CORTICOIDES

Qué son? ¿Para qué se utilizan?

Los corticoides son un grupo de medicamentos que se utilizan con frecuencia en muchas y muy variadas enfermedades, como: asma, alergias, psoriasis, artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa,… Actúan de modo similar a las hormonas corticoides naturales. Pueden utilizarse en caso de déficit de estas hormonas, pero lo más habitual es que se usen como suplemento a ellas. Presentan dos acciones fundamentales: anti inflamatoria e inmunosupresora. Gracias a su acción anti inflamatoria, disminuyen diversos síntomas típicos de la inflamación, como son el picor, la hinchazón, el dolor y el enrojecimiento. Debido a su acción inmunosupresora, se emplean para evitar el rechazo en pacientes trasplantados y en diversas enfermedades auto inmunes.

¿Cómo deben tomarse?

Tome el medicamento tal como le indico su médico. Salvo situaciones de emergencia, se deben seguir las siguientes recomendaciones:

Tome este medicamento a primera hora de la mañana con el desayuno. Después de tratamientos largos se debe suspender poco a poco . En algunos tratamientos crónicos puede administrarse en días alternos. Y siempre que se vaya a retirar tras un tratamiento prolongado.

¿Qué efectos adversos pueden producir? ¿Qué precauciones hay que tener?

La mala fama de estos medicamentos, se debe en gran medida a su mal uso.

Los efectos adversos son muchos y variados, pero la mayoría se producen sólo en tratamientos muy prolongados y a dosis altas. No hay que olvidar que son medicamentos muy potente y eficaces en sus indicaciones, por lo que el beneficio obtenido supera los posibles riesgos, entre los que se encuentran:

Ø Puede producir molestias gástricas. Para reducirlas es conveniente tomarlos con algo de comida y evitar las bebidas alcohólicas mientras dure el tratamiento

Ø Facilitan la perdida de calcio en los huesos. Aumente el consumo de derivados lácteos u otros alimentos ricos en calcio.

Ø Puede aumentar la glucosa en sangre. Si usted es diabético, controle su glucemia con mayor frecuencia; puede requerir modificaciones en su tratamiento.

Ø Puede aumentar los valores de tensión arterial, por lo que ésta debe controlarse, especialmente si es usted hipertenso.

Ø Puede aumentar el riesgo de infecciones. Extreme precauciones para evitar

contagios y consulte si presenta fiebre, dolor de garganta o tos. Consulte también antes de ponerse cualquier vacuna, aunque con las de la gripe y el neumococo no hay problema.

Ø Pueden dificultar la cicatrización de las heridas y producir alteraciones en la piel

(estrías, hematomas) y distribución de la grasa del cuerpo (engrosamiento de cuello y espalda y adelgazamiento de abdomen y piernas). En tratamientos prolongados, es posibleque le indiquen seguir una dieta baja en sodio y calorías y rica en potasio y proteínas.Si usted es deportista, estos medicamentos pueden dar positivo en los controles de dopaje.Nunca interrumpa la medicación sin consultar antes con su médico o farmacéutico.

Por último recuerde que:

Es muy importante que lea y entienda el prospecto que acompaña al medicamento.Antes de tomar el medicamento advierta a su médico/farmacéutico si está usted embarazada o en período de lactancia, si tiene alergia a algún medicamento, así como cualquier otra enfermedad que pudiese padecer u otros medicamentosque ya estuviese tomando. Si observa algún efecto adverso distinto de los mencionados aquí o en el prospecto, consulte con su médico o farmacéutico. Estos medicamentos se dispensan en las farmacias sólo con receta y siempre deben tomarse bajo prescripción médica y nunca automedicarse con ellos. Si tuviera cualquier duda sobre su

medicación recuerde siempre que debe consultarla con su médico o farmacéutico.

El efecto de acción de los fármacos corticoides es el de un antiinflamatorio y el de un antihistamínico simultáneamente.

Tiene un poderoso efecto de acción y su empleo se haya ampliamente difundido a nivel mundial, pero hay que recordar muy bien algunos detalles antes de iniciar un tratamiento corticoide:

1.- Los corticoides básicamente son sustancias que se producen en el mismo cuerpo humano, en dosis pequeñas, para controlar situaciones de estrés orgánico. Cuando se inicia el empleo de fármacos corticoides se corre el riesgo de interferir con la producción endógena corporal (que muchas veces suele ser suficiente para controlar el estrés orgánico inicial) e inclusive en tratamientos repetidos, no controlados por un médico puede llegarse a suprimir la producción endógena con los graves riesgos que esto significa.

2.- Suprimir los mecanismos inflamatorios normales puede desencadenar problemas de salud mas severos: si se emplean indiscriminadamente corticoides en el tratamiento de infecciones virales se da el caso que los virus infectantes se desarrollen mas rápido y mas peligrosamente en el paciente.

3.- Cuanto mas tiempo se emplea un fármaco corticoide mayores efectos colaterales se van a desencadenar: gastritis, defectos en los depósitos de calcio en huesos, cúmulos de grasa corporal son los mas frecuentes problemas asociados al uso prolongado o indiscriminado de un corticoide.

Por eso los corticoides en la actualidad se usan bajo indicaciones médicas muy precisas, no deben emplearse para tratar resfriados comunes ni tampoco para aliviar las molestias producidas por un golpe.

Un médico debe hacerse responsable para dar inicio a un tratamiento corticoides y debe además supervisar estrictamente que tiempo y con que dosis será empleado el fármaco, bajo ningún motivo un paciente puede reiniciar la terapia corticoide sin antes consultar con el médico tratante e incluso si el paciente desea suspender el tratamiento corticoide debe hacerlo siguiendo las estrictas indicaciones del médico que irá disminuyendo las dosis en forma lenta y progresiva.

Recuerden además que el efecto de acción del corticoide depende del producto que estemos usando. Hay variedades de corticoides que duran meses en el cuerpo humano luego de una sola dosis y hay otras variedades de corticoides que son excretados en ocho horas luego de su ingesta. Hay corticoides de inicio rápido que muchas veces pueden salvar una vida y hay corticoides de inicio muy lento, hay corticoides en inyectables y hay corticoides que se inhalan; todos estos fármacos deben ser escogidos por el médico tratante.

Nunca se automedique con un corticoide.

REVISTA DE PEDIATRÍA

Nefritis lúpica en niños de Bogotá:Hallazgos clínicos y correlación clínico patológica.

Corticoides:

Definitivamente desde la segunda mitad de este siglo cuando se comenzó a utilizar corticoides en el manejo de los pacientes afectados por LES el pronóstico de la enfermedad ha cambiado notablemente, pasando de ser una enfermedad con una muy alta morbimortalidad a una enfermedad controlable1,17. Se desconoce el mecanismo de acción de estos medicamentos en la enfermedad y se interroga si son efectivos por sus propiedades antiinflamatorias o por la inmunosupresión que producen. Se usan tanto en el episodio inicial como en las recurrencias1, produciendo control de las principales manifestaciones de actividad de la enfermedad2.

La prednisolona vía oral en dosis de 60mg/m2/día (máximo 80mg/día) durante cuatro a seis semanas es capaz de suprimir la actividad de la enfermedad con control de las manifestaciones de afección glomerular, anemia, trombocitopenia, alteraciones neurológicas, cardíacas y pulmonares1,17; adicionalmente, hay evidencia de mejoría de la actividad de la enfermedad por la normalización del complemento sérico y disminución de los títulos de anticuerpos anti DNA luego de cuatro a seis semanas17. En ese momento se puede iniciar un esquema de días alternos con prednisolona a 40mg/m2SC por cuatro semanas y si el paciente permanece bajo control se iniciará la reducción gradual del

corticoide hasta la dosis mínima que permita mantener al paciente sin actividad1,17. Sí el paciente recae se reinicia con dosis altas diarias de prednisona17. En pacientes con HTA, uremia y psicosis preexistente, están contraindicados los corticoides a altas dosis2.

Metilprednisolona en bolos intravenosos a altas dosis (1g/día o 15mg/k/dia) por tres a seis días (en ocasiones mensualmente por tres a doce meses) se utiliza en pacientes con nefritis muy graves con insuficiencia renal rápidamente progresiva, con resultados satisfactorios1, 2, 3,16,17, 21, 22.

El mayor problema con el uso de corticoides es su toxicidad con su uso crónico (cataratas, glaucoma, diabetes, HTA, estrías, fragilidad capilar, síndorme Cushing, insomnio, ansiedad, riesgo de infecciones y de muerte súbita)1,2,7.

La suspensión súbita de los corticoides a altas dosis puede provocar insuficiencia suprarrenal y comprometer la vida del paciente7. En los pacientes con LES la suspensión completa de esteroides a menudo es imposible16.

La Ciclofosfamida es la droga inmunosupresora más efectiva en el manejo de la nefritis lúpica. Se puede utilizar por vía oral (2mg/k/día) durante dos semanas asociado a prednisolona con adecuados remisiones de la enfermedad pero muchos efectos secundarios importantes (alopecia, amenorrea, infertilidad, cistitis hemorrágica, infecciones)1, 17. Su uso en bolos intravenosos (500 - 1000mg/m2) mensuales por siete meses y luego cada tres meses por tres años ha demostrado controlar la enfermedad por Glomerulonefritis Difusa Proliferativa, casos que no responden a corticoides o cuando la toxicidad por los corticoides es inaceptable 7 y disminuye notablemente sus efectos secundarios2,7, 22, 23, 24, 25, 26,

27, 28, 42.

Siempre se debe tomar control de leucocitos a los 10 a 14 días post bolo de Ciclofosfamida para valorar el grado de leucopenia que pude producir3; en este caso se debe disminuir a dosis o no hacer incrementos5. Se aconseja utilizar MESNA (Uromitexan) concomitante con la aplicación de Ciclofosfamida en dosis del 20 – 50 % de la dosis de Ciclofosfamida utilizada, IV o VO a las 0, 2, 4 y 6 horas de aplicada la Ciclofosfamida3, 5, 28, 29, Esta droga es capaz de inactivar los metabolitos de la Ciclofosfamida que se acumulan habitualmente en la vejiga y producen cistitis hemorrágica4. Para obtener mejor efecto protector, además se

debe inducir diuresis con líquidos IV glucosados o solución salina (2000cc/m2). Sí el paciente tiene alto riesgo por hipervolemia o edema se pueden hacer irrigaciones vesicales para disminuir el riesgo de cistitis 4. Si se presentan vómitos se usan antieméticos.

Ciclosporina A por vía oral ha demostrado ser efectiva cuando se utiliza en pacientes con nefropatía lúpica quienes cursan con proteinuria masiva, corticorresistentes o corticodependientes4, 5, 30,

31, 32 y en pacientes con nefropatía membranosa en bajas dosis (menos de 5mg/k/día) por 12 meses, con mejoría de la actividad de la enfermedad en forma importante y disminución de la cantidad de esteroides requeridos7, 31. Puede producir importantes efectos secundarios como HTA, nefrotoxicidad, infertilidad, hiperuricemia, hipetricosis y riesgo de malignidad4, 32, 33.

Azatioprina ha sido utilizada con adecuados resultados en el manejo de pacientes adultos con lupus16. En niños no se han observado buenos resultados, produce depresión intensa de la médula ósea y se ha descrito fenómeno de rebote cuando se suspende su uso. Se usa como droga espaciante del esteroide7.

Metrotexate: No existe experiencia con el uso de metrotexate en niños con nefropatía lúpica, salvo reportes anecdóticos de uso de metrotexate y de inmunoglobulina IV cuando han fallado otras medidas, y su papel es incierto.

Antimaláricos: 

La hidroxicloroquina a dosis de 5mg/k/día (máximo 300mg) ha sido utilizado con éxito en niños con LES cutáneo y con compromiso articular2,7. Esta droga puede revertir los cambios en los lípidos plasmáticos producidos por el uso de corticoides y potencia la acción de estos, permitiendo disminuir su dosis2. Debe vigilarse su potencial toxicicidad retiniana16.

Levamizol:

Antihelmíntico que por sus propiedades inmunomoduladoras (regula la actividad de linfocitos T y células retículoendoteliales) se ha utilizado con informes preliminares que evidencian mejoría6.

Antitrómbicos:

Se utilizan con efectividad poco precisa en niños que cursan con lupus asociado a síndrome antifosfolípidos. El más utilizado es el ácido acetil salicílico (3-5mg/k/día). También se utilizan heparina y heparinoides5 y en ocasiones fibrinolíticos.

Diálisis Renal:

La mayoría de los pacientes con LES no desarrollan insuficiencia renal si son tratados a tiempo y se mantienen en remisión2. En niños con enfermedad renal terminal, la dialisis es una intervención potencial, pero los resultados a corto plazo no son muy satisfactorios, por lo que se prefiere manejar agresivamente a los pacientes para prevenir estados de enfermedad renal terminal2. La hemodiálisis es psicológicamente difícil para los niños y solo se realiza en ciertos centros2.

Transplante Renal:

Se ha observado algún éxito en pacientes con enfermedad renal terminal, pero se han reportado recurrencias de la enfermedad en el injerto, aunque muchos presentan inactividad de la enfermedad y remisión permanente2, 17.

Esplenectomía se ha usado en niños con anemia hemolítica aguda que no responde a altas dosis de corticoides2. Se deben evitar las transfusiones en niños con LES por el riesgo de estimular la producción de anticuerpos antieritrocitos y antileucocitos2.

Terapia adyuntiva para las complicaciones secundarias de la enfermedad incluyen inhibidores de convertasa, anti hipertensivos, hipolipemiantes suplementos con grasas de pescado5.

Plasmaféresis se utiliza en casos de extrema urgencia como en Enfermedad Renal Fulminante o complicación microangiopática de lupus, púrpura trombocitopénica trombótica o vasculopatía4; no se ha probado su beneficio1, 7. Se ha descrito que la plasmaféresis puede inducir un aumento compensatorio de anticuerpos (rebote) y hacer más susceptible a los LB a la acción de los citotóxicos16, 34.

Terapia Experimental incluye inmunoglobulinas intravenosas5,35,

clorambucil, mostazas nitrogenadas4, 5, tacrolimus (FK 506), análogos de adenosina, rapamycina, inhibidor de ornitina decarboxilasa, 5-azacitidina5.

El mycofenolato Mofetil a través de su metabolito activo el Acido Micofenólico, suprime selectivamente la proliferación de linfocitos T y B, la formación de anticuerpos y la glicosilación de las

moléculas de adhesión por inhibición de la síntesis de los nucleótidos de purina y depleción de los linfocitos y

monocitos de guanosin trifosfato. El mycofenolato Mofetil en combinación con prednisona ha demostrado ser tan efectivo como ciclofosfamida prednisona seguido por azatriopina y prednisona en pacientes con nefritis lúpica proliferativa difusa5, 35, 36, 43.

CONCLUSIONES

La Nefritis Lúpica tiene un impacto sobre el pronóstico de Lupus Eritematoso Sistémicos.

En este estudio hubo correlación entre las manifestaciones clínicas y el tipo histológico, predominando el tipo IV de la OMS asociado a manifestaciones renales más severas que requirieron esquemas de tratamiento más agresivos.

Los corticoides inhalados administrados durante un periodo mínimo de tres meses producen una disminución de la velocidad de crecimiento lineal en niños asmáticos

ArtículoSharek P J, Bergman D A. The effect of inhaled steroids on the linear growth of children with asthma: a meta- analysis. Pediatrics 2000; 106: e8.

ObjetivoDeterminar si el tratamiento con corticoides inhalados durante más de tres meses produce una disminución de la velocidad de crecimiento lineal (VCL) en niños que padecen asma bronquial.

Fuentes de datosSe efectuó una búsqueda de ensayos clínicos aleatorios (ECA) en las bases de datos Medline (1966- 1998), Embase (1980- 1998) y Cinahl (1982- 1998). No se efectuó restricción por idioma. Se revisó la bibliografía de los artículos identificados para identificar nuevos ECA y se contactó con especialistas en asma para identificar estudios no publicados.

Selección de estudios

Los ECA debían cumplir los siguientes criterios: 1) simple o doble ciego, comparando corticoides inhalados- beclometasona (BCL), budesonida (BUD), flunisolida, fluticasona (FLU), triamcinolona- con placebo o medicación no esteroidea; 2) edad de los participantes inferior a 18 años; 3) no tomar corticoides por vía oral en el momento de iniciarse el estudio; 4) los participantes tenían que haber sido diagnosticados de asma; 5) los participantes debían haber recibido corticoides inhalados durante al menos tres meses. De 159 estudios identificados, cinco cumplieron los criterios. La validez se valoró según la escala de Jadad.

Extracción de datos

Las variables que se recogieron fueron: VCL (en cm./ año) en el grupo de intervención y en el de control, número (nº) de pacientes aleatorizados, nº de pacientes que completaron la intervención, fármaco utilizado y dispositivo de administración, duración de la intervención y cumplimiento terapéutico. Se realizó análisis de sensibilidad excluyendo: 1) ECA con puntuación <4 en la escala de Jadad; 2) ECA que utilizaron inhalador de dosis fijas como vía de administración; 3) ECA que utilizaron medicación no esteroidea en lugar de placebo en los pacientes del grupo control. Se efectuó meta- análisis calculando la Diferencia Media Ponderada (DMP) de la VCL. Se estimó el Intervalo de Confianza del 95% (IC 95%) de las estimaciones realizadas.

Resultados principales

La puntuación media de los ECA en la escala de Jadad fue de 4 puntos. De los cinco estudios identificados, cuatro usaron BCL como tratamiento y uno FLU. En cuatro, el dispositivo de administración fue diskhaler y en uno se empleó inhalador de dosis fijas. En los ECA que utilizaron BCL se detectó una disminución del crecimiento lineal en comparación con los controles: DMP de la VCL: -1,51 cm./ año (IC 95%: -1,15 a -1,87 cm./ año); en el ECA que empleó FLU, se constató una tendencia sililar: DMP de la VCL: - 0,43 cm./ año (IC 95%: -0,01 a - 0,85 cm./ año). Los análisis de sensibilidad efectuados mostraron resultados similares.

Conclusiones de los autoresTtanto la BCL como la FLU producen una disminución significativa de la VCL en niños que reciben este tratamiento durante más de tres meses. Es necesario un control estricto de la talla en pacientes que deban recibir este tratamiento durante largos periodos de tiempo, empleando la menor dosis que sea efectiva. Se desconoce el efecto de tratamientos de duración superior a 54 semanas sobre la talla adulta final.

Fuente de financiaciónNo consta.

Comentario críticoEl presente meta- análisis cumple todos los criterios de validez que son exigibles a un estudio de estas características. Sus resultados son útiles para el pediatra de atención primaria; el asma bronquial es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia1. Los corticoides inhalados constituyen uno de los pilares fundamentales de su tratamiento, sobre todo en pacientes que padecen asma moderado- severo2. En este estudio se ha constatado una disminución de la VCL en niños que han recibido corticoides inhalados durante al menos tres meses en comparación con niños que fueron tratados con terapia anti- asmática no esteroidea o placebo. Ninguno de los ECA incluidos analizaba el efecto de la BUD, probablemente el corticoide inhalado más utilizado en nuestro medio. Sin embargo, existen estudios publicados sobre la repercusión de la BUD sobre la VCL (3, 4); en el primero de éstos Ferguson et al utilizando dosis elevadas de ambos fármacos durante un periodo de 20 semanas (400 microgramos/ día de FLU y 800 microgramos/ día de BUD) constataron una mayor disminución de la VCL en los niños que recibieron BUD (diferencia media: -6,2 milímetros; IC 95%: -2,9 a -9,6 milímetros)3.

En el artículo aquí valorado se hace mención a diversos estudios, principalmente de cohortes, que ponen de manifiesto que la disminución de la VCL es más intensa en las primeras semanas de tratamiento, normalizándose con posterioridad. Un reciente estudio antes- después llega a la misma conclusión: la disminución de la VCL en pacientes que recibieron BCL es más intensa durante las primeras 18 semanas de tratamiento; la VCL posterior es equiparable a la que presentan los mismos pacientes una vez suspendida la medicación5. Son necesarios ECA que confirmen o desmientan esta hipótesis.

Los resultados de este estudio orientan hacia una utilización prudente de los corticoides inhalados, debiendo restringirse su uso a los pacientes con asma moderado- severo, administrando la menor dosis que demuestre ser clínicamente eficaz. No deben administrarse corticoides inhalados en el curso de crisis agudas leves de asma; se desconoce en la actualidad la repercusión sobre la talla adulta final de tandas cortas y repetidas de esta medicación. Si futuros ECA confirman que la desaceleración de la VCL tiene lugar durante primeros días- semanas, la utilización repetida de corticoides inhalados, durante cortos periodos de tiempo, en crisis agudas leves podría afectar negativamente a la talla adulta final.

AutorJosé Cristóbal Buñuel Álvarez Pediatra ABS Girona- 4

Bibliografía

1. Adams PF, Marano MA. Current estimates from the National Health Interview Survey, 1994. Vital Health Stat 1995: 10: 94.

2. Grupo de trabajo en asma infantil. Protocolo de tratamiento del asma infantil. An Esp Pediatr 1995, 43: 439- 446.

3. Ferguson AC, Spier S, Manjra A, Versteegh FGA, Mark SZhang P. Efficacy and safety of high- dose inhaled steroids in children with asthma: a comparison of fluticasone propionate with budesonide. J Pediatr 1999; 134: 422- 427.

4. Scott MB, Skoner DP. Short- term and long- term safety of budesonide inhalation suspension in infants and young children with persistent asthma. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 200- 209.

Doull IJM, Campbell MJ, Holgate ST. Duration of growth suppressive effects of regularinhaled corticosteroids. Arch Dis Child 1998; 78: 172- 173.

Efecto de los corticoides en la púrpura de Schönlein-Henoch: revisión sistemáticaWeiss PF, Feinstein JA, Luan X, Burnham JM, Feudtner C. Effects of corticosteroid on Henoch-Schönlein Purpura: A systematic review . Pediatrics 2007;120 (5):1079-1087. DOI: 10.1542/peds.2007-0667Disponible en http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/120/5/1079. Resumen estructurado:

Objetivo. Revisión sistemática de la literatura sobre la utilización de corticoides en pacientes con Púrpura de Schönlein-Henoch (PSH); el estudio intentó responder a 5 preguntas: (1) ¿Acortan la duración de los síntomas abdominales?, (2) ¿disminuyen la probabilidad de sufrir una intervención quirúrgica?(3) ¿disminuyen la probabilidad de presentar recurrencias?, (4) ¿disminuyen la probabilidad de desarrollar algún tipo de alteración renal (transitoria o persistente)?, y (5) ¿disminuyen la probabilidad de desarrollar enfermedad renal persistente?Diseño. Búsqueda bibliográfica utilizando el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (CCTR, Cochrane Controlled Trials Registry) y Medline. Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda: “esteroides”, “corticosteroides”, “metilprednisolona”, “dexametasona”, “Henoch”, y “purpura, Schönlein-Henoch” de forma individual y en distintas combinaciones. La única restricción introducida a la búsqueda fue la edad (“0-18 años”). Se obtuvo un total de 201 estudios en 14 idiomas (lista completa disponible en www.pediatric-generalists.org/weiss.htm). Criterios de Elegibilidad. Estudios observacionales y aleatorizados, incluyendo ensayos clínicos, que examinaran la utilización de corticoides en el tratamiento de la PSH. Se descartaron aquellos artículos que no incluyeran medidas de resultado concretas (definite outcomes), que incluyeran solo a pacientes con nefritis al inicio del estudio, que fueran revisiones o comunicaciones de casos con menos de 5 pacientes, que incluyeran a enfermos mayores de 18 años, o que utilizaran tratamientos que no fueran corticoides. Criterios de Selección. Después de la búsqueda inicial se evaluó la elegibilidad de los artículos valorando el título de los mismos; si la información del título no era suficiente se revisó el abstract; cuando no se podía acceder al abstract o la información contenida en el mismo era insuficiente, se revisaron los artículos a texto completo. La inclusión de artículos fue valorada de manera independiente por dos autores (PFW y JAF); cuando no existía acuerdo sobre la inclusión de una determinada publicación intervenía un tercer autor para moderar la discusión y alcanzar un consenso (CF). Esta misma sistemática se utilizó para la extracción de los datos de los artículos seleccionados. Después de las exclusiones sólo quedaron 15 artículos para el análisis (7,5% del total inicial).Medición del resultado. Odds ratio (OR) acumulado. Resultados principales.

(1) ¿Acorta la utilización de corticoides la duración de los síntomas abdominales de la PSH? Dos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) analizaron el efecto de la administración de corticoides (CS) en la duración del dolor abdominal en niños con PSH; una de las series no encontró diferencias en la mediana del tiempo transcurrido hasta la resolución del dolor entre los que recibieron CS y los que no, mientras que la otra comunicó que la administración de CS producía una disminución de la media de la duración del dolor de 1,2 días (p=0,03). La interpretación de estos resultados se complica por que los estudios utilizaron distintas dosis de CS y diferentes protocolos de administración. En esta línea, dos estudios retrospectivos comunicaron que el tratamiento con CS aumentaba la probabilidad de resolución de los síntomas abdominales en las 24 horas siguientes a su administración (OR 5,42; Intervalo de Confianza [IC] 95% 1,60-18,29).(2) ¿Disminuye el uso de corticoides la probabilidad de sufrir una intervención quirúrgica? Sólo se detectó invaginación intestinal en 3 estudios, 1 ECA y 2 estudios observacionales. El ECA apreció una disminución no significativa del riesgo de invaginación en pacientes que habían recibido corticoides (OR 0,16; IC 95% 0,01-3,62), mientras que los estudios retrospectivos sugerían un efecto protector (OR 0,75; IC 95% 0,13-4,46) que no alcanzaba niveles de significación estadística.(3) ¿Disminuye la utilización de corticoides la probabilidad de presentar recurrencias de la enfermedad? Dos estudios prospectivos permitieron analizar el riesgo de recurrencias, sugiriendo un efecto protector no significativo (OR 0,32; IC 95% 0,07-1,49).

(4) La administración de corticoides en pacientes con PSH ¿disminuye la probabilidad de desarrollar algún tipo de alteración renal? Ocho estudios analizaron la presencia de alteraciones renales – transitorias o persistentes – durante el año siguiente al diagnóstico de PSH. La heterogeneidad detectada entre los estudios prospectivos y entre los retrospectivos impidió a los autores proporcionar los OR acumulados.(5) ¿Disminuye el uso de corticoides la probabilidad de desarrollar enfermedad renal persistente? Tres estudios prospectivos indicaron que la utilización precoz de corticoides reducía significativamente la probabilidad de desarrollar enfermedad renal persistente (OR 0,43; IC 95% 0,19-0,96).Conclusión. El escaso número de artículos que cumplían los criterios de inclusión, el predominio de series retrospectivas, el limitado número de pacientes incluidos en los estudios y su gran

heterogeneidad (no diferenciación entre casos incidentes y recurrencias, uso de distintas definiciones de afectación renal, de diferentes dosis de corticoides y de distintos protocolos) dificulta la interpretación del efecto de los corticoides en pacientes con PSH.A pesar de ello los autores concluyen que el beneficio potencial de la administración precoz de corticoides en el curso de la PSH puede ser más destacado de lo que se había sugerido previamente, tanto para las complicaciones agudas (dolor abdominal y cirugía) como para las crónicas (recurrencias y enfermedad renal) de la enfermedad.

Corticoides antenatales en la amenaza de parto prematuroM.P. BAHÍLLO CURIESES1, J.L. FERNÁNDEZ CALVO1, P. MORA CEPEDA21Departamento de Pediatría. Sección de Neonatología. 2Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de ValladolidCorrespondencia: José Luis Fernández Calvo. Departamento de Pediatría. Hospital Universitario Valladolid. Avda. Ramón y Cajal 3. 47005 Valladolid. Correo electrónico: joseluisfdezcalvo@yahoo.esRecibido: Julio 2003. Aceptado: Septiembre 2003Bol SCCALP -80 pag 27/1/04 15:15 Página 267

Page 2mental studies, with adverse effects and restrictions in braingrowth. Many aspects remain to be explained in regards to theprenatal administration of corticoids, fundamentally rela-ted with their long term effects. However, based on pre-sent knowledge, there is no doubt that they have benefi-cial effects.Key words: Corticoids; Neurodevelopment; Prematu-rity; Respiratory distress syndrome.INTRODUCCIÓNLa incidencia de partos pretérmino, así como la super-vivencia de los recién nacidos pretérmino de muy bajo peso

al nacimiento, aumenta cada día. Este aumento, relaciona-do en parte con la generalización de las técnicas de fecun-dación in vitro y la mayor incidencia de partos múltiples, seha convertido en un problema sanitario y económico de pri-mer orden. La prematuridad es el mayor reto al que seenfrenta la asistencia perinatal actual, siendo la prevencióndel parto prematuro y la reducción de las posibles secuelassu principal objetivo. Estos niños no sólo precisan cuidadosintensivos prolongados al nacer, sino que requieren nume-rosas hospitalizaciones e intervenciones multidisciplinariasposteriores, que conllevan a un importante consumo derecursos. La inmadurez pulmonar constituye el principal proble-ma del niño prematuro, expresándose al nacer en forma desíndrome de distrés respiratorio. La inducción farmacoló-gica de la madurez pulmonar fetal con corticoides es la inter-vención que más ha cambiado su pronóstico ya que, desdelos trabajos de Liggins(1), se conoce la posibilidad de preve-nirlo o paliarlo mediante la administración antenatal de estosfármacos.BASE CIENTÍFICA DE SU USOLa terapia prenatal con corticoides pretende simular laexposición endógena que ocurre in utero y que contribuyea la maduración de diversos órganos y sistemas, entre ellosel pulmón y el cerebro(2,3). Los corticoides endógenos per-manecen estables hasta la 30 semana de gestación (en tornoa 14-28 nmol/l). En el tercer trimestre se produce un aumen-to (paralelo al del cociente lecitina/esfingomielina) de hastasiete veces los niveles anteriores, alcanzando al llegar a tér-mino valores cercanos a los 125 nmol/l. Durante el trabajode parto estos niveles se triplican (500-600 nmol/l), des-cendiendo en la primera semana de vida y alcanzando pos-teriormente cifras similares a las del adulto. Los niveles decortisol son proporcionales a la edad gestacional y su pico,en prematuros que nacen a las 28 semanas de gestación, sólorepresenta un valor aproximado del 40% de los valores deniños a término(3,4). Por todo ello se introdujo la terapia pre-

natal con corticoides, en un intento de propiciar una expo-sición endógena fetal a los mismos similar a la que aconte-ce en la gestación a término(2).Los corticoides aceleran la maduración pulmonar, regu-lando una gran variedad de sistemas bioquímicos dentrode los neumocitos tipo 2(2). Pero también influyen en el desa-rrollo de varios sistemas del organismo, dividiéndose susefectos en pulmonares y extrapulmonares(3)(Tablas I y II).TIPOS DE CORTICOIDES. DOSISLa eficacia de los diferentes corticoides utilizados en laterapia prenatal está condicionada por su potencia gluco-corticoidea, por la transferencia materno-fetal y por la tasade aclaramiento de la circulación(3).Se utilizan fundamentalmente dos tipos de corticoidesprenatales(2,4), la betametasona y la dexametasona, aunquesegún datos aportados por el estudio EURAIL, en algunoscentros españoles también se han utilizado hidrocortisonay actocortina(5). Un ciclo de betametasona comprende dosdosis intramusculares de 12 mg separadas por 24 horas yun ciclo de dexametasona comprende cuatro dosis intra-musculares de 6 mg con intervalo de 12 horas entre ellas.Tanto la betametasona como la dexametasona tienen unadébil acción mineralcorticoide, débil actividad inmunosu-presora y una duración máxima de su efecto de 24 horas-7días(6). Ambos tipos de corticoides se diferencian en la orien-tación de un grupo metilo en la posición 16, y en que la dexa-metasona contiene agentes sulfito que le confieren capaci-dad neurotóxica(7)

.Diferentes estudios en animales de experimentación handemostrado que la exposición prenatal a betametasona es268VOL. 43 Nº 185, 2003 Corticoides antenatales en la amenaza de parto prematuroBol SCCALP -80 pag 27/1/04 15:15 Página 268

Page 3más favorable que la exposición prenatal a dexametasona,debido a la potencial neurotoxicidad de esta última y a quese ha comprobado que sólo la betametasona disminuye lamortalidad neonatal y la incidencia de leucomalacia peri-ventricular(8).Se han planteado otros tratamientos alternativos a losanteriores, pero todos ellos han sido descartados por dife-rentes razones(2). Así, se propuso la administración de cor-ticoides intrafetales o intravenosos a la madre. La admi-nistración intrafetal supone un riesgo invasivo no com-pensado, pues la transmisión materno-fetal se realiza rápi-damente y la administración intravenosa somete a lamadre y al feto a concentraciones iniciales mayores, conmayor riesgo de efectos adversos. Se planteó también lautilización de metilprednisolona e hidrocortisona, asícomo dosis mayores de dexametasona y de betametaso-na, descartándose debido a la mayor incidencia de efec-tos adversos. EFECTOS BENEFICIOSOS DE LAADMINISTRACIÓNDE UN CICLO DE CORTICOIDESEl uso de corticoides prenatales conlleva una serie deefectos beneficiosos para el feto, que han sido corroboradosen diferentes estudios(2,6,8-10), encontrando en la mayoría deellos una clara disminución de:– La mortalidad neonatal, con aumento de la supervivenciaa largo plazo(2,8-10).

– El síndrome de distrés respiratorio(2,6,8,9).– La incidencia de hemorragia intraventricular (funda-mentalmente grados III-IV)(2,10), mediante varios meca-nismos:• Estabilización de la presión arterial sanguínea, conperfusión cerebral más estable(11,12).• Maduración de las células de la matriz germinal(11).– El riesgo de daño de la sustancia blanca cerebral(13).– La incidencia de enterocolitis necrotizante y persisten-cia de ductus arterioso(2,6,8,9).La utilización de corticoides prenatales comienza en ladécada de los 60-70, pero desde el principio, y a pesar delos efectos beneficiosos demostrados, existe cierta reticen-cia a su utilización. Así se demuestra en la Reunión de Con-senso de Maryland en 1994, en la que un metaanálisis(2)pone de manifiesto que, pese a los beneficios relacionadoscon su empleo, existe un bajo uso de los mismos, debidofundamentalmente al conservadurismo y al temor a posi-bles efectos adversos y a dudas sobre su efectividad. No obs-tante, y pese a la reticencia inicial en los últimos años, se hageneralizado su utilización. Esto ha supuesto un cambio enel pronóstico de los niños pretérmino, al disminuir la inci-dencia de síndrome de distrés respiratorio y de la mortali-dad. En Europa existe una gran variabilidad en las tasas deexposición a corticoides, oscilando del 80-90% en paísesescandinavos a no más del 40% en otros países(5). RespectoBOLETÍN DE LA SOCIEDAD DE PEDIATRÍA DE ASTURIAS, CANTABRIA, CASTILLA Y LEÓN

269M.P. BAHÍLLO CURIESES Y COLS.TABLAI. EFECTOS EXTRAPULMONARES DE LOS CORTICOIDESANTENATALESEfectos endocrinosRegulación metabolismo hormonas tiroideasAumento triyodotironinaEfectos cardiovascularesMejoría adaptación cardiovascularAumento presión arterialMejoría contractilidad miocárdicaEfectos renalesDisminución excreción fraccionada de sodioMejoría filtración glomerularMejoría función tubularEfectos hepáticosInducción glucogenogénesisInducción sistemas enzimáticosFormación canalículos biliaresEfectos gastrointestinalesMaduración glándulas intestinalesMaduración vellosidades intestinalesInducción enzimas pancreáticosTABLAII. EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LOS CORTICOIDESEN EL PULMÓN EN DESARROLLOAumento de surfactante endógenoAumento de compliance y capacidad pulmonar totalDisminución de permeabilidad capilarMaduración de estructuras parenquimatosasMejor reabsorción de líquido pulmonarPotenciar la respuesta al surfactante exógenoBol SCCALP -80 pag 27/1/04 15:15 Página 269

Page 4a España, aunque la administración de corticoides antena-tales es la estrategia preventiva de mayor impacto en la asis-tencia perinatal, el estudio EURAILpone de manifiesto que

su uso no es generalizado(5).CICLO ÚNICO VERSUS CICLOS MÚLTIPLESInicialmente se utilizaron los corticoides prenatales enun solo ciclo, pero posteriormente se generalizó la prácti-ca de repetir semanalmente la dosis, lo cual conlleva a laadministración de múltiples ciclos en la mayoría de los casos.Esta práctica partió de una interpretación errónea del meta-análisis de Crowley y cols.(9), que mostró un mayor efectode los mismos entre las 24 horas y los 7 días tras su admi-nistración, considerando una posible pérdida de su efectopasado este tiempo. Araíz de ello se administraron a la mujerembarazada ciclos semanales hasta el momento del parto ohasta comprobar la madurez pulmonar. Estudios posterio-res han demostrado que el precio de inducir de forma repe-tida la madurez pulmonar y de otros sistemas del organis-mo puede suponer una mayor incidencia de trastornos deldesarrollo, alteraciones del crecimiento e incluso una pér-dida de células cerebrales(15). Por otro lado, cada vez se dis-pone de un mayor número de datos, tanto experimentalescomo clínicos, que apoyan la irreversibilidad de la madu-rez pulmonar(5). Además, la administración de múltiplesciclos, en comparación a un ciclo único, no disminuye sig-nificativamente la morbilidad global neonatal y se ha rela-cionado con un aumento de enterocolitis necrotizante, sep-sis, hemorragia intraventricular(16-18), hábito cushingoide(22),miocardiopatía hipertrófica(8), supresión de ACTH fetal(8)y probable afectación del crecimiento fetal y de su desa-rrollo cerebral.

Respecto a este último efecto, diversos trabajos(8,18-21)encuentran asociación entre la administración de ciclos repe-tidos y una disminución del perímetro cefálico al nacimiento,con efectos adversos en el neurodesarrollo, secundarios aun menor crecimiento cerebral y a alteraciones en la mieli-nización. Existen también datos alarmantes acerca del crecimien-to cerebral en estudios en animales de experimentaión quehabían recibido dosis repetidas de corticoides(7,23,24), ya quepueden producir, no sólo disminución del peso cerebral(mayor a más dosis), sino también disminución de la mie-linización y reducción del número de células (proporcionalal número de dosis).Teniendo en cuenta todo lo anterior, parece razonableque se recomiende la utilización de un ciclo único, pues noexiste evidencia de que un solo curso de betametasonaaumente el riesgo de daño cerebral y sin embargo puedetener un efecto protector, disminuyendo el riesgo de dañode la sustancia blanca cerebral(23). Apesar de esta recomen-dación, el estudio EURAILmuestra que en España un 55,2%administra más de un ciclo de corticoides ante la persisten-cia o reaparición de contracciones(5).¿CUÁNDO ADMINISTRARLOS?Parece existir consenso en su administración entre las24-34 semanas de gestación, cuando existe amenaza de partoprematuro, aunque al principio existieron dudas sobre suutilización entre las semanas 24-28. Apartir de las 34 sema-nas, no existe indicación a menos que se demuestre inma-durez pulmonar(2,8). Los corticoides se administran a la madreaun en presencia de complicaciones como son la rotura pre-matura de membranas, diabetes mellitus e hipertensión(5). CONCLUSIONES

En base a los estudios existentes (entre los que destacael proyecto EURAIL 5, realizado en nuestro país por Vallsy Soler y cols.), parece recomendable la administración debetametasona a todas las gestantes con amenaza de partoprematuro entre la 24-34 semana de gestación, en cicloúnico (dos dosis de 12 mg intramusculares separadas por24 horas).BIBLIOGRAFÍA1. Liggins GC, Howie N. A controlled trial of antepartum gluco-corticoid treatment for prevention of the respiratory distress syn-drome in premature infants. Pediatrics 1972; 50: 515-25.2. National Institutes of Health Consensus Development Conferen-ce Statement, February 28- March 2, 1994, Bethesda, Maryland.Effects of corticosteroids for fetal maduration on perinatal outco-mes. Am J Obstet Gynecol 1995; 173: 246-52.270VOL. 43 Nº 185, 2003 Corticoides antenatales en la amenaza de parto prematuroBol SCCALP -80 pag 27/1/04 15:15 Página 270

Page 53. Padbury J, Gore M, Polk D. Extrapulmonary effects of antenatallyadministered steroids. J Pediatr 1996; 128: 167-72.4. Ballard P, Ballard R. Scientific basis and therapeutic regimens foruse of antenatal glucocorticoids. Am J Obst Gynecol 1995; 173: 254-62.5. Valls y Soler A, Páramo S, Fdez-Ruanova B, Morcillo F, MonleónFJ, Carretero V, et al. Proyecto EURAIL. Estrategias de prevención