Colons non-neoplastiske sygdomme - gastro.patologi.org · Kronisk inflammatorisk tarmsygdom...
Transcript of Colons non-neoplastiske sygdomme - gastro.patologi.org · Kronisk inflammatorisk tarmsygdom...
Colons non-neoplastiskesygdomme
Teoretisk specialespecifikt kursus i Fordøjelseskanalens patologi
Lene RiisHerlev Hospital
Sygdomsgrupper
• Inflammatoriske tilstande
– Kronisk inflammatorisk tarmsygdom
– Mikroskopisk colitis
– Infektioner
– Allergi
– Medikamentel colitis
• Iskæmiske tilstande
• Neuromuskulære og mekaniske sygdomme
– Erhvervede og medfødte tilstande
Rekvisitioner
• Obs IBD
• Obs mikroskopisk colitis
• Diagnostisk problemstilling
– IBD vs langvarig akut infektion
• Biopteres sjældent i akutte fase
– Infektion og IBD
– Colitis ulcerosa vs Crohns sygdom
– Aktivitet vs irritabel tyktarm
Kronisk inflammatorisk tarmsygdomhyppighed
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1993 2004
Years
Incid
en
ce/1
00,0
00 i
nh
ab
itan
ts
Ulcerative colitis Copenhagen county
Ulcerative colitis Copenhagen county children
Ulcerative colitis Copenhagen county and city
Ulcerative colitis Copenhagen county and city children
Ref.: Vind I et al. Am J Gastroenterol. 2006 Jun;101(6):1274-82
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1960 1965 1970 1975 1980 1985 1993 2004
Years
Incid
en
ce/1
00,0
00 in
hab
itan
ts
Crohn's disease Copenhagen county
Crohn's disease Copenhagen county children
Crohn's disease Copenhagen county and city
Crohn's disease Copenhagen county and city children
Crohns sygdom
9/100.000
nydiagnosticerede
Colitis ulcerosa
14/100.000
nydiagnosticerede
IBD - aldersincidens
0
5
10
15
20
25
0-15 16-25 26-35 36-45 46-55 56-65 66-75 76-85 86-95
Years
Incid
en
ce/1
00,0
00 in
hab
itan
ts
CD UC
Vind I et al. Am J Gastroenterol. 2006 Jun;101(6):1274-82
IBD - Ætiologi
• Immunologiske faktorer
– Tab af tolerance overfor bakterier
– Tarmflora
• Eksogene faktorer
– Hygiejne
– Vaccinationer
– Infektioner (mæslinger)
– Appendektomi
– Tobak, kost, stress, NSAID
• Genetiske faktorer
IBD- Genetik
• 10-15 gange øget risiko for IBD hvis der er familiær forekomst
• Ved CD er der 50% konkordans for monocygote tvillinger, men kun 4% for dizygote
• Lavere koncordans for UC
• IBD1 (NOD2/CARD15),
– kromosom 16, CD
– 20 fold øget risiko i homozygote
– Tidligere sygdomsdebut og sværere forløb
• IBD2
– kromosom 12, UC
• IBD3
– Kromosom 6, UC og CD
• IBD 5
– Kromosom 5 CD (UC?)
IBD-Symptomer
• Diarré
– >200g afføring pr døgn
– Hyppige tynde afføringer
– Imperativ afføringstrang
– Kronisk (>2-3 uger)
• Blødning
– Anæmi
– Hæmatokesi
– Melæna
• Vitamin B12 malabsorption
• Abdominalsmerter
– Tenesmi
IBD-lokalisation
Maksimale udbredning efter 5 år
• CD– Terminale ileum 25%
– Colon 30%
– Ileocolon 30%
– Øvre GI 15%
• UC– Proktitis 25%
– Extensiv 50%
– Pancolitis 25%
Klinisk forløb
Makroskopi – creeping fat/fat wrapping
Stenose og brostensrelief
MakroskopiMb. Crohn- Fistel
IBD- Makroskopi
• Externt
– Creeping fat /fat wrapping (CD)
– Fortykket tarmvæg
– Strikturer (stenoser)
– Fistler
– Lymfeknuder
Cøkal patch
Makroskopi - ulcerationer
Aftøst ulcus (aphte) Longitudinelt ulcus Serpiginøst ulcus
Makroskopi - brostensrelief
Makroskopi - pseudopolypper
Filiform polypose
IBD-Makroskopi
• Luminalt
– Udbredning• Backwash ileitis (UC)
• Cøkal patch (UC)
• Rektal sparing (CD og UC (især børn))
– Ulcerationer
– Brostensrelief (CD)
– Pseudopolyp
– Inflammatorisk polyp
– Fistler(CD)
IBD-Mikroskopi
• Akitektur
– Kryptkonfiguration
– Kroniske forandringer
– Ulcerationer
• Epitel
– Kryptitis/kryptabscesser
– Bægerceller
– Panethcelle metaplasi
– Pyloruskirtel metaplasi
• Type af inflammatoriske celler
– Plasmaceller og lymfocytter
– Neutrofile og eosinofilegranulocytter
– Makrofager
– Mastceller
• Udbredning af inflammation
– Basal plasmocytose
– Involverede væglag
– Lymfoide ansamlinger i submucosa eller serosa
• Granulomer
– Ikke specifikt men kan bruges diff. diagnostisk UC eller CD?
• Neuronal hypertrofi
Kryptirregularitet
Inflammation
Mikroskopi IBD
Kryptitis
Kryptabsces
Mikroskopi - IBD
Panethcellemetaplasi
Pyloruskirtel metaplasi i ileum
Aphtøs ulceration
Mikroskopi Crohns sygdom
• Lymfoid hyperplasi
• Transmurale
forandringer
• Fissurer
Mikroskopi- granulomer
• Afrundet ansamling af epiteloide histiocytter, med eller uden kæmpeceller (oftest af Langerhans type)
• Ikke nekrotiserende
– Crohn
– Sarkoidose
– Fremmedlegemer
– Medikamentelt
• Nekrotiserende
– Infektiøs
• TB, yersinia, schistomiasis
• OBS granulom ved kryptruptur
Gradering af inflammation ved IBD
• Ingen aktivitet– Kronisk inflammation
– Ingen neutrofile
• Let aktivitet– Kronisk inflammation
– Kryptitis
• Moderat aktivitet– Kronisk inflammation
– Kryptabscesser
• Svær aktivitet– Kronisk inflammation
– Ulceration
Cytomegalovirus• Risikoen for CMV reaktivering er
– Højere hos UC end CD patienter
– Højere hos steroiddependentepatienter
• CMV diagnose
– H&E: Høj specificitet, lavsensitivitet
– IHC: Sensitivitet 78-93%
– PCR: Bedst, men ikke tilgængelig ialle laboratorier
Case 5
47-årig mand med 3 måneder varende blodig diarré. Opereres subakut. Udsiden af tarmen ses med fokalfat-wrapping. Slimhinden ses med kontinuerlige forandringer med udbredte ulcerationer. Terminale ileum makroskopisk normal. Der udtages 6 snit fra colon. Diagnoseforslag? Vil du supplere med yderligere?
Diagnoseforslag
• Alle svarede IBD ☺
• Colitis ulcerosa
• Morbus Crohn
• Supplerende:
– Udtage flere snit inkl. fra terminale ileum og lymfeknuder
– CMV?
Differential diagnostikUdbredning Mucosa Lamina propia
UC ColonKontinuert(Obs cøkalpatch)Mucosa
KryptirregulartitetFlere krypt-abscesserPanethcellemetaplasi
Basal plasmacytoseRelativt få neutrofile
CD GI kanalenSegmentær(også i biopsier)Transmural
KryptirregulartitetAphtøs ulcerationDybe fissurer
Basal plasmacytoseGranulomer
TransmuralNeuronalhypertrofi
Akut inf. Bevaret kryptarki-tektur
Overvejende neutrofileSuperficielinflammationødem
Diagnostic difficulties in IBD pathology Histopathology 2006. 48, 116-132
http://www.elsevierhealth.co.uk/media/us/samplechapters/9780443071218/9780443071218.pdf
European consensus on the histopathology of IBD. Journal of Crohn’s and colitis (2013) 7, 827-851
Diversionscolitis
• Mucosa med granuleret overflade
– Udtalt lymfoid hyperplasi
– Aftøse ulcerationer
• Øget fedtvæv i submucosaog serosa
• Fortykket muscularispropria
• Kan ligne Crohn histologisk!– Kan have granulomer
– Revurder colektomi
Pouch-komplikationer
• Recidiv af mb. Crohn
• Uspecifik inflammation• Pouchitis
– Op til 50% af pouchpatienter
– Villøs atrofi
– Kronisk inflammation
– Overfladeerosioner
– Kryptabscesser
– Evt granulomer
– KLINIK
IBD og cancerrisiko?
• Cancer-surveillance
– hvornår og hvor ofte?• UC>10 år
• <19 år ved diagnosen
• UC og PSC
• Extensiv sygdom
• Opfølgning afhængig af
fund ved skopien
• Obs ved dysplasi
anbefales second opinion
Mikroskopisk colitisLymfocytær og kollagen colitis
• Incidens 6/100.000 pr. år
• Typiske patient 60-70 år, men kan ses i alle aldre
• Kollagene colitis hyppigst hos kvinder (10:1)
• Ætiologi ukendt (medikamentel, autoimmun, arvelig, rygning)
• Langvarig vandig, ublodig diaré
• Endoskopisk normal slimhinde
Lymfocytær colitis
– Mindst 20 lymfocytter/100 epitel-celler (normale forhold 5/100) – brug CD3
– Øget antal lymfocytter og eosinofile i lamina propia
– Oftest kontinuert i hele colon
Kollagen colitis
– Subepiteliale collagene bånd irregulært og fortykket >10μ (OBS tangentiel skæring)
– OG øget antal lymfocytter intraepitelialt (ca. 10/100) og i lamina propia
– Overfladeepitlet afløsnet
– Oftest i venstre side af colon mens højre del kan være sparet
– Kan være ”patchy”
CASE 13
43 årig kvinde med ublodig diarré gennem 4 uger. Koloskopi viser makroskopisk normal slimhinde. Der tages biopsier fra colon ascendens og transversum. Diagnose?
Diagnoseforslag
• Colitis 12 ☺
– Eosinofil colitis
– Medikamentel
– Inflammatorisk tarmsygdom
– Mikroskopisk colitis
Medikamentel colopati
• Antibiotika, kemoterapeutika, NSAID
• Colitis– Hyppigst lymfocytdomineret
– Neutrofil og eosinofil epitelinfiltration
• Fibrose i lamina propria
• Apoptoser i kryptbasis
• Iskæmi
• Ulceration
• Dilatation
• Diafragmasygdom
Infektiøs colitis
• (Akut selvlimiterende colitis)
• Akut infektiøs colitis
– E.coli m.fl
– Yersenia, Campylobacter, Salmonella
– Virus
• Pseudomembranøs colitis
– Hyppigt Clostridium difficile
• Tuberkuløs colitis
• Parasitær colitis
– Fx Schistosomiasis, amøber
• Tal fra SSI 2018 (antal laboratorie anmeldte tilfælde):
– Campylobacter 4546
– Salmonella 1168
– Clostridium (CD027)ca. 400
– E.coli (VTEC/STEC) 398
– Yersinia 366
Akut selvlimiterende colitis
• Kryptitis og evt kryptabscesser
• Ødem blødning og øget antal inflammatoriske celler (neutrofile) i lamina propia
• Bevaret arkitektur
Pseudomembranøs
colitis
Pseudomembranøs colitis
Psedomembranøs colitis
• Flere sygdomsstadier fra uspeciifk colitis med ødem i lamina propia til komplet nekrose af mucosa
• Pseudomembraner bestående af fibrin, neutrofile, celledebris og erytrocytter ligger over områder med epitel nekrose (vulkanudbrud)
• Kryptepitelet fladt og regenerativt
• Kryptitis og kryptabscesser
• Lamina propia ødematøs med øget antal inflammatoriske celler
• Fibrin tromber i kar
• Diff. diagnose IBD og iskæmi
CASE 3
52-årig mand med intermitterende smerter i højre fossa. Han har også diaré, en enkelt gang med blod. Ved coloskopi findes små ulcerationer i coecum og terminale ileum er let ødematøs. Der tages biopsier fra coecum. Diagnose?
Entamoeba histiolytica
Diagnoseforslag case 3
• Entamoeba histiolytica/ parasit
• CMV
• IBD
– Mb Crohn
– Backwash ileitis
• Uspecifik kronisk inflammation
• Ganglioneurom
Entamoeba histiolytica
• Blodig diaré og mavesmerter
• Makroskopisk kan ligne IBD med små eller konfluerende ulcerationer og evtpseudopolypper
• Mikroskopi viser non-specifik ulceration, inflammation og fibrin
• Diagnosen stilles på trophozoiten med PAS positivt cytoplasma med rester af erytrocytter
Iskæmisk colitis
Årsager til iskæmisk tarmsygdom
Okklusiv iskæmi• arteriel okklusion
– Arteriosklerose
– Trombose
– Emboli
– Vaskulær kompression
• Venøs okklusion– Mesenteriel trombose
– Portal trombose
– Vaskulær kompression
• Småkarssygdom– Vaskulitis
– strålebehandling
– Ehler-Danlos syndrom
Obstruktiv iskæmi• Forstoppelse
• Mb. Hirschsprung
Relativ hypovolæmi• Hjerteinsufficiens
• Blødning
• Septisk shock
• Dehydrering
Medikamenter• NSAID (mekanisme ?)
• Digitalis (vasospasme med hypotension)
• Ergotamin (vasospasme)
• P-piller (mesenteriel trombose)
Iskæmisk colitis
Overfladeepitelet afløsnes
Fibrinaflejringer og kryptudfald
Dilaterede kar
Ødem, blødning og inflammation i lamina propia
Iskæmisk colitis
• Total nekrose/ulceration af epitelet
• Ødem i submucosa
• Dilaterede kapillærer og lymfekar
• Fibrintromber i kar
Neuromuskulære og mekaniske colonsygdomme
• Colon irritable (irritable bowel syndrome (IBS))
• Divertikler
• Pseudoobstruktion (paralytisk ileus)
• Medfødt– Mb. Hirschsprung
• Erhvervet– Volvolus
– Intusseption
– Rektal prolaps
• Traumatisk– Knivstik, skudulykker
– Fremmedlegemer
Divertikler
Divertikler
Fenoglio-Preiser- Oftest i sigmoideum
- Opstår hvor arterierne penetrerer
- Mucosa og submucosa hernierer gennem
fortykket muscularis propia
-Obs ændringer i omgivende mucosa
-Kan simulere malign tumor