Contrôle glycémique chez un diabétique Dialysé Pascaline HUYNH.
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Contrôle glycémique chez un diabétique Dialysé
Pascaline HUYNH
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Epidémiologie • 92% des IRCT américains sont HD, 8% sont en DP• >50% des HD sont diabétiques aux USA
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Epidémiologie
Taux de survie à 5ans de dialyse : 2/3 mortalité cardiovasculaire
UKPDS : contrôle glycemique strict : diminution de la morbidité-mortalitéRécemment objectif glycémique en fonction des comorbidités : objectifs moins sévère
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Plan
• I. Quel paramètre pour évaluer le contrôle glycémique ?
• II. Quel objectif de contrôle glycémique chez les patients hémodialysés et en dialyse péritonéale ?
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I. Quel paramètre pour évaluer le contrôle glycémique ?• glycémies capillaires quotidiennes
• l’hémoglobine glyquée • l’albumine glyquée
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A/ l’hémoglobine glyquée
• Taux de glycation, non enzymatique dépendant, de l’hémoglobine
• Moyenne glycémique sur 3 mois
• Dépend de l’ hématocrite, durée de vie de l’hémoglobine
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B/ l’albumine glyquée
• Représente 90% de la fructosamine• Formée par la réaction non-enzymatique entre le
fructose et une amine
• Reflet du contrôle glycémique de 2-3 semaines
• Sous estimée devant une hypoalbuminémie sévère, sd néphrotique• Dosage non standardisé
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538patients D+ et HD+
365patientsD+ et IR-
Albumine glyquée :
Relation entre les 2 courbes : identique : P<0,001
Hémoglobine glyquée :
Relation entre HD ou non IR :Sous estimation de HBA1C chez HDJASN 18: 896-903, 2007
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• Si l’albumine baisse, l’albumine glyquée augmente
• Si l’hémoglobine baisse,l’HbA1c baisse
Pas d’effet sur le taux d’albumine glyquée
Corrélation négative entre les doses d’EPO et l’HbA1c
r=-0,159P<0,001N=538
JASN 18: 896-903, 2007
D+ et HD+
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• Les injections d’EPO augmente le turn over de l’hémoglobine et sous estime l’HbA1c : accélère la production de jeunes érythrocytes, augmente leur proportion• L’HbA1c est sous estimé en dialyse par l’EPO
• L’albumine glyquée : • Même corrélation chez les non IR et les dialysés• pas d’interaction avec l’EPO• Sur-estimation avec la dénutrition• Pas de technique standardisé
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II. Quel objectif de contrôle glycémique ?
• Chez DI ou DII avec une fonction rénale normale : HbA1c<7- 7,5<%
• Plusieurs études sur une longue durée dont UKPDS montrent l’association entre l’équilibre qlycémique strict et la diminution de mortalité-comorbidité
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• Mais chez le dialysé : le rôle de l’équilibre glycémique strict est moins claire• E(vie) faible• Aucune étude randommisée• Peu d’études, observationnelles,divergentes..
II. Quel objectif de contrôle glycémique ?(2)
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Kalantar-Zadeh 23 631 patients HD et diabétiquesHbA1c deréférence = 5-5,9%
Ajusté à la malnutrition, inflammation..
On observe :Surmortalité pour une HbA1c >8,9%Surmortalité pour une HbA1c <5,0%
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III. Dialyse péritonéale
- 60 non diabétiques- Évaluation HbA1c sur 1,5 an
-HbA1c augmente avec la CADP par rapport à l’HD
Peritoneal dialysis international, 1995,ateshkadi
- 140 diabétiques en DP
- Corrélation proportionnelle entre la glycémie à jeun et l’hémoglobine glyquée
Department of International Medicine, 2012, Dong
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III. Dialyse péritonéaleMortalité globale
Mortalité cardiovasculaire
Mortalité non cardiovasculaire : infections++
140 diabétiques en DP; 3,5 ans de suiviTertile 1 : HbA1cmoy= 6,3%Tertile 2 : HbA1cmoy = 7,1%Tertile 3 : HbA1cmoy=8,5%
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III. Dialyse péritonéale
2798 patients diabétiques en DP de 2001 à 2006- Surmortalité si HbA1c>8% ou glycémie >3g/L
Duong, cjasn, 2011
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Conclusion• HbA1c reste le marqueur glycémique conseillé • plus accessible• Étude de mortalité• Seuil défini : HbA1c >6% et <8,9%
• Mais interaction avec l’anémie, la dénutrition et l’EPO
• Avenir de l’albumine glyquée ?