Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.
-
Upload
hanne-baert -
Category
Documents
-
view
220 -
download
0
Transcript of Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.
![Page 1: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/1.jpg)
Consensus statement van de ADA en EASDConsensus statement van de ADA en EASD
Behandeling van hyperglycemiebij diabetes mellitus type 2
![Page 2: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/2.jpg)
glucose-opname
LipogeneseLipolyse
SpieropbouwEiwitafbraak
Glucose homeostase Glucose homeostase
bloedglucose
glycogeneseglycogenolysegluconeogenese
insuline
![Page 3: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/3.jpg)
1. Gerich J. Mayo Clin Proc 2003;78:447–56; 2. Weyer C, et al. J Clin Invest 1999;104:787–94
Genetisch:1,2 Insulinedeficiëntie↓ beta-cel functie →↓ insulinesecretie
35030025020015010050
Insuline level
Insulineresistentie
Afname beta-cel functie
250
200
150
100
50
0
Rel
atie
veb
eta-
cel f
un
ctie
(%
)
Nuchtere glycemie
Post-prandialeglycemie
Glu
cose
(m
mo
l/ltr
Obesitas IGT Diabetes Ongecontroleerde hyperglycemie
Verkregen:1,2 Insulineresistentie↑ hepatische glucose productie ↓ glucose opname perifere weefsels
DIAGNOSE
Jaar
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30
Klin
isch
eco
mp
licat
ies
Aangepast naar: Type 2 Diabetes BASICS. Minneapolis, Minn: International Diabetes Center, 2000
MICRO ↑
MACRO ↑
Verstoorde glucose homeostase:diabetes mellitus type 2Verstoorde glucose homeostase:diabetes mellitus type 2
![Page 4: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/4.jpg)
Diabetes mellitus wereldwijde epidemieDiabetes mellitus wereldwijde epidemie
Bron: Diabetes Atlas 3rd Edition. www.eatlas.idf.org.
28.340.5+43%
16.232.7+102%
10.418.7+80%
24.544.5+81%
53.264.1+21%
46.580.3+73%
67.099.4+48%
Global projections for the number of people with diabetes (20-79 age group), 2007-2025 (millions)
Worldwide:
246 million people in 2007
380 million projected for 2025
55% increase
Africa
Eastern Mediterranean and Middle East
Europe
North America
South and Central America
South-East Asia
Western Pacific
![Page 5: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/5.jpg)
< 71 71–75.9 76–81 81.1–86 86.1–91 91.1–96.3 > 96.3
24
20
16
12
8
4
0
Rel
atie
ve r
isic
o o
p o
ntw
ikke
len
ty
pe
2 d
iab
etes
Middelomtrek (cm)
Bewerkt naar Carey VJ, et al. Am J Epidemiol 1997;145:614–9
Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2
![Page 6: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/6.jpg)
Atherogenedyslipidemie
Insulineresistentie
Thrombotischestatus
Inflammatoirestatus
Genetische component
Westerse leefstijl
DM2
Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2Abdominale obesitas verhoogt risico op diabetes mellitus type 2
Bewerkt naar: Despres JP et al. BMJ. 2001 Mar 24;322(7288):716-20.
![Page 7: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/7.jpg)
Adiposetissue
IL-6
Adiponectine
TNFα
PAI-1
FFA
Insuline
Angiotensinogeen
Lipoproteïne lipase
Inflammatie
Diabetes mellitus type 2
Hypertensie
Atherogenedyslipidemie
TromboseAtherosclerose
Lyon 2003; Trayhurn et al 2004; Eckel et al 2005
Visceraal vet en cardiometabole effectenVisceraal vet en cardiometabole effecten
![Page 8: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/8.jpg)
41%
59%
43%57%
Controlled
Uncontrolled
16%
84%
Hypertensie Hyperlipidemie Type 2 diabetes
Ongecontroleerd Ongecontroleerd Ongecontroleerd
Gecontroleerd Gecontroleerd Gecontroleerd
Bron: NHANES IIIhttp://www.cdc.gov/nchs/about/major/nhanes/nh3data.htm.
Ongecontroleerde hyperglycemie versus andere cardiovasculaire risicofactorenOngecontroleerde hyperglycemie versus andere cardiovasculaire risicofactoren
![Page 9: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/9.jpg)
Complicaties:• Neuropathie: amputatie jaarlijks 0,6%
• Neuropathie: zenuwafwijkingen (gevoel, incontinentie)
• Retinopathie: slechtziendheid/blindheid
• Nefropathie: nierfalen, kans op dialyse
• Cardiovasculaire sterfte (mannen 2x hogere mortaliteit, vrouwen 3x hogere mortaliteit)
Ongecontroleerde hyperglycemieOngecontroleerde hyperglycemie
![Page 10: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/10.jpg)
9
8
7
6
Target volgens de NHG / ADA
00 3 6 9
Jaren na start
12 18
Conventioneel
Intensief
7,4%
6,6%
8,5%
7,5%
8,7%
8,1%
Med
ian
e H
bA
1c (
%)
Intensieve therapie geeft significante reductie HbA1c (p<0,0001)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
Intensieve behandeling: UKPDSIntensieve behandeling: UKPDS
![Page 11: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/11.jpg)
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998;352:837-853.
Risicoreductie (%)
p=0,000054
p=0,015
p=0,052
p=0,0099
p=0,029
0 5 10 15 20 25 30 35
Diabetesgerelateerdeeindpunten
Myocard-infarct
Albuminurie
Retinopathie
Microvasculair 25%
21%
16%
33%
12%
Risicoreductie diabetes gerelateerde complicaties
Intensieve behandeling: UKPDSIntensieve behandeling: UKPDS
![Page 12: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/12.jpg)
Bewerkt naar: Heine et al. BMJ 2006; 333:1200-1204
Tijd (jaren)
ß-c
el f
un
ctie
(%
)
0
100
diagnose
Hb
A1c
(%
)
5
6
7
8
9
Leefstijl 1 OAD 2 OAD Insuline+ OAD
HbA1c
ß celfunctie
Onvoldoende tijdige therapeutische intensiveringOnvoldoende tijdige therapeutische intensivering
![Page 13: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/13.jpg)
A consensus statement from the American Diabetes Association and European
Association for the Study of Diabetes
A consensus statement from the American Diabetes Association and European
Association for the Study of Diabetes
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a consensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy
![Page 14: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/14.jpg)
Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Normoglycemisch Gecontroleerd Ongecontroleerd
HbA1c < 6% 6.1–7.0% > 7%
Start of intensiveer behandeling wanneer
HbA1c ≥ 7%
Diabetes Type 2 is een progressief verslechterende aandoening
Voor het behalen van behandeldoelen is intensivering van de behandeling de regel, niet de uitzondering!
Streef naar tijdige therapeutische intensiveringStreef naar tijdige therapeutische intensivering
![Page 15: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/15.jpg)
DIAGNOSE DM type 2
Metformine + bewegen & dieet
HbA1c 7%NEE JA
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
STAP 1:
• Leefstijl interventie plus metformine zijn de eerste stap in de behandeling van patienten met diabetes mellitus type 2
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 2
STAP 1:
• Leefstijl interventie plus metformine zijn de eerste stap in de behandeling van patienten met diabetes mellitus type 2
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 2
STAP 1
Behandeling volgens ADA en EASD Behandeling volgens ADA en EASD
![Page 16: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/16.jpg)
HbA1c 7%NEE JA
Toevoegen basale insuline−
meest effectief
Toevoegen SU derivaat − goedkoop
Toevoegen TZD − geen hypoglycemie
HbA1c 7% HbA1c 7% HbA1c 7%NEE JANEE JANEE JA
STAP 1
STAP 2
OF OF
STAP 2:
• Geen sterke consensus over de keuze van de tweede stap na metformine;
basale insuline is de meest effectieve behandeling na metformine
• Keuze wordt mede bepaald door HbA1c waarde
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 3
STAP 2:
• Geen sterke consensus over de keuze van de tweede stap na metformine;
basale insuline is de meest effectieve behandeling na metformine
• Keuze wordt mede bepaald door HbA1c waarde
• Als na 2–3 maanden HbA1c ≥ 7%, vervolg naar STAP 3
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Behandeling volgens ADA en EASDBehandeling volgens ADA en EASD
Metformine + bewegen & dieet
![Page 17: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/17.jpg)
HbA1c 7% HbA1c 7% HbA1c 7%NEE JANEE JANEE JA
+ TZD1Intensiveren insuline Toevoegen basale insuline + SUD1
HbA1c 7% HbA1c 7%NEE JA NEE JA
Intensieve insuline + metformine ± TZD
Toevoegen basale insuline of intensiveren insuline
STAP 3
STAP 1
STAP 2
1) Hoewel 3 orale bloedglucoseverlagende middelen gebruikt zouden kunnen worden, verdient de start en instensivering van insulinetherapie de voorkeur gebaseerd op effectiviteit en kosten
Bewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Behandeling volgens ADA en EASDBehandeling volgens ADA en EASD
Metformine + bewegen & dieet
Toevoegen basale insuline / SU / TZD
![Page 18: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/18.jpg)
Interventie HbA1c reductie Voordeel Nadeel
Insuline 1,5 – 2,5%Geen doseringslimiet, goedkoop, verbeterd
lipiden profiel
Injecties, monitoren bloedglucose, hypoglycemie,
gewichtstoename
Metformine 1,5% Goedkoop, gewichtsneutraal GI bijwerkingen
SU derivaten 1,5% GoedkoopGewichtstoename,
hypoglycemie
TZD 0,5 – 1,4%Geen hypoglycemie,
verbeterd lipiden profielOedeem,
gewichtstoename, duur
α-glucosidase remmers
0,5 – 0,8% GewichtsneutraalGI bijwerkingen, frequent
doseren (TID), duur
Exenatide 0,5 – 1,0% GewichtsafnameInjecties, GI bijwerkingen,
duur, weinig ervaring
Glinides 1,0 – 1,5% Korte werkingsduurFrequent doseren (TID),
duur
GI, gastrointestinaal; TID, driemaal daagsBewerkt naar Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:1711–21
Insuline is de meest effectieve bloedglucose verlagende therapieInsuline is de meest effectieve bloedglucose verlagende therapie
![Page 19: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/19.jpg)
Bewerkt naar: Riddle M. Endocr Pract. 2006; 12:71-79
Normaal HbA1c 5%
15
10
5
Basale hyperglycemie:± 2% HbA1c
Blo
edg
luc
ose
(m
mo
l/L
)
06:00 12:00
Postprandialehyperglycemie:
± 1% HbA1c
18:00 24:00 06:00
Tijd van de dag (uur)
Ongecontroleerde hyperglycemieHbA1c 8%
Blo
edg
luc
ose
(m
mo
l/L
)
Normaal HbA1c 5%
15
10
5
06:00 12:00 18:00 24:00
Tijd van de dag (uur)
Controle basale hyperglycemieHbA1c 6,5%
Start met controle van basale hyperglycemieStart met controle van basale hyperglycemie
![Page 20: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/20.jpg)
Effect van toevoegen en ophogen basale insuline op hyperglycemie : AT.LANTUS
FB
G (
mg/
dL)
Insu
lined
ose
rin
g (
IE)
Weken sinds randomisatie
Davies et al. Diabetes Care 2005; 28:1282-1288
*p<0,003
Afname nuchter bloedglucose versus toename insulinedosering
0 2 4 6 8 10
12
14
16
18
20
22
24
90
110
130
150
170
20
25
30
35
40
45
50
![Page 21: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/21.jpg)
Bewerkt naar: Nathan et al. Diabetes Care 2006; 29:1963-1972Bg = bloedglucose
Voeg 2e en 3e injectie snelwerkend insuline toe op basis preprandiale bg
NEE
HbA1c 7%
Metformine + bewegen / dieet
Toevoegen 10 E middellangwerkend basale insuline ´s avondsof
10 E langwerkend basale insuline ´s ochtends of ´s avonds
Toevoegen SU Toevoegen TZD
HbA1c < 7% na 2-3 maanden?Continueer insulinebehandeling.Controleer HbA1c elke 3 maanden
JA NEE
Als de nuchtere bg binnen het titratiedoel ligt,controleer bg voor lunch, diner en slapen gaan.
Controleer (dagelijks) nuchter glucose en verhoog de dosering met 2 E per 3 dagen tot titratiedoel van 3,9-7,2 mmol/L
Indien hypo´s dandosering verlagen
Als HbA1c blijvend > 7% is, controleer bg 2 uur na maaltijd en pas de dosering snelwerkend insuline aan
Consensus ADA en EASDConsensus ADA en EASD
Bg voor diner te hoog:+ snelwerkend insuline bij
lunch (start ± 4E en + 2E / 3d)
Bg voor lunch te hoog:+ snelwerkend insuline bij
ontbijt (start ± 4E en + 2E /3d)
Bg voor slapen te hoog:+ snelwerkend insuline bij
diner (start ± 4E en + 2E / 3d)
HbA1c < 7% na 3 maanden?JA
![Page 22: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/22.jpg)
Glargine ±OAD
* p<0,001 t.o.v. baseline
*
-1,6
-1,4
-1,2
-1
-0,8
-0,6
-0,4
-0,2
0
Glargine ± OAD +1x maaltijdinsuline
Glargine ± OAD +2x maaltijdinsuline
Glargine ± OAD +3x maaltijdinsuline
*
* *
-1,21%
-1,35%-1,39%
-0,74%
Davies et al. Diabetes 2006; 55:455-P (ADA 2006)
Hb
A1c
(%
)Effect op glycemische controle met injecties maaltijdinsulineEffect op glycemische controle met injecties maaltijdinsuline
![Page 23: Consensus statement van de ADA en EASD Behandeling van hyperglycemie bij diabetes mellitus type 2.](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062319/5551a0f04979591f3c8bb494/html5/thumbnails/23.jpg)
ADA/EASD NHG-Standaard
STAP 0 1. Leefstijladvies
STAP 1 1. Metformine + leefstijladvies 1. Toevoegen metformine
STAP 2 1. Toevoegen eenmaal daags basale insuline
2. Toevoegen tweede orale bloedglucose verlagend middel
1. Toevoegen tweede orale bloedglucose verlagend middel
STAP 3 1. Intensiveer insuline
2. Toevoegen eenmaal daags basale insuline
3. Toevoegen derde orale bloedglucose verlagend middel (niet aanbevolen)
1. Toevoegen eenmaal daags basale insuline
STAP 4 1. Basaal/bolus regime + metformine ± TZD
1. Basaal/bolus regime
2. Tweemaal daags insuline + metformine ± SU
NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2