเคล่ือนไหวของลําไส ยาในกลุมนี้ไมแนะนําใหใชในการรักษาโรคอุจจาระรวง เฉียบพลันในเด็ก เน่ืองจากมีพิษตอระบบประสาทถาใหเกินขนาด และในกรณี invasive diarrhea ทําใหเช้ือเขาผนังลําไสไดมากข้ึน นอกจากนี้ในเด็กอาจมีความไวตอยานี้สูงมากจนเกิดภาวะพิษได จึงไมสมควรใชในเด็ก ประโยชนที่จํากัดของยากลุมน้ีคือ อาจใชในรายที่มีอาการปวดทองเปนอาการเดนรวมดวย ซ่ึงถาใชตองระมัดระวังใหขนาดท่ีถูกตอง

2. ยาท่ีดูดซึมน้ํา (Hydrophilic agents) ยาในกลุมนี้จะดูดซึมน้ําเขามาในตัวยา ทําใหเห็นวาอุจจาระมีเน้ือมากข้ึน ดูเหมือนอาการอุจจาระรวงดีข้ึน แตมีการศึกษาพบวาจะมีการสูญเสียเกลือแรและนํ้าไปไปในอุจจาระมากข้ึนเพราะยาดูดซึมเอาไว ยาในกลุมน้ี ไดแก Plantago seed และ Polycarbophil

3. ยาท่ีฤทธ์ิดูดซับ (Adsorbents) แนวคิดของการใชยากลุมนี้ คือ ยาจะดูดซับเช้ือ แบคทีเรีย ไวรัส สารพิษตาง ๆ รวมทั้งกรดน้ําดี บางคนเช่ือวายาน้ีเขาไปเคลือบเย่ือบุลําไสเปนการปองกันมิใหเกิดอันตรายตอลําไส

3.1 ยาที่มีฤทธ์ิดูดซับทั่วไป (General adsorbents)

13

Attapulgite เปน Hydrous magnesium aluminium silicate ซ่ึงเกิดข้ึน .א ตามธรรมชาติสามารถดูดซับนํ้าไดถึง 3 เทาของนํ้าหนัก เปนยาที่ inert ไมถูกดูดซึมเขารางกาย จึงมีผลขางเคียงนอยมาก ยานี้ไมลดปริมาณอุจจาระในวันแรกอาจถายอุจจาระบอยข้ึน(3) แตในวันที่สองทําใหมีการถายอุจจาระนอยลง และอุจจาระขนข้ึน(40)

Kaolin และ Pectin, kaolin เปน Hydrous aluminium silicate อาจใช .ב เปนยาเดี่ยวหรือใชรวมกับ pectin ยานี้ไมถูกดูดซึมเขารางกาย kaolin จะทําใหอุจจาระขนข้ึนแตจํานวนครั้ง น้ําหนักอุจจาระหรือการสูญเสียน้ําและเกลือแรไมลดลง (41) kaolin และ pectin ยังจับกับยาอ่ืน เชน co-trimoxazole หรือ neomycin ทําใหผลของยาดังกลาวลดลงดวย มีการศึกษาให kaolin พรอมกับ ORS ในเด็กอุจจาระรวงเฉียบพลัน พบวาไมทําใหหายเร็วข้ึนหรือลดความรุนแรง(42)

Bismuth salts มีผูทดลองใชยา Bismuth subsalicylate รักษาผูปวย .ג อุจจาระรวง พบวามีการถายอุจจาระนอยลงโดยเฉพาะในกลุมที่มีสาเหตุจาก toxigenic E.coli เปนผลของ salicylate มากกวาตัว Bismuth salt เอง ที่ทําใหถายอุจจาระนอยลง สําหรับน้ําและเกลือแรจะออกมานอยลงหรือไม ยังไมระบุชัดเจนตองมีการศึกษาตอ แตพิษของยาอาจจะเกิดผลเสียมากกวา ง. กรด Tannic อาจชวยเคลือบเยื่อบุผนังลําไส ผลการควบคุมอุจจาระรวงไมแนนอน จ. Activated charcoal มีความสามารถในการดูดซับสูงมาก แตประสิทธิภาพในการรักษาอาการอุจจาระรวงไมแนนอน

3.2 Ion - exchange resins และ aluminum hydroxide เปนสารที่มีคุณสมบัติ ในการดูดซับกรดน้ําดีในลําไส และดูดจับสารอ่ืน ๆ ดวย เชน กรดไขมัน ทําใหไมถูกดูดซึมและขับถายออกมากับอุจจาระ cholestyramine ไดผลดี ในรายท่ีอุจจาระรวงเกิน 7 วัน จะมีอาการสูญเสียกรดนํ้าดีไปทางอุจจาระมากกวาปกติ จึงมีการกระตุนใหสรางกรดนํ้าดีที่ตับมากข้ึนดวย ในเด็กอุจจาระรวงเฉียบพลัน มีการศึกษารายงานวา cholestyramine ทําใหระยะเวลาการถายเปนน้ําส้ันลง (43) ขอเสียของ cholestyramine คือ ถาใหขนาดเกินไปและระยะยาวจะเกิดมี steatorrhoea หรือ ทําใหอุดตันลําไสได จะรบกวนการดูดซึมของยาบางชนิด เชน anticoaggulant, digitalis, phenobarbital และ thyroxine ถาใหยา พรอมกัน ผูท่ีไดยานานอาจเกิดการขาด folate, vitamin K และ calcium ได(3,48)

4. ยาที่ออกฤทธิ์โดยทําใหมีการเปลี่ยนแปลงของ electrolytes transport ยาในกลุม นี้เปนยาที่ใชเพิ่มการดูดซึม หรือชวยลดการหล่ังนํ้าและเกลือแรจากลําไส ไดแก สารละลายน้ําตาลและเกลือแร ORS และ cereal base ORS ไดรับการพิสูจนแลววาไดผลดี ทําใหอุจจาระรวงลดลง และชวยรักษาภาวะขาดน้ําและเกลือแรไดทุกอายุ

ยาที่ชวยลดการหล่ังของน้ําและเกลือแรจากลําไส ( antisecretory drug ) ไดแก ยาท่ีมีคุณสมบัติตานฤทธิ์กับ prostaglandin เชน aspirin และ indomethacin, encephalinase inhibitor กลไกการออก

14

ฤทธ์ิอาจเกี่ยวกับ cyclic AMP หรือ protein kinase ในเยื่อบุลําไส ยาเหลานี้ยังตองการการศึกษาเพ่ิมเติมอีกมาก

5. ยาท่ีออกฤทธิ์ทําใหมีการเปล่ียนแปลงของ intestinal flora ยากลุมนี้ ไดแก กลุม probiotic เชน Saccharomyces boulardii และ Lactobacillus acidophilus ซ่ึงมี metabolic product อาจทําใหมีการเปลี่ยนแปลงของ pH ในลําไสนําไปสูการยับย้ังการเจริญเติบโตของ enteropathogen และปองกัน bacterial adherence และ colonization และยังใหกรดไขมันหวงส้ันซ่ึงเปนกําลังงานแกลําไสใหญ ทําใหการดูดซึมเกลือและนํ้าที่ลําไสใหญสมบูรณข้ึน สําหรับผูปวย acute diarrhea ไดผลดีในรายที่เกิดจากเช้ือ rotavirus มีรายงาน multicenter trial ที่ยุโรปและมีรายงานการศึกษาการใช heat kill lactobacilli ทําใหผูปวยหายเร็วข้ึนลดการเปน persistent diarrhea ลง probiotic เปนยาที่ปลอดภัยและไมมีคุณสมบัติรบกวนยาอื่น(44-48)

สรุปขอบงใช เพื่อใหอาการอุจจาระรวงหายโดยเร็ว ขอใหตระหนักวาการทําใหอุจจาระรวงหายโดยเร็ว คือ การหาสาเหตุของอุจจาระรวง และแกไขรวมกับการให ORS เพื่อปองกันและรักษาภาวะขาดนํ้าและเกลือแรจะไดไมนําไปสูการปวยหนักและฟนตัวไดยาก นอกจากนี้ภาวะอุจจาระรวงสวนใหญจะหายไดเอง การใหยาตานอุจจาระรวงจึงมีความจําเปนเฉพาะในผูปวยในบางรายท่ีไมมีการติดเช้ือและตองการบรรเทาอาการ ตารางท่ี 3. ชนิดและขนาดของยาปฏิชีวนะ รับประทาน 5 วัน (มก./กก./วัน)

Salmonella (non typhoid)

Cotrimoxazole Norfloxacin

10 (trimetroprim) 10 - 20

Shigellosis

Norfloxacin Cotrimoxazole Furazolidone

10 – 20 10 (trimetroprim) 5 – 8

V. parahemolyticus Cotrimoxazole Norfloxacin

10 (trimetroprim) 10 – 20

15

Tetracychine (ถาอายุมากกวา8 ป)

25 – 50

C. difficile Metronidazole Vancomycin

20 – 40 50

V. cholera Erythromycin Tetracycline (อายุมากกวา 8 ป) Norfloxacin Doxycycline (อายุมากกวา 8 ป) Ciprofloxacin Ampicillin

30 30 – 50 10 – 20 5 10 -20 25

Campylobacter jejuni Erythromycin Norfloxacin

30 – 50 10 - 20

เอกสารอางอิง 1. ฐิติมา วงศาโรจน บรรณาธิการ การนิเทศนงานโครงการ CDD หลักสูตรฝกอบรมการรักษาโรค อุจจาระรวง กระทรวงสาธารณสุข พฤษภาคม 2539 2. จุฑารัตน ถาวรนันท กองโรคติดตอท่ัวไป ธันวาคม 2542 ( ติดตอสวนตัว ) 3. คูมือการรักษาโรคอุจจาระรวง และหลักเกณฑการใชยารักษาโรคอุจจาระรวงเฉียบพลันในเด็ก

สําหรับเภสัชกรและบุคลากรสาธารณสุข สิงหาคม 2540 วราห มีสมบูรณ บรรณาธิการ 4. Word Health Organization : Program for the Control of Diarrheal Disesase. A manual for treatment of diarrhea : For use by physicians and other senior health workers.

16

WHO/CDD/80;2:1990 5. Hirschhorn N. The treatment of acute diarrhea in children. An historical and Physiological

Perspective. Am J clin Nutr, 1980;33:637-663. 6. Hirschhorn N, Kinzie JL, Sachar DB, et al. Decrease in net stool output in cholera during intestinal perfusion with glucose-electrolyte solution. N. Engl J Med. 1968;279:176-81 7. Pierce NF, Sack RB, Mirta RC, et al. Replacement of water and electrolyte losses in cholera by

an oral glucose-electrolyte solution. Ann Intern Med. 1996.;70:1173-81 8. American Academy of Pediatrics: Provisional Committee Quality Improvement 1993-1995. 9. Walker-Smith JA, Sandhu BK, Isolauri E. et al. Guildlines prepared by the ESPGAN Working

Group on Acute Diarrhea. Recommendations for feeding in childhood gastroenteritis. European Gastroenterol Nutr 1997;24:619-20.

10. Jospe N. Forbes G. Fluids and electrolytes : Clinical aspects. Pediatr Rev 1996;17:395-403. 11. Winters RW. Disorder of electrolytes and acid-base metabolism. In HL Barnett (Ed.) Pediatrics

(14th ed.) New York. Appleton Century Croft, 1968 12. Holiday MA, Segar WE. Maintenance need for water in parenteral fluid therapy. Pediatrics

1957;19:823. 13. Finberg L, Kravath RE, Hellerstein S. Water and electrolytes in pediatrics : physiology,

pathophysiology and treatment. 1993. 14. Winter RW. The body fluids in pediatrics, medical, surgical, and neonatal disorders of acid-base

status, hydration, and oxygenation. Boston: Little Brown and Company 1973. 15. Simakachorn N, Pichaipat V, Ritthipornpisarn P, Kongkaew C, Ahmad S. Varavithya W.

Comparison of efficacy of Peptilose-base ORS (ORALNU) and WHO-ORS. J Med Assoc Thai 1993;76(2):42-8.

16. Sabchareon A,Chongsuphajaisiddhi T, Kittikoon P, Chanthavanich P. Rice powder salt solution treatment of acute diarrhea in young children. Southeast Asean J Trop Med Public Health 1992;23:427-32.

17. Carpenter CC, Greenough WB, Picrce NF. Oral rehydration therapy : the role of polymeric substrates. N Engl J Med. 1988;319:1346-48.

18. Gore SM, Fontaine O, Pierce NF. Impact of rice-based oral rehydration solution of stool output and duration of diarrhoea : meta-analysis of 13 clinical trials. Br Med J. 1992;304:287-91.

17

19. Pizarro D, Posada G, Sandi L, Moran JR. Rice-based oral electrolyte solutions for the management of infantile diarrhea. N Engl J Med. 1991;324:517-21.

20. Santosham M, Fayad I, Hashem M, et al. A comparison of rice-based oral rehydration solution and “early feeding” for the treatment of acute diarrhea in infants. J Pediatr. 1990;116:868-75.

21. Fayad Im, Hashem M, Duggan C, et al Comparative efficacy of rice-based oral rehydration solution of stool output and duration of diarrhoea : meta-analysis of 13 clinical trials. Br Med J. 1992;304:287-91.

22. Khin Mu, Nyunt-Nyunt W, Myokhin AJ, et al. Effect of clinical outcome of breast feeding during acute diarrhoea. Br Med J. 1985;290:587-9.

23. Margolis PA, Litteer T. Effects of unrestricted diet on mild infantile diarrhea : a practice-based study. Am J Dis Child. 1990;144:162-4.

24. Gazala E. Weitzman S, Weitzman Z, et al. Early versus late refeeding in acute infantile diarrhea. Isr J Med Sci. 1998;24:175-9.

25. Rees L, Brook CGD. Gradual reintroduction of full-strength milk after acute gastroenteritis in children. Lancet. 1979:1:770-1.

26. Placzek M, Walker-smith JA. Comparison of two feeding regiments following acute gastroenteritis in infancy. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1984;3:245-248.

27. Santosham M, Foster S, Reid R, et al. Role of soy-based. Lactose-free formula during treatment of acute diarrhea. Pediatrics. 1985;76:292-8.

28. Brown KH, Gastanaduy AS, Saavedra JM, et al. Effect of continued oral feeding on clinical and nutritional outcomes of acute diarrhea in children. J Pediatr. 1988;112:191-200.

29. Hjelt K, Paerregaard A, Petersen W, Christiansen L, Krasilnikoff PA. Rapid versus gradual refeeding in acute gastroenteritis in childhood:energy intake and weight gain. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1989;8:75-80.

30. Isolauri E, Vesikari T. Oral rehydration, rapid refeeding and cholestyramine for treatment of acute diarrhoea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1985;4:366-74.

31. Brown KH, Peerson JM, Fontaine O. Use of nonhuman milks in the dietary management of young children with acute diarrhea : a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics. 1994;93:17-27.

32. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Use of oral fluid therapy and post-treatment feeding following enteritis in children in a developed country. Pediatrics. 1985;75:358-61.

18

33. Molla A, Molla AM, Sarker SA, Khatoon M, Rahaman MM. Effects of acute diarrhea on absorption of macronutrients during diseases and after recovery. In : Chen LC, Scrimshaw NS eds. Diarrhea and malnutrition : interaction mechanism and intervention. New York : Plenum Publishing, 1981.

34. Brown KH, Perez F, Gastanaduy AS. Clinical trial of modified whole milk, lactose-hydrolyzed whole milk, or cereal-milk mixtures for the dietary management of acute childhood diarrhea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1991;12:340-50.

35. Sirinavin S, Gardner P. Antibiotics or treating salmonella gut infection Cochrane library November 1998.

36. Wheeler WE, Wainerman B. The treatment and prevention of epidemic infantile diarrhea due to E. coli 0-111 by the use of chloramphenical and neomycin. Pediatrics 1954;14:357.

37. Love WC, Gordon AM, Gross R J, et al. Infantile gastroenteritis due to Escherichia coli 0142. Lancet 1972;2:355-7.

38. Farmer K, Hassall IB. An epidermic of E. Coli type 055:kg 59(B5) in a neonate unit. New Zealand Med J. 1973;77:372.

39. Echeverria P, Verhaert L, Ulyangco CV, et al. Antimicrobial resistance and enterotoxin production among isolates of Escherichia coli in the Far East. Lancet 1978;2:589-92.

40. Madkour AA, Madina EMH, Azzouni OEZ , et al. Smectite in acute diarrhea in children : A double-blind placebo-controlled clinical trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1993;17:176-81.

41. Watkinson MA. A lack of therapeutic response to kaolin in acute childhood diarrhoea treated with glucose electrolyte solution. J Trop Pediatr 1982;28:308.

42. Mc Clung, H.J, Beck RD, Power P. The effect of a kaolin-pectin adsorbent on stool losses of sodium, potassium, and fat during a lactose-intolerance diarrhea in rats. Pediatr1980;96:769.

43. Pichaipat P, Pinyosamosorn R, Varavithya W. Aluminum hydroxide and cholestyramine in the treatment of acute diarrhea. J Med Assoc Thai 1989;72(Suppl):155-158.

44. Isolauri E, Juntunen M, Rautanen T, Sillanaukee P, Koivula T. A human Lactobacillus strain (Lactobacillus casei, sp strain GG) promotes recovery from acute diarrhea in children. Pediatrics. 1991;88:90-97.

45. Kaila M, Isolauri E, Saxelin M, Arvilommi H, Vesikari T. Viable versus inctivated lactobacillus strain GG in acute rotavirus diarrhoea. Arch Dis Child1995;72:51-3.

19

46. Majamaa H, Isolauri E, Saxelin M, Vesikari T. Lactic acid bacteria in the treatment of acute rotavirus gastroenteritis. J Pediatr Gastroenerol Nutr 1995;20:333-8.

47. Guandalini S, Pensabene L, Zikri MA, et al. Lactobacillus GG adminstered in oral rerhydration solution to children with acute diarrhea : A multicenter European trial. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:50-60.

48. Simakachorn N, Pichaipat V, Rithipornpaisarn P, et al. Clinical evaluation of the addition of hypophilized, heat-killed Lactobacillus acidophilus LB to oral rehydration therapy in the treatment of acute diarrhea in children .J Pediatr Gastroenterol Nutr 2000;30:68-72.

วันดี วราวิทย* , จิราศรี วัชรดุลย**,

ประพันธ อานเปร่ือง**,พรพิมล พัวประดิษฐ* ยง ภูวรวรรณ***, บุษบา วิวัฒนเวคิน ***, สุภา หริกุล****, นิยะดา วิทยาศัย****

* ภาควิชากุมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรรามาธิบดี ** ภาควิชากุมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล *** ภาควิชากุมารเวชศาสตร คณะแพทยศาสตรจุฬาลงกรณ

**** สถาบันสุขภาพเด็กแหงชาติมหาราชินี