1

แบบสรปโครงการพฒนาคณภาพอยางตอเนอง Continuous Quality Improvement (CQI)

ชอเรอง/โครงการพฒนา พฒนาระบบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก และ Slide Pap smear คางทแผนก

ล าดบท ............................ป 2560

หนวยงาน แผนกผปวยนอกนรเวชวทยา

QMS-000-4-001-04

Rev. 20/12/2559

2

รายนามสมาชกผรวมด าเนนการ 1 นางเกศสดา แมหละเจรญพร หวหนาโครงการ 2 นางสาวภทรา มาระกล 3 นางสาวอญชลพรอเลก 4 นางวรรณภา พมประสพ 5 นางสาวปรารถนา จ าปา 6 นางสาววลพร อยยง 7 นางสาวชตมา มลประจกร 8 นางสาวขจจตต หนชวย 9 นางสาวสวรรณ จนดาธรรม 10 นางสาววรรณดา จนทรแบน

5 ล าดบปญหาความเสยงส าคญทพบระดบหนวยงาน/ โรงพยาบาล

1 ผรบบรการเรงดวน/ฉกเฉนไมไดรบการดแลรกษาอยางทนทวงท 2 Slide Pap smearคางทแผนก ไมไดสงตรวจ สงผลใหผรบบรการไมไดรบผลตรวจ 3 การใหบรการผด(คน เวชระเบยน สงสงตรวจ ยา และอนๆ) 4 ขอรองเรยนเรองพฤตกรรมบรการ 5 ผรบบรการไมไดรบการเลอนนดตรวจเมอแพทยงดออกตรวจ

โครงการทเลอกมาด าเนนการ พฒนาระบบการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก และ Slide Pap smear คางทแผนก หลกการและเหตผล/ปญหาและสาเหตโดยยอ (อางองขอมลสถตและผลการวเคราะหสาเหตของปญหา)

จากสถตของสถาบนมะเรงแหงชาต มะเรงปากมดลกเปนมะเรงทพบมากเปนอนดบสอง(รองจาก

มะเรงเตานม) หากมการตรวจวนจฉยและใหการรกษาผทมความผดปกตของปากมดลกไดตงแตระยะกอนเปน

มะเรงตามขนตอนทถกตอง จะท าใหสามารถลดอบตการณและอตราการตายของโรคมะเรงปากมดลกได

วธการตรวจคนหาความผดปกตของปากมดลกโดยการท า Pap smear นนไดรบการพสจนแลววาสามารถ

ตรวจพบความผดปกตของเซลลทปากมดลกไดตงแตระยะแรกทกอนจะเปนมะเรงและสามารถรกษาให

หายขาดได

ส าหรบแผนกนรเวชตงแตเดอน เม.ย. - ก.ย. 59 ระยะเวลา6เดอน มผมารบบรการตรวจคดกรอง

มะเรงปากมดลกทงหมด 2695 ราย และมจ านวนSlide Pap smear ทเหลอคาง ไมไดสงตรวจ 41 ราย

3

คดเปน1.52% จ านวนผรบบรการทมผลตรวจผดปกต 74ราย คดเปน2.74 % และจ านวนผรบบรการ

ทมผลตรวจผดปกตไดรบการตดตามตรวจรกษาเพมเตม 61ราย คดเปน2.26 % ขอรองเรยนจากผรบบรการท

ไมไดสงslide 11 ราย คดเปน0.40%

ดงนนทางหนวยงานการพยาบาลผปวยนอกนรเวชวทยา ชน 2 จงเลงเหนความส าคญและไดด าเนน

โครงการ การพฒนาระบบคดกรองการตรวจมะเรงปากมดลกขนมาและเพอให Slide Pap smear ไดรบการสง

ตรวจครบถวน 100% และผรบบรการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกไดรบผลการตรวจครบถวน (แจงผลโดย

การสงไปรษณยและสงSMS) ถกตองและไดรบการตรวจรกษาเพมเตมอยางตอเนองทกราย

ผลการส ารวจสภาพขอมลกอนแกปญหา ปงบ 2559 (สามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมกบการด าเนนงาน CQI ของหนวยงาน)

ท

รายการ

เปา หมาย

ปงบ 2559

เม.ย.59 พ.ค.59 ม.ย.59 ก.ค.59 ส.ค.59 ก.ย.59

1

จ านวนผรบบรการทตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก(ราย)

-

485 ราย 456 ราย 419 ราย 423 ราย 468 ราย 444 ราย

2

จ านวน Slide Pap smear ทเหลอคาง ไมไดสงตรวจ(ราย)

0%

5 ราย 1.03%

10 ราย 2.19%

8 ราย 1.90%

3 ราย 0.70%

5 ราย 1.06%

10 ราย 2.25%

3

จ านวนผรบบรการทมผลตรวจผดปกต(ราย)

-

7 ราย 1.44%

10 ราย 2.19%

10 ราย 2.38/%

8 ราย 1.89%

19 ราย 4.05%

20 ราย 4.50%

4

จ านวนผรบบรการทมผลตรวจผดปกตไดรบการตดตามตรวจรกษาเพมเตม(ราย)

100%

5 ราย

71.4%

8 ราย

80%

9 ราย

90%

5 ราย

62.5%

18 ราย

94.7%

16 ราย 80%

5 ขอรองเรยนจากผรบบรการทไมไดสงslide(ราย)

0%

1ราย 0.20%

2ราย 0.43%

2ราย 0.47%

0ราย 0%

3ราย 0.64%

3ราย 0.67%

4

น าเสนอขอมลผลการส ารวจสภาพขอมลกอนแกปญหาในรปกราฟ ปงบ 2559

5

กรณผลงาน Lean Management ลดขนตอนหรอระยะเวลา ควรแสดงผงวเคราะหกระบวนการท างานและระยะเวลากอน

การด าเนนการ

- ขนตอนกอนการด าเนนการ

1. Couterพยาบาล 1 - พยาบาลซกประวต ประเมนสญญาณชพ รอพบแพทย

2. หองตรวจ - แพทยซกประวตและลงขอมลในแฟมประวต - จนท.ในหองตรวจเขยนSlide Pap smear (ชอ/สกล/HN) - แพทยเขยนใบ Request Pap smear ใหผรบบรการออกมาหนา Counter พยาบาล

3. Couterพยาบาล 2 - จนท.ลงขอมลคาใชจาย - ใหใบ Request Pap smear แกผรบบรการเพอตดตอการเงน และใหน าใบRequest Pap smear มาคนทแผนก - ออกบตรนดและใหค าแนะน าผรบบรการเรองการมาฟงผลตรวจPap smearตามนด

จนท. แผนกนรเวช น าใบ Request Pap smear ไปเชคคกบ Slide ใหถกตอง และลงขอมลในสมดบนทกการตรวจกอนน าสงตรวจทหองปฏบตการทกวนในเวลา14.00น.

4. การเงน - เจาหนาทการเงนคนใบ Request Pap smear แกผรบบรการ

6

- ขนตอนหลงการด าเนนการ

1. Couterพยาบาล 1 - พยาบาลซกประวต ประเมนสญญาณชพ รอพบแพทย

2. หองตรวจ - แพทยซกประวตและลงขอมลในแฟมประวตเขยนใบ Request Pap smear - จนท.ในหองตรวจเชคใบหตถการ - น าใบ Request Pap smearและปายทชมพทระบวาตรวจมะเรงปากมดลกตดไวทแฟมประวต - เขยนSlide Pap smear (ชอ/สกล/HN) - หลงตรวจPap smear จนท.เชคSlideและใบrequestใหถกตอง - ใหค าแนะน าผรบบรการตดตอหนาCounterพยาบาล

3. Couterพยาบาล 2 - จนท.ลงบนทกคาใชจาย - ใหผรบบรการเขยนชอ ทอย ปจจบนใหชดเจนในการจดสงผลตรวจทางไปรษณย และแจงเบอรโทรปจจบน - มการปมตรายางผลตรวจ Pap smear และลงขอมลการตรวจPap smear ในแฟมประวต - กรณทตองการมาฟงผลเองออกใบนดใหผรบบรการ - แนะน าผรบบรการตดตอการเงนแลวน าใบ Request Pap smear กลบมาคนใหเจาหนาท Counter พยาบาล

4. การเงน - เจาหนาทการเงนคนใบ Request Pap smear แกผรบบรการ

- จนท. น าใบ Request Pap smear ไปเชคคกบ Slide ใหถกตอง และลงขอมลในสมดบนทกการตรวจกอนน าสงตรวจทหองปฏบตการทกวนในเวลา14.00น. - กรณผรบบรการไมน าใบrequest Pap smear ทยนยนการช าระเงนมาคนทแผนก มการโทรตดตามยนยนการช าระเงนทแผนกการเงน

7

การวเคราะหสาเหตของปญหา (การวเคราะหสาเหตของปญหา โดยแผนภมกางปลา หรอ แผนภมตนไม)

ตวอยางการการวเคราะหสาเหตของปญหา โดยแผนภมกางปลา

M - Man บคลากรหรอเจาหนาท M - Method วธการ/กระบวนการท างาน M - Material วตถดบหรอขอมล เชน งบประมาณ การบรหารจดการ M - Machine อปกรณ/เครองมออ านวยความสะดวก E - Environment ปจจยภายนอกทสงผลตอปญหา/ความเสยง

Man Machin

e

Material Method Environme

nt

จนท.ไมไดสง Slide

จนท.ไมคยคาใชจาย

ไมมใบ request Pap smear ทยนยนการช าระเงน

ผ รบบรการไมช าระคาตรวจPap smear

ไมไดสง Slide

การใหขอมล ขนตอน ไมชดเจน ไมมปายขนตอน ชแจงทชดเจน

สถานทคบแคบและไมเปนสดสวน

จนท.การเงนไมคนใบ request Pap

smearใหกบผ รบบรการ

จนท.ไมโทรหรอตดตามผ รบบรการมาช าระเงน

8

วตถประสงคโครงการ 1. เพอลดอตราขอรองเรยนจากผรบบรการเรองไมไดรบผลตรวจมะเรงปากมดลก 2. Slide Pap smear ไดรบการสงตรวจครบถวน ไมม Slide คาง 3. เพอคนหาผทมความผดปกตของปากมดลกไดตงแตระยะกอนเปนมะเรง และไดมารบการตรวจรกษา

เพมเตมตอเนองทกราย

ตวชวดและเปาหมายของตวชวด 1. อตราขอรองเรยนผรบบรการเรองไมไดรบผลตรวจมะเรงปากมดลก 0% 2. อตรา Slide Pap smear ไดรบการสงตรวจครบถวน ไมม Slide คาง 0% 3. อตราผรบบรการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกทมผลผดปกตไดรบการตรวจรกษาเพมเตมตอเนอง

100% ระยะเวลาในการด าเนนโครงการ ตลาคม 2559 – กนยายน 2560

ระยะเวลา (เดอน) ขนตอน

2559 2560 ต.ค. พ.ย. ธ.ค. ม.ค. ก.พ. ม.ค. เม.ย. พ.ค. ม.ย. ก.ค. ส.ค. ก.ย.

วางแผน Plan

ลงมอแกปญหา Do

ตรวจสอบผล Check

แกไขปรบปรง Action และจดท ามาตรฐาน

1. เสนแผนงาน ดวยเสน 2. การด าเนนงานจรง ดวยเสน

9

การปรบปรงพฒนา ตารางสรปวธการปรบปรงแกไขและผลของการปรบปรงแกไขในแตละวธการทก าหนด

ปญหา

สาเหต

วางแผนการปรบปรงแกไข

ผรบผดชอบ

วน/เดอน/ป ประเมนผล

การปรบปรงแกไข เรม สนสด

Man 1. จนท.ไมไดสง Slide Pap smear 2. จนท.ไมคยคาใชจายเนองจากแพทยไมไดเขยนขอมลการตรวจในใบหตถการ/แฟมประวตผปวย 3. ผรบบรการลม/ไมช าระคาตรวจ 4. จนท.การเงนไมคนใบ Request Pap Smear ใหกบผรบบรการ

1. มอบหมายจนท.เชดSlide Pap smear และตดสตกเกอร(ชอ-สกล/HN) ในสมดบนทก และท าการสงทหองตรวจปฏบตการในเวลา14.00น.ทกวน 2. ประชมและแจงจนท.ในหองตรวจ ใหเชคขอมลในใบหตถการ/แฟมประวตผปวยใหถกตองกอนน าออกมาใหจนท.Counterพยาบาลคยคาใชจาย 3. มอบหมายจนท.โทรหรอตดตามผรบบรการมาช าระคาตรวจภายใน1 สปดาห เนองจากหากสงตรวจลาชากวาทก าหนด ปรมาณเซลลทตรวจอาจลดจ านวนลง ท าใหหองปฏบตการแปรผลตรวจไมได 4. มอบหมายจนท.โทรตดตามใบ Request Pap smear จากหองการเงนเพอสงพรอมกบ Slide Pap smear

1. น.ส.วรรณภา พมประสพ 2. น.ส.วรรณดา จนทรแบน 3. น.ส.สวรรณ จนดาธรรม

ต.ค.2559

ก.ย.2560

1.จ านวน Slide Pap smear ไดรบการสงทหองตรวจปฏบตการทกวนในเวลา14.00น. 2.จนท.ในหองตรวจเขาใจและท าตามขนตอนในการใหบรการตรวจมะเรงปากมดลก 3.ยงมจ านวนSlide Pap smear คางทแผนกเนองจากผรบบรการไมช าระคาตรวจและโทรตดตอใหมาช าระเงนไมได 4.ไมมใบ Request Pap smear คงคางทแผนกการเงน

Method 1. การใหขอมล ขนตอน ไมชดเจน 2. จนท.ไมโทรหรอตดตามผรบบรการมาช าระเงน

1. จนท.ใหขอมลขนตอนการตรวจPap smear ทชดเจนกบผรบบรการและแจงเบอรโทรปจจบน ในทกวนเวลา8.30น.กอนเขาตรวจ 2. มอบหมายจนท.ใหรบผดชอบเรองการโทรตดตามผรบบรการมาช าระคาตรวจภายใน1สปดาห

1. นางเกศสดา แมหละเจรญพร 2. น.ส.ขจจตต หนชวย

ต.ค.2559

ก.ย.2560

1.ผรบบรการรบทราบขนตอนการตรวจPap smear 2.กรณโทรตดตอไมไดภายใน1สปดาหกจะมการทงslideเพราะหากสงตรวจลาชากวาทก าหนด ปรมาณเซลลทตรวจอาจลดจ านวนลง ท าใหอานคาไมได

10

ปญหา

สาเหต

วางแผนการปรบปรงแกไข

ผรบผดชอบ

วน/เดอน/ป ประเมนผล

การปรบปรงแกไข เรม สนสด

Material

1. ไมมปายขนตอนการตรวจPap smearชแจงทชดเจน

1. จดท าปายชแจงขนตอนการตรวจPap smear ทชดเจนแกผรบบรการไวทหนาหองตรวจและในหองตรวจ

1. น.ส.อญชลพร อเลก 2. น.ส.ปรารถนา จ าปา

ต.ค.2559

ก.ย.2560

1.ผรบบรการรบทราบขนตอนการตรวจPap smearจากปายทจดท าขนมา

Machine 1.ผรบบรการไมน าใบrequest Pap smear ทยนยนการช าระเงนมาคนทแผนก 2.จนท.การเงนไมคนใบ request Pap smearใหกบผรบบรการ

1.จนท.โทรตดตามขอมลการช าระเงนจากหองการเงนและใหแพทยเขยนใบrequest Pap smearใหม 2.โทรตดตามใบrequest Pap smearทช าระเงนแลวจากแผนกการเงน

1 .น.ส.ชตมา มลประจกร 2. น.ส.วลพร อยยง

ต.ค.2559

ก.ย.2560

1.มใบ request Pap smear สงพรอมSlide Pap smearทกวนในเวลา14.00น.

Environment

1. สถานทคบแคบและไมเปนสดสวน

1.จดท าปายทชดเจน จดหามมและสถานทใหเปนสดสวน งายตอการจดเกบSlide Pap smearและใบ Request Pap smear

1. น.ส.ภทรา มาระกล ต.ค.2559

ก.ย.2560

1.สถานทในแผนกเปนสดสวน มปายบอกต าแหนงทชดเจน สะดวกตอการจดเกบSlide Pap smear และใบ Request Pap smear

11

ผลการส ารวจสภาพขอมลหลงแกปญหา (สามารถปรบเปลยนไดตามความเหมาะสมกบการด าเนนงาน CQI ของหนวยงาน)

ท รายการ เปาหมาย ปงบ 2560

ต.ค.59

พ.ย.59

ธ.ค.59

ม.ค.60

ก.พ.60

ม.ค.60 เม.ย.60

พ.ค.60

ม.ย.60

ก.ค.60

ส.ค.60

ก.ย.60

1 จ านวนผรบบรการทตรวจคดกรองมะเรงปากมดลก(ราย)

-

394 ราย

398 ราย

349 ราย

353 ราย

380 ราย

396 ราย

407 ราย

537 ราย

481 ราย

424 ราย

441 ราย

424 ราย

2 จ านวน Slide Pap smear ทเหลอคาง ไมไดสงตรวจ(ราย)

0%

0 ราย

0%

0 ราย

0%

1 ราย

0.28%

1 ราย

0.28%

0 ราย

0%

3 ราย

0.75%

0 ราย

0%

0 ราย

0%

2 ราย

0.41%

0 ราย

0%

0 ราย

0%

2 ราย

0.70%

3 จ านวนผรบบรการทมผลตรวจผดปกต(ราย)

-

15 ราย

3.80%

11 ราย

2.76%

15 ราย

4.29%

9 ราย

2.54%

8 ราย

2.10%

14 ราย

3.53%

2 ราย

0.49%

9 ราย

1.67%

12 ราย

2.49%

8 ราย

1.88%

7 ราย

1.58%

9 ราย

2.12%

4 จ านวนผรบบรการทมผลตรวจผดปกตไดรบการตดตามตรวจรกษาเพมเตม(ราย)

100%

15 ราย

100%

10 ราย

90.9%

14 ราย

93.3%

9 ราย

100%

8 ราย

100%

14 ราย

100%

2 ราย

100%

9 ราย

100%

12 ราย

100 %

8 ราย

100 %

7 ราย

100%

9 ราย

100%

5 ขอรองเรยนจากผรบบรการทไมไดสงslide(ราย)

0%

0 ราย 0%

0ราย 0%

0ราย 0%

0ราย 0%

0ราย 0%

1 ราย 0.25%

0 ราย 0%

0 ราย 0%

0 ราย 0%

0 ราย 0%

0 ราย 0%

0 ราย 0%

12

น าเสนอขอมลผลการส ารวจสภาพขอมลหลงการแกปญหาในรปกราฟ ปงบ 2560

13

สรปวเคราะหผลการด าเนนการและการบรรลเปาหมายและตวชวด 1. จ านวน Slide ทคงคางในแผนกลดลง สวนสาเหตท Slide คงคางเนองจากผรบบรการไมไดตดตอช าระเงนคาตรวจและโทรตดตอไมได 2. ผรบบรการทผลตรวจมะเรงปากมดลกผดปกต ไดรบการมาตรวจรกษาเพมเตมดวยการสองกลองตรวจพเศษ (colposcopy) โดยการโทรศพทตดตามและกรณทโทรตดตอไมไดจะสงจดหมายแจงไปตามทอยทระบไว 3. บคลากรแผนกนรเวชมแนวทางการปฏบตทชดเจนเกยวกบขนตอนในการตรวจมะเรงปากมดลก และการตดตามผรบบรการมาตรวจรกษาเพมเตม 4. ไมพบขอรองเรยนในการเขารบบรการตรวจมะเรงปากมดลก

บทเรยนทไดรบ 1. บคลากรแผนกนรเวชมการพฒนาระบบงานการตรวจคดกรองมะเรงปากมดลกและการใหบรการไปใน

แนวทางทดขน 2. ความรวมมอของบคลากรท าใหการท างานประสบผลส าเรจ ผรบบรการไดรบการดแลรกษาตาม

มาตรฐานเปนไปตามตวชวดและการวดคณภาพบรการ 3. ผรบบรการทผลตรวจมะเรงปากมดลกผดปกต เหนความส าคญของการมาตรวจรกษาเพมเตมตอเนอง

มากขน การพฒนาตอเนอง

1. จดบคลากรใหค าแนะน าเรองขนตอนการตรวจภายในและตรวจมะเรงปากมดลกแกผรบบรการทกวนกอนเขาหองตรวจ

2. จดสอนกลมเปาหมายทผลตรวจมะเรงปากมดลกผดปกต เพอกระตนใหผรบบรการเหนความส าคญและมาตรวจรกษาเพมเตมตอเนองทกราย

นวตกรรมทไดจากการด าเนนโครงการ 1. ปายขนตอนเขารบการตรวจภายในและตรวจมะเรงปากมดลกตดไวในแผนกและหองตรวจ 2. แผนปายกระดาษสชมพทระบวาไดรบการตรวจมะเรงปากมดลกแลวส าหรบตดหนาแฟมประวต 3. ปมตรายางผลตรวจ Pap smear 4. แผนกระดาษสเหลองทระบวาช าระเงนแลวใหน าใบRequest Pap smearมาคนทแผนกนรเวชชน 2

สรปจดท าเปนมาตรฐานการปฏบตงาน เรองการตรวจภายในและตรวจมะเรงปากมดลกแผนกผปวยนอกนรเวช กจกรรม CQI จะท าตอไปในอนาคต พฒนาระบบการตดตามผรบบรการใสอปกรณพยงชองคลอด (Pessary in Pelvic Organ Prolapse)

*นวตกรรม คอ สงทเกดขนจากการเปลยนแปลงทส าคญเพอปรบปรงคณภาพบรการ 1. เปนสงทเกดขนใหมทงหมดหรอบางสวน ไมเคยมใครคดน ามาใชกอน

14

2. เปนสงทเคยมมาแลว แตน ามาปรบปรงเสรมแตงขนใหมใหเหมาะสม 3. จะตองไมเปนสวนของระบบงานในปจจบน

แผนปายตดหนาแฟม

ตราปมผล PAP Smaer

15

ปายขนตอนตรวจ PAP Smaer

แผนปายตดหนาแฟม