ASPECTOS BÁSICOS EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL

Dra. Marcela Calle Páez

La tuberculosis continúa siendo el principal problema de salud pública en el mundo y una de las enfermedades infecciosas más importantes. La magnitud global de la enfermedad tuberculosa en niños está probablemente subvalorada, debido en gran parte, a la falta de un diagnóstico definitivo y preciso en la mayoría de los casos y en parte al comportamiento epidemiológico en los menores. Está directamente relacionada con la prevalencia de la enfermedad en adultos y es un buen índice de transmisión reciente del bacilo tuberculoso en una comunidad. La tuberculosis (TB) en el niño, especialmente en el menor de cinco años, tiene claras diferencias en el comportamiento epidemiológico, en la presentación clínica y en la positividad de los métodos diagnósticos. En el niño menor, su baja población bacilar hace que los estudios microbiológicos sean negativos en un porcentaje importante de casos. Por esta razón se considera que tiene baja contagiosidad y por ende, discreta relevancia epidemiológica para la comunidad. En los niños pequeños se presentan con mayor frecuencia las formas diseminadas y graves. El niño mayor de siete años puede presentar formas de tuberculosis del adulto, inclusive formas cavitarias con baciloscopias positivas.

EPIDEMIOLOGIA

Situación de la tuberculosis en el mundo y en Colombia Cerca de mil cien millones de personas se encuentran infectadas con Mycobacterium tuberculosis en el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que durante el año 2004 se presentaron 8.9 millones de casos nuevos de tuberculosis, de los cuales 3.9 millones eran bacilíferos y 741.000 se presentaron en adultos infectados por el VIH. Hubo 14.6 millones de casos prevalentes, de los cuales 6.1 millones eran bacilíferos. El 90% de los casos nuevos de tuberculosis se presentó en países en desarrollo. El número de casos de TB aumentó en Äfrica, donde la incidencia de la TB está relacionada con la propagación del VIH. Se estima que 1.7 millones de personas murieron de TB en 2004, incluidos los casos de coinfección por el VIH (248.000). Un total de 183 países y territorios aplicaron la estrategia DOTS en el año 2004. A finales de ese año la cobertura de la estrategia DOTS fue completa en 9 de los 22 países con alta carga de tuberculosis y casi completa en otros cinco. Los programas DOTS notificaron 4.4 millones de casos de TB nuevos y recidivantes, de los cuales 2.1 millones eran nuevos bacilíferos. En 1989 se presentaron 1.3 millones de casos de TB en niños menores de 15 años y 450.000 muertes. En 1994 se calculó un total de 7.500.000 casos de TB, de los cuales 650.000 (9%) eran niños. Existe una variabilidad de la carga de la enfermedad tuberculosa en niños en los diferentes países. En general, se acepta que el porcentaje de casos de TB en niños en países en desarrollo es de aproximadamente el 15%, comparado con Estados Unidos donde la proporción es del 6%.

En Colombia, la incidencia de la tuberculosis ha mostrado un descenso lento y progresivo, con una tendencia irregular desde 1997. Las tasas de incidencia en nuestro país fueron de 24.6/100.000 habitantes en 2004 y de 22/100.000 en 2005. En ese año fueron reportados al SIVIGILA 9118 casos nuevos de Tuberculosis, de los cuales el 84.1% fue pulmonar, 0.5% fue tuberculosis meníngea y el 15.4% restante corresponde a otras formas extra pulmonares. La tasa de mortalidad por tuberculosis en el año 2003 fue de 3 casos por cada 100.000 habitantes. La tasa de incidencia de tuberculosis en menores de 15 años, en nuestro país durante el año 2005, fue de 4 casos por cada 100.000 habitantes; corresponde al 6.5% del total de casos notificados.

DIAGNOSTICO

La historia clínica, el contacto con un caso fuente, la prueba de la tuberculina y la radiografía del tórax constituyen aspectos básicos para sospechar la TB en los niños. El diagnóstico se confirma mediante la comprobación bacteriológica. Sin embargo, esto no es fácil en el niño pequeño. En general, el número de bacilos en las secreciones respiratorias de los menores no suele ser elevado; además los niños pequeños tienen dificultad para expectorar espontáneamente. El desarrollo de técnicas adecuadas para la recolección y manejo de las muestras, ha logrado mejores índices de aislamiento del bacilo tuberculoso en niños.

La dificultad para el diagnóstico bacteriológico en el niño ha llevado a tener en cuenta consideraciones epidemiológicas y a aceptar el diagnóstico mediante una combinación de criterios: clínico, radiográfico, tuberculínico, epidemiológico, histopatológico, además del bacteriológico; algunos grupos aceptan la respuesta terapéutica. Se recomienda considerar diagnóstico de la tuberculosis en niños en las situaciones enumeradas en la tabla 1.

Tabla 1. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL

Diagnóstico de certeza (comprobado)

• Cultivo positivo. • Baciloscopia positiva.

(En forma estricta el diagnóstico de certeza debe ser exclusivamente mediante cultivo positivo; sin embargo, para países con alta endemia se acepta la baciloscopia positiva, aunque con ella no se identifique la micobacteria).

• Presencia de granulomas con necrosis de caseificación (criterio histopatológico positivo) y ZN positivo.

Diagnóstico sugestivo

• Presencia de granulomas con necrosis de caseificación (criterio histopatológico positivo) y ZN negativo más otro criterio (descartada la existencia de otras enfermedades que producen cuadro histológico similar como las micosis).

Diagnóstico probable (en presencia de bacteriología negativa):

• Positividad en tres de los siguientes criterios: clínico, epidemiológico, radiográfico y tuberculínico.

CRITERIO CLÍNICO

La enfermedad tuberculosa en los niños tiene un espectro clínico variable y depende de la localización de la enfermedad. La presentación clínica más común en los niños es la TB pulmonar. Entre un 30% y 50% de los niños con lesiones importantes en las radiografías son asintomáticos. Los síntomas y signos clínicos más frecuentemente encontrados en niños con tuberculosis son: tos, fiebre, hiporexia, crépitos, sibilancias, diarrea o vómito, ruidos respiratorios disminuidos, pérdida o no ganancia de peso, retardo en el crecimiento. Cuando se produce una neumonía tuberculosa la clínica es similar a la neumonía bacteriana con sindrome de consolidación y fiebre alta. El grupo en el que se encuentra un mayor porcentaje de sintomáticos es el de los lactantes, quienes presentan síntomas hasta en un 80% y además manifiestan formas diseminadas con mayor frecuencia. En ellos hay que tener presente la posible presentación de TB miliar y TB meníngea. Los pre-escolares pueden presentar fiebre prolongada o intermitente y/o retardo en el crecimiento. El cuadro clínico de la TB miliar es variable predominando las formas agudas y subagudas caracterizadas por fiebre alta, hepato-esplenomegalia, diaforesis, astenia y adinamia. La TB postprimaria se presenta en niños mayorcitos y adolescentes, con mayor frecuencia en las niñas; cursan con tos crónica, astenia, adinamia y febrícula. La mayoría de niños asintomáticos se encuentran al realizar estudio de contactos. En general, la sensibilidad y especificidad de las manifestaciones clínicas de la TB infantil es baja.

CRITERIO EPIDEMIOLÓGICO

Es fundamental en el diagnóstico de la tuberculosis en el niño. Se acepta como criterio epidemiológico positivo la demostración de un enfermo tuberculoso (caso fuente) bacilífero en contacto cercano y continuo con el niño. En la mayoría de los estudios se ha encontrado un caso fuente en el 70% de los niños con tuberculosis pulmonar y en cerca del 80% de los niños con meningitis tuberculosa. En casos de niños pequeños la mayor parte de las veces el caso fuente corresponde a uno de los padres u otro familiar cercano que convive con el niño.

CRITERIO RADIOGRÁFICO

La Rx de tórax debe incluir proyección posteroanterior y lateral para identificar infiltrados y adenopatías. En la proyección lateral se han demostrado adenopatías en el 12 % de niños sintomáticos y en el 9% de niños asintomáticos. La tuberculosis pulmonar primaria se caracteriza por la presencia de linfadenopatías hiliares o paratraqueales con infiltrados pulmonares. La inflamación parenquimatosa inicial, generalmente no resulta visible en la radiografía del tórax, pero puede observarse un infiltrado inespecífico localizado. Todos los lóbulos tienen el mismo riesgo de compromiso y aunque suele haber un solo foco, en el 25% de los casos los focos son múltiples. La presencia de adenopatías hiliares sin infiltrados constituye el signo más frecuentemente encontrado en niños (46 a 92%). La compresión de un bronquio por una adenomegalia puede resultar en atelectasia o en hiperinsuflación segmentaria. Las lesiones parenquimatosas constituyen la segunda lesión más frecuentemente observada en niños con TB pulmonar (27 al 70%). El derrame pleural localizado muchas veces acompaña al foco pulmonar primario, mientras que el derrame pleural importante es raro en niños pequeños.

La tuberculosis miliar se caracteriza por la presencia de infiltrados difusos micronodulares que miden de 1-2 mm de diámetro, aunque pueden variar de 1-6 mm. Las lesiones cavitarias apicales, de pared gruesa, características de las formas post-primarias del adulto pueden ser vistas en adolescentes, más frecuentemente en niñas. También se pueden observar calcificaciones. La radiografía del tórax puede ser normal hasta en un 10% de los niños. Aunque la tomografía axial computarizada de tórax y la resonancia magnética han mejorado la sensibilidad en el diagnóstico de la tuberculosis, el análisis de la relación costo-beneficio no justifica su empleo rutinario en nuestro medio. Deben solicitarse cuando se sospecha una complicación tuberculosa y ante imágenes dudosas de TB miliar.

CRITERIO TUBERCULÍNICO

La tuberculina es un filtrado extraído de cultivos estériles de Mycobacterium tuberculosis. Se utiliza la PPD o derivado proteico purificado. El test de Mantoux (aplicación intradérmica) es el método estándar para la aplicación de la tuberculina. La lectura debe hacerse midiendo en milímetros la induración obtenida por el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo. Se debe leer el resultado de la prueba a las 48 a 72 horas de la aplicación. Las pruebas de punción múltiple no son recomendadas para fines diagnósticos por falta de estandarización. La prueba de tuberculina es el único método probado que permite identificar la infección tuberculosa (tuberculosis latente). No hace diagnóstico de enfermedad; sin embargo, en presencia de otros criterios, una prueba positiva puede apoyar el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa en niños. Para la interpretación de la lectura se recomienda tener en cuenta los antecedentes clínicos, la historia epidemiológica y los factores relacionados con el huésped. Se han establecido dos puntos de corte para la definición de positividad: 5 mm y 10 mm. Se acepta una PPD positiva mayor o igual a 5 mm en casos de contactos, en pacientes inmunosuprimidos y ante imágenes no evolutivas correspondientes a calcificación o fibrosis. Una PPD mayor o igual a 10 mm en el resto de la población. El punto de corte de 15 mm o más establecido en países de prevalencia baja de tuberculosis no tiene aplicación en zonas de prevalencia intermedia o alta como la nuestra. Se deben tener en cuenta las causas de falsos positivos y negativos de la prueba.

CRITERIO HISTOPATOLÓGICO

Desde el punto de vista histopatológico la tuberculosis se caracteriza por la presencia de inflamación granulomatosa crónica con células epitelioides, células gigantes multinucleadas de Langhans, linfocitos y necrosis de caseificación. La necrosis es central y no se presenta en fases tempranas. Muchas veces puede demostrarse el bacilo mediante la coloración con ZN.

DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO

El hallazgo del bacilo por cultivo confirma el diagnóstico. Adicionalmente permite la tipificación de la micobacteria y la determinación de la sensibilidad a los medicamentos.

Los frotis directos se realizan usualmente mediante coloración ZN; también pueden hacerse mediante la coloración de rodamina-auramina. Se requieren 5.000 a 10.000 bacilos/mL para ser detectados en un frotis directo. Los cultivos más frecuentemente empleados son Lowestein-Jensen, Middlebrook y Ogawa Kudoh. Se requieren 10 a 100 bacilos para obtener un cultivo positivo. La mayor parte de los estudios en niños muestran sensibilidades bajas de los frotis directos (< 20%) y cultivos variables entre 20 y 75% (la mayoría de los estudios 30-50%). Aunque en general se ha aceptado que es más difícil aislar el bacilo en el niño que en el adulto, bien sea porque el niño usualmente tiene lesiones poco bacilíferas, o bien por la dificultad en obtener buenas muestras por expectoración, se considera que son los defectos en la técnica de recolección de la muestra, la mala conservación y el mal procesamiento de la misma, las causas de los bajos índices reportados. El bacilo debe buscarse en todos los materiales y secreciones orgánicas posibles. Así, en casos de TB pulmonar se debe buscar en forma rutinaria mediante estudios seriados de esputo y aspirado gástrico; puede también investigarse en muestras de hisopado laríngeo, lavado bronquial y broncoalveolar, punciones pulmonares, etc. También en otros líquidos dependiendo del órgano comprometido (orina, LCR, etc) y material obtenido por biopsias; en estos casos las muestras deben ser enviadas en solución salina y no sólo en formol, para permitir el crecimiento del M. tuberculosis en los medios de cultivo. Las condiciones que contribuyen a mejorar la confirmación bacteriológica en TB infantil se resumen en la tabla 2. El cultivo mejora la confirmación bacteriológica en un 17,6%. El estudio debe realizarse en forma seriada, en tres días consecutivos. Para investigación de TB pulmonar deben analizarse dos tipos de muestras: usualmente esputo y aspirado gástrico. Si el paciente no expectora espontáneamente debe obtenerse esputo mediante terapia respiratoria o solución salina hipertónica. Es muy importante utilizar una técnica adecuada para toma del aspirado gástrico: debe pasarse una sonda nasogástrica la noche anterior y al día siguiente antes de cualquier estímulo, en lo posible sin despertar al niño, aspirar todo el contenido gástrico y luego realizar un lavado con 50 mL de una solución estéril (solución salina o agua destilada).

Tabla 2. MÉTODOS QUE CONTRIBUYEN A MEJORAR LA CONFIRMACIÓN BACTERIOLÓGICA EN TB INFANTIL

Tomar muestras previas al inicio del tratamiento. Muestras seriadas (tres). Muestras múltiples (aspirado gástrico, esputo). Fosfato trisódico al 10% o soda 4%. Mucolíticos: N-acetil-cisteína (en el laboratorio). Centrifugación a 4000 gravedades. Cultivar todas las muestras paucibacilares (de niños) y obtenidas mediante métodos invasivos. Medio de Ogawa Kudoh. Refrigeración a 4ºC . Transporte adecuado. Procesamiento rápido.

BRONCOSCOPIA

La fibrobroncoscopia permite la visualización de la vía aérea y la toma de muestras para estudios bacteriológicos. En mayores de 15 años con sospecha de tuberculosis y baciloscopia de esputo negativa ha mostrado positividad de 24-63%. Sin embargo, estudios realizados en niños han mostrado mayor positividad del aspirado gástrico (47-50%), comparado con el lavado broncoalveolar (10-13%). Por esa razón, además del costo del procedimiento, se considera que su empleo rutinario exclusivamente para recolección de muestras no está indicado en niños. La broncoscopia debe realizarse cuando se sospechen complicaciones obstructivas de la vía aérea, cuando hay empeoramiento de la enfermedad, o en el estudio de los niños inmunosuprimidos en particular los coinfectados por el VIH, en quienes pueden coexistir otras infecciones oportunistas. Métodos complementarios de utilidad para el diagnóstico de la enfermedad tuberculosa Son presentados en conferencia respectiva. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TUBERCULOSA EN NIÑOS Los principios básicos del tratamiento en niños son esencialmente los mismos que rigen los tratamientos de adultos. Se fundamenta en dos bases bacteriológicas: la asociación de fármacos para evitar la selección de resistencias y la necesidad de tratamientos prolongados para poder destruir a todos los bacilos en sus diferentes fases de crecimiento metabólico. (Tabla No3). Otros factores que se deben tener en cuenta son la severidad de la enfermedad, el grado de resistencia a los medicamentos (mono-multiresistencia) y el volumen de la población bacilar.

Tabla 3. POBLACIONES DE BACILOS EN LESIONES TUBERCULOSAS ACTIVAS

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

POBLACIÓN

EXTRACELULAR DE CRECIMIENTO

RÁPIDO

EXTRACELULAR DE CRECIMIENTO

LENTO

INTRACELULAR

LOCALIZACIÓN Cavidades Lesiones Caseosas

Macrófagos

TAMAÑO 107-109 104-105 104-105

MULTIPLICACIÓN Rápida Lenta o Intermitente

Lenta

PO2 Alto Bajo Bajo pH Neutro o

Alcalino Neutro Ácido

OBSERVACIONES Causante de resistencias Causante de recaídas

MEDICAMENTOS ACTIVOS

Isoniacida Rifampicina

Estreptomicina

Rifampicina Isoniacida

Pirazinamida Rifampicina Isoniacida

En niños con tuberculosis susceptible se recomienda utilizar esquemas acortados (Tabla 4). Estos esquemas son útiles tanto para formas pulmonares como extrapulmonares. El tener formas con poca población bacilar hace que al niño se le puedan administrar sólo tres medicamentos en la fase inicial; la fase de mantenimiento es similar a la utilizada en adultos. El esquema mencionado ha mostrado efectividad en el 95-100% de los niños con efectos adversos menores al 2%. En niños mayores con TB post-primaria, sospecha de resistencia a la isoniacida y formas graves que amenacen la vida del paciente pueden emplearse esquemas con cuatro medicamentos. En estos casos debe adicionarse etambutol (15-20 mg/kg/día) o estreptomicina (20 mg/k/d) en la primera fase. Niños mayorcitos que reciban etambutol deben tener evaluación ocular mensual de agudeza visual y de discriminación del color. En general, la tuberculosis extrapulmonar en niños debe ser tratada con los mismos esquemas que la TB pulmonar. Sin embargo en casos de meningitis se recomienda adicionar un cuarto medicamento y extender la duración del tratamiento a 9-12 meses. El tratamiento puede hacerse ambulatoriamente, hospitalizando sólo los casos graves que requieran medidas adicionales. Debido a la poca frecuencia de efectos colaterales, no es necesario realizar en niños controles bioquímicos rutinariamente (sólo deberán hacerse cuando el paciente presente síntomas de toxicidad, o en pacientes con antecedentes de enfermedad hepática).

Tabla 4. ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS INFANTIL

FASE

DURACIÓN

NUMERO

DOSIS

MEDICAMENTO

DOSIS

FASE INICIAL

8 semanas Lunes a sábado (diaria)

48

Isoniacida Rifampicina Pirazinamida

5 mg/k/d. VO 10 mg/k/d. VO 20-30 mg/k/d. VO

FASE DE CONTI-

NUACIÓN

18 semanas Bisemanal

36 Isoniacida Rifampicina

15 mg/k/d. VO 10 mg/k/d. VO

Seguimiento y control Los estudios bacteriológicos de control deberán practicarse cuando se ha demostrado el bacilo en el estudio inicial. El control clínico tiene mayor importancia y debe realizarse mensualmente; mediante él se puede monitorizar la respuesta al tratamiento, tolerancia a los medicamentos además de que se motiva la adherencia al mismo. El control radiográfico debe hacerse al final del tratamiento.

SITUACIONES ESPECIALES DE TRATAMIENTO

Tratamiento del recién nacido. Varía según la gravedad del caso índice, su grado de contagiosidad y su respuesta al tratamiento. Las recomendaciones son las siguientes:

Recién nacido de madre con tuberculosis con baciloscopia positiva, o con tuberculosis diseminada y/o con menos de dos semanas de tratamiento. Si se sospecha tuberculosis congénita debe realizarse radiografía de tórax, ecografía hepática, tuberculina, punción lumbar, baciloscopia y cultivos apropiados (aspirado gástrico y esputo). Además hacer análisis histopatológico y bacteriológico de la placenta. Si no hay evidencia de enfermedad en el recién nacido, se le suministra isoniacida 5 mg/kg/día por tres meses y se evalúa clínicamente en forma mensual y a los tres meses se practica tuberculina y radiografía de tórax. Si solamente la PPD es positiva, se continúa la isoniacida hasta completar nueve meses. Si todos los datos anteriores son negativos se suspende la isoniacida y se coloca la BCG y se continúa evaluación mensual en todos los casos. Si se confirma enfermedad tuberculosa en el neonato, se indicará tratamiento convencional de tuberculosis para niños. La recomendación de aislamiento se debe individualizar según la condición clínica de la madre. Sólo se recomienda cuando la madre es bacilífera, multiresistente y cuando no hay adherencia al tratamiento. Debe continuarse la lactancia materna.

Tratamiento de niños tuberculosos VIH (+) Es presentado en conferencia respectiva.

Tratamiento de niños con tuberculosis resistente Los patrones de resistencia a los medicamentos antituberculosos en niños usualmente son un espejo de lo que se encuentra en los adultos. Por lo tanto, en países donde no existen estudios de sensibilidad en niños, los esquemas de tratamiento deben ser guiados por el patrón de susceptibilidad del caso fuente que ha infectado el respectivo niño. Deben emplearse los mismos esquemas empleados en adultos. Todos los tratamientos para tuberculosis resistente deben darse bajo observación directa. PREVENCIÓN La mejor forma de prevenir la TB del niño es un buen control de la TB del adulto, es decir, ofrecer un tratamiento adecuado y conseguir la curación de todos los casos contagiosos. Otros aspectos en prevención incluyen el tratamiento de niños en contacto con adultos bacilíferos, de infectados recientes (infección tuberculosa latente) y la vacunación con BCG. Contactos Niños aparentemente sanos, no vacunados, PPD negativa. Estos niños deben recibir isoniacida a la dosis de 5 mg/kg/día (dosis máxima 300 mg) hasta 3 meses después de que se negativice el caso fuente; en ese momento debe repetirse la tuberculina. Si es negativa debe suspenderse la isoniacida y debe considerarse la vacunación BCG. Si la PPD es positiva pasa a la siguiente categoría. Infección (Tuberculosis latente)

Varios estudios de niños con infección tuberculosa han mostrado que la administración de isoniacida produce una reducción del 90% en la subsecuente aparición de enfermedad tuberculosa durante el primer año posterior a la administración de este medicamento. Se recomienda la administración de isoniacida a 5 mg/kg/día (dosis máxima 300 mg) durante 9 meses. Vacuna BCG La vacuna BCG es un producto preparado de virus vivos atenuados de M. Bovis. La OMS recomienda aplicarla desde el nacimiento. Las vacunas BCG que se utilizan en diversas zonas del mundo difieren en composición y eficacia. Varios meta-análisis han mostrado una eficacia vacunal elevada frente a la meningitis tuberculosa y a la TB miliar (75-86%), pero alrededor del 50% si se trata de la eficacia global. En base a lo expuesto, la vacunación BCG masiva al nacer, debe ser aplicada en todos los países con media o alta endemia de tuberculosis, como el nuestro, no buscando impacto epidemiológico, sino tratando de evitar la elevada mortalidad infantil y las secuelas de una TB meníngea. En los países de baja endemia de TB, está indicada la aplicación de la BCG a grupos de riesgo.

Estrategias para lograr un control de la tuberculosis:

Estrategia “DOTS”

En la últimas décadas muchos países empezaron a utilizar la Estrategia ”DOTS” (Tratamiento directamente observado de curso corto). Al igual que para los adultos, se recomienda emplearla en niños. Consiste en una combinación de componentes técnicos y gerenciales, mediante los cuales se aumenta la adherencia al tratamiento, se previene el desarrollo de resistencia a los medicamentos y, es probablemente costo-efectiva, bajo una variedad de condiciones. Aunque existen pocas publicaciones en niños incluyendo dicha estrategia, se ha informado un éxito del 100% y una pérdida del 0% empleando dicha estrategia en niños. Estrategia Alto a la Tuberculosis (“STOP TB”) Tiene como finalidad reducir marcadamente la carga mundial de Tuberculosis para el año 2015, en consonancia con los Objetivos del Desarrollo del Milenio. Sus metas son: - 2005: detectar al menos el 70% de los casos de TB y curar al menos el 85% de ellos. - 2015: reducir la prevalencia de la TB y la mortalidad por esa causa en un 50% con respecto a 1.990 - Año 2050: Eliminar la tuberculosis como problema de salud pública. Se basa en las contribuciones de los siete grupos de trabajo de la Alianza Alto a la Tuberculosis dedicados a lo siguiente: expansión del DOTS; DOTS-Plus para la tuberculosis multiresistente; tuberculosis/VIH; nuevos métodos diagnósticos de la tuberculosis; nuevos medicamentos antituberculosos; nuevas vacunas contra la tuberculosis; y promoción, comunicación y movilización social.

LECTURAS RECOMENDADAS

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