Complications oculaires de...
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Complications Oculaires de lComplications Oculaires de l’’AnesthAnesthéésiesie
JeanJean--Michel Michel DevysDevysDARU, Fondation Rothschild, Paris 19DARU, Fondation Rothschild, Paris 19èèmeme
Troubles de vision postopératoires• ALR : 5% des plaintes de l’ALR
– ALR ophtalmologique : 0,01 (perforation) à 1% (diplopie)
– Rachi, péridurale : rare Lee, Anesthesiology 2004;1:143-152
• Anesthésie générale– Chirurgie cardiaque : 0,06 à 2%
Nuttal, Anesth Analg 2001;93:1410-6Shawn, Stroke 1987;18:700-7
– Chirurgie du rachis : 0,2%Stevens, Spine 1997;22:1319-24
– Chirurgie générale : 0,0008 à 0,1% Warner, Anesth Analg 2001;93:1417-21
• Liées à la chirurgie, au patient– Neurochirurgie, ORL– TURP syndrome
Lésions cornéennes• 35% des lésions ophtalmologiques, 16 % => séquelles
définitivesGild, Anesthesiology 1992; 72:204-8
• Trauma direct (20%) ou mal-occlusion (80%)White, Anaesthesia 1998; 53:157-61
• Défaut de fermeture sous AG = 59%Batra, Anesth Anag 1977; 56:363-5
• Risque apparaît après 2 h
LLéésions de cornsions de cornééesesPrévention par substitution lacrymale:
- Pommades grasses NON- Collyres en solutions aqueuse- Gels visqueux (Lacrinorm®)
Prévention mécanique +++:- Fermeture manuelle- Bandes adhésives
SURVEILLERSURVEILLERWhite, Anaesthesia 1998, 53: 157-61
Pression intra-oculaire Nale = 10-20 mmHg
• Humeur aqueuse– Production : procès ciliaires (chambre postérieure)– Évacuation : trabéculum (chambre antérieure)– Sécrétion de l’HA dépend de l’anhydrase carbonique
• Vitré– natif– Volume fonction de l’état d’hydratation
• Volume sanguin choroïdien– Augmenté par
– Élévation PAS – Manœuvre de Vasalva, Toux – Élévation PaCO2
Glaucome aigu….à angle fermé
• 2 pour 25 000 AG • BAV, œil rouge, ± douleur • Postopératoire J0-J1(++)
• Sex ratio 1/3• Hypermétropie• Atropine, ephedrine
Eldor, Isr J Med Sci 1989; 25:652-4
http://www.asaclosedclaims.org
• Registre des Post-Operative Vision Loss• But : collectif de 100 patients atteints afin
d’essayer de définir des facteurs de risque• En 2003:
– 79 cas
POVL et chirurgie (n = 44)CEC17%
tête et cou4%
CEC veino-veineuse
4%
autres8%
rachis-DV67%
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Causes de POVL6%
4%
90%
autres
artère centrale de la rétine
neuropathie optique ischémique
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Occlusion artère centrale de la rétine
Fond d’œil normal
Neuropathie ischémique antérieure
Compression oculaire
Kumar, Am J Ophthal 2004; 138:889-91
TêtiTêtièère re àà PointesPointes
POVL et décubitus ventralNeuropathie optique
ischémique(n =43)
Occlusion artère centrale de la rétine (n=7)
Age (années)Maintien de la tête- têtière à pointe- cupule en fer à cheval- gélatine- autres
Durée du DV (hrs)Perte sanguine (L)Hématocrite la plus basse (%)Atteinte bilatéraleAucune récupération
49 (19-73)
18%0
77%5%
8 (3-24)2,3 (0,2-20,0)
25 (19-40)58%56%
49 (35-71)
029%43%29%
5,5 (3,4-9)0,7 (0,5-1,3)33 (29-38)
0100%
Lee LA, ASA Newsletter 67 (6): 7-9, 2003
DDéécubitus ventral et PIOcubitus ventral et PIO
Ozcan, Anesth Analg 2004;99:1152-8 Cheng, Anesthesiology 2001; 95:1351-5
DDéécubitus ventralcubitus ventral
Prévention augmentation PIO
• Attention aux compressions extrinsèques• Pas de Tredelenburg en plus du décubitus ventral• Léger proclive• Pas de gène au retour veineux
(compression cervicale)• Hypercapnie? hyper-hydratation?
Ischémie du Nerf OptiqueWilliams, Anesth Analg1995; 80:1018-29
• Plus de 40 publications référencées• Atteinte antérieure du nerf optique
– PIO +++– BAV rapide– FO anormal
• Atteinte postérieure du nerf optique– Moins fréquent que NOIA– Hypotension++, anémie– BAV retardée
INDOLOREINDOLORE
NIO après chirurgie du rachis (n=43)Médiane Extrêmes
Age (années)Durée du DV (hrs)Perte sanguine (L)Hématocrite la plus basse (%)Diminution de la PA (%)Hypotension controléeMaintien de la tête- têtière à pointe- cupule en fer à cheval- gélatine- autres
498
2,325%37%40%
18%0
77%5%
19-733-24
0,2-20,019%-40%19-61%
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Traitement curatif : Aucune preuveTraitement curatif : Aucune preuve• Corticothérapie ? • Transfusion => Ht 30% ?• Avis Ophtalmo rapide
RECOMMANDATIONS : PREVENTION !!!RECOMMANDATIONS : PREVENTION !!!• Contrôle normo TA: STOP HYPOTA INCONTROLEE !• Seuil transfusionnel • Proclive si DV• Limiter hémodilution ?
NOIA : Prise en chargeNOIA : Prise en charge
OACR: Prise en chargeOACR: Prise en charge
Eviter Compression directe globe
Eviter PIO posturale en DV ( PV)?
Diagnostic retardé (réveil), IndoloreCécité irréversible ± bilatérale ± complète
TRAITEMENT CURATIF= thrombolyse in situ……
Diffusion du N2O
Vitré
Cris
talli
n
Cha
mbr
e an
térie
ure
Sclère/Choroïde
Rétine
Cornée
Conjonctive
Capsule Tenon
Nerf optique
Rediffusion N2O• Rediffusion dans bulle de gaz• Délai retardé jusqu’à 42 jours• Diagnostic retardé (réveil) , DOULEUR• Cécité irréversible• Aucun TT curatif • Prévention => bracelet, information• Eviction du N2O en cas de doute > 6-8 semaines
Vote et al Anesthesiology 2002Seaberg et al Anesthesiology 2002
Lee Br J Anesth 2004
AVC ischAVC ischéémique mique ppéériopriopéératoireratoire
Hémianopsie latérale homonyme Droite Cécité corticale
Embolie, bas débit, anémie extrême…
60
40
20
0
-20Contrôle Induction Pic Succi Pic intubation
Thiopental 5 mg/kg - Sch (n=20)Propofol 2 mg/kg - Sch (n=20)Alfentanil 40 µg/kg - propofol - Sch (n=20)
% v
a ria
t ion s
PI O
ZIMMERMAN AA. Anesth Analg 1996 ; 83 : 814-7
PIO, PIO, succinylcholinesuccinylcholine et et alfentanilalfentanil
CONCLUSIONCONCLUSION1. Eviter ++++ 1. Eviter ++++
- HypoTA, Anémie, - DV + Tredelenburg- Compression oculaire- N2O++ après chirurgie de la rétine
2. Prise en charge :2. Prise en charge :- par l’ophtalmologiste - précocement - peu d’espoir d’amélioration- Information primaire, et secondaire
Vascularisation de l’œil
A. Carotide interne
A. Ophtalmique
A. LacrymaleA. Centrale RétineA. Ciliaires post et ant
N. Optique
Vascularisation du nerf optique
Vascularisation = (A. C. R )+ A. Ciliaires post + A. OphtalmiqueVascularisation = (A. C. R )+ A. Ciliaires post + A. Ophtalmique
P. Perfusion = Pression artP. Perfusion = Pression artéérielle moyenne rielle moyenne –– PVO (PIO)PVO (PIO)
Effet du sévoflurane sur l’autorégulation des vaisseaux ophtalmiques
EDV, central retinal artery
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
1 MAC 2 MAC
EDV
(cm
.s-1
)
EDV, ophthalmic artery
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1 MAC 2 MAC
EDV
(cm
.s-1
)
T Geeraerts, Br J Anaesth 2005, 5: 636-641
FiO2 = 1
Vascularisation de la rétine• Artère centrale de la rétine, choroïde• Autorégulation du débit sanguin rétinien
– P Perfusion rétine = P ACR – PIO• ↑ PAM ⇒ V/C de l’ACR• ↑ PIO ⇒ V/D de l’ACR• Hypoxie et hyperoxie ⇒ V/C de l’ACR
– Origine intrarétinienne– Limite :
• 40% d’augmentation de la PAM• PIO > 30 mmHg• Anesthésie?
AnesthAnesthéésie?sie?
Complications de l’ALR•• PerforationsPerforations
– 1/16 000 (APB) à 3/4 000 (ARB)– Diagnostic
• Résistance ou douleur à la ponction• Hypotonie initiale• Phosphène, BAV• FO, échographie
Complications de l’ALR
Accidents de ponctions, d’injections
– Diffusion méningée : rachianesthésie totale– Artérielle ou veineuse : convulsion– Traumatisme du nerf optique : BAV ++– Hématome intraconique : exophtalmie, ↑ PIO– Atteinte musculaire : diplopie, ptosis
• Hématome intramusculaire• Syndrome de loge• Myotoxicité des AL++
Diplopie, ptosis après anesthésie péribulbaire
Hamada, Ophthalmology. 2005 ;112:879-82Taylor, Br J Anaesth 2004; 92:899-901
Troubles de vision postopératoires
• Anesthésie générale– Chirurgie cardiaque : 0,06 à 2%
Nuttal, Anesth Analg 2001;93:1410-6Shawn, Stroke 1987;18:700-7
– Chirurgie du rachis : 0,2%Stevens, Spine 1997;22:1319-24
– Chirurgie générale : 0,0008 à 0,1% Warner, Anesth Analg 2001;93:1417-21
• 1999, ASA : création d’un registre national des pertes de vision après chirurgie sous anesthésie générale
I=baseline, II=after test solution,III=after thiopental, IV=after suxamethonium,V=immediately after intubation, VI=3 min after intubation, VII=6 min after intubation, VIII=9 min after intubation.
Effect of remifentanil compared withfentanyl on IOP after succinylcholineand tracheal intubationH.-P. Ng, Br J Anaesth 2000, 5: 785-787