Coordonner les vigilances Enjeux, perspectives et pratiques Expérience du groupe Hospitalier...
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Coordonner les vigilancesEnjeux, perspectives et
pratiques
Expérience du groupe HospitalierPitié-Salpêtrière-Charles Foix
Dr Bénédicte Lebrun-VignesCoordination des vigilances et des risques liés aux
soins
1ére Journée Régionale des vigilances en Île de France 4 octobre 2012
Le Groupe
2011
1600 + 600 lits
66300 séjours > 24 h
88000 HDJ
11 pôles
1800 médecins
6000 personnels hospitaliers
Le Groupe
Principales causes d’hospitalisation (2010)• Oncologie: 42234 séjours• Neurologie: 23986 séjours• Cardiovasculaire: 13404 séjours• Urologie: 12839 séjours• Endocrinologie/métabolisme: 11353 séjours• Rhumatologie et Orthopédie: 9425 séjours• Gastro-entérologie: 6062 séjours• Infectieux: 3953 séjours• Obstétrique: 3902 séjours• Psychiatrie et pédo-psychiatrie• Gériatrie
274 greffes
Pluridisciplinarité
Diversité prise en charge
Enjeux (1)
Ne pas coordonner les vigilances et la
gestion des risques:
Perte d’information
Se priver d’une vision globale de la sécurité
des soins
Perte de chance dans l’amélioration de la
sécurité des soins
Enjeux (2)
CoordonnerRegrouper et fédérer les acteurs qui
contribuent à la sécurité des soinsPartager les expériences en respectant les
spécificités de chacunValoriser les actionsMutualiser les actions
Définir une stratégie commune Amélioration de la sécurité des
soins
Perspectives (1)
Identifier•Les points communs•Les liens opérationnels et les interfaces
entre les vigilances et structures apparentées
•La place de la gestion des risques au sein des vigilances•Les ressources humaines•Les outils
Perspectives (2)
Vision d’ensemble des structures existantes et de
leur fonctionnement
Construire stratégie commune
Matériovigilance GHet dysfonctionnement DM
Pascal Soubigou-Catherine Fargeot (PSL)Isabelle Peyron (CFX)
Hémovigilance GHLoan Nguyen (PSL)Eric Pautas (CFX)
CVRISBénédicte Lebrun-Vignes
Identitovigilance GHBrigitte Bissauge (PSL)
Françoise Lamberdière (CFX)
Pharmacovigilance GHBénédicte Lebrun-Vignes (PSL)
Anna Sarfati (CFX)
Réactovigilance GHMichelle Fonfrède
Infectiovigilance GHJérôme Robert (PSL)
Laurence Drieux – Rouzet (CFX)
Biovigilance GHMichelle Rosenzwajg
Hélène Trebeden-Nègre
Osiris / CREXBrigitte Bissauge (PSL)
Françoise Lamberdière (CFX)
DysfonctionnementsPUI
Circuit du médicamentAmélie Liou (PSL)Anna Sarfati (CFX)
StérilisationDominique Combeau (GH)
Nutrivigilance GHNadine Baclet-Neige Dousseaux (PSL)
Amina Lahiou-Didier Caniou (CFX)
Plaintes & réclamations
Valérie Boniface (PSL)Françoise Lamberdière (CFX)
Evénements médicauxou chirurgicaux graves
GHFrédéric Tankere
Référents qualité des pôles
Cardio métabolisme: Pascale Thiau- Andrée Bernard
MSN: Odile Freytag
CNS: Sylvie Quintel
Chirurgie: Marie Hélène Corrydon Peyrat
Gériatrie: Evelyne Housseini
ORPHé: Christine Craplet
PRAGUES: Maryse Charlot - Nadia Fleury
3I: Marie Annick Tricoire
SPEPS: Anne-Marie Chénier
Biologie: Ghislaine Jourdan - Laurence Barbot
Imagerie: Nelly Chaussé
Evénements liés aux soins
Anne Marie VeillerobeCorinne Sliwka (PSL)Françoise Ertel (CFX)
Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins
François Bourdillon
Radioprotectiondes patients GH
Agnès Petit (GH)
Signalements liés auxexamens de laboratoire
Laurence Barbot (PSL)Mari-Noëlle Gamard (CFX)
Pratiques (1)
Acteurs
Fiche techniqueGrille commune
Book des vigilances
Vigilants
Pratiques (2)Acteurs
Référents « qualité et gestion des
risques »
des 11 pôles
Liens entre les vigilants et les services
Signalements des EI
Gestion des EI Cellules de retour d’expérience (CREX)
Analyse systémique d’événements indésirables
Pratiques (3)Outils
OSIRIS: outil informatique de signalement des événements indésirables via Intranet Rubriques EI liés aux soins=vigilances Gestionnaires de risques Diffusion aux personnes concernées Outils facilement accessible au personnel
soignant Pas adapté à la résolution des événements graves
Manque d’informations nominatives précises Délai incompatible avec une prise en charge urgente Si urgence: conduite à tenir spécifiée (hémovigilance,
pharmacovigilance)
Pratiques (4)Réunions
Réunions plénières: 2 depuis janvier 2012 Présentation des acteurs et structures Elaboration du book Bilan OSIRIS
Prochaines réunions: présentation de situations impliquant plusieurs vigilances, illustration de l’intérêt d’un réseau opérationnel
Conclusion
Bilan 9 mois du CVRIS•Soutien de la Direction•Politique Qualité et Gestion des Risques•Implication active
du Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins
des acteurs des structures concernées
Book des vigilances finalisé, diffuséEtapes suivantes
liens/interfaces Harmonisation des procédures