Contoh Lap Jaga Prof Darwin
-
Upload
fadhilsyafei -
Category
Documents
-
view
31 -
download
6
Transcript of Contoh Lap Jaga Prof Darwin
LAPORAN JAGA KAMIS / 10 Oktober 2013
RUANG PASIEN JumlahLama Baru Pindah Pulang Meninggal
PRIA 11 1 - 2 - 10WANITA 11 4 - 3 - 10
1. Ny. Sam suarni, Wanita, 41 tahun, MR.845187, Masuk jam: 12.25 WIB
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang:
Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS terjadi tiba-tiba ketika pasien sedang
selesai dari kamar mandi. awalnya pasien mengeluh nyeri kepala, kemudian lengan kiri dan
tungkai kiri terasa berat, telepon genggam yang dipegang tangan kiri pasien terjatuh,
kemudian pasien berjalan dipapah ke kamar oleh suami pasien, saat duduk di sisi tempat
tidur pasien terkulai ke sisi kiri, kemudian tampak tertidur, namun masih berespon dan
membuka mata saat dipanggil keluarga. Keluhan disertai muntah 2 kali berisi makanan.
Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit M. Djamil. Karena keluhan ini pasien hanya dapat
berbaring ditempat tidur.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat hipertensi diketahui sejak 6 tahun yang lalu, TD paling tinggi 200/100 mmHg,
kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak diketahui.
Riwayat DM, penyakit jantung dan stroke sebelumnya tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Orang tua kandung dan 7 kakak pasien menderita hipertensi
Orang tua kandung, paman serta 1 orang kakak pasien menderita stroke
Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM dan penyakit jantung.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:
Penjual kue, aktivitas fisik cukup, tidak minum kopi (-)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit berat Frekuensi nafas : 25 x/menit
Kesadaran : somnolen Suhu : 36,6oC
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Frekuensi nadi : 73 x/menit, Reguler
1
Status Internus:
Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)
Paru : simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).
Jantung : iktus tak terlihat, iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V, irama jantung tidak
teratur, HR 73x/menit
Abdomen : tidak membuncit, hepar tidak membesar, lien tidak teraba, bising usus (+)
normal
Ekstremitas: status neurologi
Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E3M5V4 = 12
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (+)
Funduskopi ODS :papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, kesan
fundus hipertensi KW I
Pemeriksaan saraf kranialis:
N I : sukar dinilai
N II : sukar dinilai
N III, IV, VI : pupil isokor, Ø 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+, doll’s eye movement
bergerak
N V : reflek kornea (+) pada kedua mata
N VII : motorik : ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kiri lebih datar
sensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah kiri lebih tertinggal
N VIII : refleks okuloauditorik(+)
N IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (+)
N XI : sukar dinilai
N XII : sukar dinilai
Motorik: hipoaktif, eutonus, eutropi
Dengan tes jatuh, anggota gerak kiri lebih dulu jatuh
Dengan rangsang nyeri, anggota gerak kiri kurang aktif
Kesan: lateralisasi ke kiri
Sensorik: pasien bergerak dengan rangsangan nyeri sedang
Otonom : neurogenic bladder (-)
2
Reflek fisiologis : Kanan Kiri
Biseps ++ +++
Triseps ++ +++
KPR ++ +++
APR ++ +++
Reflek patologis :
Babinski - +
Hoffman tromner - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Schaefer - -
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 13,2 g/dL GDS : 184mg/dL Natrium : 139 mmol/lt
Leukosit : 15.800 /mm3 Ureum : 14 mg/dL Kalium : 2,8mmol/lt
Ht : 39 % Kreatinin : 0,7mg/dL Clorida : 107mmol/lt
Trombosit : 336.000 /mm3
EKG: irama asinus, HR 73 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T inverted (-),
SV1+RV5 > 35 mm
Kesan : LVH
Sistem Skoring:
ASGM : penurunan kesadaran (+)
sakit kepala (+) kesan: stroke hemoragik
refleks babinski (+)
SSS : (2,5x1) + (2x1) + (2x1) + (0,1x100) – (3x0) – 12 = +4,5
kesan: stroke hemorragik
Brain CT Scan tanpa kontras : tampak lesi hiperdense di paraventrikel lateral kanan
dengan oedema perifokal yang mengobliterasi ventrikel lateral kiri, midline shift ke kiri,
pons, cpa, cerebellum baik, sulci dan giry menyempit.
Kesan: perdarahan intraserebral + oedem serebri
Diagnosis:3
Diagnosis Kerja : Penurunan Kesadaran (Somnolen) + hemiparese sinistra + parese
N.VII sinistra tipe sentral
Diagnosis Topik : paraventrikel lateral dekstra
Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intraserebral
Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II
Penatalaksanaan:
Umum:
Elevasi kepala 30o
O2 3 L /menit
IVFD RL 12 jam/kolf
Pasang NGT, Diet MC RG II 6x300cc/kkall
Pasang kateter urine, hitung volume urin
Fisioterapi pasif (miring kiri – miring kanan setiap 2 jam)
Khusus:
Kalnex 6 x 1 gram (iv)
Citicolin 2 x 250 mg (iv)
Alinamin 1 x 25 mg (iv)
Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
Manitol 20% tappering off (dosis 0,25-0,5 gram/kgbb/kali)
Rencana Pemeriksaan:
1. Faal Hemostatik : PT, APTT, INR
2. Kimia klinik : GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL,
LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl)
3. Rontgen thorax PA
Komponen Anamnesis
o Onset : 4 jam
o Lokasi : Intrakranial dan anggota gerak kiri
o Kronologis : Penurunan kesadaran sejak 4 jam sebelum masuk RS terjadi tiba-tiba
ketika pasien sedang selesai dari kamar mandi. awalnya pasien mengeluh nyeri
kepala, kemudian lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, telepon genggam yang
dipegang tangan kiri pasien terjatuh, kemudian pasien berjalan dipapah ke kamar
oleh suami pasien, saat duduk di sisi tempat tidur pasien terkulai ke sisi kiri,
4
kemudian tampak tertidur, namun masih berespon dan membuka mata saat dipanggil
keluarga.
o Severitas : membuka mata dan berespon saat dipanggil keluarga
o Kualitas : pasien hanya dapat terbaring di tempat tidur
o Associated factor : muntah
o Modifying factor : -
2. Ny. Handayani, wanita, 22 tahun, MR. 845196, Masuk jam 14.15 WIB
Keluhan Utama:
Lemah anggota gerak kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Lemah anggota gerak kanan sejak 13 jam sebelum masuk rumah sakit, terjadi tiba-tiba
saat pasien selesai makan malam. Pasien terjatuh ke kanan, terlihat oleh keluarga lengan
kanan dan tungkai kanan pasien tidak bergerak. Beberapa saat kemudian pasien tidak
dapat berbicara, namun pasien masih mengerti pembicaraan keluarga. Keluhan ini
disertai dengan mulut mencong. Karena keluhan ini pasien harus dibantu dalam memakai
pakaian dan makan, pasien lebih banyak berbaring di tempat tidur.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat penyakit jantung diketahui sejak 4 hari yang lalu. Pasien berobat ke RSUD
dengan sesak napas dan nyeri dada, dinyatakan terdapat pembengkakan jantung, obat
yang diberikan tidak diketahui pasien.
Tidak ada riwayat hipertensi, DM dan stroke sebelumnya.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita hipertensi, DM, penyakit jantung, dan stroke.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:
Pasien seorang petani karet, sejak 1 bulan ini pasien tidak bekerja lagi, tidak minum kopi.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : sakit sedang Frekuensi nafas: 18 x/menit
Kesadaran : CM tidak kooperatif Suhu : 36,7 oC
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Frekuensi nadi : 94 x/menit, reguler
Heart rate : 94 x/menit
Status Internus:
5
Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)
Paru : simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).
Jantung : iktus teraba 2 jari lateral LMCS RIC V, batas jantung melebar, irama jantung
reguler, HR 94x/menit, pansistolik murmur (+)
Abdomen : tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal
Ekstremitas: status neurologi
Status Neurologi:
Kesadaran: Glasgow pittsburg coma scale:
Refleks cahaya : +4 Refleks bulu mata : +2 Refleks muntah: +2
Refleks kornea : +2 Dolls eye manuver : +2
Jumlah : 12
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
Funduskopi ODS : papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 2:3, av
crossing (-)
kesan : dbn
Pemeriksaan saraf kranialis:
N I : sukar dinilai
N II : sukar dinilai
N III, IV, VI : pupil isokor, Ø 3 mm/3 mm, refleks cahaya (+), bola mata dapat
bergerak ke segala arah
N V : reflek kornea (+) pada kedua mata
N VII : ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kanan lebih datar
N VIII : refleks occuloauditorik (+)
N IX, X : arkus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (-)
N XI : sukar dinilai
N XII : deviasi lidah, atrofi (-), fasikulasi (-)
Motorik : hipoaktif, eutonus, eutropi
Dengan tes jatuh, anggota gerak kanan lebih dulu jatuh
Dengan rangsang nyeri, anggota gerak kanan kurang aktif
Kesan: lateralisasi ke kanan
Sensorik: pasien bergerak dengan rangsangan nyeri sedang
6
Otonom : neurogenik bladder (-)
Reflek fisiologis : Kanan Kiri
Biseps +++ ++
Triseps +++ ++
KPR +++ ++
APR +++ ++
Reflek patologis :
Hoffman Trommer - -
Babinski + -
Hoffman trommer - -
Oppenheim - -
Chaddoks - -
Schaefer - -
Gordon - -
Fungsi Berbahasa:
Fluensi : terganggu
Pengertian berbahasa : tidak terganggu
Pengulangan : terganggu
Menamai : terganggu
Membaca : terganggu
Menulis : terganggu
Kesan : Afasia Motorik
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 8,9 g/dl GDS : 110 mg/dl Natrium : 136 mmol/l
Leukosit : 34.600 /mm3 Ureum : 14 mg/dl Kalium : 3,6 mmol/l
Ht : 29 % Kreatinin : 0,4mg/dl Clorida : 108 mmol/l
Trombosit : 489.000 /mm3
7
EKG: Irama sinus, deviasi aksis ke kanan, HR 96 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-), T
inverted (-)
kesan : RVH
Rontgen thoraks PA:
Pulmo: tidak tampak infiltrat dikedua lapangan paru
Pinggang jantung menghilang, CTR>55%.
Kesan: Cardiomegali
Sistem Skoring:
ASGM : penurunan kesadaran (-)
sakit kepala (-) kesan: stroke iskemik
refleks babinski (+)
SSS : (2,5x0) + (2x0) + (2x0) + (0,1x 60 ) – 12 - 0 = -6
kesan: stroke iskemik
Hasil konsul jantung: kesan: VSD
Anjuran: echocardiografi bila keadaan stabil
Diagnosis:
Diagnosis Kerja : Hemiparese dekstra + parese N VII dan XII dekstra tipe sentral +
Afasia motorik
Diagnosis Topik : Korteks serebri hemisfer sinistra
Diagnosis Etiologi : Cardioemboli serebri
Diagnosis Sekunder : VSD
Anemia
Penatalaksanaan:
Umum:
IVFD RL 12 jam / kolf
Diet MB RG II 1900 kkal/hari
Fisioterapi pasif (miring kiri-kanan dan menggerakkan anggota gerak yang lemah tiap 3
jam)
Khusus:8
Aspilet 2 x 80 mg ( po)
Citicholin 2 x 500 mg (iv)
Tab Fe 3 x 1 tab (po)
Asam folat 2 x 5 mg (po)
Rencana Pemeriksaan:
1. Darah rutin : Hb, leukosit, hematokrit, trombosit, LED, Hitung jenis, Eritrosit
2. Kimia klinik : GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL,
LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl). Profil anemia (SI, TIBC, MCH, MCV, MCHC)
3. Brain CT-Scan tanpa kontras
4. Echocardiografi
5. Konsul penyakit dalam
Komponen Anamnesis
o Onset : 13 jam
o Lokasi : Anggota gerak kanan
o Kronologis : Lemah anggota gerak kanan sejak 13 jam, terjadi tiba-tiba saat selesai
makan malam. Pasien terjatuh ke kanan, lengan kanan dan tungkai kanan pasien
tidak bergerak. Pasien juga tidak dapat berbicara, namun masih mengerti
pembicaraan. Keluhan ini disertai dengan mulut mencong.
o Severitas : lengan kanan dan tungkai kanan pasien tidak dapat bergerak
o Kualitas : Karena keluhan ini pasien harus dibantu dalam memakai pakaian, mandi,
memotong makanan dan dalam melakukan kegiatan sehari-hari lainnya.
o Associated factor : mulut mencong.
o Modifying factor : -
3. Ny. Nurma, Wanita, 78 tahun, MR.845245, Masuk jam: 01.40 WIB
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang:
Penurunan kesadaran sejak 18 jam yang lalu, terjadi tiba-tiba ketika pasien selesai mandi.
Awalnya, pasien merasakan lengan kiri dan tungkai kiri terasa berat, sehingga pasien tidak
dapat berjalan, kemudian pasien dipapah ke tempat tidur oleh keluarga, saat sampai di
tempat tidur pasien terkulai, dan tidak menyahut lagi ketika dipanggil oleh keluarga.
9
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat stroke 4 tahun yang lalu dengan lemah anggota gerak kanan. Pasien dirawat di
rumah sakit selama 12 hari, kontrol tidak teratur, obat yang diminum tidak diketahui.
Setelah itu pasien hanya dapat duduk di kursi roda, makan, mandi dan berpakaian
dibantu.
Riwayat hipertensi diketahui sejak 4 tahun yang lalu, kontrol tidak teratur
Riwayat DM, penyakit jantung sebelumnya tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga:
3 orang kakak pasien menderita hipertensi.
1 orang kakak pasien menderita stroke.
Tidak ada anggota keluarga yang menderita DM dan penyakit jantung.
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:
Kebiasaan minum kopi (+) 1 gelas/hari
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit berat Frekuensi nafas : 30 x/menit
Kesadaran : sopor Suhu : 38oC
Tekanan darah : 140/90 mmHg
Frekuensi nadi : 70 x/menit, Reguler
Status Internus:
Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)
Paru : simetris kiri dan kanan, suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).
Jantung : iktus tak terlihat, iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V, irama jantung
teratur, HR 70x/menit
Abdomen : tidak membuncit, hepar tidak membesar, lien tidak teraba, bising usus (+)
normal
Ekstremitas: status neurologi
Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E2M4V2 = 8
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (-), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
10
Funduskopi ODS :papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, av
crossing (+). kesan fundus hipertensi KW II
Pemeriksaan saraf kranialis:
N I : sukar dinilai
N II : sukar dinilai
N III, IV, VI : pupil isokor, Ø 3 mm/3mm, refleks cahaya +/+, doll’s eye movement
bergerak
N V : reflek kornea (+) pada kedua mata
N VII : motorik : ekspresi wajah asimetris, plika nasolabialis kiri lebih datar
sensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah kiri lebih tertinggal
N VIII : refleks okuloauditorik(+)
N IX, X : sukar dinilai, reflek muntah (+)
N XI : sukar dinilai
N XII : sukar dinilai
Motorik: Dextra Sinistra
Ekstremitas Superior hipertonus, eutrofi eutonus, eutrofi
Ekstremitas Inferior hipertonus, eutrofi eutonus, eutrofi
Dengan tes jatuh, anggota gerak kiri lebih dulu jatuh
Dengan rangsang nyeri, anggota gerak kiri kurang aktif
Kesan: lateralisasi ke kiri
Sensorik: pasien bergerak dengan rangsangan nyeri sedang
Otonom : neurogenic bladder (-)
Reflek fisiologis : Kanan Kiri
Biseps +++ ++
Triseps +++ ++
KPR +++ ++
APR +++ ++
Reflek patologis :
Babinski + +
Hoffman tromner - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
11
Schaefer - -
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 14,6 g/dL GDS : 205 mg/dL Natrium: 132 mmol/lt
Leukosit : 5.000 /mm3 Ureum : 24 mg/dL Kalium: 5,2 mmol/lt
Ht : 43 % Kreatinin : 0,9 mg/dL Clorida: 101 mmol/lt
Trombosit : 216.000 /mm3
EKG: irama asinus, HR 70 x/menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) dan T inverted (-),
SV1+RV5 < 35 mm
Kesan : dalam batas normal
Sistem Skoring:
ASGM : penurunan kesadaran (+)
sakit kepala ( -) kesan: stroke hemoragik
refleks babinski (+)
SSS : (2,5x2) + (2x0) + (2x0) + (0,1x80) – (3x0) – 12 = +1
kesan: stroke hemorragik
Brain CT Scan tanpa kontras : tampak lesi hiperdens di frontotemporal dextra yang
mengoblbiterasi ventrikel lateral dextra. Sulkus dan gyrus melebar, mid line shift tidak ada,
Pons, cerebelum dan CPA baik
Kesan: Perdarahan Intra Serebral + brain atrofi
Rontgen thorax PA
Jantung dan paru dalam batas normal
Diagnosis:
Diagnosis Kerja : Penurunan Kesadaran (Sopor) + hemiparese sinistra + parese N.VII
sinistra tipe sentral + rest hemiparese dextra
Diagnosis Topik : frontotemporal dekstra
Diagnosis Etiologi : Perdarahan Intraserebral
Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage I
12
Penatalaksanaan:
Umum:
Elevasi kepala 30o
O2 3 L /menit
IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf
Pasang NGT, Diet MC 6x300cc/kkall
Pasang kateter urine, hitung volume urin
Khusus:
Kalnex 6 x 1 gram (iv)
Citicolin 2 x 250 mg (iv)
Alinamin 1 x 25 mg (iv)
Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
Paracetamol 4 x 500 mg (po)
Rencana Pemeriksaan:
Faal Hemostatik : PT, APTT, INR
Kimia klinik : GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, asam urat, kolesterol total, HDL,
LDL, trigliserida, elektrolit (Na, K, Cl)
Komponen Anamnesis
o Onset : 18 jam
o Lokasi : Intrakranial dan anggota gerak kiri
o Kronologis : Penurunan kesadaran sejak 18 jam yang lalu, terjadi tiba-tiba ketika
pasien selesai mandi. Awalnya, pasien merasakan lengan kiri dan tungkai kiri terasa
berat, sehingga pasien tidak dapat berjalan, kemudian pasien dipapah ke tempat tidur
oleh keluarga, saat sampai di tempat tidur pasien terkulai, dan tidak menyahut lagi
ketika dipanggil oleh keluarga.
o Severitas : tidak membuka mata dan berespon saat dipanggil keluarga
o Kualitas : pasien tidak lagi dapat melakukan aktivitas sehari-hari, dan sepenuhnya
bergantung pada keluarga.
o Associated factor :
13
o Modifying factor : -
4. Nurlatifah, wanita, 15 tahun, MR. 845241, Masuk jam 03.49 WIB
KELUHAN UTAMA
Kejang berulang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kejang berulang sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang diawali dengan kaku
seluruh tubuh sekitar 30 detik, diikuti kelojotan selama kurang lebih 1 menit. frekuensi kejang
> 10x, jarak antara kejang ±1 jam, semakin lama semakin sering, diantara kejang dan setelah
kejang pasien tidak sadar. Sesampai di IGD pasien kejang 3x dan masih tidak sadarkan diri.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien telah didiagnosa menderita epilepsi sejak 6 tahun yang lalu. Pasien rutin minum obat
anti epilepsi carbamazepin 4 x 1 tablet. Namun sejak 2 minggu yang lalu tidak minum obat
lagi.
Pasien demam sejak 1 minggu yang lalu disertai batuk pilek
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga yang menderita epilepsi
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN dan KEBIASAAN
Pasien berhenti sekolah sampai kelas IV SD karena tidak dapat mengikuti pelajaran.
Riwayat kelahiran normal,cukup bulan. Riwayat tumbuh kembang normal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang Frekuensi nafas : 22 x/menit
Kesadaran : samnolen Suhu : 37,8 oC
Tekanan darah : 120/80 mmHg BB/TB : 40 kg / 150 cm
Frekuensi nadi : 120 x/menit
Status Internus
14
Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis kiri dan kanan tidak ada.
Paru Inspeksi : simetris kiri sama dengan kanan,
Palpasi : Fremitus sukar dinilai
Perkusi ; sonor
Auskultasi :suara nafas vesikuler normal,ronchi (-), wheezing (-).
Jantung Inspeksi : iktus tidak terlihat
Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V,
Perkusi ; Batas jantung normal
Auskultasi :Irama teratur,frekuensi jantung 120 x/menit, bising (-)
Abdomen : tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal
Ekstremitas : status neurologi
Status Neurologi
Kesadaran samnolen, GCS E3M6V3 = 12
Tanda rangsang meningeal (TRM) : kaku kuduk (-), Brudzinski I dan II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial (↑TIK) : (-)
Pemeriksaan saraf kranialis :
N I : Fungsi penciuman sukar dinilai
N II : Pupil isokor, reflek cahaya (+/+), Ø 3mm/3mm
Funduskopi ODS :papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+) aa :
vv 2 : 3, AV
Kesan Fundus dalam batas normal
N III, IV, VI : Doll eye manuver bergerak
N V : reflek kornea (+) pada kedua mata
N VII : wajah simetris, plika nasolabialis kiri=kanan
N VIII : Fungsi pendengaran sukar dinilai
N IX : reflek muntah (+)
N X : arcus faring simetris kiri = kanan, uvula ditengah.
N XI : Sukar dinilai
N XII : Sukar dinilai
Reflek batang otak: Doll eye manuver bergerak, Reflek kornea (+), Reflek oculoauditorik (+),
reflek muntah (+)
Motorik : Dengan rangsangan nyeri, lateralisasi tidak ada, eutropi dan eutonus
15
Sensorik: Dengan rangsangan nyeri,respon (+)
Otonom : neurogenic bladder (-)
Reflek fisiologis :
Reflek Kanan Kiri
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
Reflek patologis : Babinski -/-, Oppenheim -/-, Chaddoks -/-, Schaefer -/-, Gordon -/
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium IGD :
Hb : 11,4 g/dL GDS : 97 mg/dL Natrium : 137 mmol/lt
Leukosit : 12.500 /mm3 Ureum : 10 mg/dL Kalium : 3,3 mmol/lt
Ht : 34,7 % Kreatinin : 0,7 mg/dL Clorida : 107 mmol/lt
Trombosit : 201.000 /mm3
EKG : irama sinus, HR 120 x/menit, ST depresi (-), ST elevasi (-)
Kesan: sinus takikardi
DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja : Status Epileptikus
Diagnosis Topik : Intrakranial
Diagnosis Etiologi : Idiopatik
Diagnosis Sekunder : Hipokalemia
ISPA
PENATALAKSANAAN :
Umum :
Elevasi kepala 30o
O2 3-4 L/menit
IVFD Nacl 0,9% 12 jam/kolf
Pasang kateter: Hitung balance cairan
Pasang NGT: Diet MC 1800 kkal/hari
Pasang monitor EKG
16
Khusus :
Injeksi diazepam 0,2 mg/ KgBB IV (jika kejang masih ada boleh diulang 2x dengan interval
15 menit dengan kecepatan 2-5 mg/menit)
Drip fenitoin 6 ampul dalam NaCl 0,9% 50 cc (dosis 15 mg/kgbb)
Alinamin F 1x25 mg (IV)
Dexamethason 4 x 5 mg (iv) tappering off per hari
Ranitidin 2 x 50 mg (iv)
Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv) skin test
Paracetamol 3x500 mg (po)
KSR 2 x 600 mg (po)
RENCANA PEMERIKSAAN :
1. Analisa Gas Darah
2. Kimia klinik : GDP dan GD2JPP, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT Elektrolit (Na, K, Cl, Ca,
Mg)
3. EEG
4. Rontgen thorax PA
5. Subaini, Pria, 36 tahun, MR. 845208, Masuk jam 18.24 WIB
Keluhan Utama: Penurunan kesadaran
Riwayat Penyakit Sekarang:
Penurunan kesadaran sejak 2 hari SMRS, terjadi perlahan-lahan. Pasien tampak lebih
banyak tidur namun masih membuka mata dan menyahut bila dipanggil keluarga. Keluhan
ini diawali muntah dan diare sejak 4 hari yang lalu. Diare dan muntah lebih dari 10 kali
perhari Sejak diare pasien kurang mau makan dan minum. Akibat dari keluhan ini pasien
lebih banyak berbaring di tempat tidur. Hampir semua aktivitas sehari hari membutuhkan
bantuan keluarga.
Riwayat Penyakit Dahulu:
17
Pasien mengalami sesak nafas dan batuk-batuk berdahak sejak 1 minggu yang lalu,
namun tidak berobat
Tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan:
Pasien seorang petani, aktivitas fisik cukup
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sedang Frekuensi nafas : 24 x/menit
Kesadaran : somnolen Suhu : 38.0oC
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi nadi : 90 x/menit
Status Internus:
Kulit : turgor menurun
Mulut : Mukosa lidah kering
Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
Leher : JVP 5-2 cmH2O, bising karotis (-)
Paru : Simetris kiri dan kanan, suara nafas bronkovesikuler, ronkhi (+/+), wheezing
(-).
Jantung : Iktus tak terlihat, teraba 1 jari medial LMCS RIC V, tidak kuat angkat, irama
jantung teratur, HR 90 x/menit
Abdomen : tidak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, bising usus (+) normal
Ekstremitas: status neurologi
Status Neurologi:
Kesadaran: GCS E3M5V4 = 12
Tanda rangsang meningeal: kaku kuduk (+), Brudzinski I&II (-), Kernig (-)
Tanda peningkatan tekanan intrakranial: (-)
Funduskopi ODS :papil batas tegas, warna kuning jingga, cupping (+), aa:vv = 1:3, kesan
fundus hipertensi KW I
Pemeriksaan saraf kranialis:
N I : sukar dinilai
N II : sukar dinilai18
N III, IV, VI : pupil isokor, Ø 3 mm, refleks cahaya (+), dolls eye movement bergerak
N V : reflek kornea (+) pada kedua mata
N VII : motorik : ekspresi wajah simetris, plika nasolabialis kiri = kanan
sensorik: dengan rangsang nyeri, gerakan wajah simetris
N VIII : refleks okuloauditorik(+)
N IX, X : arkus faring simetris, uvula di tengah, reflek muntah (+)
N XI : sukar dinilai
N XII : sukar dinilai
Motorik: aktif, eutonus, eutropi
Dengan tes jatuh, anggota gerak kiri dan kanan jatuh bersamaan
Dengan rangsang nyeri, anggota gerak kanan dan kiri aktif
Sensorik: pasien bergerak dengan pemberian rangsang nyeri
Otonom : Neurogenic bladder (-)
Reflek fisiologis : Kanan Kiri
Biseps ++ ++
Triseps ++ ++
KPR ++ ++
APR ++ ++
Reflek patologis :
Babinski groups + +
Pemeriksaan Penunjang:
Laboratorium IGD:
Hb : 13,6 g/dL GDS : 118 mg/dL Natrium : 119 mg/dL
Leukosit : 10.300/mm3 Ureum : 29 mg/dL Kalium : 3,8 mg/dL
Ht : 41% Kreatinin : 0,7 mg/dL Clorida : 90 mg/dL
Trombosit : 254.000/mm3
EKG : irama sinus, HR 90 x/menit, ST elevasi (-) dan T inverted (-), SV1 + RV5 < 35 mm
Kesan : dbn
Rontgen thorax PA: pulmo: tampak infiltrat di kedua lapangan paru.
Corakan bronkovaskular meningkat
19
Cor: CTR<55%
Kesan: Bronkhitis akut
Hasil konsul paru: kesan: bronkhitis akut
Anjuran: Flumucyl 2 x C1 (po)
Antibiotik sesuai TS
Diagnosis:
Diagnosis Kerja : Encephalopati Metabolik
Diagnosis Topik : Encephalon
Diagnosis Etiologi : Hiponatremia
Diagnosis Sekunder : Bronkhitis akut, diare akut
Penatalaksanaan:
Umum:
Elevasi kepala 30o
O2 3 L /menit
IVFD Nacl 3% 12 jam/kolf
Pasang NGT, Diet MC nabati 6x300cc/kkal
Pasang kateter urine, hitung volume urine
Khusus:
Alinamin F 1 x 25 mg (iv)
Ceftriaxone 2 x 1 gr (iv)
Paracetamol 3 x 500 mg (po)
Flumucyl 2 x C1 (po)
Rencana Pemeriksaan:
1. Darah rutin : Hb, leukosit, hematokrit, trombosit, hitung jenis, LED
2. Kimia klinik : Protein total, albumin, globulin, SGOT, SGPT, asam urat, kolesterol
total, HDL, LDL, trigliserida, Gula darah random, elektrolit (Na, K, Cl)
3. Kultur sputum
20
s
21