Comment emboliser les artères hypogastriques?
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Comment emboliser les artères
hypogastriques?
M. Rouer, Collège de chirurgie vasculaire d’île de France, 04.XII.2010
Introduction
• 1er geste endovasculaire : Parodi 1991
• Depuis les 10 dernières années, les techniques endovasculaires se sont développées de manière exponentielle. Quelles sont les nouvelles indications de l’embolisation des artères hypogastriques ?
• 66% des anévrismes sont accessibles à un traitement endovasculaire
• 44% des AAA : voie endovasculaire en 2008 (UK)
• 20 à 30% des patients ayant un AAA ont une dilatation des artères iliaques primitives >24mm➡ 13 à 20% des AAA accessibles à un tt
endovasculaire nécessitent couverture des hypogastriques.
Epidemiologie
• Se sépare à angle aigu de l’artère iliaque commune
• Environ 4cm• Tronc antérieur et postérieur au
niveau de l’incisure ischiatique
Anatomie
Matériel
Agents d’embolisation
Coils
• Taille :
• Longueur : 2 à 50cm
• Diamètre : 2 à 20mm
• Epaisseur : 0,038, 0,035, 0,018 (microcoils)
• Forme : spiralé, helicoïdale ou complexe
• Platinium ou acier
• Avec ou sans fibres de polyester
• Cylindres auto expansibles, faits d’un grillage de nitinol
• Marqueurs platinium à chaque extrémité
• Une microvis attache le plug au guide porteur
Plugs en Nitinol
• 4 à 8mm de diamètre
• Longueur : 10 à 13,5
•3 à 22m de diamètre
•2 à 18 mm de long
• Contre indications :• Aucune
• Complications :• Hématome du point de ponction• Perforation d’un vaisseau• Embolisation du procédé
Caractéristiques communes
Coils vs Plugs
Comparaison plugs/coilsCoils Plugs
Coût 1496 à 3500 $ (7,53) 375 à 470 $(1,3)
Artefacts au scanner +++ +
Complications/procédure 10 % 0
Succès primaire 95% (1/19) 100 %
Claudication fessière 35 % 9 % (p=0,027)
Vitesse de thrombose Plus rapide
Repositionnable Non Oui
Coils Plugs
Embolisation proximale Non Oui
Moins de complications ischémiques lors de l’embolisation proximale vs embolisation distale
:
•Préservation de la circulation collatérale•Embols distaux
Technique
Abord hypogastrique
Intro
• Fonction de la taille du plug• Cathe guide : 6 à 9F
1er temps : arterio de repérage
• Sonde pigtail• Visualise la bifurcation iliaque,
l’origine de l’hypogastrique
• Cross over :• Le plus fréquent• Passage dans l’artère iliaque
primitive controlatérale :• En utilisant la pig tail• Cathéter courbé : VCF, cobra...
• Par abord homo latéral :• Cobra 2, Simon, sheperd hook
Mise en place d’un intro long à la bifurcation iliaque
Abord brachial
• Vertébrale• Longueur 110• Plus facile• Nécessite un abord brachial...
Guide
• 0,035’’• stiff• Nécessaire sinon guide sort lors
du passage du catheter
Catheter guide
• Permet une opacification sélective de l’hypogastrique
• Sert de cathéter guide• Multipurpose, vertébrale...• Reperage de l’hypogastrique en
modifiant l’incidence de l’ampli : se placer orthogonal
Choix du matériel d’embolisation (1/2)
• Artère saine : embolisation proximale• 2-3 coils proximaux, mais
risque d’embols distaux• Plug de taille adaptée.
Généralement 10-12 (AVP II) sur intro long ou KT guide 8F en Cross over
Choix du matériel d’embolisation (2/2)
• Artère anévrismale (>20mm) :• Cathétérisme sélectif des branches
de division avec une sonde 5F 0,035 pour pose de coils de petits diamètre (1-2 par branche)
• Sonde 5F 0,038 pour AVP IV de 4 à 8mm
• Puis remplissage (facultatif, mais risque d’endofuite) du sac anévrismal : 10-15 coils de 12-20mm, ou 2-3 AVP II de gros diamètre par intro long.
Largage du matériel
Coils
SCAFFOLD TECHNIQUE
Anchor Technique
Plugs
• Oversizer de 30 à 50 %
➡ Diamètre maximum de l’artère : 18mm
• Repositionnable
• Sert d’»ancre» si cathéter sort
• Possibilité d’en mettre plusieurs
• Bonne occlusion de la lumière, même dans les anévrisme (plug se fixe dans le thrombus périphérique)
Conclusion
• L’embolisation des artères hypogastriques n’est pas sans conséquences (jusqu’à 50% selon auteurs)
• Il semblerait que l’absence d’embolisation ne soit pas grevé d’un taux d’endofuites supérieures, mais avec moins de complications.
• Autre alternative :
• Chirurgie :
• Morbi mortalité post opératoire : pas de différence significative/endovasculaire
• Plus de complication ischémiques coliques après chirurgie
• Fréquence de la claudication fessière après EVAR