CONCEPTOS GENERALES DE NUTRICIN CLNICA

La Nutricin Humana es una de las disciplinas de la medicina que ha sufrido un mayor desarrollado en los ltimos siglos. Su campo de actuacin va desde la prevencin de los problemas nutricionales ms frecuentes, al tratamiento de la enfermedad, y sus complicaciones. Para ello, necesitamos herramientas diagnsticas adecuadas (valoracin nutricional: encuestas dietticas, antropometra, bioqumica) y opciones teraputicas especificas para cada situacin (dieta oral y nutricin artificial: enteral y parenteral). Por supuesto resulta imprescindible un equipo multidisciplinar: mdicos, enfermeros, dietistas, farmacuticos...). En captulos anteriores hemos estudiado las herramientas para la valoracin y el diagnstico nutricional y en el presente captulo vamos a recordar y aclarar algunos conceptos bsicos que nos permitan realizar el tratamiento nutricional ms adecuado.

1. Definiciones bsicas en nutricin

Antes de continuar, es conveniente distinguir entre alimentacin y nutricin, conceptos que en ocasiones se entremezclan de forma errnea.

Alimentos: Son las sustancias que ingeridas y transformadas proporcionan al organismo energa y los elementos necesarios para la formacin, el crecimiento y la reconstruccin de los tejidos.

Nutrientes: Son las sustancias nutritivas de naturaleza qumica contenidas en los alimentos, utilizadas por el organismo para cubrir sus necesidades. Constituyen la parte del alimento que nutre al cuerpo.

La alimentacin es un proceso voluntario, consciente y modificable, que comienza desde el acto por el que adquirimos los alimentos hasta el momento en que entran en contacto con la boca para ser ingeridos.

La nutricin por el contrario, es un proceso involuntario e inconsciente, por el cual el organismo utiliza las sustancias contenidas en los alimentos, con el objetivo de obtener energa, construir y reparar las estructuras orgnicas y regular los procesos metablicos.

La dieta, es el rgimen o mtodo alimenticio, esto es la forma en que los alimentos se incluyen en la rutina diaria del individuo.

La diettica, es la aplicacin de los principios de la nutricin en la planificacin de la dieta del individuo, tanto en la salud como en la enfermedad, en cuyo caso recibe el nombre de dietoterapia.

2. Nutrientes

Como ya hemos comentado, los nutrientes son sustancias de naturaleza qumica, contenidas en los alimentos, capaces de proporcionar al organismo sus necesidades bsicas. Sus funciones son:

Energtica: proporcionar la energa necesaria

Plstica: construir y reparar las estructuras orgnicas

Reguladora: de los procesos metablicos.

Los requerimientos energticos se garantizan con el aporte de caloras, y en funcin de ese aporte, los nutrientes se clasifican en:

1. Nutrientes energticos: Proporcionan energa al organismo, Hidratos de Carbono, Protenas y Grasas.

2. Nutrientes no energticos: cumplen otras funciones, algunas indispensables, pero no participan en la produccin de energa. Son: Vitaminas y oligoelementos, minerales y agua.

El cuerpo humano est formado en un 70% de agua y todos los alimentos la contienen en mayor o menor cantidad.

1. Hidratos de carbono y fibra

Los hidratos de carbono cumplen fundamentalmente una funcin energtica, y constituyen la principal fuente de energa de la alimentacin oral, enteral y parenteral, aportando al individuo, 4 Kcal/g. Algunos forman parte de estructuras orgnicas: ATP, DNA, c. hialurnico (funcin plstica). La fibra cumple un importante papel en la regulacin del trnsito intestinal (funcin reguladora).

Los glcidos se pueden encontrar en los alimentos en forma de:

a) Azcares: monosacridos: glucosa, fructosa y galactosa; y disacridos: sacarosa, fructosa y lactosa. La glucosa es el sustrato metablico por excelencia, y todas las clulas del organismo son capaces de utilizarla.

b) Polisacridos: formas ms compleja que integran muchas unidades de monosacridos. El almidn es el hidrato de carbono msabundante en la alimentacin humana. Su absorcin digestiva es

ms lenta.

Dentro de stos est la fibra vegetal, que corresponde a la parte no digerible ni absorbible de muchos alimentos de origen vegetal, por lo que en realidad, no es un nutriente en trminos estrictos. Hay dos tipos de fibra:

Soluble, est formada por componentes capaces de captar mucha agua, y formar geles viscosos, fermentables por microorganismos intestinales, lo que favorece el desarrollo de flora bacteriana, y aumenta el volumen de las heces. Ej. Inulina y fructoligosacridos, pectinas, gomas, almidn resistente.

Insoluble, formada por sustancias que retienen poco agua. Aumenta el volumen de las heces, y disminuye su consistencia y el tiempo de trnsito, por lo que facilitan las deposiciones y previenen el estreimiento. Ej. Lignina, celulosa,

hemicelulosa.

Fuentes alimentarias

Los alimentos de origen animal son pobres en HC salvo la leche (lactosa). Por el contrario los cereales, y las legumbres son ricos en HC sobre todo polisacridos (en general de absorcin digestiva ms lenta), al igual que las verduras y hortalizas. En las frutas ricas tambin en H de C predominan los azcares, de absorcin digestiva ms rpida. La fibra soluble se encuentra en legumbres, cereales y algunas frutas, mientras que la insoluble se encuentra en el salvado de trigo, granos enteros y algunas verduras.

2. Grasas o lpidos

Son compuestos estructuralmente heterogneos, con algunas caractersticas comunes como ser insolubles en agua y solubles en solventes orgnicos. La funcin principal de las grasas es la energtica, representan la reserva energtica del organismo: aportan 9 Kcal /g, adems son el vehculo de vitaminas liposolubles: A, D, E, y K. Algunos fosfolpidos tienen adems un papel estructural en las membranas celulares

Existen muchas clasificaciones de las grasas. Segn su composicin pueden

GRASAS SIMPLES: cidos grasos, triglicridos y ceras. Los cidos grasos se diferencian entre s por el nmero de tomos de carbono y de dobles enlaces.

Segn la presencia de dobles enlaces, los cidos grasos pueden ser:

. Saturados: carecen de dobles enlaces; ej. c. Larico, c. Mirstico, c. Esterico.

. Insaturados: presentan uno o varios dobles enlaces. Pueden ser a su vez:

. Monoinsaturados: tienen un doble enlace, como el cido oleico.

. Poliinsaturados: contienen dos o ms dobles enlaces. Dependiendo de la localizacin del doble enlace ms prximo al grupo CH3 se denominan 6 (linoleico, araquidnico) u 3 (linolnico, eicosapentaenoico, docosahexaenoico). Dentro de los cidos grasos poliinsaturados se encuentran los llamados AG esenciales, importantes por ser precursores de lpidos estructurales y de eicosanoides, como prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos. Son el cido linoleico, el cido araquidnico, derivado del anterior, y el linolnico.

GRASAS COMPUESTAS: Contienen un elemento fundamental que es el glicerol (glicerina) que se combina con los cidos grasos y resultan los monoglicridos, diglicridos y triglicridos. Los alimentos contienen sobre todo grasas en forma de triglicridos.

El glicerol puede combinarse con cidos grasos y cido fosfrico, son los fosfolpidos, que forman parte de las membranas celulares y de ciertas enzimas. Otro fosfolpido importante es la esfingomielina, presente en el sistema nervioso.

LPIDOS DERIVADOS: colesterol, esteroides, vitaminas A,D,E,K y sales biliares.

Fuentes alimentarias

Las fuentes principales son: aceites vegetales, mantequillas y margarinas, huevos, productos lcteos enteros, y productos de bollera y repostera. Tambin pescados, en especial los grasos, y las carnes y derivados.

3. Protenas

La administracin de protenas debe servir para mantener la actividad enzimtica y la funcin plstica (base de la estructura no sea del organismo), si bien son tambin nutrientes energticos que aportan 4 Kcal/g.

Formados por aminocidos, de los que se conocen unos 20 distintos como integrantes de las protenas, de los cuales 9 son indispensables para el organismo ya que no puede sintetizarlos y tienen que ser aportados desde el exterior. Son: isoleucina, leucina, lisina, metionina, fenilalanina, treonina, triptfano, valina y arginina.

La calidad nutricional de una protena representa su capacidad para aportar los aminocidos esenciales al organismo, en cantidad adecuada para su correcto funcionamiento. sta caracterstica se denomina valor biolgico de la protena, y se establece mediante la comparacin con la protena de la clara de huevo, a la que se le da el valor 100. Las protenas de origen animal tienen un valor biolgico ms alto que las de origen vegetal.

Un aporte insuficiente o desequilibrado de protenas conduce, a corto plazo, a un balance nitrogenado negativo y a la larga, a fenmenos de desnutricin, con una disminucin de la masa muscular y de la resistencia frente a las infecciones, as como un retraso en el proceso de cicatrizacin.

El aporte diario recomendado de protenas para mantener el equilibrio nitrogenado en los adultos sanos es de 0,8 g/kg/da. Con 1,2 g/kg/da se puede lograr el anabolismo.

La forma ms simple de evaluar el catabolismo proteico y, por tanto, las necesidades es la eliminacin de nitrgeno ureico.

En nutricin artificial, para el correcto aprovechamiento del nitrgeno es necesaria la administracin simultnea de caloras provenientes de hidratos de carbono y grasas. La proporcin de caloras por gramo de nitrgeno administrado debe estar en el rango entre 130 y 150 kcal/g en pacientes estables. Si el paciente est hipercatablico esta relacin debe disminuirse.

Fuentes alimentarias

Las protenas de alta calidad biolgica se encuentran en: huevos, productos lcteos, carnes y pescados. Las protenas de origen vegetal: legumbres y cereales, son consideradas a menudo incompletas porque no contienen todos los aminocidos esenciales en cantidad suficiente. Sin embargo, la combinacin de varios de estos alimentos en un mismo plato es capaz de dotarle de protenas de alto valor biolgico, con menos colesterol y purinas (complementacin biolgica).

4. Vitaminas

Son sustancias orgnicas de naturaleza diversa que el organismo necesita para realizar funciones de regulacin. La mayora no se sintetizan en el organismo y deben ser ingeridas a travs de la dieta.

HIDROSOLUBLES: LIPOSOLUBLES: Acido ascrbico ( Vit. C) Retinol (A) Tiamina ( Vit B1) Ergocalciferol(D2) Riboflavina( Vit B2) Colecalciferol (D3) Niacina o nicotinamida (Vit B3) Tocoferol (E) Piridoxina (Vit B6) Fitomenadiona (K1) Acido flico ( Vit B9) Farnaquinona (K2)

Cianocobalamina ( Vit B12)

Acido pantotnico

Biotina

Fuentes alimentarias

Las vitaminas hidrosolubles se encuentran en frutas, vegetales, y legumbres, y tambin en carnes, pescados, lcteos.

Las vitaminas liposolubles se encuentran de forma ms especfica en alimentos con contenido graso, como: hgado, aceites, mantequillas, margarinas, etc.

5. Minerales y oligoelementos

Son nutrientes necesarios para el normal funcionamiento del organismo, aunque las necesidades se cubren con cantidades muy pequeas. Deben ser ingeridos con los alimentos, ya que el organismo tambin es incapaz de sintetizarlos.

Segn las cantidades en que necesitan ser aportados, se clasifican en: A) Macroelementos: Calcio, Fsforo, Potasio, Magnesio, Sodio.

B) Microelementos: Hierro, Zinc, Yodo, Cobre, Manganeso, Flor, Cromo, Selenio.

Fuentes alimentarias

Los minerales y oligoelementos se encuentran ampliamente distribuidos aunque en diferente proporcin en frutas, vegetales, frutos secos, legumbres, carnes, pescados, y lcteos.

3. Dieta oral. Opciones

Cuando el paciente es capaz de realizar una alimentacin oral, esto es: mantiene la capacidad masticatoria y deglutoria, y existe integridad del sistema digestivo, la dieta oral, es preferible a cualquier otra forma de alimentacin. Las opciones de dieta en ste caso son:

1. Dieta basal o estndar

Asegura las necesidades nutricionales completas del paciente que no precise una dieta teraputica. Debe estar adaptada a las recomendaciones energticas y nutricionales para la poblacin adulta espaola.

La dieta puede presentarse con determinadas modificaciones de acuerdo a ciertas condiciones especficas del paciente:

Dieta lquida: A base de alimentos en estado lquido. Se utiliza por periodos cortos, como dieta de transicin (postoperatorio, paso de nutricin parenteral o enteral, exploraciones especiales...).

Dieta semilquida o semiblanda: intermedia entre la lquida y la blanda, tambin es incompleta, y de uso transitorio. Se caracteriza por ser muy digestiva, ya que es baja en grasa y fibra, y los mtodos culinarios empleados son simples.

Dieta blanda: Aporta alimentos ntegros, pero de consistencia suave, con bajo contenido en grasa y fibra y poco condimentada. Facilita la digestin y se utiliza de transicin entre dieta la semilquida y basal.

En ocasiones las modificaciones tienen ms que ver con problemas mecnicos, relacionados con la masticacin:

Dieta trmix o en pur: Incluye alimentos lquidos, semilquidos o en pur. Est indicada en pacientes con ausencia de dientes o problemas estructurales de la cavidad oral, entre otros.

Blanda mecnica, de proteccin dental o fcil masticacin, variante de la dieta blanda con el objetivo principal de facilitar su masticacin.

2. Dietas teraputicas

Cuando el paciente precisa modificaciones especificas en la dieta, con el objetivo de modificar el curso de la enfermedad, o sus complicaciones:

Dietas con control de energa, con reduccin del valor calrico total, con el objetivo de promover la prdida de peso.

Dietas con control de protenas. Dietas normocalricas, bajas en protenas, preferiblemente de origen animal, para garantizar su alto valor biolgico. Indicadas en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes con encefalopata heptica crnica intolerantes a las protenas.

Dietas con control de lpidos. Dieta normocalrica, con un aporte reducido de lpidos, indicada en las dislipemias, y para la proteccin bilio- pancretica.

Dietas con control de fibra o residuos

Un grupo importante de dietas teraputicas son las dirigidas a intolerancias alimentarias, como:

Dieta exenta de lactosa

Dieta exenta en gluten

Otras muchas enfermedades requieren dietas especficas como la diabetes mellitus, la obesidad, las dislipemias, la hipertensin arterial, etc.

Por ltimo, en el mbito hospitalario, determinadas patologas suponen un riesgo nutricional, por lo que requieren una atencin nutricional especial:

Ciruga y estados postraumticos, y especialmente el paciente quemado.

Sepsis

Enfermedades broncopulmonares

Patologa renal

Neoplasias

4. Intervencin nutricional

En todo paciente desde el momento del ingreso, y peridicamente hasta el alta, es preciso valorar la necesidad de una intervencin nutricional, y especialmente en aquellos con patologas de riesgo nutricional, como las mencionadas previamente. Los signos de alarma son:

Prdida reciente de peso superior al 10 % del habitual.

Albmina srica inferior a 3 g/dl.

Por otro lado, la ingesta de nutrientes puede resultar insuficiente para cubrir las necesidades bsicas, en las siguientes condiciones en el paciente hospitalizado:

Pacientes con adecuado estado nutricional y estrs metablico leve mantenido durante 7 das o ms.

Incluso con buen estado nutricional pero con estrs metablico moderado - grave, durante un perodo de 3 - 5 das.

En pacientes con desnutricin

En estos casos el tipo de intervencin nutricional va a depender de la capacidad del paciente para ingerir alimentos, y de la capacidad para la absorcin de nutrientes, y va desde la utilizacin de un suplemento oral aadido a la dieta teraputica, o la necesidad de soporte nutricional especfico a travs de una nutricin enteral o parenteral. En la figura 1 se presenta el algoritmo de decisin para la eleccin del tipo de un soporte nutricional.

En los ltimos aos hemos asistido a un gran avance en el campo de la nutricin artificial como soporte teraputico a gran nmero de enfermedades, y en especial al paciente crtico. Actualmente disponemos de mejoras no slo en las vas de acceso sino en las formulaciones y preparados de nutricin enteral y parenteral.

Aunque persisten numerosas controversias, van surgiendo cada vez ms evidencias que apoyan la utilizacin de una u otra tcnica en determinadas enfermedades, como ejemplo los beneficios de la nutricin enteral en el caso de la enfermedad inflamatoria crnica intestinal o en la pancreatitis. Pero todos estos aspectos sern desarrollados ms extensamente en el captulo correspondiente.

4.2. Composicin de las frmulas de nutricin enteral

1. Introduccin

Las frmulas de nutricin enteral (NE) se componen de una mezcla de maro y micronutrientes. Pueden fabricarse en forma lquida o en polvo (en cuyo caso no llevan agua).

2. Macronutrientes

Los macronutrientes pueden ser de origen animal o vegetal, y son molculas que el cuerpo necesita digerir, absorber y metabolizar en grandes cantidades para obtener energa, entre otras acciones. Los macronutrientes son las protenas, los hidratos de carbono (HdC) y las grasas.

2.1 Protenas

Las protenas pueden ser de origen vegetal o animal. Las de origen vegetal generalmente provienen de la soja, pero a veces se emplean protenas procedentes de legumbres o del trigo. Las de origen animal provienen generalmente de las casenas y de las protenas del suero lcteo (como la lactoalbmina), pero tambin pueden hacerlo de las protenas de la leche entera (sin fragmentar), y ahora incluso se empiezan a aadir pptidos funcionales (como el glicomacropptido (GMP). En ocasiones se emplea como fuente de protena la carne (protenas del pollo).

Se obtienen mediante procesos de homogenizacin o extraccin qumica.

Es conveniente que la calidad de las protenas utilizadas sea la mayor posible. La calidad viene determinada por su valor biolgico y por su calificacin qumica.

El valor biolgico de una protena hace referencia a la capacidad para satisfacer las necesidades en nitrgeno y aminocidos (aas) del organismo que ingiere la protena; la calificacin qumica compara la composicin de aas del producto con la composicin de una protena especfica de alta calidad considerada el gold estndard. Se considera que el 95-100% de estas condiciones las cumple la albmina del huevo de gallina (gold estndar).

Las NE pueden contener las protenas en forma intacta, en forma de pptidos (o hidrolizados obtenidos mediante procesos enzimticos) o en forma libre (como L-aa obtenidos mediante procesos de fragmentacin); a veces buscando acciones especificas se pueden aadir aas especiales como la glutamina, la arginina, la taurina o los aas de cadena ramificada (valina, leucina, isoleucina). Un mayor procesamiento de la frmula implica un mayor encarecimiento de la misma, por lo que la indicacin deber estar siempre justificada.

Conforme vamos fragmentando la protena la osmolaridad de las frmulas de NE tambin aumenta y el sabor es ms desagradable, lo que va a empeorar su tolerancia, pero la dependencia de un sistema enzimtico para su digestin desaparece y esto puede ser til en ciertas situaciones patolgicas.

Generalmente, las NE estn libres de gluten.

Existen frmulas de NE con porcentajes de protena muy variables en su composicin; segn se trate de pacientes con restricciones proteicas (pacientes con insuficiencia renal) o con altos requerimientos (por ejemplo en pacientes quemados) deberemos utilizar unos u otros.

2.2 Hidratos de Carbono

Los HdC utilizados en NE son de origen vegetal, y generalmente se extraen de los cereales, las leguminosas y hortalizas.

El tipo o complejidad de los HdC que contenga una frmula de NE va a determinar la osmolaridad, el sabor dulce y la capacidad de digestin de la misma. Siguiendo los criterios de complejidad para la clasificacin de los HdC, para las frmulas de NE se utilizan generalmente:

- Polisacridos (> 10 molculas): almidn (de maz, pero tambin de tapioca).

Su capacidad de absorcin es lenta, pero son bien tolerados y de fcil digestin y su osmolaridad es baja.

- Oligosacridos (>2 y

- Disacridos (2 molculas): sacarosa, maltosa, lactosa. La sacarosa suele ser la principal responsable del dulzor en las frmulas para uso oral. La lactosa, prcticamente se ha retirado de la mayora de las frmulas, pero puede pensarse que lo contiene por su aspecto lechoso, an as conviene asegurarse si la frmula lo contiene y en qu cantidad, por los intolerantes a la misma.

Su tolerancia esta limitada por la capacidad de absorcin del intestino delgado, pero sta casi nunca est afectada, y su osmolaridad es ya ms alta.

- Monosacridos (1 molcula): glucosa (y tambin como jarabe de glucosa), fructosa.

Su tolerancia esta limitada por la capacidad de absorcin del intestino delgado, aunque como en el caso de los disacridos no suele verse afectada y su osmolaridad es la ms alta. Son los responsables del carcter dulce de las frmulas de NE.

2.2.1 Fibra diettica

La fibra diettica es la parte comestible de las plantas o HdC anlogos que son resistentes a la digestin y absorcin en el intestino delgado, pero con fermentacin completa o parcial en el intestino grueso.

Segn su solubilidad en agua y su fermentacin en el colon clsicamente se ha clasificado la fibra en soluble o insoluble y en fermentable o no fermentable.

En general, la fibra insoluble retiene poco agua, se hincha poco y es poco fermentable, y muy resistente a la accin de los microorganismos del intestino. Su principal efecto en el organismo es aumentar el volumen de las heces y disminuir su consistencia y su tiempo de trnsito a travs del tubo digestivo. Como consecuencia, este tipo de fibra, al ingerirse diariamente, facilita las deposiciones y previene el estreimiento. Se extrae del salvado de trigo, de granos enteros de ciertos cereales, de la soja y de algunas verduras, de frutos secos, y de pieles de frutas.

En cuanto a la fibra soluble capta mucha agua y es capaz de formar geles viscosos, siendo muy fermentable por los microorganismos intestinales, por lo que produce gran cantidad de gas en el intestino. Al ser muy fermentable favorece la creacin de flora bacteriana que compone 1/3 del volumen fecal, por lo que este tipo de fibra tambin aumenta el volumen de las heces y disminuye su consistencia. La fibra soluble, adems de captar agua, es capaz de disminuir y ralentizar la absorcin de grasas y azcares de los alimentos, lo que contribuye a regular los niveles de colesterol y de glucosa en sangre.

Se extrae principalmente de algunos cereales (avena), frutas (ctricos, manzanas), y legumbres (guisantes), y de algas, goma arbiga y de otros rboles.

Los componentes de la fibra diettica utilizados ms habitualmente en las frmulas de NE, segn su clasificacin, son:

- Oligopolisacridos: Fructooligosacridos (FOS), galactooligosacridos

(GOS) e inulina. Son fermentables y solubles.

- Polisacridos: Almidones resistentes. Son solubles, pero aunque generalmente son fermentables, algunos pueden no serlo. No almidones: Celulosas. Generalmente son insolubles y no fermentables. Heteropolisacridos: Pectinas, hemicelulosas, gomas y agar. Son solubles y fermentables en general, excepto la hemicelulosa que tiene propiedades mixtas.

- Derivados no hidrocarbonatos: lignina. Es insoluble y no fermentable.

La concordancia entre soluble-fermentable e insoluble-no fermentable no es siempre del 100%, a excepcin de la lignina, todos los tipos de fibras pueden ser fermentadas en mayor o menor proporcin por las bacterias intestinales.

El contenido habitual en las frmulas de NE suele ser del 100% fibra insoluble o de una mezcla de hasta 85/50%-15/50% de fibra insoluble-soluble.

2.3 Grasas

Las grasas utilizadas en las frmulas de NE pueden ser de origen vegetal (aceite de maz, soja, crtamo, girasol, coco, palma, nuez, colza, cnola, oliva, borraja, linaza, palmaste, lecitina de soja, grasa de cacao.), animal (grasas lcteas, de pollo), o de pescado (sardinas).

Las grasas en la NE van a mejorar el sabor y la palatabilidad, y tambin tienden a disminuir la osmolaridad de la frmula y contribuyen a transportar las vitaminas liposolubles.

Segn cual sea su fuente de origen la frmula va a contener cierto tipo de aceites que le conferirn unas caractersticas determinadas, estos son:

- Triglicridos de cadena larga (TCL): provienen principalmente del aceite de soja, maz, crtamo o girasol entre otros, ricos en cidos grasos poliinsaturados. Son ricos en cidos grasos omega-6. Proporcionan los cidos grasos esenciales. Precisan de la carnitina para su utilizacin.

- Triglicridos de cadena media (TCM): provienen del aceite de coco y de palma entre otros, ricos en cidos grasos saturados. Confieren a la frmula una mayor facilidad de absorcin y digestin, pero con riesgo de producir cetosis. Su osmolaridad es ms alta.

- cidos grasos omega-3: provienen de los aceites de pescado, rico en cidos grasos poliinsaturados.

- cidos grasos omega-9: provienen del aceite de oliva, rico en cidos grasos monoinsaturados.

La composicin de cidos grasos saturados, monoinsaturados, y poliinsaturados en las NE estndar es conveniente que guarde cierta proporcin para prevenir la enfermedad cardiovascular. La relacin entre los cidos grasos omega 3, 6 y 9 determina su capacidad para inhibir o incrementar la funcin inmunitaria. Esto se explica por la capacidad de produccin de eicosanoides de las series 2 y 4 que tienen funciones vasoconstrictoras y proinflamatorias (en los omega 6) y de las series 3 y 5 con funciones antiagregantes, vasodilatadores y antiinflamatorias principalmente (en los omega 3); mientras que los omega 9 se comportan de manera neutra.

3. Micronutrientes

Los micronutrientes son molculas que el cuerpo necesita generalmente en cantidades pequeas o muy pequeas ( 100 mg/da), pero que son imprescindibles por las acciones bioqumicas, estructurales, etc en las que participan.

Los micronutrientes son los electrolitos, las vitaminas y los oligoelementos.

A las frmulas de NE se les aade generalmente:

- Electrolitos: principalmente el sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro y fosfato, con necesidades mayores de 100 mg/da.

- Oligoelementos: como el hierro, zinc, cobre, manganeso, yodo, flor, cromo, molibdeno, y selenio con necesidades menores a 100 mg/da.

- Vitaminas: las que contienen las frmulas son las vitaminas A, D3, E y K (liposolubles) y las vitaminas C, B1, B2, Niacina, B6, cido flico, B12, cido pantotnico, Inositol, Colina y Biotina (hidrosolubles).

Las frmulas de NE, en general, cuando las administramos en el volumen adecuado, es decir a dosis completas en cuanto a Kcal/da, contienen las raciones dietticas recomendadas (RDA) de vitaminas y oligoelementos y la cantidad suficiente de electrolitos.

En ocasiones la composicin de micronutrientes puede diferir de las frmulas estndar, como en algunas frmulas especiales para patologas en las que hay restricciones de algunos de estos nutrientes (patologas renales con restriccin de potasio y fsforo) o se han reforzado ciertos nutrientes con funciones especificas como los antioxidantes (pacientes con alto grado de estrs con aumento de los requerimientos de vitaminas C, A y E, zinc y selenio).

4. Agua

El agua es otro componente a tener en cuenta en las frmulas de NE lquidas. Las frmulas estndar (1 Kcal/ml) contienen entre un 75-85% de agua por cada litro de NE y las hipercalricas (1.5-2 Kcal/ml) contienen aproximadamente un 70%. La cantidad de agua ser determinante para fijar la osmolaridad final de la frmula y por tanto para determinar su tolerancia.

Tambin es importante conocer la cantidad de agua que contiene la frmula para determinar la carga renal de solutos (depende de la cantidad de protenas, sodio, potasio y cloro de la frmula) de la misma, importante en los pacientes con riesgo de deshidratacin como la poblacin peditrica, geritrica o los pacientes con insuficiencia renal. Cuanto mayor es la carga renal, ms agua se pierde por los riones y mayor es el riesgo de deshidratacin.

Las frmulas en polvo prcticamente slo se siguen fabricando para los pacientes peditricos (as resulta ms fcil cubrir las necesidades para un rango amplio de edades y pesos), o en caso de componentes de la frmula que presenten inestabilidad fsico-qumica o corta estabilidad. En estos casos el laboratorio fabricante, siempre especifica con detalle cmo se ha de proceder para diluir el preparado y obtener la concentracin deseada.

5. Otros

Algunas frmulas de NE aaden ciertas molculas para conferir a las mismas propiedades especficas. Vamos a detallar las ms representativas:

- Carnitina: es un dipptido de origen animal. Interviene en la beta- oxidacin de los LCT. Puede resultar til su suplementacin en aquellas situaciones en que puede haber dficit de la misma (pediatra, hipermetabolismo, dficit de su sntesis heptica)

- Nucletidos: RNA o bases pirimidnicas (como uracilo) exgenas. Pueden resultar beneficiosos en la regeneracin de los tejidos de divisin rpida favoreciendo la proliferacin de los enterocitos y ayudando a la recuperacin de los macrfagos y las clulas T-helper .

- Factores de crecimiento: factor de crecimiento transformante beta (TGF- ) exgeno. Se aade por su efecto beneficioso sobre la mucosa intestinal a nivel de la regulacin de la respuesta inmune (se ha utilizado en frmulas para la enfermedad de Crohn).

4.3. Tipos de frmulas enterales y vas de acceso

1. Frmulas enterales

Las frmulas de nutricin enteral son mezclas definidas de macro y micronutrientes que se administran por va digestiva.

Se dividen en:

Frmulas completas: que incluyen todos los nutrientes para cubrir las necesidades nutricionales del individuo cuando se utilizan en la dosis adecuada.

Complementos o suplementos: que se utilizan para complementar una alimentacin insuficiente con el objetivo de cubrir las necesidades nutricionales de un paciente. Suelen administrarse por va oral.

Mdulos: son preparados constituidos normalmente por un solo nutriente. Pueden combinarse para obtener una dieta enteral completa. Se utilizan con frecuencia en los errores congnitos del metabolismo.

2. Clasificacin de las frmulas enterales

Se clasifican en frmulas completas generales, especiales y mdulos.

1. Frmulas completas generales

Segn la fuente de nitrgeno se clasifican en:

Polimricas: compuestas de protena intacta, hidratos de carbono, lpidos y micronutrientes. Pueden contener o no fibra. Se dividen en:

Normoproteicas: si el contenido proteico es igual o inferior al 18% del valor calrico total (VCT). A su vez se subdividen en hipocalricas (densidad calrica inferior a 0,9 kcal/ml), normocalricas (densidad calrica 0,9-1,1 kcal/ml), hipercalricas (densidad calrica superior a 1,1 kcal/ml).

Hiperproteicas: si el contenido proteico es superior al 18% del VCT. Igualmente se dividen en hipocalricas, normocalricas e hipercalricas.

Oligomricas o peptdicas: compuestas por hidrolizados de protenas (pptidos), hidratos de carbono, lpidos y micronutrientes. Pueden contener o no fibra. Se dividen en:

Normoproteicas: el contenido proteico es igual o menor al 18% del VCT.

Hiperproteicas: el contenido proteico es superior al 18% VCT.

Monomricas o elementales: compuestas de aminocidos, hidratos de carbono, lpidos y micronutrientes. Se dividen en:

Normoproteicas: contenido proteico igual o inferior al 18% VCT.

Hiperproteicas: contenido proteico superior al 18% del VCT.

2. Frmulas completas especiales

Son frmulas completas diseadas para adaptarse a los requerimientos nutricionales de patologas especficas. Se dividen en:

Frmulas especficas para insuficiencia renal: para pacientes en predilisis y dilisis

Frmulas especficas para la hepatopata

Frmulas especficas para la insuficiencia respiratoria

Frmulas especficas para hiperglucemia y diabetes mellitus

Frmulas especficas para pacientes crticos

3. Mdulos nutricionales

Se dividen en:

Mdulos hidrocarbonados

Mdulos lipdicos: pueden estar compuestos de triglicridos de cadena larga (LCT) (con cidos grasos de cadena igual o superior a 14 tomos de carbono) o media (MCT) (con cidos grasos de cadena entre 6-12 tomos de carbono).

Mdulos proteicos: pueden ser de protena entera, de pptidos o de aminocidos.

Mdulos mixtos: compuestos de mezclas de hidratos de carbono y lpidos o hidratos de carbono y protenas.

Mdulos espesantes: compuestos de almidones modificados destinados a aumentar la consistencia de los alimentos lquidos. Se fabrican en polvo y con sabor neutro. Estn indicados en enfermos con disfagia.

4.4 Algoritmo de seleccin de las frmulas de nutricin enteral

El proceso de seleccin de las frmulas de nutricin enteral (NE) debe estar precedido de un conocimiento exacto y exhaustivo de la condicin patolgica que ha motivado la indicacin de la NE.

Segn muestra el algoritmo 1, una vez establecida dicha indicacin, el proceso comienza con la evaluacin de la capacidad de digestin y absorcin del paciente, de forma que si sta se encuentra claramente alterada se elegirn frmulas oligomonomricas en lugar de frmulas polimricas.

ALGORITMO 1. Criterios de seleccin de frmulas estndar de N.E

Lo habitual, sin embargo, es que la mayora de los pacientes sean capaces de tolerar frmulas polimricas incluso en patologas que se suponen paradigma de la malabsorcin, como la enfermedad de Crohn. Actualmente se considera que las indicaciones de las frmulas oligomonomricas han quedado relegadas a tres:

1. fases iniciales del intestino corto

2. intolerancia a la frmula polimrica (por ejemplo, por diarrea) 3. pancreatitis aguda, si bien en las ltimas publicaciones se ha comprobado

que la tolerancia depende ms de la velocidad de infusin que del tipo de frmulas y cada vez ms frecuentemente se utilizan frmulas polimricas.

La siguiente cuestin consiste en determinar si existe alguna situacin especial que obligue a utilizar frmulas de NE especficas.

Si el paciente no es candidato a frmulas especficas, los requerimientos calculados de protenas, las necesidades de volumen y la coexistencia de determinadas situaciones van a guiar el proceso de seleccin:

Necesidades de protenas : una situacin de estrs metablico (infeccin, postoperatorio) o un estado previo de malnutricin proteica condicionan la necesidad de elegir frmulas hiperproteicas (ms del 18% del valor calrico total en forma de protenas) frente a frmulas normoproteicas. Por el contrario, un paciente clnicamente estable, bien nutrido (por ejemplo una disfagia neurolgica ya en su domicilio o residencia geritrica), puede ser manejado con frmulas normoproteicas.

Se acepta que los requerimientos de volumenn normales se encuentran en torno a 40 ml/Kg. En condiciones de sobrecarga de volumen (insuficiencia cardiaca, edemas, ascitis, determinados frmacos que requieren la infusin de gran cantidad de lquido) es necesario elegir frmulas concentradas

(que aportan ms de 1 Kcal/ml).

Al inicio de la NE puede resultar til comenzar con frmulas hipocalricas o diludas (0,5-0,9 Kcal/ml) aunque lo habitual es utilizar frmulas isocalricas (0,9-1,09 Kcal/ml). En algunas ocasiones, sin que exista una verdadera limitacin de volumen, debemos seleccionar frmulas concentradas para asegurar que el paciente recibe las caloras calculadas para su gasto. Por ejemplo, cuando el gasto energtico calculado para un paciente es de 1800 Kcal es difcil que el paciente pueda tolerar esa cantidad si elegimos una dieta isocalrica (1800 ml), ms todava si la administracin de la frmula se hace por va oral. Se puede considerar, aunque por supuesto depende del paciente, que gastos estimados por encima de 1500 Kcal requieren de frmulas concentradas (1,2-1,5 Kcal/ml)

Respecto a la fibraa en las frmulas de NE hay que aclarar dos conceptos bsicos:

1. Si bien los beneficios de la fibra estn claramente demostrados en alimentacin normal y nadie puede hablar de dieta equilibrada si no se asegura una cantidad determinada de fibra a lo largo de la vida, en NE sus efectos beneficiosos no han podido demostrarse en todos los casos. Existen publicaciones que recomiendan utilizar de forma sistemtica frmulas con fibra y otras en las que la indicacin de fibra viene determinada por la situacin del paciente.

Hay que recordar que en la mayora de los casos la duracin de la NE es limitada y que las frmulas sin fibra suelen ser ms econmicas que las que la contienen.

2. Hace unos aos la fuente de fibra que se utilizaba en NE era casi exclusivamente polisacridos de soja, pero en la actualidad prcticamente todas las frmulas con fibra aportan mezclas de fibras de distintas fuentes en proporciones soluble:insoluble variadas. Es imprescindible tener claras las indicaciones de las frmulas con fibra y el beneficio que se pretende conseguir al seleccionarlas.

Por un lado, los pacientes encamados o con poca movilidad y tendencia al estreimiento pueden beneficiarse de una frmula con fibra, auque no est demostrado que el nmero o consistencia de las deposiciones mejore al administrarlas. Por el contrario, la administracin de fibra fermentable (sobre todo soluble) reduce la incidencia de diarrea en pacientes tratados con antibiticos. La fermentacin de este tipo de fibra por las bacterias clicas produce cidos grasos de cadena corta que al absorberse por el colonocito arrastran agua.

Existen otros criterios que modularn la eleccin de una u otra frmula dentro del grupo teraputico que hemos seleccionado. Por ejemplo, si la frmula va a ser administrada por va oral habr que elegir productos saborizados, incluso dentro de estos, aqullos productos cuya gama de sabores prefiera el paciente.

Otras caractersticas como la osmolalidad, la forma de presentacin (botellas de cristal, plstico, bolsas) o incluso la normativa del rea en la que trabajemos pueden ser determinantes a la hora de elegir una frmula, aunque siempre despus de haber aplicado el algoritmo de seleccin y elegido el grupo teraputico apropiado.