-hwsP ER-05/01

Order for Acute diarrhea โรงพยาบา พโล ์ครรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Acute Diarrhea

Admit [ ] Lab : CBC, BUN, Cr, E’lyte [ ] Plasil 10 mg IV prn q8hr. กรณีอาเจียนมาก [ ] Hyoscine 20 mg IV prn q8hr. กรณีปวดท้องมาก [ ] IV fluid :NSS or 5%D/N/2 IV…..ml/hr

อันตราการให้ IV fluid (ml/hr) Severity / BW 40 50 60 70 maintenance 80 90 95 105 Mild(M+3) 130 150 170 190 Moderate(M+5) 160 190 220 250 Moderate(M+7) 195 230 270 310 Severe(M+10) 245 295 345 395

[ ] Record V/S, I/O q4hr. keep BP > 90/60 mmHg. HR 60-100/min RR 12-22/min PR 60-100/min Urine output > 100ml/4hr [ ] ถ้าurine output > 50ml/hr. ลดIV rateลงเป็นmaintenance rate [ ] Observe clinical and abdominal sign

[ ] Record V/S , I/O [ ] Soft diet [ ] DTX premeal ac, hs on RI scale กรณีเป็นผู้ป่วยเบาหวาน Med [ ] Paracetamol(500)1tab o prn q4-6hr [ ] ORS จิบบ่อยๆ [ ] Domperidone(10) 1x3 o ac [ ] Hyoscine(10) 1x3 o pc [ ] Simethicone (80) 1x3 o pc กรณีอืดแน่นท้อง [ ] Norfloxacin(400) 1x2 o ac # 3วัน กรณีมไีข้และ WBC >12,000/mm3 [ ] Ceftriazone 2 gm IV OD กรณ ี

(1) Severe dehydration (2) Septic shock (3) Pregnancy (4) แพ้fuoroquinolones

[ ] ยาโรคประจ าตัวเดมิ

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

-hwsP ER-05/02

Order for Hypoglycemia โรงพยาบา พโล ค์รรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Hypoglycemia

Admit [ ] DTX stat [ ] Lab : CBC, BUN, Cr, Elyte, LFT [ ] 50%glucose 50ml IV push DTXซ ้าที่ 15min ถ้า< 80mg/dl ให5้0%glucose 50mlซ ้า ถ้า> 80mg/dl อาการไม่ดีขึ น ตามแพทย์ [ ] ต่อIV fluidด้วย5%D/N/2 IV 120 ml/hr DTX q30min Keep 80-180mg/dl ถ้า 180 ปรับrateลดทีละ 20ml/hr ถ้า80-180 ใหr้ateเดิม+DTX q6hr

[ ] Record V/S [ ] Diabetic diet Med [ ] ยาเดิม เว้นยาเบาหวาน

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

-hwsP ER-05/03

Order for fatigue โรงพยาบา พโล ค์รรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Fatigue

Admit [ ] CBC, BUN, Cr, Electrolyte [ ] EKG 12 lead [ ] IV fluid :NSS or 5%DN/2 IV…..ml/hr

BW(Kgs.) 40 50 60 70 IV fluid (ml/hr) 80 90 95 105

[ ] Observe clinical and neurological sign

[ ] Record V/S [ ] Regular diet [ ] DTX premeal ac, hs on RI scale กรณีมเีบาหวานเป็นโรคประจ าตัว Med [ ] ORS จิบบ่อยๆ [ ] ยาโรคประจ าตัวเดมิ [ ]

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

-hwsP ER-05/04

Order for Dizziness/Vertigo โรงพยาบา พโล ค์รรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Dizziness/Vertigo

Admit [ ] CBC, BUN, Cr, Electrolyte [ ] EKG 12 lead [ ] Plasil 10 mg IV prn q8hr. กรณีอาเจียน [ ] Dimehydrinate 50 mg IV prn q8hr. กรณีวิงเวียน [ ] IV fluid :NSS or 5%DN/2 IV…..ml/hr

BW(Kgs.) 40 50 60 70 IV fluid (ml/hr) 80 90 95 105

[ ] Observe clinical and neurological sign

[ ] Record V/S [ ] Regular diet [ ] DTX premeal ac, hs on RI scale กรณีมเีบาหวานเป็นโรคประจ าตัว Med [ ] Domperidone(10) 1x3 o ac [ ] Dimenhydrinate(50) 1x3 o pc [ ] Parcetamol(500) 1xprn o q4-6hr [ ] ORS จิบบ่อยๆ [ ] ยาโรคประจ าตัวเดมิ

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

-hwsP ER-05/05

Order for Abdominal pain/Dyspepsia โรงพยาบา พโล ค์รรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Abdominal pain

Admit [ ] Lab : CBC, BUN, Cr, Electrolyte [ ] EKG 12 lead [ ] Plasil 10 mg IV prn q8hr. กรณีอาเจียนหรืออืดแน่นท้องมาก [ ] Ranitidine 50 mg IV prn q8hr. กรณีปวดท้องแบบแสบร้อน [ ] Hyoscine 10 mg IV prn q8hr. กรณีปวดท้องแบบบิดๆ [ ] IV fluid :NSS or 5%DN/2 IV…..ml/hr

BW(Kgs.) 40 50 60 70 IV fluid (ml/hr) 80 90 95 105

[ ] Observe clinical and abdominal sign

[ ] Record V/S [ ] NPO ยกเว้นยาโรคประจ าตัว [ ] DTX premeal ac, hs on RI scale กรณีมเีบาหวานเป็นโรคประจ าตัว Med [ ] ยาโรคประจ าตัวเดมิ

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

-hwsP ER-05/06

Order for Acute UTI โรงพยาบา พโล ค์รรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Acute Pyelonephritis

Admit [ ] Lab : CBC, UA [ ] KUB film [ ] Plasil 10 mg IV prn q8hr. กรณีอาเจียนมาก [ ] Diclofenac 50 mg IM prn q12hr. กรณีปวดมาก [ ] Tramol 50 mg IV prn q8hr กรณีปวดมาก และ GFR < 60 [ ] IV fluid :NSS or 5%DN/2 IV…..ml/hr

BW(Kgs.) 40 50 60 70 IV fluid (ml/hr) 80 90 95 105

[ ] Record V/S,I/O q 4 hr. keep BP > 90/60 mmHg. HR 60-100/min RR 12-22/min Urine output > 100ml/4hr PR 60-100/min [ ] Observe clinical and abdominal sign

[ ] Record V/S , I/O If V/Sดี ไมต่้องrecord I/O [ ] regular diet [ ] DTX premeal ac, hs on RI scale กรณีเป็นผู้ป่วยเบาหวาน Med [ ] Paracetamol(500)1tab o prn q4-6hr [ ] Domperidone(10) 1x3 o ac [ ] Diclofenac(25) 1x3 o pc [ ] Tramol(50) 1xprn q8hr กรณีปวดมาก และ GFR < 60 [ ] Ceftriazone 2 gm IV OD 3-5วันหรือไข้ลง 24-48hr.เปลี่ยนเป็น oral ATB : Ofloxacin(200)1x2 o ac [ ] ยาโรคประจ าตัวเดมิ กรณีต้ังครรภ์ [ ] Ampicillin 1 gm IV q6hr. ถ้าไข้ลง24-48hr. เปลี่ยนเป็นoral ATB - Amoxycillin(500)1x3 o pcต่อจนครบ10วัน

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

-hwsP ER-05/07

Order for Pneumonia โรงพยาบา พโล ์ครรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Pneumonia

Admit [ ] Lab : CBC, BUN, Cr, Electrolyte [ ] CXR [ ] sputum G/S, AFB x 3วัน [ ] H/C [ ] IV fluid :NSS or 5%DN/2 IV…..ml/hr

BW(Kgs.) 40 50 60 70 IV fluid (ml/hr) 80 90 95 105

[ ] Ventolin 1 NB q4hr สลับ Berodual 1 NB q4hr [ ] On O2 canula 3 LPM [ ] Record V/S, I/O q4hr. keep BP > 90/60 mmHg. HR 60-100/min RR 12-22/min Urine output > 100ml/4hr PR 60-100/min O2sat > 95% [ ] Observe clinical and การหายใจ

[ ] Record V/S [ ] regular diet [ ] DTX premeal ac, hs on RI scale กรณีเป็นผู้ป่วยเบาหวาน Med [ ] Paracetamol(500)1tab o prn q4-6hr [ ] Guanifesine(200) 1x3 o pc [ ] Chlorpheniramine(4) 1x3 o pc [ ] Roxithomycin(150) 1x2 o ac [ ] Ceftriazone 2 gm IV OD [ ] ยาโรคประจ าตัวเดมิ

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CBwQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.drugs.com%2Fmtm%2Fc-p-m.html&ei=XwhBVda_A9D8ugS-m4HoAg&usg=AFQjCNEIJPnw48JPIXpj-rZDtZpVJEEQQQ&sig2=iMINoEjBhnJP9coGPut7Vg&bvm=bv.92189499,d.c2E

-hwsP ER-05/08

Order for Asthma attack/COPD exacerbation

Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Asthmatic attack/COPD c AE

Admit [ ] Lab : CBC,BUN,Cr,Electrolyte [ ] CXR [ ] EKG 12 lead [ ] IV fluid :NSS or 5%DN/2 IV…..ml/hr

BW(Kgs.) 40 50 60 70 IV fluid (ml/hr) 80 90 95 105

[ ] Ventolin 1NB สลับBerodual 1NB q15min ใน1ช่ัวโมงแรก, then q4hr. [ ] Dexamethasone 8 mg IV stat then 4 mg IV q6hr. [ ] On O2 canula 3 LPM [ ] Record V/S, I/O q4hr. keep BP > 90/60 mmHg. HR 60-100/min RR 12-22/min PR 60-100/min O2sat > 95% or 89-94%ส าหรับCOPD [ ] Observe clinical and การหายใจ

[ ] Record V/S [ ] regular diet [ ] DTX premeal ac, hs on RI scale กรณีเป็นผู้ป่วยเบาหวาน Med [ ] Paracetamol(500)1tab o prn q4-6hr [ ] Guanifesine(200) 1x3 o pc [ ] Chlorpheniramine(4) 1x3 o pc [ ] ยาโรคประจ าตัวเดมิ

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

-hwsP ER-05/09

Order for Dengue โรงพยาบา พโล ค์รรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Dengue fever

Admit [ ] Lab : CBC, BUN, Cr, Electrolyte, LFT [ ] TT [ ] IV fluid : 5%D/NSS IV…..ml/hr

BW(Kgs.) 40 50 60 70

fluid(ml/hr)(M/2) 40 45 50 55

[ ] serial Hct q6hr If Hct > 50 หรือ ลดลง>3 , notify [ ] DTX q6hr keep 80-180mg% [ ] On O2 canula 3 LPM [ ] Record V/S, I/O q4hr. keep BP > 90/60 mmHg. PP > 20 HR 60-100/min RR 12-22/min Urine output > 100ml/4hr O2sat > 95% Capillary refill < 2 sec [ ] Observe clinical bleeding

[ ] Record V/S , I/O [ ] Soft diet งดอาหารสีด า/แดง [ ] Bleeding precaution [ ] CBCทุกเช้า, OD Med [ ] Paracetamol(500)1tab o prn q4-6hr [ ] ORSจิบบ่อย [ ] Omeprazole 1x2 o ac [ ] ยาโรคประจ าตัวเดมิ

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

-hwsP ER-05/10

Order for Snake bite โรงพยาบา พโล ค์รรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous Snake bite

Admit [ ] กรณ ีHematotoxin - Lab : CBC, VCT if VCT > 30min or

Plt 30min ใหA้ntivenomซ้้า - if VCT 100ml/4hr PR 60-100/min

[ ] Record V/S , I/O If V/Sดี ไมต่้องrecord I/O [ ] Soft diet [ ] Bleeding precaution Med [ ] Paracetamol(500)1tab o prn q4-6hr [ ] Dicloxacillin(500) 1x4 o ac [ ] ยาโรคประจ้าตัวเดมิ ** ห้ามให้ NSIADS, ASA หรือ Warfarin ห้ามฉีดยาเข้ากลา้มเนื้อ

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

-hwsP ER-05/11

Name of Patient Age HN AN Department or Service Ward แพทย์

Order for เด็กหอบ โรงพยาบา พโล ค์รรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

1.อาการ [ ] มาด้วยไอ หอบ หายใจเร็ว เหนื่อยเพลีย แน่นหน้าอก หายใจมีเสียงดังหวดี [ ] lung : wheezing, rhonchi [ ] พ่นยาแล้วไมด่ีขึ้น *** (1) Lab ผิดปกติ (2) vital sign ไม่ stable (3) clinical ไม่ stable เช่น หอบมาก, ใช้กล้ามเนื้อช่วยหายใจ, พูดไมเ่ป็นประโยค, ซึมลง, สับสน, กระสับกระสา่ย, ปสัสาวะไม่ออก ปลายมือปลายเท้าเย็น/ซดี ฯลฯ *** Notify แพทย์เวรทันที

Admit [ ] Lab : CBC [ ] CXR [ ] IV fluid :NSS or 5%DN/2 IV…..ml/hr

BW(Kgs.) 40 50 60 70 IV fluid (ml/hr) 80 90 95 105

[ ] Ventolin 1 NB q4hr (0.15mg/kg/ครั้ง) [ ] Hydrocortisone…….mg IV q6hr ( 5mg/kg/ครั้ง) [ ] On O2 canula 3 LPM [ ] Record V/S, I/O q4hr. keep BP > 90/60 mmHg. HR 60-100/min RR 12-22/min Urine output > 100ml/4hr PR 60-100/min O2sat > 95% [ ] Observe clinical and การหายใจ

[ ] Record V/S , I/O If V/Sดี ไมต่้องrecord I/O [ ] regular diet [ ] DTX premeal ac, hs on RI scale กรณเีป็นผู้ป่วยเบาหวาน Med [ ] Paracetamol(500)1tab o prn q4-6hr [ ] Guanifesine(200) 1x3 o pc [ ] Chlorpheniramine(4) 1x3 o pc [ ] Roxithomycin(150) 1x2 o ac [ ] Ceftriazone 2 gm IV OD [ ] ยาโรคประจ าตัวเดมิ

-hwsP ER-05/12

Order for Hyperglycemia โรงพยาบา พโล ค์รรวสน Date/time Progression note Order for one day Order for continuous

Hyperglycemia

Admit [ ] Lab : CBC, BUN, Cr, Elyte, [ ] LFT ( เฉพาะกรณี) [ ] UA + urine ketone [ ] RI 10 U IV stat [ ] RI 10 U SC stat [ ] DTX stat…………. Then q30min x 2 ครั้ง If stable then premeal ac,hs on RI scale [ ] RI scale If DTX < 70ใหh้old RIและให้กินน้้าหวาน If DTX 151-200 ให้RI 2 U SC If DTX 201-250 ให้RI 4 U SC If DTX 251-300 ให้RI 6 U SC If DTX 301-350 ให้RI 8 U SC If DTX > 350 ใหR้I 10 U SC [ ] NSS 1,000 ml/hr x 1 hr. Then NSS 500 ml/hr x 1 hr. Then NSS 250 ml/hr x 1 hr. Then NSS 100 ml/hr [ ] record V/S, I/O q4hr Keep BP> 90/60 RR 12-20/min PR 60-100/min Urine output>100ml/4hr If V/S stable ไม่ต้องrecord I/O

[ ] Record V/S [ ] Diabetic diet Med [ ] ยาเดิม เว้นยาDM

ชื่อผู้ป่วย อายุ........................ปี HN AN Department of service Ward แพทย์เจ้าของไข้

Pswh-ER-05/13

Order for Sepsis / Severe Sepsis / Septic Shock โรงพยาบาลโพนสวรรค์

ProgressNote Order for One Day Order for Continuation

Date : Time : - BT ….. C - BP ….. mmHg - HR ….. bpm - RR ….. /min Criteria SIRS ….. ข้อ BT > 38 / < 36 C HR > 90 bpm RR > 20 / min WBC > 12000 / < 4000 / Band Form PMN > 10% Source of Infection CNS / RS / GI / UTI / skin & Soft Tissue / others Diagnosis at ….. (time) Sepsis = SIRS ./= 2 ข้อ + source of infection Severe Sepsis = sepsis + organ dysfunction เช่น - delayed capillary refill > 2 s - mottled skin - hypotension - alteration of consciousness -> ซึม / agitate - decrease in Uo Septic Shock = MAP < 65 mmHg เมื่อได้รับ adequate hydration ( ไต / heart / แก่มาก : 1.5 L, ปกติ : 3 L)

1. CBC BUN Cr electrolyte LFT 1. NPO / diet …..

2. DTX …. Mg% Record V/S

3. UA Record I/O as ml

4. CXR Medication ceftriaxone 2 g IV OD ceftazidime 2 g IV q ….. hrs omeprazole 40 mg IV OD paracetamol (500) 1 tab po prn for fever q 4-6 hrs ….. ….. …..

5. 0.9%NaCl 1000 ml IV drip ….. ml/hr

6. Antibiotics ceftriaxone 2 g IV at ….. (time) ceftazidime 2 g IV at ….. (time) …..

7. Other septic W/U sputum AFB * 3 days (at least 2 days), sputum G/S, sputum C/S U/C pus C/S

Severe Sepsis / Septic Shock

8. H/C I II กรณี UTI

9. Retained foley catheter : Uo

Septic Shock 10. Inotrope

norepinephrine 8 mg + 5%DW 500 ml (1: 62.5 ) IV drip ….. ml / hr dopamine 200 mg + 5%DW 100 ml (2:1) IV drip ….. ml/hr If Hx of steroid use and MAP < 65 mmHg เมื่อ inotrope max แล้ว 1 ตัว -> - cortisol level (เจาะทุกราย) - hydrocortisone 100 mg IV stat then (200mg/day) 50 mg IV q 6 hrs 200 mg IV drip in 24 hrs

ชื่อ อายุ เพศ

Age HN AN แพทย์เจ้าของไข้