COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia...
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COMA Y MUERTE CEREBRAL
Division Neurologia
Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia
Nelida Garretto
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CONCIENCIA COMA
ESTADO EN EL CUAL UNO SE DA CUENTA DE SI MISMO Y DEL AMBIENTE
AUSENCIA TOTAL DE CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y EL AMBIENTE AUN CUANDO EL SUJETO SEA ESTIMULADO EXTERNAMENTE
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TRASTORNOS DE CONCIENCIA
• OBNUBILACION: < alerta, somnolencia
• ESTUPOR: sueño profundo, slo se despierta a estímulos intensos y repetidos
• CONFUSION: mala interpretación de estímulos sensoriales, agitación
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TRASTORNOS DE CONCIENCIA
Una conciencia reducida o alterada es reflejo de:
• Alteración bilateral o difusa de las funciones cerebrales
• Insuficiencia del SARA
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HERNIAS CEREBRALES
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TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica
• RESPIRACION
• PUPILAS
• MOTILIDAD OCULAR
• RESPUESTA MOTORA
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PORQUE SE ELIGEN ESTOS PUNTOS DE EVALUACION?
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PORQUE EVALUAN EL TRONCO CEREBRAL
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PATRONES RESPIRATORIOS
Cheyne Stokes
Hiperventilación Neurógena Central
En cúmulos
Apnéustica
Atáxica
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TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica
• RESPIRACION:
Tronco indemne Tronco dañado
Eupneica HNC
Cheyne Stoke apnéustica en cúmulos
atáxica
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TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica
• RESPUESTA MOTORA
APROPIADA
INAPROPIADA flexión
extensión
NULA
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TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica
PUPILAS
Tronco indemne Tronco dañado
isocóricas reactivas midriáticas
isocóricas hiporreactivas arreactivas
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PUPILAS
NORMALES
DIENCEFALICAS
MESENCEFALICAS
HERNIA DEL UNCUS
PROTUBERANCIALES
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VI par
III par
OD OIrecto int recto ext
FASCICULO LONGITUDINAL MEDIO
FLM
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MOC - MOV
H2O helada
Cabeza a izquierda
Cabeza a derecha
H2O helada
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TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica
• MOC MOV
Tronco indemne Tronco dañado
MOC ( + ) MOC (--)
MOV ( + ) MOV (--)
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS
• Diagnóstico Clínico
• Test de Apnea
• Estudios Electrofisiológicos
• Estudios de Flujo
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS
Diagnóstico Clínico
• APNEA
• AUSENCIA DE RESPUESTA MOTORA
• PUPILAS INTERMEDIAS O MIDRIATICAS ARREACTIVAS
• MOC Y MOV NEGATIVOS
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS
Test de Apnea
• Se desconecta al paciente de la ARM• Se intenta elevación de PaCO2 por encima de
60 mmHg (de 60 a120)• Se evalúa si aparecen movimientos
respiratorios• En muerte cerebral respuesta respiratoria
ausente
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS
Estudios Electrofisiológicos
• EEG
• Potenciales Evocados
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ELECTROENCEFALOGRAMA
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POTENCIALES EVOCADOS
PEAT
PESS MS
ARRIBO ERB
ARRIBO CORTICAL
ONDA I
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DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS
Estudios de Flujo Cerebral
• Angiografía Cerebral de 4 vasos
• Centellografía Cerebral
• Doppler Transcraneal
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Aumento de la resistencia vascular
Edema cerebral glial perivascular colapso de pequeños vasos isquemia
Destrucción
del árbol vascular
intracerebral por necrosis
HTE
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ANGIOGRAFIA CEREBRAL
HIPERTENSION ENDOCRANEANA
AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL
ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO SANGUINEO
ARRESTO CIRCULATORIO
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ANGIOGRAFIA CEREBRAL
• Normalmente primero se llenan las arterias intracerebrales de < resistencia y luego las extracerebrales de > resistencia.
• Esto se invierte con la muerte cerebral
• El flujo cerebral se detiene a nivel de la base del cráneo (región petrosa de la carótida interna)
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ANGIOGRAFIA CEREBRAL
AUSENCIA DE FLUJO INTRACRANEAL
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DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS
• Sensibilidad 91-99%
• Especificidad 100%
• Se realizan 2 evaluaciones con diferencia de 30 minutos
• La ausencia de flujo puede ser debida a dificultades técnicas y en sí misma no es criterio de diagnóstico de muerte cerebral.
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DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS
• ESPIGA SISTOLICA PEQUEÑA EN LA SISTOLE PRECOZ SIN FLUJO DIASTOLICO
• ESPIGA SISTOLICA PRECOZ CON FLUJO DIASTOLICO INVERTIDO (FLUJO REVERBERANTE)
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ECODOPPLER TRANSCRANEAL
Espiga sistólica en la muerte cerebral
![Page 31: COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia Nelida Garretto.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062315/56a1889e1a28abe545953c9f/html5/thumbnails/31.jpg)
CENTELLOGRAMA CEREBRAL
• Tc HMPAO iv
• Signo del cráneo vacío
• Diagnóstico en 96% de los casos de muerte cerebral
• Aumento del flujo por carótida externa signo de la nariz roja
![Page 32: COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia Nelida Garretto.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062315/56a1889e1a28abe545953c9f/html5/thumbnails/32.jpg)
CENTELLOGRAFIA CEREBRAL
SIGNO DEL CRANEO VACIO
![Page 33: COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia Nelida Garretto.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062315/56a1889e1a28abe545953c9f/html5/thumbnails/33.jpg)
MUERTE CEREBRAL
• Muerte cerebral: es el cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encefálico y cerebelo). Implica la pérdida absoluta de conciencia, de respiración espontánea, de reflejos cefálicos, la aparición de pupilas fijas no reactivas y la inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales (EEG, potenciales evocados, estudios de flujo: doppler transcraneal, angiografía cerebral) (Ley nacional N° 24193: artículo 23 de Trasplante de Órganos y Material Anatómico Humano)
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Muerte Encefálica
REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO • Causa del coma que determina el daño estructural
conocida, documentada y de magnitud suficiente• ARM en lesión encefálica primaria
= o > a 3 horas en mayores de 6 años
= o > a 6 horas en menores de 6 años.
ARM en daño difuso secundario
= o > a 12 horas en mayores de 6 años
= o > a 24 horas en menores de 6 años
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Muerte Encefálica
• Verificar ausencia de drogas depresoras y drogas bloqueantes neuromusculares
• Temperatura rectal: 32.2 ºC, TA sistólica = o > 90 mmHg o TAM = o > 60 mmHg
• Descartar presencia de trastornos metabólicos o endocrinológicos
• Se excluyen los menores de 7 años de vida en nacimientos a término
• Se excluyen los niños anencefálicos
![Page 36: COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia Nelida Garretto.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062315/56a1889e1a28abe545953c9f/html5/thumbnails/36.jpg)
Muerte Encefálica
EXAMEN NEUROLOGICO
•PUPILAS
•MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA
•MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA
•RESPUESTA MOTORA
•REFLEJOS CORNEANO, MANDI-BULAR, TUSIGENO, NAUSEOSO, DEGLUTORIO
![Page 37: COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia Nelida Garretto.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062315/56a1889e1a28abe545953c9f/html5/thumbnails/37.jpg)
CONCLUSIONES
• El diagnóstico de muerte encefálica es un acto médico, que según la ley 24193 debe ser llevado a cabo por dos médicos, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, pertenecientes o no a Organismos de Procuración.
![Page 38: COMA Y MUERTE CEREBRAL Division Neurologia Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia Nelida Garretto.](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062315/56a1889e1a28abe545953c9f/html5/thumbnails/38.jpg)
CONCLUSIONES
• La muerte cerebral es el fallecimiento del individuo, independientemente del acto de donación
• La muerte cerebral implica el daño irreversible de las estructuras de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, verificadas clínicamente y por métodos complementarios
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EVALUACION DEL POTENCIAL DONANTE
DIAGNOSTICO DE LA MUERTE
LABORATORIO
ENTREVISTA FAMILIAR
NEGATIVA AFIRMATIVA
ABLACION
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Gracias por su atención