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Diabète et Fertilité
Dr Marie Edouard FAYE DIEME
Maître de Conférences Agrégé
CGO / HALD / UCAD
EPU ASGO, Dakar Le 1er Avril 2015
Introduction
• Problème de santé publique majeur (FID – OMS)
– Afrique : 12,1 millions (2010) => 19,8 millions (2013)
– Sénégal : 3,24 % diabète type 2
– Dakar (17,9%) - Saint –Louis (10,4%)
• Facteurs de risque
– Âge ≥ 40 ans
– Sexe féminin : ratio hommes / femmes = 0,78
– IMC ≥ 25 Kg/m2
International Diabetes Federation (IDF)Diabetes Atlas, Sixth edition. S.N. Diop, D. Diédhiou, Médecine des maladies Métaboliques - Mars 2015 - Vol. 9 - N°2
Introduction
Diabète au féminin
– Incidence sur la fertilité spontanée, l’aptitude à concevoir ?
– Incidence sur la fécondité (naissance enfants vivants)?
–Risques maternels et fœtaux ?
–Contraception ?
– Traitement hormonal ménopause (THM)...
Un peu d’histoire ….
• 1765 : Morgagni
liens entre obésité, insulinorésistance, hyperinsulinisme et signes d’hyperandrogénie
• 1921 : Archard et Thiers
« diabète des femmes à barbe » : existence lien entre hyperandrogénie, insulinorésistance et troubles de la fertilité
• 1954 : Bergqvist
Âge ménarches : 13,9 ans (non diabétiques) versus 15 ans (diabétiques)
Nandi A, Poretsky L et al. Endocrinol Metab Clin N Am 42 (2013) 915–946
Un peu d’histoire ….
• Procréation chez femmes diabétiques
=> Prudence ! – complications obstétricales
– aggravation probable de l’hyperglycémie…
• Programmation grossesse à âge jeune
Un peu d’histoire ….
• Stérilisation
– Ancienneté diabète ≥ 20 ans
– Âge > 35 ans
– Complications dégénératives
• Stérilisation des partenaires de femmes diabétiques !
• Fertilité réduite par comparaison aux femmes non diabétiques
Graber AL, Christman B, Boehm FH. Diabetes Care 1978;1:202-3.
Holstein A, Patzer O, Tiemann Tet al. Diabet Med 2012;29:1268-71.
Diabète et fertilité spontanée
• Étude de cohorte
• Registre national de population / Finlande
• Diabète type 1 diagnostiqué de 1965 à 1979, âge < 17 ans / traité par insuline
• Analyse fertilité entre 14-50 ans
• Témoins : nés la même année et dans la même zone géographique (2 témoins/1 cas)
Sjöberg L, Pitkäniemi J, Haapala Let al. Fertility in people with childhood-onset type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:78-81.
Diabète et fertilité spontanée
Diabète type 1 2 307 femmes 2 819 hommes
Témoins non diabétiques 4 530 femmes 5 509 hommes
Nbre enfants nés vivants
1,10 [IC 95% : 1,03-1,15] 1,21 [IC 95% : 1,19-1,24]
1,83 [IC 95% : 1,77-1,87] 1,57 [IC 95% : 1,51-1,61]
Probabilité 1er enfant né vivant
0,66 [IC 95% : 0,62-0,71]; p< 0,001 0,77 [IC 95% : 0,72-0,83] ; p< 0,001)
Liens physiopathologiques entre diabète et infertilité?
Sjöberg L, Pitkäniemi J, Haapala Let al. Fertility in people with childhood-onset type 1 diabetes. Diabetologia 2013;56:78-81.
Diabète et fertilité spontanée
Vrbikova J, Halner V. Obstet Facts 2009;2:26-35.
Obésité
dysovulation par insuffisance lutéale
Spanioménorrhée / aménorrhée
↘ Fertilité
HYPERŒSTROGENIE ACYCLIQUE
HYPERSECRETION LH
- HYPER ANDROGENIE OVARIENNE
- ANOVULATION OBESITE HYPERINSULINISME
HYPER PROLACTINEMIE
HYPER ANDROGENIE
SURRENALIENNE
Cercle vicieux auto-entretenu de YEN
Diabète et fertilité spontanée
• Lien hyperandrogénie - obésité - hyperinsulinisme • Syndrome des ovaires polykystiques
– Hyperandrogénie – Obésité : 30 à 75% – Intolérance au glucose : 30 – 40% – Diabète type 2 : 10% – Infertilité par anovulation
• Perte de poids => contrôle hyperinsulinisme => favorise ovulation => ↗ fertilité
Diabète et fertilité spontanée
• Insuline et IGF-1 => rôle important dans stéroïdogénése ovarienne et fertilité féminine
• Insulinorésistance est associée
– troubles ovulation
– hyperandrogénie
– infertilité
• Traitement hyperglycemie => amélioration fertilité
Diabète gestationnel
Trouble de la tolérance glucidique conduisant
à une hyperglycémie de sévérité variable,
débutant ou diagnostiqué pour la première
fois pendant la grossesse, quels que soient le
traitement nécessaire et l’évolution dans le
post partum. ( OMS)
Diabète pré-gestationnel
Diabète gestationnel pur
2 entités nosologiques
La grossesse est une situation « diabétogène » !!!
Grossesse
Modification métabolisme glucidique
1ère moitié grossesse 2ème moitié grossesse
Hyperinsulinisme Insulinosensibilité
Hypoglycémie
Insulinorésistance (↗HPL, progestérone, cortisol, leptine)
↘ Tolérance au glucose
Euglycémie Diabète gestationnel Hyperglycémie maternelle Hyperglycémie fœtale Hyperinsulinisme fœtal Macrosomie fœtale Métabolisme lipidique
Diabète gestationnel
Pays Année Prévalence
France 2010 2 à 6%
USA 2010 16,5 – 22,9%
Nigeria 2013 8,8 %
Maroc 2014 8,2%
Sénégal 2014 34,3%
Diabète gestationnel
Dépistage
• Quel test ? Un temps ou deux temps?
• Quels critères diagnostiques ?
• Quand ?
• Quelle population?
Absence consensus international
Diabète gestationnel
*ADA: American Diabetes Association *NDDG: National Diabetes Data Group *HGPO : hyperglycémie provoquée par voie orale
0’Sullivan
HGPO* 100g
1964
NDDG*
HGPO 100g
1979
Carpenter
HGPO 100g
1982
OMS
HGPO 75 g
1999
ADA*
HGPO 75g
2004
A jeun 0,90 1,05 0,95 1,26 0,95
1 heure 1,65 1,90 1,80 - 1,80
2 heures 1,45 1,95 1,55 1,40 1,55
3 heures 1,25 1,45 1,40 - -
Diabète gestationnel
Étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes )
HGPO 75 g glucose
Valeurs glycémie maternelle // complications gravido-puerpérales
une relation forte et continue entre glycémie maternelle, poids de
naissance, taux C-peptide cordon et adiposité néonatale
Critères diagnostiques proposés par l’IADPSG
2010 : CNGOF a retenu le test en 1 temps
Metzger B. E. et al.. N Engl J Med, 2008, 358, 1991- 2002 Lindsay, R. S et al. Diabetes, 2009, 58, 302- 303
Diagnostic du diabète gestationnel
Glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l
Glycémie ( T60 min ) ≥ 1,8 g/l
Glycémie ( T 120 min ) ≥ 1,53 g/l
Diagnostic du diabète prégestationnel
Glycémie à jeun ≥ 1,26 g/l
HbA1C ≥ 6,5 %
Glycémie veineuse aléatoire ≥ 2 g/l
Diabète gestationnel si au moins 1 des valeurs
Diabète gestationnel
Qui dépister ?
(CNGOF, grade B) - Sebire NJ, Int J Obes Relat Metab Disord 2001;25:1175-82
Facteurs de risque Age maternel ≥ 35 ans Surcharge pondérale : IMC > 25 kg/ m2 Surpoids : RR 1,7 - Obésité : RR 3,6 Ethnie : Maghreb / africaine antillaise/ Asiatique Diabète familial au 1er degré (type 2) SOPK Antécédents obstétricaux : macrosomie fœtale, diabète gestationnel, MFIU inexpliquée
Signe d’appel : macrosomie, hydramnios
Diabète et fécondité
Hantise association diabète et grossesse
• Pertes de grossesse – Fausse couche spontanée (FCS)
– Mort fœtale in utero
• Malformations
• Anomalies de croissance fœtale : macrosomie, RCIU
• Complications gravidiques : hypertension gravidique, prééclampsie
• Complications spécifiques du diabète
Diabète et pertes de grossesse
• Taux Fausses couches précoces (≤14 SA) X 4
• Hémoglobine glyquée
pré-conceptionnelle > 7,5 %
Temple R, Aldridge V, Greenwood R et al. BMJ 2002;325:1275–6.
Diabète et pertes de grossesse
Diabète préexistant : RR = 2 à 5 Mondestin et al. Am J Obstet Gynecol 2002;187:922–6
Diabète gestationnel : RR = 1,5 Beischer et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1996;36:239–47
Facteurs de mortalité in utero
diabète déséquilibré - pathologies vasculaires maternelles - malformations fœtales - coma acido-cétosique - hypertrophie septum inter ventriculaire – macrosomie – souffrance fœtale
Mort fœtale in utero (MFIU)
Diabète et pertes de grossesse
• Taux malformations X 3 (7,22 % vs 2,2 %, p < 0,00001)
– Cardio-pulmonaire 50%
• Communication interventriculaire
• Sténose pulmonaire
• dysplasie valve pulmonaire
– Uro-génitale et anomalie du pôle caudal 16,7%
– Gastro-intestinale 16,7%
• Atrésie oesophage et
• Fistule trachéo-oesophagienne
– Autres : 16,7%
R. Calleca, E. Perdriolle-Galet, G.-A. Serya et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (2015) 44, 41—46
Diabète et pertes de grossesse
Persistance du canal artériel Communication interventriculaire
Coarctation aorte
Spina bifida Anencéphalie Hydrocéphalie
Diabète et complications périnatales
• Macrosomie
– Poids de naissance > 4000g
– > 90ème percentile d’une courbe de croissance
– Hypertrophie du pannicule adipeux faciotronculaire
Difficultés obstétricales : dystocie des épaules +++
Diabète et complications périnatales
• Prématurité
– Spontanée
– Induite : prééclampsie
• Complications néonatales
– Traumatismes : dystocie des épaules +++
– Troubles métaboliques : Hypoglycémie, Hypocalcémie, Hyperbilirubinémie, Polyglobulie
– Troubles respiratoires / anomalies du surfactant et résorption du liquide intrapulmonaire
Diabète et complications périnatales
• Risque ↗ valeur HbA1c (DT1)
–HbA1c > 6 % à 26 SA ↗ risque macrosomie
–HbA1c > 6,5 % à 26 - 34 SA ↗ risques
• Prématurité
• Pré-éclampsie
• Hypoglycémie néonatale
Maresh MJ, Holmes VA, Patterson CC, et al. Diabetes Care 2015;38:34-42.
Diabète et complications périnatales
Risque ↗ avec obésité • Association : 75% • Risque diabète X / 8 • ↗ FCS • ↗ HTA gravidique , prééclampsie X / 2-3 • ↗ malformations X / 3 • ↗ MFIU X / 5 • ↗ macrosomie X / 2-3 • ↗ dystocie des épaules
Jean-Louis Schlienger Presse Med. 2010; 39: 913–920. Haffner SM. Obesity 2006;14: 121S-7S. P. Deruelle, A. Vambergue, Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2012 - Vol. 6 - N°4
Diabète et complications périnatales
Hyperlipidémie
Lésions endothéliales ↘ prostacyclines ↗ Thromboxane A2
Thrombose placentaire
Hypoperfusion placentaire
P. Deruelle, A. Vambergue, Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2012 - Vol. 6 - N°4
Programmation de la grossesse
Bilan précis des éventuelles lésions dégénératives
Rétinopathie
France 10,9%
Kenya 7%
Afrique du Sud 63%
Néphropathie
France 4,9%
Tanzanie 10%
Nigéria 83%
Coronaropathie
Afrique du Sud 4 – 23%
R. Calleca et al. J Gynecol Obstet Biol Reprod (2015) 44, 41—46. Mwendwa FM et al. East Afr Med J 2005;82(12 Suppl):S163-72. Read O et al. S Afr Med J 2007;97:941-2, 944. Adetunji O et al. West Afr J Med 2006;25:279-83. Lutale JJ et al. BMC Nephrol 2007;8:2..
Classification de Priscilla White (1978)
A régime seul
B Début après 20 ans
Durée < 10 ans, sans lésions dégen.
C Début 10 – 19 ans
Durée 10 – 19 ans
D Début avant 10 ans, Durée > 20 ans
Rétinopathie non proliférative
E Calcifications artères pelviennes
F Néphropathie
H Insuffisance coronarienne
R Rétinopathie proliférative
Programmation de la grossesse
Programmation de la grossesse
Équilibre et surveillance glycémique pré-conceptionnels
• Objectifs : Glycémie à jeûn < 0,95g/l ; Glycémie post-prandiale < 1,20g/l; HbA1C < 6,5 %
• Moyens
– Régime (30 Kcal/jour/kg) : trois repas et trois collations
– Insulinothérapie
– Arrêt des antidiabétiques oraux ± insuline
– Acide folique : 0,5 mg/jr
– Activité physique régulière : 30 min X 3 - 5 fois / semaine
Programmation rarement effective !!! 4,1 % des cas (Calleca et al.)
Surveillance de la grossesse
Diabétologique
• Examen clinique mensuel
• / 1 mois : glycémies , microalbuminurie, nitrites, ECBU, PV
• / 2 mois : hémoglobine glyquée ?
• / 3 mois: créatinine, Uricémie, FO
Obstétricale
• Dépistage malformations
• Surveillance croissance
• Dépistage complications
• Dépistage souffrance fœtale
• Date hospitalisation?
• Moment accouchement?
• Voie d’accouchement?
Pyélonéphrite, acidocétose sévère, prééclampsie, négligence
Grossesse à haut risque => travail d’équipe !!!
Diabétologique
• Équilibre rigoureux
• glycémiques horaires pour maintien euglycémie
• Insuline si nécessaire
• Chute besoins insuliniques après délivrance !
Obstétricale
• Accouchement 38 – 39 SA
• Environnement périnatal adapté
• Partogramme rigoureux
• Prévention dystocie des épaules +++
Accouchement à haut risque => travail d’équipe !!!
Surveillance de l’accouchement
Surveillance post-natale
Prise en charge néonatale Hypoglycémie, Hypocalcémie, hypomagnésémie
détresse respiratoire, polyglobulie
Prise en charge diabétologique Maintien euglycémie
Antidiabétiques oraux => fin allaitement Régime alimentaire majoré de 500 Kcal/j
Prise en charge obstétricale Allaitement pas contre-indiqué
Surveillance - Contraception
Diabète et contraception
• Composante nécessaire éducation thérapeutique diabétiques en âge de procréer – Schwarz et al. Moins de conseils sur contraception
que non diabétiques => OR : 0,42 (IC95 % : [0,21-0,81])
• Prévalence contraceptive encore faible – 74,2 % aux USA
– 51% au Maroc
– 47 % contraception naturelle en Italie !
• Choix fonction : type, ancienneté, Complications
H. El Aassri , G. Elmghari , N. El Ansari Chuang CH et al. Womens Health Issues 2005;15:167-73.
Diabète et contraception
Diabète type 1 • Nullipare
– Préservatif
– Oestro-progestatifs avec 20 ou 30 μg
– Microprogestatifs si CI
• Multipare – DIU en première intention – Microprogestatifs
– Oestroprogestatifs : bilan lipidique normal, PA normale, pas de néphropathie, pas de tabagisme, diabète de moins de 15 ans
Christin-Maitre S, Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2008 - Vol. 2 - N°4
Diabète et contraception
Diabète de type 2 • Nullipare
– Progestatifs
– Pilule estroprogestative minidosée
• Multipare
– DIU
– Pilule oestroprogestative minidosée sous surveillance clinique
Absence modifications taux HbA1c, doses insuline, chiffres de pression artérielle
Diabète et contraception
Diabète gestationnel • Pas augmentation risque diabète sous estro-
progestatifs
• Opportunité dépistage précoce diabète de type 2 et sensibilisation sur prévention du diabète
– perte 5 kg ↘ risque DG lors grossesse suivante
(RR : 0,66 [IC 95 % : 0,43-0,99])
– gain > 5 kg ↗ risque (RR 1.47 [IC 95 % : 1,05–2,04])
Mueller BA. Epidemiology 2004;15:733-7.
Ne pas oublier la ligature tubaire!
Diabète et contraception
Contre-indications contraception estroprogestative spécifiques diabétique :
• néphropathie
• neuropathie
• rétinopathie
• pathologie cardiovasculaire
• diabète évoluant depuis 20 ans
Principal risque vasculaire = thrombose veineuse !!!
OP 1ère génération : 15 /100 000
OP 2ème génération : 25 / 100 000
Femme enceinte : 60 / 100 000
Conclusion
Dix recommandations
• Le diabète, tu dépisteras chez toute FAR
• Les troubles de l’ovulation, tu traiteras
(régime +++)
• La grossesse, tu programmeras
• L’hémoglobine glyquée, tu doseras
• Les complications dégénératives, tu évalueras
• Le diabète gestationnel, tu dépisteras
Conclusion
Dix recommandations
• Dans la pluridisciplinarité, tu prendras en charge
• À une contraception efficace, toujours tu penseras
• Un suivi post-natal, tu assureras
• Un suivi diabétologique régulier, tu conseilleras.